走出混沌的世界

中圖分類號：G44 文獻標識碼：B 文章編號：1671-2684（2025）18-0049-05

認知行為療法（CognitiveBehaviorTherapy，CBT）是以認知模式為理論基礎，調整思維和行為以改變不良認知結構，消除不良情緒和問題行為的短程心理療法。其基本原理是，認知是導致情緒和行為問題的根源，決定了行為的產生，此外，行為也能引發認知改變。認知行為療法的核心在于引導來訪者把握優勢資源，學會辨析自己的想法，成為解決自己問題的專家。通過識別和評估不合理思維模式、修正不合理信念、調整自動產生的負面思維、重建正確認知。認知行為療法能夠協助個體在認知和行為之間形成積極的互動循環，快速解決心理困擾，為解決中小學生的心理健康問題提供了新的思路和有效干預手段。

一、個案概況

（一）基本信息

小A（化名），男，14歲，初二學生，家族無重大精神遺傳病史，無器質性病變。因情緒問題嚴重影響學習狀態及日常行為表現，班主任建議其接受心理輔導。小A自述近一周感覺有很多東西堵在心口，壓著他，覺得鼻子不舒服，心跳也很快，心煩意亂，晚上難以入睡，睡眠質量不佳。最近一次的考試沒有考好，懷疑周圍的人都看他不順眼，在嘲笑他，同時擔心父母和老師對他的看法，想改變現狀但又“提不起勁”，課堂上無法集中注意力，經常發呆，作業也不想做。他認為自己是個“小丑”，很失敗，只會給別人添麻煩，知道很多事情做得不對，但覺得自己沒有改變現狀的能力。

（二）對個案的初始印象

小A身高170cm以上，體型敦實，缺乏活力，走路時身體略顯僵硬，講話時聲音較小，語速慢，多是低頭摳手指，較少與人有目光接觸。溝通過程中反應較慢，常常需要思考很久才給出回應，對周圍情況較敏感。

影響核心信念的重要生活經歷初二時，小A的妹妹受到傷害；初二考試表現不佳，之后又接連遭遇多次挫折；父母嚴格的教育方式，對學業有高期待。核心信念我不勝任/我不能；我是失敗的/我是無價值的；我無法掌控自己的生活。中間信念（規則、態度、假設）“如果我表現不好，我就會讓父母和老師失望”“如果我考不上優高，我這輩子就完了”“我必須得到別人的認可，否則我就是失敗的”“我無法改變觀狀，問題解決是不可能的”應對策略回避策略：回避學習任務、社交場合以及談論自己的情緒問題。補償策略：在情緒低落時，通過亢奮行為（如大吵大鬧、上課亂動）來掩蓋內心的不安。自責與自我貶低：將失敗歸因于自己，認為自己沒有能力改變現狀。情境1初二期間，妹妹受 情境2考試表現不佳，遭 情境3上課時亂動踢到同到傷害。 受多次挫折。 學的凳子，被同學投訴。自動思維 自動思維 自動思維我沒有保護好妹妹，我是個沒 我考不好，父母和老師一定會 我又做錯事了，大家一定用的哥哥；這個世界太不公平 對我失望；我真是個失敗者， 覺得我很討厭；我真是個了，我什么都改變不了。 什么都做不好；我永遠都改變 “小丑”，只會給別人添不了現狀，努力也沒用。 麻煩；我永遠都改變不了這些壞習慣。反應 反應 反應情緒：自責、憤怒、無助、 情緒：焦慮、挫敗、自責、 情緒：羞愧、焦慮、自責。悲傷。 抑郁。 行為：回避同學，減少社交，行為：回避談論此事，情緒 行為：上課發呆，作業拖延， 上課時更加緊張不安。低落，減少與家人的交流。 回避學習任務。

