邁向共同富裕基本醫療保險適度水平研究：內涵、測評與路徑

一、引言

醫療衛生支出的適度水平一直是困擾各國醫改的難題：①保障過度會給財政帶來壓力，甚至造成制度不可持續的風險，這是不少發達國家醫改面臨的問題；②而保障水平低至不能充分化解災難性醫療支出則會導致因病致貧返貧，難以實現全民健康覆蓋的目的，這是發展中國家普遍面臨的問題。③在我國，醫保待遇適度成為明確的政策目標。2020年中共中央、國務院下發的《關于深化醫療保障制度改革的意見》中，“完善公平適度的待遇保障機制”成為改革的首要內容，應“根據經濟發展水平和基金承受能力穩步提高醫療保障水平”。2021年《“十四五”全民醫療保障規劃》再次強調，“根據經濟社會發展水平和基金承受能力”合理確定待遇保障水平。醫保待遇適度性有利于防止因病致貧，穩固共同富裕的健康基礎。其制度設計需體現區域均衡、群體公平，以匹配共同富裕的全民共享的要求。醫保待遇適度既是我國醫療保障事業高質量發展的必然要求，也是共同富裕建設的重要內容。

醫保適度性實質上是對人民健康需要的回應。醫療保險待遇適度性是生產力和生產關系相統一、質和量相協同、總量和結構相適應、多元主體利益相均衡的一種狀況水平。其具有以下特點：一是醫保適度性建立在與同期經濟發展、基金收支、財政收入等相適應的基礎上；二是發揮制度功能，即通過大數法則能夠化解疾病經濟風險，防止因病致貧返貧，避免陷入災難性醫療支出困境，免除人民疾病后顧之憂，促進人的全面發展；三是體現醫保制度再分配屬性，在區域之間、城鄉之間、群體之間、疾病風險之間互助共濟，實現相對均衡，縮小差距，體現醫療保險的再分配功能，促進公平正義和共同富裕。

醫保屬于社會保障中的重要組成部分，是互助共濟和再分配的重要制度設計。它強調區域之間、群體之間、城鄉之間共擔風險共享收益，這既是制度的根本要求，也是解決不均衡、促進共同富裕的路徑。適度的醫保待遇有利于增強區域發展的平衡性，促進公共服務的均等化，縮小市場機制導致的人群、城鄉、地區之間的貧富差異。適度的醫療保險，能夠免除中低收人者經濟后顧之憂，發揮制度再分配功能，體現按需分配，同病同待遇，即參保人所獲得的醫保補償的大小依賴于疾病及其治療方式，與參保人的收人、年齡等無關。①通過適度的醫保報銷制度，防止醫療支出對貧富差距的進一步擴大，通過兜底的制度設計（如自付封頂等）實現再分配，促進共同富裕的實現。

醫保待遇適度性在總量和結構上與共同富裕的發展性和共享性相輔相成，內在屬性具有一致性。醫保制度的可持續發展需要在與經濟發展、財政收入、基金收支等相適應的基礎上，滿足人民日益增長的健康需要，從總量上解決發展不充分的問題。共同富裕著力推進基本公共服務均等化，注重向農村、困難群體傾斜，促進社會公平；同時，通過矯正和補償制度性因素導致的不平等，讓全體人民共享經濟社會發展的成果。③共同富裕是發展與共享的有機統一，在發展中實現共享，在共享中促進發展。③隨著新質生產力的發展，對滿足人民群眾對美好生活的需要具有決定性作用，能夠推動中國社會主要矛盾的解決。與形成新質生產力相適應，要加快體制機制變革，通過不斷調整生產關系來激活社會生產力發展活力。④推進醫保待遇適度性建設能夠較好地適應經濟社會、人口結構、生產要素配置、資源再分配等內外部環境變化的要求，從總量上解決社會發展中不充分的問題，免除人民疾病恐懼，促進消費和生產，提高人民幸福感、安全感和獲得感。醫保待遇水平與經濟增長、基金收支、財政收入等方面的相互契合，保障了兩者的同向發展，也為全民參保者共享經濟社會發展成果奠定了基礎條件。基本醫療保險作為再分配的重要制度，促進區域之間、城鄉之間，不同制度的群體之間，制度內住院與門診之間，不同疾病風險尤其是重特大疾病風險之間的待遇保障公平，消除由于初次分配、自然資源、區位差異、個人健康稟賦、社會分工、職業差異等帶來的收入差距、貧富差距、健康不平等，真正實現全人群健康公平，共建共享，促進人民的生產積極性和生產效率提高（見圖1）。

