養老服務保障的基本邏輯、公平與制度優化

一、問題的提出

在發展中保障和改善民生是中國式現代化的重大任務。黨的二十屆三中全會通過的《中共中央關于進一步全面深化改革、推進中國式現代化的決定》（以下簡稱《決定》）中提出“以促進社會公平正義、增進人民福祉為出發點和落腳點”，突出強調社會保障制度維護社會公平正義的基本邏輯。同時，《決定》將加強服務體系建設與提升服務保障水平作為落實人口發展戰略的重要內容，提出完善基本公共服務制度體系，加強普惠性、基礎性、兜底性民生建設，完善發展養老事業和養老產業政策機制。上述黨中央的決定部署為全面深化養老服務保障制度改革明確了方向。

截至2024年末，中國65歲及以上老年人占比 15.6% ，①中國已從輕度老齡化進人中度老齡化階段。伴隨人口老齡化的進程，政府積極增加對養老服務的投入，建立基本養老服務制度，促進市場參與，在土地供給、床位補貼、稅費優惠等方面提供支持，養老服務保障取得一定成就。全國老年福利資金支出從2020年的385.7億元增長至2023年的421.7億元，其中養老服務資金支出從131.3億元增長至223.2億元。 年，中央財政累計投入359億元支持養老服務設施建設。③養老服務供給總量提高，尤其民辦各類養老機構數量和床位大幅增長，全國各類養老服務機構和設施數由2012年的4.4萬個增長至2023年的40.4萬個，床位數由2012年的416.5萬張增長至2023年的823萬張。①盡管如此，老年人的需求卻未有效滿足，失能、高齡獨居老人面臨服務缺失困境。養老服務“形熱實冷”，養老服務床位空置率高，而存在剛需的失能老人服務可及性低，養老事業與養老產業未能有效協同發展，甚至產生互斥。③上述問題表明養老服務供需不匹配，養老服務保障缺失效率。

已有較多研究關注養老服務供需不匹配的現象。從服務內容看，養老服務供給存在“刪繁就簡”現象，養老服務的專業性不強，可替代性較高，③不少低齡、健康老人占據了較大比重的養老床位。④一些市場主體打著養老服務的旗號，卻并非經營真正的養老服務項目，而是地產、保健產品等。③養老服務供給存在重機構而輕居家、重居住型養老而輕照護型養老的問題，養老機構選址一般遠離城區，有違需求的分布現實，①居家、社區、機構服務資源分布的碎片化問題影響養老服務的供給質量和供給效率。③從服務水平看，養老服務新增床位主要是在高端養老院和鄉鎮敬老院中，床位空置率高，而民辦養老機構更多服務高端市場，價格超出普通家庭的支付能力。③少數研究關注養老服務供需不匹配的原因，發現縣域政府“福利政績”導向使其在養老服務實踐中側重于福利效果的量化與福利實踐的項目化，導致養老服務供給錯位。@

已有研究為理解養老服務效率缺失問題提供了參考，但主要聚焦于供需不匹配現象的描述與政策執行方面的原因分析，未從養老服務保障建制的基本邏輯出發，從養老服務保障制度的公平性視角對養老服務供需不匹配問題提供解釋，欠缺對養老服務保障的學理研究。只有厘清養老服務保障的基本邏輯，才能正確理解養老服務保障的公平，以此審視制度安排是否違背公平。本文從養老服務保障的基本邏輯出發，探討養老服務保障的公平與效率的具象化指標。進一步以三個地區的養老服務實踐為例，發現當前養老服務保障缺失效率的根本原因并非欠缺資金投入，而是養老服務保障制度違背了公平，養老服務保障沒有向“弱者”傾斜，沒有依據基本邏輯建立制度，養老服務保障制度的系統性風險正在積累，由此導致不良效應產生。最后基于建制的基本邏輯，提出如何優化制度以維護公平。

二、養老服務保障的基本邏輯：化解失能后的服務缺失風險

養老服務發展的根本原則是為有需要者提供服務，①養老服務的邏輯是供給與需求的行動主體以老年群體的養老需求為導向，不斷達成供求均衡的適應性匹配。①從需求的角度看，已有研究對養老服務保障的理解可以分為兩種。一種強調滿足大養老服務需求，認為基本養老服務應當全面覆蓋，兼顧一般老人普惠性、特困老人援助性、特殊老人優待性，②滿足全體老年人的各類需求，包括助餐、文娛、社會參與、老年優待、公共適老設施建設等。③另一種強調滿足更具針對性的養老服務需求，認為“基本”意味著十分重要甚至不可或缺的服務，④對于健康活力型老人，助餐、交通優待等福利服務并非剛需，更無須提供照顧和護理服務。我國養老服務政策面面俱到但缺乏重點，老年人中最為困難的群體是失能老人，解決失能老人的問題應當是養老服務的突破口。③衰老和功能衰退是緩慢漸進的過程，并非所有老年人都需要照顧與護理，不應刻意把所有老年人過度“養”起來，只有高齡和患病的老人需要照顧服務。③

