基于 “濕阻血瘀” 理論探討膨脹病

【中圖分類號】R256.4 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A 【文章編號】1007-8517（2025）09-0012-04

DOI：10. 3969/j. issn. 1007 -8517. 2025. 09. zgmzmjyyzz202509004

Discuss Tympanites Based on the Theory of Dampness Blocking Blood Stasis

ZHU Lingqin'CHEN Bin2 * 1.Hunan University of Chinese Medicine，Changsha 41Ooo，China; 2.TheFirst Afiliated Hospital of Hunan Universityof Chinese Medicine，Changsha 41OoO，China

Abstract：Tympanitesisoneoftheclinicalcomplicationsthatocurinthelatestageofliverdiseaseprogresion，anditisoften astubborndiseasethatispronetorecurence.Combining traditionalChinesemedicinetreatmentcanimprovetheclearancerateofascites，inhibithepaticfrosis，andimproveliverfunction.“Tympanites”firstappearsin“HuangDiNeiJing”inancientties，with characteristicsofyelowishskincolor，abdominaldistension，adprominntvascularpatersontheabdominalwallItiscloselyrelatedtothephysiologicalfunctionsoftheliverandspleninhdingblodandgovernngblod，dischargingandtransformation，and Qisrisingandfalingmotio.WhenQiisdisoderd，bloodstasisisgenerated，ndwendamsistrappdintespeeater andfluidaregenerated.Startingfromtheliverandsplee，basedonthetheorofdampnessobsructingandbloodstasis，thispaper discusesthepathologicalfactors，pathogenesis，andtreatmentprinciplesoftympanites，providingaTCMapproachforthetreatent of tympanites.

Keywords：Tympanites；AscitesDueto Cirrhosis；Dampness Obstructingand Blood Stasis；Syndrome Diferentiatior and Treatment

嚴(yán)脹多見于肝硬化失代償期，在肝病后期，腹水的形成大大降低了患者的生活質(zhì)量，及時緩解腹水癥狀減少腹水的復(fù)發(fā)對于肝硬化病人的預(yù)后極為重要。嚴(yán)脹一詞最先見于《素問·腹中論》：“有病心腹?jié)M，旦食則不能暮食，此為何病？岐伯對曰：名為膨脹。”[1]83古代醫(yī)家認(rèn)為其與肝、脾、腎三臟相關(guān)，《金匱要略·水氣病脈證并治》曰：“肝水者，其腹大，不能自轉(zhuǎn)側(cè)，脅下腹痛脾水者，其腹大，四肢苦重，津液不生，但苦少氣，小便難；腎水者，其腹大，臍腫腰痛，不得溺，陰下濕如牛鼻上汗，其足逆冷，面反瘦。”[2]68起于肝膽，損傷脾胃，最終傷及先天之本。“濕喜歸脾者”，脾土喜燥卻也易受濕邪所困，濕氣生而脾失主運(yùn)化之能；肝主藏血，主氣機(jī)疏泄，氣為血之帥，血為氣之母，肝臟異常最易血脈不通進(jìn)而產(chǎn)生瘀血；濕邪、瘀血作為嚴(yán)脹病的主要病理產(chǎn)物，治療更應(yīng)從肝脾兩臟出發(fā)，以祛濕化瘀緩解腹脹腹水為主要目的，基于濕阻血理論為臨床治療提供中醫(yī)思路。

1鼓脹與肝脾兩臟的理論依據(jù)