二、研究設計：中國基本醫療保險待遇適度性的測評

（一）數據來源和變量說明

本文關注醫療保險待遇適度性，測算醫療保險支出的合適水平和理想的支出范圍。主要思路是計算醫保支出的實然支出水平和應然支出水平，并比較應然與實然的差距，確定醫保待遇適度程度。醫保體系的適度主要從總量和結構兩個維度進行評測。通過基本醫療保險待遇適度性的總量與結構比較，全面系統地勾畫出醫保適度性的整體畫像，為完善醫保待遇適度的機制提供參考。

總量上，從醫保制度再分配的屬性出發，比較醫保支出占社會總資源的比重。其中，社會總資源以當期國內生產總值（GDP）為參照，結合人口老齡化、勞動要素分配比例等進行測量;醫療保險支出指符合基本醫保藥品目錄、診療項目目錄和醫療服務設施標準的醫療費用，且由基本醫療保險基金支出的資金。

結構上，主要從區域之間、群體之間、城鄉之間以及住院與門診之間待遇適度水平進行評測，比較醫保結構的合理性。區域之間是指基本醫療保險支出適度性在省際之間的差異；群體之間是指職工與居民之間醫保待遇的差異；城鄉之間是指城市和農村居民基本醫保報銷水平的差異;住院與門診不僅在制度內也在制度間進行比較，即比較同一個制度住院與門診的差異，同時也比較不同制度職工與居民門診的醫保待遇差異，形成四種交叉情形，從而更好地展現結構差異。

本文的數據來自2003年—2023年中國統計年鑒、中國衛生年鑒、中國衛生健康統計年鑒、中國醫療保障統計年鑒等數據，以及各省的統計年鑒、衛生健康統計年鑒、醫療保障統計年鑒和公報等。

（二）基本醫保待遇適度性的評測模型設定

醫保適度性模型主要借鑒社保適度性測量模型。該模型由穆懷中根據人口結構理論和柯布道格拉斯生產函數及勞動生產要素投入分配系數等構建，①在社會保障、養老保障等領域得到了廣泛運用。

式（1）中SL代表社會保障水平，表示社會保障支出額（ST）占國內生產總值（G）的比重，通過引入工資收入總額W，形成社會保障負擔系數Q和勞動生產要素分配系數H，以此來評測社會保障水平的適度性。Q可以被拆分為各項社會保障支出占工資額的比重，如式（2）所示，其中，P、Y、S、J、M分別為養老保險支出、醫療保險支出、失業保險支出、工傷和生育保險支出、社會福利優撫支出等占工資收入總額的比重。

Q=P+Y+S+J+M

通過實證研究和國際比較得出，養老保險支出（P）和醫療保險支出（Y）兩項合計占工資收入總額的比重，恰好接近于60歲以上老年人占總人口的比重。這既是現行社會保障體系運行的事實，也是合乎經濟收入分配理論的客觀結果，①同時與人口結構、勞動年齡人口形成了內在關聯。以60歲以上老年人口占總人口的比重Oa來替代養老和醫療占工資的比重，則社會保障負擔系數模型（即式（2））發展為：

Q=O_a+S+J+M

社保適度性模型運用到基本醫療保險領域具有內在一致性。一方面，醫保屬于社保的重要組成部分；另一方面，從該模型中人口老齡化是社會保障適度水平考慮的重要因素，醫療保險支出也具有同樣的特點，因為老年人醫療費用支出是青年人的7倍，中年人的3倍。②各年齡段兩周患病率、住院率的變化趨勢都呈現“J”型特點，其中65歲以上群體患病率為 58.4% ，住院率為 27.2% ，遠高于全人群平均患病率 32.2% 和住院率 13.7% 。③整體上，醫保待遇保障和支出很大程度上受到人口老齡化程度的影響。