上述觀點反映了養老服務保障的兩種基本邏輯。前者對應旨在滿足老年人更美好的生活需要、促進全體老年人發展的社會福利的概念范疇，如現金福利（高齡津貼）和服務福利（優待服務）。在此概念范疇下，養老服務保障主要體現的是在社會保險之上滿足更高層次服務需求的基本邏輯。后者對應以應對風險種類而劃分的不同類別社會保障的概念范疇，包括應對老年期各類風險的養老保障、應對疾病風險的醫療保障等，養老保障又包括應對勞動能力衰退而導致收入中斷的養老金制度和應對自理能力衰退而導致生活無法正常維持的養老服務保障制度。在此概念范疇下，養老服務保障主要體現的是“化解風險”的基本邏輯。兩種制度邏輯均是養老服務保障功能的體現，但從制度產生的原因看，社會風險是一項社會保障制度產生的根源。在老年期，人們不僅會遭遇勞動能力衰退，也會面臨自理能力衰退的情況，養老服務保障的基本功能應當是化解由于失能而導致生活無法正常延續的服務缺失風險。因此，養老服務保障的基本邏輯是化解失能后的服務缺失風險，它包含了促進全體老年人發展的意涵，滿足更高層次的服務需求是化解失能風險基礎上功能的進一步延伸。

當失能沒有成為一項獨立的社會風險時，養老服務保障的功能是滿足全體老年人共有的一般需求，并兜底保障少數特殊困難老人，但這并不意味著養老服務保障的基本邏輯是滿足這種一般需求。當失能成為一項獨立的社會風險時，養老服務保障應當依據化解失能風險的基本邏輯建立制度。目前我國已步人中度老齡化社會，由于家庭服務功能弱化，失能所面臨的服務缺失已成為一項社會問題，但現行養老服務保障制度以滿足全體老年人共有的一般需求為基本邏輯，主要是一種福利和反貧困手段，而非一種長期護理服務的制度安排。③觀察我國老齡化的進程與養老服務保障發展，可以發現，養老服務保障建制存在較強的路徑依賴，沒有依據養老服務保障的基本邏輯建立制度。伴隨老齡化的進程，失能成為一種獨立的社會風險，面對這一外部環境變化，養老服務保障尚未有效轉變制度邏輯。

第一，在未進人老齡化社會以前，個體失能風險被家庭化解，風險沒有外溢，滿足全體老年人一般需求的基本邏輯與當時的國情相符。中國通過社會革命構建了比較公平的社會基礎，養老服務供給嵌入計劃經濟體制之中。除了人口老齡化水平和老年撫養比較低，養老服務需求可以被家庭滿足，在城市，“統包統配”和固定工制度使勞動者的流動性幾乎為零；在農村，城鄉二元的戶籍制度使城鄉之間流動困難，客觀保留了農村年輕勞動力作為家庭養老的主要支撐。這一階段，養老服務保障內嵌在國家－單位保障之中，扮演的是一項福利制度。盡管面向少數城鎮“三無”老人和農村五保老人等特殊困難群體的供養制度承擔了提供養老服務的功能，但這一制度是基于滿足資金需要的邏輯，而非基于滿足服務需要的邏輯。

第二，伴隨人口老齡化的進程，失能成為溢出家庭的一種獨立的社會風險，采用原有的制度邏輯自然無法應對新的社會風險。為了對社會主義市場經濟深人改革保駕護航，計劃經濟體制下依托城市單位保障和農村集體經濟保障的各類養老服務機制逐漸消失，家庭規模縮小也削弱了家庭服務保障功能。然而，養老服務保障制度滯后于老齡化的國情，延續著前一種邏輯，具體體現在以下兩個方面。一是現金給付型保障構成了當前養老保障的主要內容，包括養老金、高齡津貼等，這些制度安排遠不能滿足失能老人的服務需要。以往我國社會保障改革主要聚焦現金給付型保障制度，有其歷史必然性與合理性，但隨著社會風險的變化，護理等老年服務成為老年人更加核心的需求。從西方福利國家的發展看，20世紀90年代以來，經濟增長的乏力使得福利國家傳統以經濟保障為中心的模式受到挑戰，福利國家在向更加重視社會服務轉型。①二是現行養老服務保障未充分體現化解失能后服務缺失風險的基本邏輯。基本養老服務延續前一階段的制度邏輯，主要發揮的是滿足全體老年人一般需求的功能，卻未有效發揮化解失能后服務缺失風險的功能，還有多數項目遵循的是滿足資金需要的邏輯，本質并不是服務保障。

綜上，面對外部環境的變化，不能將養老服務保障狹義地理解為在社會保險之上滿足更高層次服務需求的一項福利制度，而應當從應對失能風險的角度定位養老服務保障，依據養老服務保障的基本邏輯建立制度。養老服務保障應當以風險識別為保障標識，成為化解失能后服務缺失風險的一項綜合性制度。

三、養老服務保障的公平與效率：向“弱者”傾斜與按需共享

在厘清養老服務保障化解失能后服務缺失風險這一基本邏輯的基礎上，審視前述兩種制度邏輯的差異，可以發現，兩種邏輯并不矛盾，滿足針對性的需求并不排斥滿足全體老年人共有的一般需求，二者的差異在于是否考慮需求異質性。前者側重關注需求的異質性，有需要者的需要并不是一致的，從“整群”視角對服務需求予以統一性安排，忽視異質性的影響，會導致養老服務保障的不公平。因此，需要對養老服務需求分類治理。就一項社會保障制度而言，公平應當是向“弱者”傾斜，維護弱勢群體的權益。②從養老服務看，需要從化解失能后服務缺失風險的角度定位養老服務中的“弱者”。效率則應當是通過合理的手段恰好滿足全體有需要者的需要，實現按需共享。