1.1從脾論治鼓脹 《素問·至真要大論》曰：“諸濕腫滿，皆屬于脾。”[1]192脾臟為太陰濕土，運(yùn)化水谷精微及水濕，脾虛則脾濕生，濕聚集為水，水停為脹，故水腫、水液發(fā)病，都應(yīng)以利水液為標(biāo)，治脾虛為本。脾為孤臟，乃中央之土，灌溉四旁，滋補(bǔ)津液，濡養(yǎng)筋骨，五臟六腑皆以此為生，飲食五味納入胃中，化生胃氣，助推氣血運(yùn)行，供養(yǎng)五臟，五臟之氣上顯于氣口，探氣口脈可知五臟之善惡，觀疾病之進(jìn)退。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)同樣認(rèn)為嚴(yán)脹與脾胃有關(guān)，可因?yàn)轱嬍呈Ч?jié)、嗜飲酒熱之品，致使大部分脂肪、酒精無法代謝出體外，堆積于肝中，導(dǎo)致肝炎，嚴(yán)重時可形成腹水。李東垣所謂“脾升則健，胃降則和”，脾胃為氣機(jī)升降之樞紐，上送清氣至心肺，下降濁氣使其排泄以防水液、瘀血、痰飲等病理產(chǎn)物生成，脾胃安，氣得使，清氣得升濁氣得降則一身之氣安。張仲景將膨脹分為“脾水”“腎水”“肝水”“石水”等，脾與水液代謝密切相關(guān)，脾為太陰之土，喜燥惡潤，若濕邪困遏脾臟，正常生理功能受損，水液代謝不能正常運(yùn)行，津液停留于腸道，日久則阻滯氣機(jī)，血液運(yùn)行不暢，病理產(chǎn)物結(jié)于腹中，發(fā)為嚴(yán)脹。

1.2從肝論治鼓脹 《格致余論·陽有余陰不足論》言“司疏泄者肝也”[3]，肝為將軍之官，有著決斷作用。“怒傷肝，悲勝恐”[1]19，“怒則氣上，喜則氣緩，悲則氣消，恐則氣下，驚則氣亂，思則氣結(jié)”[1]83，所謂七情六欲皆令人病，而肝以決斷，主疏泄，肅清郁結(jié)紛亂之氣，并將郁結(jié)之氣排出體外，氣機(jī)暢達(dá)，情志緩和，六神皆安。《靈樞·百病始生》言：“若內(nèi)傷于憂怒則氣上逆，氣上逆則六輸不通，凝血蘊(yùn)里而不散，津液澀滲，著而不去，而積皆成矣。”[1]279肝藏血，血舍魂，肝藏血生理功能正常，血之化生充足，五臟六腑才能維持相應(yīng)的功能，使人體保持正常活動，《素問·五臟生成》亦云：“故人臥血?dú)w于肝，肝受血而能視，足受血而能步，掌受血而能握，指受血而能攝。”[1]31血能載氣，氣有通道可行，促使血液循環(huán)加快，精氣可更快到達(dá)全身濡養(yǎng)肌膚筋肉；血為氣母，氣之不足可充，相輔相成。《金匱要略·水氣病脈證并治》言“血不利則為水”[2169，若肝臟藏血不足，氣化生無源，疏泄功能失常，五臟氣血不充，氣機(jī)紊亂，亦可導(dǎo)致氣血瘀結(jié)為病。《素問·大奇論》言：“肝雍，兩膚滿，臥則驚，不得小便。”[1]98《靈樞·脹論》言：“肝脹者，脅下滿而痛引小腹。”[1]252可見腹部脹滿之狀均可與肝有關(guān)，而西醫(yī)也認(rèn)為腹水多由肝臟疾病引起，可發(fā)展為頑固性腹水，符合嚴(yán)脹為古代四大頑癥“風(fēng)、癆、嚴(yán)、膈”之一的描述。

2 鼓脹的病因病機(jī)

2.1濕邪中阻，脾水乃生脾易受外邪侵襲，過食寒涼、辛辣之物均易損傷脾陽，脾之運(yùn)化依賴脾陽溫煦太陰之土，脾陽不足，則水液蒸騰氣化無力，濕邪停滯中焦，見舌苔厚膩、納少、泄瀉、肢體困重；濕為陰邪，又反過來損傷脾陽，循環(huán)反復(fù)，聚濕為痰，痰飲水邪循經(jīng)進(jìn)入大腸，使腹部脹滿，水聲汨汨。《諸病源候論·水腫候》云：“脾胃皆主土，土性克水脾得水濕之氣加之則病，脾病不能制水…水氣溢于皮膚而令腫也。”[4]107水濕壅滯，中焦受阻，水性潤下，有水往低處流的特點(diǎn)，循三焦可到達(dá)下焦，繼而損傷腎陽。腎脾兩臟為人體先后天之本，本該互滋互用，脾病日久不能滋養(yǎng)后天，腎氣無法補(bǔ)充，腎陽缺乏蒸騰失司，開闔無力更使水濕泛濫。