然而，社保適度性模型運用到醫保適度性測量需要進行修正。首先，模型中H是柯布－道格拉斯生產函數中勞動生產要素投人分配系數。分配制度是共同富裕的基礎性制度，勞動要素是分配要素中唯一能動性因素，在整個分配要素體系中占有基礎性位置。④穆懷中將H取值為0.75，③這是根據美國歷史數據測算得到，與我國有較大差距。全球經驗顯示，勞動要素在初次分配占比在0.55—0.6之間比較合理。③本文醫保適度性H取值修正為0.55，這符合我國經濟發展的實際水平。其次，由于醫療保險只是社保的一部分，因此，需要引人醫保支出占社保支出的比重系數 ∝ ，由此從社保適度水平中推算出醫保適度水平。系數 ∝ 可以通過三種方式計算得到，一是收入法，即從我國醫保籌資政策出發計算出醫保占社保的比重；二是支出法，即利用所在年份醫保支出占社保支出的比重計算得到；三是綜合法，即將支出法和收入法得到的值再取平均數。本文采用第三種方法：首先，采用支出法測算出近20年 ∝ 的值。雖然社保、醫保支出增長非常快，但是醫保支出與社保支出的比重處于相對平穩的狀態。通過計算得到近20年 ∝ 的平均值約為0.233；其次，采用收入法，計算得到 α=0.228 ；①最后，對收入法和支出法得到的值求平均，得到 ∝ 約等于 0.2305 。

通過整理得到基本醫療保險待遇適度的計算模型為：

根據既定的各項社會保險支出占工資收入的上下限比例，按照國際經驗和我國現有的社保政策， 1%? 失業保障支出 S?1.5% ， 0.016% ≤工傷、生育保障支出比重 J?1.5% ， 1%? 社會福利支出比重 M?1.5% ，可得基本醫療保險待遇適度區間的測算公式：

Z_⊥=α^*Q_⊥^*H^*100^%=0.2305^*（Oa+S_⊥+J_⊥+M_⊥）^*0.55^*100%

如果實際值大于上限，則差距水平計算為實際值減去上限的差值除以上限；如果實際值小于下限，則差距水平為下限減去實際值的差值除以下限。最后，結合實際水平與區間上下限差距的比重得出相應適度水平。

（三）實證結果及分析

1.時間縱軸上：與下限差距快速縮小但整體上仍不足

基于醫保與GDP適度性評測模型，計算出2003—2022年醫保支出適度水平（見表1）。測算結果顯示：20多年來，中國醫保支出持續快速增加，支出水平與適度區間下限的差距從2003年的 70.48% 下降到2019年的 17% 。2020年一2022年受疫情影響差距有所擴大，但整體上看，醫保的保障水平有了顯著上升。2003年我國新農合試點之初，醫療保障覆蓋嚴重不足，70.3% 的人口沒有任何制度保障，①看病就醫需要自費。經過不斷發展，逐漸實現全民醫保，2022 年醫保覆蓋率穩定在 95% 以上，居民醫保住院費用目錄內基金支付比例 68.1% 。②雖然保障水平快速提高，但是從測算的結果看醫保支出水平與適度性的下限仍有一定距離，整體上還處于保障不足階段。基本醫保存在一定程度的制度性缺陷與缺失，保障水平仍然不足以切實解除全體人民的疾病醫療后顧之憂，難以滿足人民群眾日益增長的對健康保障的需求。我國農村地區的老年人，有病不醫的現象仍然存在。③

對31個省市自治區醫保待遇適度性進行評測，結果見表2。測評結果顯示：首先，省際之間整體差異大，基本醫療保險待遇保障呈現出“保障不足和保障過高并存，但以保障不足為主”的特點，西部省份尤其是民族地區醫保支出占GDP比重相對較高。這種現象的主要原因是這些地區經濟總量較小，人口年齡結構相對較年輕；更重要的因素是，我國財政對民族地區衛生事業的大力支持，如青海、新疆、西藏、甘肅的衛生總費用占GDP的比重已經超過同期歐盟國家平均水平（ 10.9% ），其中，青海高達 12.7% ，遠超全國平均水平 7.2% 。職工住院政策報銷比，青海為 88.6% ，西藏為 98.4% ；居民住院政策報銷比，新疆為 76.3% ，西藏為 89.4% ，均高于全國平均水平。同時，民族邊疆地區醫保政策待遇水平相對更高，高原地區的疾病符合條件的可以免費治療，如包蟲病等，且這些地區GDP總量不大，在中央財政傾斜支持下，醫保支出水平相對較高。其次，基本醫療保險待遇水平適度等級上呈現東、中、西混合交叉狀態，這顯示保障水平與經濟發展水平并不成一一對應關系。醫療保障不足的地區既有東部發達地區的福建、江蘇，也有相對不發達的內蒙古、重慶、吉林等，還有處于經濟發展中等水平的湖南、湖北。地區之間的醫保政策不統一，保障待遇存在較大差異，這與共同富裕的目標相悖，導致區域間企業負擔不均衡，難以實現公平競爭。