（一）養老服務保障的公平：向“弱者”傾斜

根據養老服務保障化解失能后服務缺失風險的基本邏輯，向“弱者”傾斜具有具象化的指標。養老服務中的“弱者”并非是僅經濟意義上的困難老人，而是真正需要服務的困難老人，應當免除這部分群體失能無人照料的后顧之憂。盡管需求是以主觀動機所呈現，但在基本需要層面卻具有客觀基本存在的屬性，并以“匱乏－傷害”為衡量標準劃分出“需要（Need）”和“想要（Want）”兩種基本形態。①“需要”意為“必要”，是涉及到人的基本的和必要的需求，當“需要”無法得以滿足時將會對人產生“傷害”，而“想要”則反映為一種“欲望”，體現出高于基本水平和多樣化的需求動機，當“想要”無法得以滿足時不會產生“傷害”。兩種形態的劃分，反映了“需求”內部的層次差異，即在“匱乏－傷害”標準下所體現出的“不可或缺性”差別。侯冰用“依賴性”和“期待性”理解兩種養老服務需求形態，“需要”層面的需求可以理解為“依賴性”服務，并以“日常生活的延續性受損”為標準反映服務“不可或缺性”與“重要性”的程度；“想要”層面的需求可以理解為老年人對服務的“期待性”，即超出基礎性水平之上對多樣性、高層次需求的滿足動機。②

養老服務保障的公平應當體現在優先滿足最迫切的需求，反映的是“不可或缺性”的服務，判斷標準是如果這些需求沒有被滿足，需求群體則會面臨日常生活的延續性受損的傷害。養老服務保障的公平可以用圖1表示。

第一，從自理能力看，與低齡自理老人相比，失能（失智）、高齡獨居老人是養老服務的剛需群體，這部分群體對日常照料、護理等服務的需求反映了服務的“不可或缺性”，屬于養老服務中的“弱者”，如果不能獲得及時的服務，會面臨日常生活的延續性受損傷害。與之對應，廣大低齡自理老人對家政（包括助餐）、文娛、社會參與等服務固然也存在需求，缺失這部分服務盡管會影響老年人的生活質量，但不會對日常生活的延續性造成傷害。因此，養老服務保障應當優先滿足前者的需求，在滿足前者需求的基礎上再向低齡自理老人的一般需求擴展。

第二，從應對失能后服務缺失風險的能力看，與高收入老人相比，中低收入老人更是養老服務中的“弱者”，中低收入的失能老人面臨購買力不足的困境，如果未能獲得及時的服務保障，則會遭遇更加嚴重的日常生活的延續性受損傷害。因此，養老服務保障應當優先滿足中低收入老人的需求，面向中低收人老人的基本養老服務和普惠養老服務應當構成養老服務保障制度的核心內容，而高收入老人對更高端養老服務的需求則應當通過市場解決。如果本應幫助“弱者”化解失能后服務缺失風險的養老服務保障向不需要者或非剛需者傾斜，養老服務保障制度則違背公平。

（二）養老服務保障的效率：按需共享

養老服務保障的效率建立在公平的基礎上，包含公平的內在要求。在公平的基礎上，養老服務保障的效率應當是通過合理的方式恰好滿足全體有需要者的需要，實現供給與需求全部匹配，即“按需共享”，是對養老服務保障更進一步的要求。要實現效率，養老服務保障需要從“兜底線”向全體有需要的老年人擴展。理解養老服務保障的效率需要把握以下兩個方面。

第一，養老服務保障的效率是要最終實現滿足全體有需要者的需要。養老服務保障不能停滯于守住“底線”，在滿足“弱者”需求的基礎上，追求效率要擴展養老服務保障對象范圍，從“弱者”向其他存在需求的群體擴展。具體而言，一是從經濟困難群體向非經濟困難范疇的老年人擴展。隨著社會經濟發展，基本養老服務應當覆蓋全民，實現非經濟困難范疇的老年人也能根據自身需求，享受政府兜底的基本養老服務或自行選擇更高檔的市場化服務，而對于面向高收入群體的高端養老服務，政府不應干預。二是從聚焦失能、高齡獨居老人的特殊剛需向全體老年人所共有的一般需求擴展，豐富養老服務保障覆蓋的內容，包括助餐、文化娛樂、社會參與等生活服務。進人“十四五”后，我國已經行進在走向共同富裕的道路上，基本養老服務水平不能僅停留在滿足特殊老年群體的需求上，面向未來，要提升到能夠切實維護全體老年人享有體面且有尊嚴的生活的定位，實現全體老年人都能按需共享基本養老服務。三是在基本養老服務之上，政府應當通過契合國情的方式，推動普惠養老服務供給，給予當前不在基本養老服務對象范圍內或存在更高需求的中等收人老人更多選擇的空間，并拉動銀發經濟發展。