（三）家庭情況

小A的家庭經濟狀況良好，父親為企業員工，母親全職在家，有一個上小學的妹妹，兄妹關系較好，小A很疼愛妹妹。父母對小A的學業有較高期望，尤其是媽媽，對其要求嚴格。小A的父親比較強勢，脾氣急躁，在家庭教育中偶爾會采用暴力手段。

（四）班主任反饋

小A成績中等偏上，整體看較外向，上課時喜歡接老師的話，回答問題也很積極。面對班主任和任課老師的建議，態度很好，但較少做出行動。初一時學習成績及日常行為狀態一直較為穩定，進入初二，出現過三次情緒起伏較大的情況。情緒低落時，整個人看起來很消沉，和同學交往較少。經過溝通解決相關問題后，整個人又會表現得很亢奮，下課后會大吵大鬧，上課時也會亂動，偶爾還會踢到別人的凳子。

（五）重要生活事件

初二期間，小A的妹妹在去同學家玩的時候受傷，雙方家長經過調解達成和解，小A對此事既憤怒又自責，感到不公平但又無力改變結果。此后又接連出現考試發揮失常的情況，父母批評其學習態度不端正。小A想要努力改變現狀，但又實在提不起精神，感覺對不起父母和老師對自己的幫助。在多重壓力的影響下，小A逐漸感到難以應對，尤其在考試前后，他的緊張和焦慮情緒愈發嚴重，并伴隨著明顯的生理反應。

二、個案概念化

認知行為療法中的個案概念化旨在深入了解個案的“身份”，明確其困擾的“表現”、“根源”以及“應對方式”。基于個案信息，需要澄清小A面臨的具體問題、問題的形成過程，以及心理老師將采取的輔導策略。在明確問題后，形成初步的工作假設，并以此為基礎與小A共同商定輔導目標。

（一）問題清單

對小A面臨的問題進行澄清和梳理，小A面臨以下問題：控制不住胡思亂想，間隔性出現較大情緒起伏，認為自己很失敗，有時覺得活著沒意思；自責、挫敗、擔憂、緊張、不安、壓抑等情緒交織在一起；出現入睡困難、呼吸不暢、心跳快等軀體癥狀；臨近考試時，非常擔心考不好，知道應該好好復習，但又感覺很累，“提不起勁兒”，上課難以集中注意力，回家也不想做作業；想要獲得別人的關注，但又害怕被別人議論；感覺自己讓父母、老師失望了，但又覺得沒有能力改變現狀。

（二）問題評估

在基本信息收集的過程中，排除了小A的器質性病變。根據病與非病三原則，小A的癥狀斷斷續續持續三個月以上，未超過半年，伴隨軀體癥狀，社會功能受損，且癥狀已出現泛化，評估為嚴重心理問題，并將其轉介至醫院心理科就診，醫院診斷結果為抑郁狀態、睡眠障礙，建議在藥物治療的同時接受心理輔導。

（三）工作假設

父母的高期望、多次考試失利以及面對妹妹事件的無可奈何，讓小A產生了對當下和未來生存安全感的不確定感，以及對自己掌控感的懷疑，形成了“我不勝任/我不能”的核心信念，并發展出一系列功能不良的不合理認知（對小A的個案概念化分析如圖1所示），如“如果我上課沒有認真聽講，我就對不起父母和老師”（以偏概全）、“學習是我唯一可以證明自己的方式”（絕對化）、“如果我考不上好高中，我這輩子就完了”（災難化）。在這些信念的主導下，小A失去了對自身的控制感，認為解決問題很難，忽略了改變的可能性，而是陷入了無盡的擔憂之中，看不到自己擁有的資源和能力，產生了自責、恐懼、擔憂、焦慮、抑郁等各種負面情緒。此外，小A的社會支持系統較為薄弱，父母嚴格的教養方式可能難以為他提供足夠的情感支持和情緒應對方法示范。同時，有些問題他無法與同學分享，難以從同齡人那里獲得支持。因此，當小A出現情緒困擾時，無法及時傾訴宣泄，無法得到有效的支持與幫助，進而陷入消極認知循環中。