2.2血不利則為水嚴(yán)脹初起多見于肝，其病機(jī)是由于肝失疏泄，經(jīng)脈受阻，津液不能布散，血液中津液成分減少，濃稠致血行不暢，氣滯血，出現(xiàn)腹壁脈絡(luò)顯露，腹部脹滿，肝掌，蜘蛛痣，如《諸病源候論·水候》言：“經(jīng)絡(luò)痞澀，水氣停聚，在于腹內(nèi)。”[4]109“肝為陽臟，位處中焦，以陽居陰，故為陰中之陽也”[1]16，肝主疏泄，喜條達(dá)而惡抑郁，與情志密切相關(guān)，當(dāng)情志不暢，氣郁不舒，氣機(jī)無法正常運(yùn)行，郁而化火，脈道不通伴隨熱邪燒灼血液，血熱妄行，溢出脈外，血脈瘀結(jié)。相反肝藏血屬陰，陽常有余而陰常不足，在體合筋，氣血以十二經(jīng)脈為通道運(yùn)行，余灌溉于筋膜，濡養(yǎng)關(guān)節(jié)肌肉使其正常活動。“肝藏血，心行之”[1]31，若肝陰不足，陰血藏而不滿，奉心化赤功能低于正常生理需求，脈管中血液量少則運(yùn)行無力，血液粘稠導(dǎo)致病理產(chǎn)物癡血生成。陰虛與氣郁導(dǎo)致陰虛火旺，最終陰陽兩虛，治療上多使用黃芩、黃柏、赤芍、生地等清熱解毒、滋陰之品。

2.3肝郁脾虛，血水相搏人體氣機(jī)的運(yùn)行，有賴于肝脾肺三臟，肺獨(dú)處上焦可納入外界之氣，肝脾同處中焦，共同維持氣機(jī)的升降，脾胃的生理功能極易受肝臟影響。《血證論·臟腑病機(jī)論》載：“木之性主于疏泄，食氣入胃，全賴肝木之氣以疏泄之，而水谷乃化。”[5]肝主疏泄，促進(jìn)脾胃的消化，若情志不暢，肝氣郁結(jié)，疏泄不達(dá)，中土壅滯，一方面水谷腐熟傳導(dǎo)失司，實(shí)而不瀉，壅滯過度損傷胃壁，血液外溢；另一方面清濁不排，氣道不通，水飲停留，血液與水飲搏結(jié)，注于下焦，受累腸道。《四圣心源》載：“脾升胃降，則在中氣。中氣者，脾胃旋轉(zhuǎn)之樞軸，水火升降之關(guān)鍵。”[6]112于冰冰教授認(rèn)為肝氣不和克伐脾胃，脾胃的升降功能需在肝的疏泄作用推動下才能正常運(yùn)行而不出現(xiàn)病理改變[7]。“實(shí)脾則肝自愈，此治肝補(bǔ)脾之要妙也”[2]1，肝氣的疏泄同樣需要脾土充實(shí)，濡養(yǎng)肝臟，遂其條達(dá)之性，“中焦如漚”，共同發(fā)揮中焦腐熟、化生、供養(yǎng)的作用。