第二，養老服務保障的效率不是要向非需要者供給服務。“按需”是實現養老服務保障效率的關鍵，追求養老服務保障的效率不能違背其化解失能后服務缺失風險的基本邏輯。“人人共享”不是沒有標準的共享，向低齡自理老人提供其不需要的服務違背了養老服務保障的公平，導致資源浪費，抑制養老服務保障的效率。例如，日常照料、護理等服務資源被低齡自理老人占有，而真正存在剛需的失能（失智）、高齡獨居老人缺失相應的保障，導致養老服務保障既缺失效率，更違背公平。

四、養老服務保障缺失效率是由于違背公平

在厘清養老服務保障的公平與效率含義的基礎上，依據公平與效率的標準評估現行養老服務保障制度。調研發現，當前養老服務保障缺失效率，與按需共享的制度目標相差較遠，缺失效率的根本原因并非“錢不夠的問題”，而是在面對社會環境變化時，我國沒有依據養老服務保障的基本邏輯建立制度，養老服務保障制度違背公平，向“強者”傾斜，養老服務保障制度的系統性風險正在積累，并導致不良效應產生。

（一）基本養老服務向自理老人傾斜

現行基本養老服務制度違背“向弱者傾斜”的公平原則，導致養老服務保障缺失效率。表1是國家基本養老服務清單的主要內容，其中，除了面向獨居、空巢、留守、失能、重殘、計劃生育特殊家庭老年人的探訪服務，有且只有一項遵循化解失能后服務缺失風險的基本邏輯，即經濟困難的失能老人補貼，而其他項目的邏輯則可以分為兩部分：一部分是滿足資金需要，本質上并不是服務保障；另一部分是滿足全體老年人共有的一般需求，偏離化解失能后服務缺失風險的基本邏輯。

1.向非需要者提供服務：低齡自理老人被供養

基本養老服務清單中，較多內容并非面向服務需求者，而是經濟困難群體。特困老人供養盡管被列入基本養老服務清單，但實則是一種基于經濟狀況審查的社會救助制度，由于歷史的路徑依賴，這一制度已成為為低齡自理老人提供全面供養的制度安排。然而，針對失能老人的服務保障制度相對滯后，失能老人只能領取有限的護理補貼。實踐中，失能老人補貼的水平存在較大差異，部分地區覆蓋到低保邊緣的低收入家庭，多數地區只覆蓋到低保家庭，依然沒有超出社會救助“底線”的范圍，甚至有些地區僅覆蓋特困老人。以B市為例，盡管B市通過普惠性的護理補貼制度為重度失能老人購買護理服務并提供家庭護理床位支持，但除了特困人員供養，養老服務補貼覆蓋所有低收人老人，補貼發放給低保、低收人、計劃生育特殊家庭等困難老年人，用于日常照料等生活性服務。無論是否屬于失能或高齡老人，均可享受養老服務補貼，但如果失能老人家庭不屬于政策中的經濟困難范疇，即便有一定養老金收人，依然可能面臨較高的服務缺失風險。

上述問題的原因在于養老服務保障制度的路徑依賴。面對社會環境的變化，我國沒有依據養老服務保障的基本邏輯建立制度，延續化解經濟風險的思路，將社會救助制度和養老服務保障制度混淆。在未進人老齡化社會以前，個體失能風險被家庭化解，風險沒有外溢，城鎮“三無”老人和農村五保老人供養構成了當時的養老托底制度，但這兩項本質上是社會救助制度，被歸為社會救助中的特困老人供養制度。伴隨人口老齡化的進程，失能成為溢出家庭的一種獨立的社會風險，但養老服務保障制度的邏輯并未轉變，養老服務保障延續了化解經濟風險的思路。低收入老人涉及的是救助問題，而需要照料的卻是失能老人和高齡獨居老人，這是兩種風險，補缺型的養老服務保障已滯后于失能失智、高齡獨居等剛需老年人的養老服務需要，造成低齡自理老人被供養的不公平問題。

2.向“強者”的高層次需求傾斜：居家養老服務專業性缺失

除了向非需要者提供服務，現行基本養老服務制度主要遵循滿足全體老年人共有的一般需求的邏輯，通過養老服務補貼制度覆蓋了老年人的非剛需，滿足了自理老人更高層次的需求。養老服務補貼盡管冠之以養老服務之名，但并沒有以失能風險為依據，無論是否失能，只要屬于經濟困難范疇的老年人便可享受待遇。養老服務補貼與失能老人補貼兩項制度并行，說明養老服務保障的基本邏輯不清晰。此外，高齡津貼是以年齡為依據的普惠性福利制度，與養老服務完全不相關，更無法解決老年人的養老服務需求。

上述制度系統性風險的弊端已經在養老服務實踐中暴露。首先，這種制度取向將低齡自理老人作為基本養老服務對象，通過給予人住機構補貼，錯誤地鼓勵了低齡自理老人人住機構。雖然各地在逐步增加養老機構的護理型床位，但不乏低齡自理老人人住機構的情況。其次，這種制度取向的影響在居家養老服務中表現得更為嚴重。居家養老是老年人的普遍偏好，將專業的機構養老服務延伸至社區、家庭是滿足居家失能老人養老服務需求的重要途徑。①自2008年全國老齡辦等部門發布《關于全面推進居家養老服務工作的意見》，居家養老服務受到重視，但受限于對養老服務保障的基本邏輯認識不清，居家養老服務內容主要是面向全體老人的家政項目，其中以助餐服務盛行，居家失能老人面臨專業服務缺失困境。