（四）輔導目標

短期目標：覺察抑郁焦慮情緒，探索掌握適用的情緒調節方式，以減輕這些情緒帶來的負面影響。嘗試找出引發抑郁和焦慮的不合理認知，同時，嘗試識別抑郁焦慮情緒背后的不合理認知，通過事實檢驗來調整這些認知，特別是那些與學習和考試相關的消極思維模式。

長期目標：通過提升自我覺察和認知矯正的能力，逐漸調整不合理的核心信念，重新獲得對生活的掌控感，建立更加積極、穩定和現實的自我信念。

三、輔導過程

（一）第一階段（1＼～2次咨詢）：建立關系，傾聽表達

小A并非主動來訪，且溝通意愿較弱，在初次輔導中，表現出明顯的情緒壓抑和回避傾向。因此，本階段主要任務是建立良好的輔導關系，為后續進一步干預奠定基礎。輔導過程中，心理老師根據小A的反應特點，給予小A足夠的思考空間，耐心傾聽、適時共情，讓他感受到被理解和支持，緩解其內心的防御和不安，逐步建立信任關系。在此過程中，心理老師采用溫和的引導方式，幫助小A思考并澄清目前面臨的問題，明確咨詢目標，例如緩解焦慮情緒、改善睡眠質量、提升學習效率等。同時，引導小A描述自己的情緒體驗（如焦慮、抑郁）和身體反應（如心跳加快、呼吸不暢），建議其可以使用情緒日記，識別情緒觸發點和自動思維。前兩次心理輔導的重點在于為小A提供一個安全、支持性的環境，逐步增強其情緒覺察能力，并為后續識別不合理信念和認知調整做好準備。

（二）第二階段（3＼～6次咨詢）：藝術表達，認知重構

本階段的目標是引導小A進行情緒的準確表達，識別自己的不合理信念，挑戰自動思維，進行認知重建。

一方面，心理老師結合認知行為療法中常用的“兩欄表”（如圖2），引導小A記錄“自發”浮現在腦海中的消極想法，并識別出與之相關的錯誤思維2。例如在考試前，小A的自動思維是“我肯定考不好，父母會對我失望”；在妹妹受傷害后，他的想法是“我是個沒用的哥哥，什么都改變不了”；而在班級內出現不當行為后，他則認為“大家一定覺得我很討厭”。通過提問（如“有什么證據支持這個想法？”），心理老師幫助小A評估這些思維的合理性，并引導他進行事實檢驗。例如，針對“我肯定考不好”的想法，心理老師與小A一起回顧了他過去考試成功的經歷，幫助他看到自己并非總是失敗，在兩欄表的右欄寫下看待特定情境的更合理、均衡的觀點。

另一方面，心理老師還將沙盤療法和認知療法相結合，幫助小A準確表達情緒的同時，識別和調整中間信念。例如，在初二期末考前夕，小A認為“期末考像死神一樣在向他逼近”，不愿來校，家長帶其來到心理輔導室，小A創作了一幅名為“混沌的世界”的沙盤作品（見圖3），心理老師借助沙盤分析技術，引導小A看到自身的力量和資源，將“我無法改變現狀”調整為“改變是困難的，但我可以從小事做起，逐步改善”。以下是部分輔導片段。