注：表2中60歲人口占比除西藏為2020年第七次全國人口普查數據，黑龍江根據《黑龍江統計年鑒2022》計算得到外，其他數據均來自各省2022年國民經濟和社會發展統計公報；醫保支出數據來自中國醫療保障統計年鑒2023等。表2中最后一列負值為超過上限的值，表示適度水平為過度。

利用基本醫保支出與醫療機構醫療服務收入之比計算基本醫保實際補償水平，結果發現，省級之間差異明顯。在不考慮省外異地就醫的情況下，基本醫保實際報銷比最高的省份為青海，達到 83% ，而最低的吉林只有 44% ，兩者相差將近 40% （見圖2）。通過修正，即扣除跨省異地就醫的醫保支出，曲線相對平緩，但仍相差約 34% 。通過趨勢線可以發現，基本醫療保障水平并不完全與經濟發展水平呈正相關。此外，基本醫療保障不足，并不意味著醫療保障整體水平低，因為多層次醫療保障中的醫療救助、商業健康保險等可以進一步提高保障水平。朱銘來等基于復合維度測算發現，醫療費用個人自付程度約為 32% 。①發達地區通過多層次醫療保障使待遇水平整體得到提升，但是省際之間多層次醫療保障仍然存在差異，且這種差異會加劇基本醫保待遇之間的差距。

三、醫保待遇水平結構差異的分析

（一）制度間職工醫保與居民醫保待遇差異較大

2022年職工醫保住院費用目錄內基金支付比例約為 84.2% ，居民醫保住院費用目錄內基金支付比例約為 68.3% ，兩者相差約 16% 。以2019年為例，職工醫保實際住院費用基金支付75.6% ，居民醫保實際住院費用基金支付 59.7% ，兩者也相差 16% 。通過測算，2021年職工年度人均籌資約為7722元，而居民人均籌資889元，兩者相差近8倍。雖然從籌資與待遇關聯的角度分析職工醫保與居民醫保待遇的差異具有一定的合理性，但是從健康需求、醫療保障制度功能實現程度和化解疾病經濟風險的能力等方面來看，職工與居民待遇保障差距較大，顯示了待遇的相對不公平性，凸顯了全民醫保再分配效應沒有得到充分發揮。從海南職工與居民待遇相差3.1個百分點到重慶待遇差23.1個百分點可以看出，省際之間職工與居民醫保待遇差距明顯（見圖3）。

（二）制度內住院與門診待遇結構差異明顯

通過測算發現，2022年職工住院目錄內統籌基金報銷比為 84.2% ，門診目錄內統籌基金報銷比為 47.3% ，兩者相差約37個百分點；居民住院政策內報銷比為 68.30% ，門診目錄內報銷比為 14.56% ，兩者相差約54個百分點，結果見表3。從醫保支付占醫療機構醫療收入比重來看，2021年全國醫保支付占醫療機構門診收入的 22.92% ，醫保支出占醫療機構住院收入比約為49.4% ，兩者相差約26.5個百分點。我國醫保主要報銷住院費用，除特殊疾病可以門診報銷外，大部分門診費用需要居民自付，門診的保障明顯不足。通過醫療機構醫療收入結構分析，門診費用占住院費用約為 53% ，即門診費用占總費用的三分之一以上。2022年全國藥品零售約為5015億元，醫保刷卡占比 43.8% ，①由于居民醫保一般沒有個人賬戶，藥店購藥主要靠自費，因此，實際居民門診補償比更低。不管是職工還是居民，由于住院提供的保障明顯高于門診，患者為了報銷，往往更愿意選擇住院服務，從而推高了住院率，見圖4。近年來我國職工和居民住院率快速增長，從2012年 6.6% 上升到2022年 16.3% 。從全球比較的視角，我國門診率（人均5.17次）低于世界平均值（5.42次），遠低于日本15.24次，韓國7.24次，美國5.56次；住院率我國人均0.14次，高于全球0.1次，高于日本0.1次，美國0.11次。②