以F市C區為例，“長者飯堂”是C區政府主推的項目，C區基本養老服務對象以60歲為依據，對于符合經濟條件的老年人“一刀切”，包括特困老人、獨居低保老人、低收入（低于2500元／月）的孤寡老人等，這部分老人每月可享受350一650元的助餐補貼。截至調研時，C區政府投人建設了17家長者飯堂，面向全體老年人提供助餐服務。然而，C區三個社區普遍反映居家養老服務內容單一，專業性不強，無法滿足老人的養老服務需求，他們普遍渴望獲得醫療護理、家庭適老化改造等專業性更強的服務，居委會希望能有專業的居家養老服務項目資源落地社區。由于三個社區均屬于年份久遠的老舊社區，適老化建設落后，失能老人家庭對照料服務、上門醫療服務以及適老化改造的需求較高。其中，TP社區200多名失能老人、SZ社區100多名失能老人幾乎全部依靠家庭成員照料，家庭成員面臨較大的照料壓力。雖然外部機構能提供的智慧居家養老服務內容相對豐富，但這些失能老人家庭一般難以承擔這方面的費用支出，更難以負擔入住機構的費用，造成居家護理服務缺失、機構服務難以負擔的兩難局面。

“目前老年人反映最多的需求是加裝電梯，其次，對于失能老人這塊我們確實分身乏術，可以說缺少資源鏈接，也有家屬曾經來問過我們有沒有街道類的一些養老院，但是我們社區附近沒有，我給他提供了一些其他機構的電話，然后去了解了一下費用，他們覺得費用太高了。”（訪談資料：FSZ0120231207）

（二）普惠養老服務向高收入老人傾斜

面對老年人日益增長的養老服務需求，由政府包辦養老服務已無法適應老齡化發展態勢。除了通過基本養老服務制度補貼需求方，也要充分利用市場機制，促進普惠養老服務供給，構建普惠養老服務的供給機制。與傳統市場不同，政府主導的養老服務市場是介于科層制和傳統自由市場之間的一種準市場形態。①一方面，養老服務準市場以滿足老年人需求為根本目的，實現公共價值；另一方面，養老服務準市場也要促進市場主體可持續，實現市場價值。公建民營模式下，養老服務應當堅持公益性，以公共價值為導向，提供基本養老服務和普惠養老服務。然而，實踐中各地以地區經濟利益為導向，傾向服務高端市場，本應瞄準中低收入老人的普惠養老服務卻被高收入老人占有，高收入老人反而從準市場中獲益，損害了養老服務保障的公平。

以N市為例，N市T機構和J機構盡管同為公建民營養老機構，但在市場定位方面完全不同。T養老機構背后是強資本，走的是高投人模式，服務定位于高收人群體，政府支持也較高。T機構三個院區的目標定位呈現兩極分化，在農村敬老院項目中，T機構由于承擔了政府兜底的特困老人供養的責任，床位價格相對較低，但同樣屬于公建民營性質的另外兩個院區僅面向社會老人，收費水平偏高，其中相對高檔的c院區基礎床位費6000—8000元／月，而N市老年人的養老金收入平均僅約3000—4000元／月，普惠養老服務并不普惠，成為小眾受益。與T機構不同，J市場主體的前身是社會公益組織，其初始并沒有抱著“賺大錢”的目的進人養老服務市場，承接的是規模相對較小的社區嵌入式養老機構項目。在運營之前，J機構做過市場調研，以服務多數中低收人老人為目標，定位于中低端市場，本地區老人普遍可以負擔得起。雖然J機構處于勉強維持可持續運營狀態，但其并沒有以J機構項目作為盈利點，而是通過其他純市場化項目創收。

“前期我們做過周邊的調研，周圍老人平均的養老金就3500。我印象很深，我問過一位爺爺說如果我們開養老院，你去住，你愿意花多少錢？他說不管怎么樣一個月給我留個500塊錢，他可以自己買點東西、藥之類的。我說如果有一天已經動不了了，可能費用不夠怎么辦？他說他兒女再給點，但是他每個月他必須要有500塊錢。”（訪談資料：NJS0220230428）

上述問題的根源在于，政府沒有對市場邏輯加以控制，并將部分兜底責任交由強資本承擔，為了彌補市場主體的“損失”，就會對市場主體進行補償。在這種制度取向下，政府誘導市場主體“做大做強”，導致服務偏離大眾需求。T機構的農村敬老院院區是T公司和N市政府建立的第一個合作項目，T公司正是由于承接了農村敬老院項目，才順利拿到了規模相對較大的b 院區和c院區的公建民營項目。但也正是因為農村敬老院項目的投人，T機構不得不通過其他項目創收維持可持續，其中 ρ_c 院區打造了集醫療、康復、文娛于一體的綜合型養老機構，投人超過8000萬。