3鼓脹治則

3.1健脾滲濕利水嚴(yán)脹病常見水濕盛，大多醫(yī)家采用健脾滲濕利水法治療其基本癥狀。如治療嚴(yán)脹病中寒濕困脾和濕熱蘊(yùn)結(jié)證型的經(jīng)典方實(shí)脾飲、中滿分消丸中均含有健脾藥物，實(shí)脾飲中的白術(shù)、茯苓、木瓜、大棗，中滿分消丸中的陳皮、茯苓、人參、白術(shù)、炙甘草，健脾益氣使脾的正常生理功能得以運(yùn)行；利水藥物則在治療嚴(yán)脹的方劑中都或多或少含有，此為治療膨脹病的基礎(chǔ)，標(biāo)本同治。對于嚴(yán)脹病的治療古代醫(yī)家重視脾胃的運(yùn)化，不可濫用峻烈之藥損傷脾胃，宜健脾養(yǎng)胃寬順利水。《醫(yī)鏡》言：“鼓脹起于脾虛氣損，治之當(dāng)以大補(bǔ)之劑培其本，少加順氣以通其滯。”[8]鮑吉敏等[9]在應(yīng)用西藥護(hù)肝、利尿的基礎(chǔ)上，輔助使用防己黃芪湯合四君子湯，發(fā)現(xiàn)加用中藥組的肝功能、肝纖維化指標(biāo)均下降更多，更能降低腹水深度、增加 24h 尿量。方中黃芪補(bǔ)氣行滯、利水消腫，茯苓健脾滲濕，共為君藥；薏苡仁、防己健脾利水祛濕，更助黃芪、茯苓利水之功，炒白術(shù)、干姜健脾燥濕利水，黨參、甘草平補(bǔ)脾氣。胡秀娟等[\"利用扶脾利水消鼓方治療嚴(yán)脹脾虛水停證，治療前后患者的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評分總體下降了3.12分，比西藥組下降了0.48分。方中黨參、白術(shù)、陳皮扶脾益氣，厚樸、木香合用共奏除滿破氣之效，茯苓、豬苓、澤瀉、車前子健脾利水滲濕，神曲健脾和胃，香附、柴胡、丹參、郁金調(diào)經(jīng)止痛解郁，諸藥合用扶脾利水，行氣除滿，脾安則水邪無所遁形，邪去則正安。若寒濕偏勝，可加用干姜、炮姜、附子等藥物溫補(bǔ)脾陽，中氣得通，氣血運(yùn)行，扶正祛邪。

3.2柔肝行氣活血嚴(yán)脹病理因素不外乎痰濕、血瘀、氣滯，其病機(jī)離不開肝臟生理功能的異常。肝性升發(fā)，肝臟的生理功能失常時最先見氣機(jī)的異常，氣滯為其最終表現(xiàn)，柔肝益氣是治療嚴(yán)脹的重要原則。《醫(yī)學(xué)入門·雜病分類》云“谷脹痞滿心如醋”]，提到用疏肝行氣之大異香散或五膈寬中散，可使氣脹得消，飲食如常。丁小平等[12]利用加減利水軟肝湯治療乙肝肝硬化腹水可明顯改善水腫，其中茵陳利肝膽清熱，具有消炎、保護(hù)肝臟的作用；重用木香、萊菔子、陳皮益氣藥物，使氣道得通，順行而下，使三焦水道運(yùn)行通暢，助活血藥物丹參、木通、白茅根發(fā)揮其效，血行有氣之推動，氣血運(yùn)行正常，防止病理產(chǎn)物再生，避免進(jìn)一步累積惡化，損傷腑臟，變?yōu)轭B固性腹水，影響水液代謝。

肝臟是儲藏血液的臟器，為血液提供保存場所，而血液藏精，精氣反過來也可灌溉肝臟，使肝臟的生理功能正常運(yùn)行，肝臟疾病行氣的同時治血也不可缺少。王愛榮[13用鱉甲煎丸易湯化裁治療肝硬化腹水患者療效頗佳，鱉甲入肝，循肝經(jīng)行脅肋之氣滯，緩解右側(cè)脅肋疼痛，配伍山甲、鱉蟲、地龍、王不留行破血化，益氣活血同時，加用紅參片發(fā)揮益氣攝血的功能，防止精血過度消耗。《外臺秘要·心腹脹滿及鼓脹方》中也記載此方可療“鼓脹氣急”以疏肝解郁、行氣活血、軟堅(jiān)消[14]，方中鱉甲在現(xiàn)代藥理學(xué)中有抑制膠原合成、提高血漿白蛋白的作用。