（三）城鄉之間醫保待遇保障差異性分析

城鄉居民基本醫保制度逐漸統一，城市與農村參保率穩步提高且趨同。參加基本醫療保險是享受待遇的前提，也是城鄉居民醫保待遇起點公平的基礎。通過30年城鄉居民參保率從

1993年相差 55.3% 到2018年相差 1.3% 可以看到，兩者在制度覆蓋上逐漸接近，覆蓋率上農村居民醫保參保率高于城市，見圖5。從參保結構看，全國第六次衛生服務統計調查顯示，城市居民 38.8% 參加職工醫保，居民醫保參保率為 57.1% ，農村居民 6.6% 參加職工醫保， 91.1% 參加居民醫保，城市居民 14.7% 參加了商業醫療保險，農村居民 12.4% 參加了商業醫療保險。基于工作屬性、收人差異和風險偏好，城市居民更傾向于選擇待遇更高的職工醫保，由此造成了一定程度的城鄉待遇差異，但整體差距逐漸在縮小。

城鄉之間住院費用補償比的差異性縮小。從1993年到2018年的調查數據顯示，城鄉居民患者的住院補償比已經從相差 46.3% ，縮小到2018年的 4.6% （見表4）。城鄉待遇的急劇縮小得益于居民醫保制度的城鄉統籌，尤其是從2016年新農合和城鎮居民醫保整合為統一的城鄉居民基本醫療保險，且通過管理統一、籌資統一、待遇統一等一系列改革措施，不斷縮小城鄉居民制度內的差異。截至2023年，除天津、西藏、重慶、四川等四省還存在兩檔以外，大部分省份從一個制度多檔并存發展到一個制度一個檔，在實現統一繳費基礎上促進了城鄉居民基本醫療保險待遇的統一。

醫療支出的家庭承受力存在較大城鄉差異。由于城鄉居民在收入方面存在較大差異，即使相同的醫保補償比，城鄉居民個人自付醫療費用占家庭可支配收入仍存在較大差異。從圖6和圖7可以看出，整體上，城鎮居民人均醫療保健支出高于農村居民，但是，相對于城鎮居民收人來說，農村醫療衛生保健支出及家庭醫療費用占家庭收入比重均超越了城鎮居民。從發展特點看，兩者占比的曲線形成了交叉走勢，即醫療保健支出占家庭消費支出的比重和醫藥費用占收入的比重，農村居民逐漸超過了城鎮居民。考慮到城鄉居民內不同收人組之間的差異，兩者的承受力具有明顯差異，如2022年城鄉居民低收入組人均可支配收入相差1.2萬，而高收入組相差6.1萬。制度形式的統一還存在實質上的差異，尤其是不同家庭承受力、醫保經濟負擔之間的差異。

數據來源：2003—2022年《中華人民共和國國民經濟和社會發展統計公報》。

四、進一步探索

（一）醫保支出增長與經濟增長適應系數分析：波動中向適度水平發展

從醫保支出增長與經濟增長適應性角度，借鑒式（7）所示的發展系數的測量公式進一步分析醫保適度性。①式（7）中，CM為醫保適應系數， ML_R 為醫保支出增長率， GDP_R 為GDP增長率。醫保適應系數越接近1，醫保支出增長與經濟增長發展同步性越好，即兩者處于相對合適的水平，醫保支出的適度性就越好。

測算結果見圖8。結果顯示，適應系數呈現政策推動的波動發展特點。20多年來，醫保適應系數波動幅度明顯變小，造成較大波動的時間點均與醫保制度的重大變革有關，如制度的擴面和整合促進CM值的快速增長，進一步證實了近20多年醫保采取增量改革方式，促進待遇水平提高的基本路徑。醫保從趕超式發展逐漸走向成熟定型。從20多年的醫保適度系數變化可以進一步發現，前期醫保處于趕超型階段，到了黨的二十大前后，增長率的適應系數開始趨于1，顯示醫保支出增長與經濟增長逐漸趨同，未來向穩定和定型發展成為基本趨勢。

（二）醫保基金收支適度性的分析

1.累計結余適度性：總體存在結余過多，資源使用效率有待提高

基本醫療保險基金的累計結余是反映醫保支出效率和醫保資源配置水平的關鍵參考指標。對照政策要求，可分析醫保支出可用資源是否達到了適度水平。根據《關于進一步加強基本醫療保險基金管理的指導意見》（人社部發〔2009〕67號），明確“統籌地區城鎮職工基本醫療保險統籌基金累計結余原則上應控制在6—9個月平均支付水平。城鎮職工基本醫療保險統籌基金累計結余超過15個月平均支付水平的，為結余過多狀態，累計結余低于3個月平均支付水平的，為結余不足狀態”。以此為依據，建立醫保基金適度的“政策適度范圍”，考慮到我國基金結余的長期性和個人賬戶的問題，上限提升到15個月，下限降低到3個月，結余超過上限顯示基金沒有被充分利用，資源被閑置。在整體保障不足的情況下，結余越多適度性越差，沒有達到“盡力而為”的要求；結余低于下限則顯示地區基金結余不足，有收不抵支的風險，超出了“量力而行”的要求。根據歷年數據計算得到，除了2003—2005年新農合建立之初外，大部分年份結余都大于15個月，存在結余過多的問題（見圖9）。