綜上，養老服務保障缺失效率并非僅由于缺少資金，除部分地區存在資金不足的情況，根本原因在于養老服務保障違背公平，向“強者”傾斜，偏離化解失能后服務缺失風險的基本邏輯。其中，基本養老服務制度覆蓋了低齡自理老人不需要的服務，并滿足了他們非剛性的需求，而存在剛需的失能、高齡獨居老人的需求未得到充分滿足；科學規范的普惠養老服務供給機制尚未健全，各地以資本利益為導向，向高收人老人傾斜。

（三）養老服務保障違背公平導致的不良效應

1.“以醫代養”現象

自2013年國務院《關于加快發展養老服務業的若干意見》首次將“推動醫養融合發展”作為發展養老服務業的主要任務之一，國家層面相繼出臺了一系列政策文件，在現實需求與政策背景下，地方積極探索各具特色的醫養結合模式，成效明顯但也存在較大爭議與問題。醫養結合本是滿足老年人醫療服務需求的有效舉措，但實踐中走向了異化。由于養老服務保障制度違背公平，失能老人享受不到專業的居家護理服務，又負擔不起機構服務，只能被迫選擇入住醫院，導致“以醫代養”現象。

在F市c區案例中，對于居家養老服務缺失、機構費用無法負擔的情況，部分失能老人家庭被迫選擇將老年人送進價格相對低一些的醫院，這部分醫院開設老年病床，因為老年人在醫院中的費用可以通過醫保基金支付，大幅節省了家庭護理成本。在專業居家護理服務缺失和機構養老費用難以承擔的兩難困境下，失能老人家庭只能依靠醫保解決養老問題，導致醫保資金被套用的不良效應。

“我們也沒辦法，現在這塊（居家養老）內容很單一，缺少政府購買，像我們有一個殘疾老年人的案例，她的子女也是離得比較遠，她家里人最后只能給送到永安醫院那里常住。醫院的話，是可以住幾個月的那種，那邊的費用會比較低一點，因為可以有醫保支付。”（訪談資料：FSZ0120231207）

在N市案例中，T養老機構提供的醫療服務成為其宣傳的重要噱頭，不可否認，通過設立獨立的醫療機構，為人住老年人提供了便利的醫療服務，但這無法成為中國養老服務業一種可以復制的常態，絕大部分小型養老機構無法實現，且“巨無霸”式的養老機構更不符合老年人的偏好。滿足老年人醫療服務需求背后的邏輯實際是通過這種方式獲取醫保資金，通過提供醫療服務獲得更多收人。“以醫代養”現象不僅加大了醫療費用的開支，也使有限的醫療資源更為緊張，這種發展取向既不科學也不效益，越來越多的失能老人將醫院作為護理場所，出現“占床住院”現象。

2.養老事業抑制養老產業發展

養老服務保障違背公平不僅損害養老事業本身，也進一步抑制養老產業發展，對銀發經濟產生消極影響。由于政府兜底的居家養老服務僅限基礎性的家政服務，沒有瞄準剛需老年群體，服務既無法滿足失能老人的需要，對低齡自理老人而言也是可有可無，居家養老服務“叫好不叫座”。專業的居家養老服務可及性低，居家、社區、機構養老服務呈現分割狀態。在此情況下，市場主體運營居家養老服務可持續困難，能夠通過創新運營模式，依靠自身動力維持可持續運營的養老機構非常少，多數依靠承接政府的兜底項目勉強維持運營，呈現養老事業抑制養老產業發展的局面。

在B市案例中，C機構面臨居家養老服務項目運營可持續困境。C養老機構承接了Y街道購買的30萬的居家養老服務項目，項目以總價打包的形式交給C機構。由于那些專業性較強的上門服務成本較高，在缺乏政府支持的情況下，C養老機構的居家業務僅限于助餐、助浴、助潔等基礎性項目，最后變成只有助餐服務在持續。

“我們現在居家這塊其實只有助餐，居家項目是最難做的，上門服務的成本很高，目前只能靠政府補貼支撐，這些名單都是街道報給我們的，很多都是自理老人，他們購買意愿也低。’（訪談資料：BCC0120230413）

由此，居家養老服務成為最不賺錢的項目，市場主體如果單純只做居家養老服務，不依托專業化的養老機構，難以可持續，導致實踐中居家養老服務項目經營慘淡，成為擺設，極大削弱市場主體投入的動力。

五、維護公平：養老服務保障的制度優化

在邁向高質量發展階段，為了遏制制度系統性風險的長期積累，①需要矯正向“強者”傾斜的制度取向，包括市場化取向，從基本邏輯出發對制度進行全面優化，維護養老服務保障的公平。

（一）厘清養老服務保障的基本邏輯

理念優于制度，制度優于技術。維護公平的前提是厘清養老服務保障的基本邏輯，只有正確認識養老服務保障的基本邏輯，才能正確理解養老服務保障公平性的含義。

第一，明確養老服務保障的基本邏輯是化解失能后的服務缺失風險。養老服務保障在化解失能后服務缺失風險的基礎上，再應當充分發揮滿足全體老年人一般需求的功能。觀察世界上較早進人老齡化社會的國家，無一例外，養老服務主要通過長期護理保障制度供給，護理服務構成養老服務的核心內容，而旨在滿足老年人更高層次的需求、豐富老年生活的項目并非養老服務的核心內容。例如，德國于1995年首創長期護理保險制度，覆蓋全民，養老護理服務通過保險待遇給付，這表明德國將失能視為一種獨立的社會風險。日本也于2000年實施介護保險制度，覆蓋40歲以上的公民。上述兩個國家的養老服務都主要通過護理保險制度供給，我國試點也表明長護險是解決家庭照料難題的有效舉措。②在我國尚未全面實施長期護理保險制度之時，需要正確認識養老服務保障的基本邏輯，無論是未來采取全民社會保險的方式，還是現階段津貼的方式，養老服務保障不能偏離化解失能后服務缺失風險的基本邏輯。