3.3肝脾血水同治嚴(yán)脹病遷延難愈，疾病早期病證簡單、癥狀單一，若繼續(xù)進(jìn)展常損傷多個臟器，此時針對單一臟腑治療療效不佳，《四圣心源》中記載：“木生于水而長于土，土氣沖和，則肝隨脾升，膽隨胃降，木榮而不郁。土弱而不能達(dá)木，則木氣郁塞”[6]51，肝脾同治是當(dāng)代醫(yī)家治療嚴(yán)脹的熱點(diǎn)與重點(diǎn)。曾松林[15]認(rèn)為嚴(yán)脹病中脾虛貫徹始終，脾胃氣虛是嚴(yán)脹病因的關(guān)鍵所在，如《金匱要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證第一》所言：“故實(shí)脾，則肝自愈。”[2]1氣不足無法帶動氣機(jī)升降，精氣無法上布可見納呆，濁氣無法下排可見腹脹，氣滯、血瘀、水停多來源于此，除水濕的同時輔以健脾益氣疏肝的藥物達(dá)到標(biāo)本同治，從病機(jī)的源頭解決問題，減少疾病的復(fù)發(fā)率。以利水消腫、疏肝健脾為基本治法，在健脾益氣利水之四君子湯合五皮飲的基礎(chǔ)上，加用鱉甲、三七、赤芍等清肝火、散結(jié)化，以及女貞子、菟絲子補(bǔ)肝扶正，防疏散太過傷了正氣。《金匱要略》中經(jīng)典方茵陳五苓散以茵陳為君藥，人脾、胃、肝、膽經(jīng)，以其苦寒之性可清熱利膽除濕，保護(hù)肝功能；合用健脾利水、溫陽化氣之五苓散，可除水濕之陰邪，有效緩解腹脹、水腫、尿少等癥狀，改善患者的生活質(zhì)量。蘇林紅等[16]通過肝硬化腹水大鼠模型發(fā)現(xiàn)茵陳五苓散組大鼠比模型組腹水量明顯減少，并與劑量呈正相關(guān)，可降低血漿中NO（一氧化氮，NO）、ET（內(nèi)皮素，Endothelin）濃度，減少水鈉潴留、促進(jìn)腎素分泌，提高載運(yùn)蛋白AQP2（水通道蛋白-2，Aquaponn-2）表達(dá)，改善細(xì)胞的通透性，使普坦類藥物有效率升高。韓國華等[17]認(rèn)為脹應(yīng)從肝脾論治，氣、血、濕、熱是治療的關(guān)鍵，利用麝龍散敷臍（麝香、甘遂、地龍、砂仁，比例1：1：10：10）治療肝脾血瘀型肝硬化腹水。

4小結(jié)

嚴(yán)脹作為肝膽疾病晚期出現(xiàn)的并發(fā)癥，利水化瘀治標(biāo)是疾病的關(guān)鍵，從肝脾兩臟著手解決關(guān)鍵問題，使?jié)裥叭テ⑽赴玻瑲鈾C(jī)樞紐正常則肝氣疏泄有力，瘀血自去。現(xiàn)代醫(yī)家通過挖掘相關(guān)的治療經(jīng)方，并在此基礎(chǔ)上開創(chuàng)時方，針對其療效與作用機(jī)制進(jìn)行大量臨床觀察與研究，從《內(nèi)經(jīng)》“脾氣散精”理論、張仲景“肝病實(shí)脾”到如今發(fā)展的各種流派與主張，如張氏肝病流派“補(bǔ)肝體強(qiáng)肝用”[18]、李鮮基于“圓運(yùn)動”分期論治[19]常占杰“水氣理論”[20]，反映了不同醫(yī)家對膨脹病的認(rèn)知與理解，極大豐富了嚴(yán)脹病的理論體系，而在疾病的進(jìn)展過程中水濕、血始終存在，利水化瘀是治療疾病的不二選擇，并隨著網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)及藥物有效成分的大量研究，已挖掘出利水化瘀藥物可通過介導(dǎo)鐵死亡、抑制TNF（腫瘤壞死因子，Tumor Necrosis Factor）受體相關(guān)因子[21]、誘導(dǎo)肝癌細(xì)胞自噬性死亡[22]等機(jī)制延緩肝纖維化的進(jìn)程，為“濕阻血瘀”理論治療嚴(yán)脹病提供有效思路。

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