2.職工與居民醫保基金結余率失衡明顯

整體上基金的累計結余，職工可支付月數從2009年開始呈現波動上升的趨勢，從最低接近15個月上升到27.7個月。相反，居民可支付月數從最高的15.8個月不斷下降到7.5個月，達到了人社部規定的醫保基金的原則區間6—9個月。居民醫保累計結存在2020—2022年有小幅度上升的趨勢，但兩者差距整體在逐漸拉大，見圖10。這在一定程度上解釋了為什么居民用較少的錢保障了較多的人口，而職工用較多的錢只能保障較少的人口。2023年參加職工基本醫療保險人數37095萬人，參加城鄉居民基本醫療保險人數96294萬人，職工基本醫療保險基金（含生育保險）收人22932億元，基金支出17751億元，城鄉居民基本醫療保險基金收人10570億元，支出10458億元。①這說明基本醫療保險制度內存在結構性問題，制度間效率有明顯差異，制度的整合具有內在的驅動。

（三）醫保支出與籌資適度性分析

1.醫保支出與財政收支適度性：比重持續提升但差距仍較大

醫保支出與財政支出的比重，可以從財政總量的角度分析政府可支持的閾值，也可以從再分配角度測算社會資源配置是否處于相對適度的范圍。測算發現，20多年來醫保支出占財政總支出的比重持續上升，從2003年的 2.65% 上升到2022年的 9.37% ，增長了3倍左右。但是，與發達國家相比，我國醫保支出與財政支出的比重還處于相對較低的水平，低于法國、奧地利的 12% ，英國、德國的 14% ，日本，韓國的 17%-18% ，遠低于美國的 27% 。①

2.居民籌資及籌資可承受力：占收入比重較低但增長率系數較大

表5測算的結果顯示，到2022年全國平均個人醫保繳費占可支配收入比接近 1% ，低于職工的占比 2% ，但是，個人繳費增長與可支配收入增長近年來呈現明顯偏離1的水平，處于增長失衡狀態，即繳費增長速度遠超過了可支配收入增長，其中，2020年繳費增長與收入增長比接近8，顯示了兩者的較大失衡性。個人繳費增長速度過快有導致放棄參保的風險。由于居民醫保并沒有強制性參保的要求，逆向選擇難以避免。根據全國社會保障事業發展統計公報數據顯示，城鄉居民醫療保險參保人數從2019年102483萬人，下降到2022年的98349萬人，減少了4000萬人，扣減重復參保和轉為職工醫保，仍有一部分居民退出了參保。從人均財政補助增長與人均財政收人增長的角度分析，整體上也偏離1的水平，但失衡程度相對要小。從兩者增長系數的波動趨勢看，除2020年外，居民繳費增長與可支配收人增長，醫保人均財政補助增長與財政收人增長呈現同頻共振的波動趨勢，兩者承受壓力增長方向基本一致（見圖11）。

（四）對標發達國家醫保支出水平比較分析

根據 2035年遠景目標綱要，2035年中國人均國內生產總值達到中等發達國家水平。歐盟內中等發達國家相對較多，以歐盟作為對標主體具有較大參考價值。對比分析結果見圖12。結果顯示，2020年歐盟27國，醫療衛生支出占GDP比重約為 10.9% ，其中強制醫療保險（基本醫療保險）約為 5.7% ，個人自付費用占醫療衛生總費用的 15% ，政府醫療衛生支出占財政支出比重 14% ；而同期我國分別為 7.1% 、 2.1% 、 27.5% 和 8.4% 。我國政府醫療衛生支出占財政支出比重為 8.4% ，低于歐盟27國的 14% ，遠低于德國的 20% 。從政府資源再分配角度，我國需要加大醫療衛生健康保障方面的財政投入，這樣才能更好地符合健康作為優先發展的戰略目標。另外，雖然我國也是社會醫療保險為主的模式，這與歐盟大部分國家類似，但是我國社會醫療保險支出占醫療衛生總支出比重并不高，測算約為 30% 左右，低于歐盟27國的 52% ，遠低于德國、法國、荷蘭的 70% 。社會醫療保險制度擁有的資源在醫療衛生資源總量中的占比還相對有限，其資源配置的作用仍不夠強，化解疾病經濟風險的制度功能難以充分發揮。