第二，明確養老服務保障的公平是向“弱者”傾斜，通過維護“弱者”的權益促進社會公平正義。作為一項社會保障制度，養老服務保障具有維護“弱者”利益的價值取向。我國養老服務保障的資金來源主要是財政稅收、福利彩票公益基金和社會捐贈，通過納稅的方式實現有能力者多擔責，在籌資端不存在違背公平的問題，而問題主要在于待遇對象的瞄準上。需要矯正養老服務保障向“強者”傾斜的制度取向，這里的“強者”主要指低齡自理老人和高收入老人。其中，要明確基本養老服務應當以自理能力為基本依據，優先滿足失能、高齡獨居老人的需求，普惠養老服務應當優先滿足中低收入老人的需求。

第三，清楚認識到當前養老服務保障缺失效率的根本原因并非缺少資金，而是違背公平的底層邏輯。縱觀近十年，我國在養老服務領域的投入具有實質性增加，尤其在推動市場參與方面，政府通過土地免費供給、機構補貼、稅收優惠等措施促進養老服務業發展。近兩年，政府大力推動居家老人的助餐服務，但實踐中這些項目的受益者主要是低齡自理老人。養老服務保障具有一定成效的同時，供需不匹配問題存在，養老服務效率低下。究其原因，并非僅是投人不夠，根源在于制度違背公平，制度向非需要者提供服務，并向“強者”高層次的需求傾斜。

（二）推動養老服務立法，完善養老服務法制體系

立法先行、依法推動制度發展是保障國民包括養老服務在內的社會保障權益得以實現的普遍規則。①在養老服務領域，雖然政策主導改革發揮了重要作用，但制度安排尚未成熟，養老服務保障違背公平與養老服務法制建設滯后有關。

第一，養老服務立法需要解決的核心問題是賦權明責，維護養老服務保障的公平。通過立法明確國家建立何種養老服務保障制度，老年人在何種條件下有權享受何種養老服務，并保障這種權益得到實現。其次，明確政府推動養老服務立法及相關配套政策制定的責任，以及公共財政責任，為養老服務事業發展提供依據。具體而言，應當通過立法明確養老服務保障化解失能后服務缺失風險的基本邏輯，明確制度重點解決失能、高齡獨居老人的后顧之憂，并以此促進養老服務保障的效率提升，最終實現按需共享，滿足全體有需要者的需要。

第二，構建中國特色的養老服務法制體系。完整的養老服務法制體系應當由養老服務基本法、養老服務領域的法規與規章共同構成，其中，法律與法規確立養老服務制度，部委出臺的規章為制度的實施提供更為具體的細則。首先，《中華人民共和國老年人權益保障法》作為保障老年人各方面權益的基本法，無法保障老年人享受社會養老服務的具體權益，需要制定專門針對養老服務的基本法律，也為具體的養老服務法規與規章的立法提供依據。其次，在養老服務基本法的規范下，應制定基本養老服務條例，以具體規制基本養老服務制度。

（三）優化基本養老服務制度

現行基本養老服務制度未能充分體現化解失能后服務缺失風險的基本邏輯，實踐中“護理補貼”和“養老服務補貼”兩項制度混雜。除少部分地區只設立一項覆蓋低收入失能老人的養老服務補貼（或護理補貼）制度，如上海、浙江等；其他多數地區分設了上述兩項制度，其中，部分地區將養老服務補貼以購買服務的形式發放給所有經濟困難的老年人，未能厘清養老服務保障的基本邏輯，而有些地區則直接發放現金待遇，如內蒙古自治區將養老服務補貼與低保資金一并發放，且待老人高齡后不再領取養老服務補貼，轉領高齡津貼，實則直接將養老服務補貼視為一種現金給付型的社會救助制度。

優化基本養老服務制度，應當優先保障兩類特殊困難老年人的養老服務需求。

第一，基本養老服務制度應當以自理能力為基本依據，對于經認定生活不能自理的老年人（失能、失智），政府通過直接供給或購買服務的方式保障基本的護理服務和家庭適老化改造服務，并支持家庭護理床位建設，以及提供家庭養老支持服務，通過購買服務的形式為家庭成員提供技能培訓；對于高齡獨居老人，政府保障基本的探訪服務和家庭適老化改造服務。上述群體構成重點保障的第一類人群。