師：木乃伊除了死亡還有別的可能嗎？

小A：可以走出來，去掉束縛，實現夢想。

師：你最近想要完成的目標（夢想）是什么？

小A：順利畢業，考上重點高中。

師：在實現目標的過程中，哪些因素是你可以控制的？哪些不能完全控制？

小A：每天來學校是我可以控制的，和父母的關系不能完全控制。

師：現在你可以做什么？

小A：明天來學校，參加考試，認真完成題目。

通過調整，小A逐漸意識到自己的認知模式中存在的不合理之處，并開始嘗試用更積極、現實的方式看待自己和生活中的挑戰。

（三）第三階段（7＼～8次咨詢）：鞏固效果，促進應用

本階段的主要目標是鞏固小A在前兩個階段中取得的認知重構成果，并幫助他將新的認知模式應用到日常生活中。通過回顧與總結，心理老師與小A一起梳理了前期咨詢中的關鍵點，特別是那些成功挑戰不合理信念的案例，例如小A之前認為“我肯定考不好，父母會對我失望”，通過事實檢驗和認知重構，他已經能夠更理性地看待考試結果。此外，心理老師鼓勵小A繼續使用“兩欄表”記錄自動思維，并用更合理的認知替代消極思維，例如將“我擔心考試失敗”替換為“我已經做了充分準備，考試只是檢驗學習成果的一種方式”。這一階段的干預旨在強化小A的積極認知，增強其應對未來挑戰的信心。

在輔導中，心理老師發現父母支持和態度對小A的狀態有著顯著的影響，為了更好地鞏固輔導效果，心理老師與小A的父母進行了深入溝通，向他們說明了小A出現情緒困擾及行為表現異常的可能原因，促進他們理解小A所面臨心理困境，建議小A父母適當調整教育方式，給予小A更多的情感關注和支持，例如在考試前后給予更多鼓勵而非僅僅關注成績，為小A構建一個更穩定的情感支持網絡，使其能夠逐步恢復對生活的掌控感，建立更加積極、穩定和現實的自我信念。

四、效果與反思

（一）輔導效果

從認知行為治療的視角來看，心理輔導的效果并不是讓癥狀“消失”，而是提高當事人的情緒耐受度，減少情緒的負面影響程度和范圍，松動其不合理的認知，提升心理靈活性[]。

經過八次認知行為療法干預，小A在情緒調節、認知模式及行為表現方面均有明顯改善。小A自述出現較大情緒起伏的頻次減少，通過情緒日記和“兩欄表”的使用，能夠更清晰地識別自己的自動思維，并用更合理的認知替代消極信念，例如將“我肯定考不好”調整為“我已經盡力，考試結果并非唯一衡量標準”。此外，小A的班主任反饋，小A的行為表現也有所改善，能夠按時到校，認真完成作業，并在考試中表現出更強的信心，成績和狀態都有所回升。家庭關系的改善也是輔導的重要成果之一，小A的父母也在逐漸調整教育方式，嘗試理解并合理看待小A所面臨的心理困境，給予小A更多情感支持，讓小A感受到更多的理解與關愛。這些改變使小A的情緒狀態趨于穩定，學習效率和日常行為表現獲得明顯改善，初步實現了短期和長期輔導目標。

（二）輔導反思

總體來看，心理老師使用認知行為療法，通過認知重構和行為調整，對小A的輔導實現了預期目標，但仍有需要改進之處。

一方面，心理老師在輔導中發現，小A對改變的動機時強時弱，且在班級中的行為表現仍存在波動，例如情緒低落時的回避行為和亢奮時的過度活躍，特別是在面對考試壓力時容易反復，這表明小A內在動機的激發與維持以及情緒調節能力的培養需要更系統和長期的支持和引導，但目前小A已經進入初三，初三學生學業緊張，實際可支配的時間有限，心理輔導在很多方面只能“點到為正”，無法做到“陪伴式”輔導。另一方面，小A的家庭環境對其情緒狀態影響深遠，父母的高期望和嚴格教育方式在一定程度上加劇了他的焦慮和自責。盡管心理老師通過家庭介入嘗試調整父母的教育方式，但家庭系統的改變需要更長時間和持續干預。未來，心理老師可以嘗試進一步加強家校合作，進行家庭教育方法指導，為小A構建更穩定的支持系統，家校協力，幫助其建立更加穩定和積極的認知行為模式。

參考文獻

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