同時我國個人自付占衛生總費用比重偏高，遠遠高于歐盟的 15% ，也高于世界衛生組織確定的能夠有效化解災難性醫療支出的 20% 下限標準。重特大疾病患者，其保障水平也存在不足，基金封頂的制度設計存在災難性醫療支出風險的漏洞，①尤其中低收入者漏洞明顯。基于現有基礎，利用灰色預測模型GM（1，1）測算，我國在“十五五”期間個人醫療衛生自付占比可以達到WHO確定的充分化解災難性醫療支出標準的下限 20% ，在2042年左右可以達到標準的上限 15% ，與2020年歐盟27國水平相當。在健康收入彈性、價格彈性等多因素作用下，人民健康需求快速持續增加的趨勢短期內不會改變，我國基本醫療保險保障水平距離適度保障仍有一定的差距。但另一方面，醫保支出持續增加長期超過經濟增長速度，隨著我國經濟發展進人中低速增長的新常態，基本醫保通過支出快速增加來提高醫保待遇水平的傳統路徑日趨乏力。因此，調整籌資待遇的結構成為有效的路徑。

五、結論和政策建議

通過醫保支出水平適度性模型測算發現，不管是醫療衛生資源總投入，還是政府財政資源配置，與適度水平都有一定的差距，并沒有完全匹配生產力發展的水平，還沒有充分發揮醫保對整個衛生資源配置的杠桿作用。結構上，醫保待遇水平存在明顯的群體差異、區域差異，其中，職工醫保和居民醫保的差異較大：整體上，居民醫保用較少的錢保障了較多人口，而職工醫保用較多的錢保障了相對較少的人口。職工醫保籌資較多，繳費水平高達 9.1% ，總額超過了居民籌資，但覆蓋的人群僅為居民覆蓋人數的三分之一。職工醫保基金使用效率相對居民醫保而言較低，職工每報銷 1% 統籌基金支出是居民的2.2倍，籌資上每報銷 1% 職工籌資是居民籌資的2.72倍，而60歲以上老年人兩者差異相對較小，每一個退休職工比60歲以上居民基金支出高 36% （見表6）。通過家庭聯保，促進居民和職工制度整合，既可以實現帕累托改進，也可以促進公平。以家庭聯保促進職工與居民制度整合得到越來越多的認同。①職工籌資差距大于待遇支付差距，也即籌資利用效率更低，其中個人賬戶是重要原因。在現收現付的原則下，消除個人賬戶的弊端具有現實迫切性，在權益置換下可以提升醫保基金使用效率，提高保障水平，促進社會大共濟和家庭小共濟的雙重效果。

本文通過定量比較分析，全面展現了基本醫療保險的待遇狀況，從總量和結構的維度形成了基本醫療保險待遇保障水平的精準畫像，研究結論在一定程度上為我國醫療保險高質量發展和醫保治理現代化提供了結構性改革的基本思路和支撐。結合分析內容和研究結論，提出如下政策建議。

第一，醫保總投入仍需進一步增加，但醫保結構的調整更為迫切。全國范圍內仍需增加醫保的財政投入，穩定可持續的籌資是待遇提升的保證。通過國際比較，有兩個維度的標準作為重要參考：一個是衛生總費用占到GDP的 10% ，顯示社會整體資源在醫療衛生領域內的配置，反映與社會生產力的適度，符合健康中國戰略優先發展的要求；另一個是政府財政支出中醫療衛生支出占財政支出達到 10% ，體現再分配中政府主導資源中投人醫療支出的占比，這部分投入的增加，在補需方的作用下，社會醫療保險的籌資相應增加，進而社會醫療保險基金支出在衛生總費用支出占比提升，逐漸達到 50% 以上，成為配置醫療衛生資源中的主要力量。中央財政進一步加強對中西部的傾斜，東部地區從健康紅利受益者的角度應適度增加對西部勞動者的支持。由于省際之間的差異較大，需要加快統一和明確待遇清單，促進公平性的提高。