第二，優先保障其他特殊困難老人的養老服務需求。對于計劃生育特殊家庭老年人，政府應保障基本的探訪服務，在同等條件下，優先入住公辦養老機構。鑒于制度的路徑依賴，對于特困老人，政府可以繼續集中供養或分散供養，并將其納入基本養老服務對象。除此外，其他涉及低收入老人的保障項目應當轉化為現金保障，而非服務保障，不應構成基本養老服務的核心內容。將面向全體老年人的養老服務補貼制度轉變為保障前述第一類人群的制度，即護理補貼制度和養老服務補貼制度只需一項。只有在充分保障第一類人群的基礎上，才應當面向全體老年人提供更高層次的服務，包括為全體老年人提供助餐、文娛、社會參與服務等。

（四）完善普惠養老服務供給機制，促進普惠養老服務高質量發展

在基本養老服務之上，政府應完善普惠養老服務供給機制，實現所有收人階層的老人都能按需共享。為此，需要優化政府與市場的合作機制，改變當前向高收入群體傾斜的取向。

第一，國家應對公建民營模式予以規范，對公建民營養老機構價格予以限制。公建民營養老機構應當面向中低收人老年人，服務價格體現公益性。政府支持發展普惠微利型的養老機構，鼓勵市場主體提供高質量的養老服務，但同時服務價格必須面向中低收入老年群體，不宜走高端路線。對于定位于中低收入老人的養老機構，政府支持應當向其顯著傾斜，促進其可持續運營，而對于定位于高收入群體的養老機構，其可以走高端路線，政府不應過多干預，更不應當給予與其他機構同等的支持。

第二，養老服務在保持公益性的同時，也必須實現養老服務市場主體可持續運營。我國老年人風險應對的儲備意識普遍更強，對養老服務的消費也相對謹慎，養老服務市場定位應當面向普通大眾，必須發展的是小規模、微利型的養老機構，讓老年人普遍能夠支付得起并愿意支付。政府應當引導更多有情懷的市場主體進入養老服務業，盡管養老地產等形式的服務需求存在，但這類模式交給市場即可，不應成為政府負責的部分。

（五）優化養老服務管理體制

在優化現行制度安排的基礎上，需要相應優化養老服務管理體制，進一步完善養老服務保障的各級政府責任。

第一，維護養老服務保障的公平需要進一步明確中央政府在養老服務中的責任，弱化地方政府的自由裁量權。由于當前養老服務主要是各地方政府負責，即便是在國家基本養老服務清單發布后，仍給地方政府留有較大可操作空間，長期不利于養老服務制度的統一，損害制度公平。一是要筑牢養老服務底線公平，建全中央政府財政兜底的基本養老服務制度。構建基本養老服務清單的“ 1+X ”模式，在全國統一的基本養老服務清單的基礎上，地方政府可以做加法，中央政府通過轉移支付保障財政困難地區老年人的基本養老服務，給予全體老年人清晰穩定的預期。二是要強化養老服務供給的透明度，減少行政發包可能導致的地方政府以經濟利益為導向，如建立全國互聯的養老服務數據平臺，優化中央政府對地方政府的有效監管，對于違背公平的情況，要強化行政問責。三是要強化結果導向公平，以實際需求滿足情況為考核依據。考核應當從簡單的養老服務床位指標轉變為護理型床位指標，養老服務供給從以全體老年人數為依據轉變為以當地常住失能老人、高齡獨居老人數為依據，關注基本養老服務和普惠養老服務供給。

第二，強化對地方養老服務創新的激勵與考核。中央政府需要對養老服務創新給予承諾，開展專項資金的競爭性分配，同時需要區分養老服務創新不等于在養老服務中促進地區經濟的發展，創新的核心是滿足真實存在的服務需求。為了鼓勵地方政府創新，中央對一些地區通過政策捆綁加強錦標賽效應的做法扭曲了養老服務的公共價值，諸如養老地產、旅游養老以及家政服務，嚴格都不能算作養老服務，盡管帶動了銀發經濟發展，但也損害了養老服務保障的公平。之前對于一些貧困地區，可以通過“養老 + 精準扶貧”的思路實現雙贏，但在一個政策捆綁的創新實踐中，考核指標要分明，避免地方政府偏重經濟效益而忽視公共效益。唯有如此，才能建立符合國情的養老服務管理體制，切實維護養老服務保障制度的公平。

The Fundamental Logic， Fairness， and Institutional Optimization of the Elderly Care Service Guarantee

Zhu Zhenyu

（School of Sociology/Elder Service Research Center，Huazhong Universityof Science and Technology，Wuhan

430074， China）

Abstract： The elderly care service guarantee system has an essential function of promoting social fairness and justice.Its fundamental logic lies in addressing the risk of service gaps following the onset of functional decline; fairness is embodied ina tilt toward the vulnerable，while efficiency is reflected in needs-based allocation. Despite continued increases in government investment， the needs of older people in China remain inadequately met. Supply-demand mismatches persist， revealing systemic inefficiencies.Based on case studies from three regions，this paper finds that the root cause of inefficiency is not insuffcient funding，butrathera failure to adhere to the principle offairnessand the system's core logic.The current institutional design fails to prioritize the vulnerable and is not grounded in its fundamental logic，leading to growing systemic risks and adverse consequences.In the stage of high-quality development， it is essential to correct the current bias favoring the advantaged and to thoroughly reform the elderly care service guarantee system in line with its fundamental logic， thereby safeguarding fairness.

Keywords： elderly care service guarantee; fundamental logic; fairness and efficiency

（責任編輯：李瑩）