第二，加快職工和居民醫保的制度整合，家庭聯保成為重要突破點。宜采取漸進、自愿的方式，先易后難，分類推進。在全民醫保的條件下，對家庭成員參加醫保制度進行分類。相對而言，同一個制度聯保難度較小。如果家庭既有職工醫保，又有居民醫保，要明確繳費責任的劃分。繳費責任上，從全球模式分析主要有兩種：一是責任免除型，即家庭聯保下個人不增加繳費，例如德國模式；二是責任共擔型，即家庭和雇主都需要繳費，如日本、美國等。在我國，居民醫保有政府和個人繳費責任，職工醫保有企業和個人繳費責任，合到一起后，待遇就高不就低，保障水平需要提高，這意味著籌資需要相應地增加。穩定籌資來源是增加籌資的關鍵。在探索建立家庭聯保的過渡階段，政府責任不宜減少或者免除，從居民醫保的補貼轉變為對家庭聯保兒童的補貼，從而減少企業繳費壓力。通過自愿選擇方式分流出具有較高承受力的中高收入者，中低收人者采取補助和補貼方式鼓勵加入。當家庭收人普遍得到提高，繳費承受力大幅度上升后，實現職工家庭聯保的全覆蓋。

第三，探索建立住院個人自付封頂的制度設計。從居民醫保住院目錄內自付比封頂進行試點，初期可設為 30% ，逐漸下降到 25% ，直至 20% 。目錄內個人自付比例封頂完成后，再向個人實際自付費用封頂發展。基于不同收人群體，從可執行和操作的角度，參考日本模式可以設置2—3個計算辦法，中低收入者采取絕對值封頂，中間及偏上收入者按照比例封頂。最后將自付封頂標準向與個人收入掛鉤的方式轉變。同步建立門診看病購藥的豁免制度，特殊群體參照國際經驗實行部分豁免或者比例豁免。當門診超過設置的標準時采取完全豁免，豁免標準以當地居民遭受災難性醫療提高門診保障水平，支出的風險閾值為參考。

第四，提升門診保障水平，優化資源配置。門診保障不足引致住院率快速攀升，醫保基金支出效率低。門診保障改革帶來門診服務與住院服務的替代效應，即提高門診服務使用而降低住院服務使用，但如果門診保障水平較低，不會減少住院服務的利用，只有當門診保障水平較高時，門診服務利用才會明顯增加并減少住院服務利用。門診保障較好的地區年住院費用相對更低，門診保障一般的地區年住院費用反而更高，實施門診統籌會提高年總費用。①“十四五”中后期醫保門診統籌改革處于重要時期，從短期來看，門診統籌的推行會增加基金門診支出，同時住院支出還會維持相對穩定，這樣整體給醫保基金支出帶來較大的風險和挑戰。門診統籌可以顯著減少不必要的住院，降低醫療負擔，緩解醫保基金支出壓力。①無起付線有封頂線報銷還有助于降低年度住院基金支出，促進醫保資金優化配置。②強化基層門診保障水平和健全衛生配套制度改革等以助力門診統籌分流效應和健康保障效果。③因此，推進門診共濟改革，提高門診保障到適度水平，不僅可以實現門診與住院平衡，提高醫保基金使用效率，也能縮小人群間的健康差距，推進健康公平。④

Towards Common Prosperity： Appropriate Benefit Levels in Basic Medical Insurance-Concept， Evaluation， and Policy Pathways

Huang Guowu

（School of Public Administration， Sichuan University， Chengdu 61oo65， China）

Abstract： Achieving an appropriate level of medical insurance benefits has become a critical goal in the ongoing deepening of China's medical insurance reform.This paper constructs an evaluation model to assess the appropriateness of basic medical insurance benefit levels and conducts quantitative analyses using data from the China Statistical Yearbook （2Oo3-2O23），Provincial Statistical Yearbooks， Health Statistical Yearbooks，and Medical Security Statistical Yearbooks. The findings indicate that incremental reforms have significantly improved overall benefit levels，narrowing the gap between actual benefits and the lower threshold of the moderate range from 70% to near equivalence.However， structural disparities have become increasingly pronounced—particularly across provinces， between population groups，between urban and rural areas，and between inpatient and outpatient services— resulting in losses in both fairness and efficiency.Rebalancing the benefit structure is therefore essential for the high-quality development of the medical insurance system.Future reforms should explore family-based enrolment as a strategic breakthrough， promote the integration of employee and resident medical insurance schemes，and consider mechanisms such as inpatient out-of-pocket caps and outpatient co-payment exemptions to rectify the current misallocation between inpatient and outpatient resources.

Keywords： basic medical insurance; appropriateness of benefits; sharing; common prosperity

（責任編輯：仇雨臨）