再談六味地黃丸的功效與主治

六味地黃丸作為中醫經典方劑之一，歷史悠久且應用廣泛。它源自宋代醫家錢乙的《小兒藥證直訣》，是在《金匱要略》中腎氣丸的基礎上，減去桂枝、炮附子，并以熟地黃替換干地黃而成。該方劑由熟地黃、山茱萸、山藥、澤瀉、牡丹皮、茯苓六味中藥組成，以滋補腎陰為主，兼顧肝脾。在近千年的臨床實踐中，因其組方嚴謹、療效顯著，逐漸成為治療腎陰虛的代表方劑。

然而，在臨床應用過程中發現，六味地黃丸的治療范圍遠不止“腎陰不足證”相關疾病。因此，本文將從六味地黃丸的處方溯源、組方原理等多個角度進行分析，探討其功效主治，為臨床合理用藥提供參考。

一、處方源

六味地黃丸的基礎方，最早可追溯至東漢張仲景所著《金匱要略》中的腎氣丸。腎氣丸由干地黃、山藥、山茱萸、茯苓、澤瀉、牡丹皮、炮附子、桂枝八味藥物組成，具有溫陽利水的功效，主要用于治療腳氣、虛勞、痰飲、消渴等病癥。這些病癥主要是由于腎主水液代謝的功能異常，具體表現為小便不利或尿頻量多。

宋代兒科名醫錢乙認為，小兒之腎多為虛證，而小兒又為“純陽之體”，無需補陽。于是，他將《金匱要略》中腎氣丸里的桂枝和炮附子這兩味益火的藥物去除，并用熟地黃替代干地黃，保留其余五味藥物，用于治療小兒稟賦不足所致的“腎怯失音，兇門不合，神不足”，從而形成了六味地黃丸，并將其收錄于《小兒藥證直訣》。

由此可見，《金匱要略》中的腎氣丸適用于腎陰陽兩虛、水濕內停證，是溫腎利水之方；而錢乙化裁后的六味地黃丸，適用于小兒陽氣旺盛、腎陽未衰時出現的腎陰虧虛、水濕內停證。并且，將干地黃換為熟地黃后，六味地黃丸成為滋陰利水之方。

二、組方原理

在六味地黃丸中，熟地黃被重用為君藥。其味甘性溫，入腎經，具有填精益髓、滋陰補腎的作用。山茱萸味酸性溫，作為臣藥，可滋補肝腎、澀精止遺；山藥味甘性平，同樣為臣藥，能雙補脾腎，既補腎固精，又能補脾以促進后天生化之源。

澤瀉味甘性寒，入腎和膀胱經，作為佐藥，具有利水滲濕、泄腎濁的功效，還能防止熟地黃過于滋膩；牡丹皮味苦性微寒，入心、肝和腎經，可清泄相火，同時克制山茱萸的溫澀；茯苓味甘性平，入脾和腎經，能滲濕健脾、寧心安神，與山藥配伍，可增強補脾健運的作用。

綜觀本方，君臣三藥相互配伍，能夠補肝、脾、腎，實現“三陰并補”。其中，熟地黃用量最大，正如《本草綱目》中所載，熟地黃“填骨髓，長肌肉，生精血”，主要用于滋補腎陰。然而，補陰精時，必須瀉其“濁”，才能存其“清”，使陰精得以更好地補充。而且，腎為水火之宅，腎虛容易導致水泛，陰虛則會引起火動。因此，佐以“三瀉”，即澤瀉、牡丹皮、茯苓，通過瀉濕濁、降相火，達到“壯水之主，以制陽光”的目的。

不過，按照流傳甚廣的“三補三瀉”說法，在滋陰補腎的方劑中配伍利水滲濕藥，可能會削弱養陰作用。所以，對于茯苓、澤瀉、牡丹皮“三瀉”的解釋，存在一定的不合理之處。有著作分析指出，與《金匱要略》中的腎氣丸相比，六味地黃丸在原來補腎水、補肝木功效的基礎上，丟失了補肝木的功效，增強了瀉腎水的功效，突出了一點點補肺金，進而增強了瀉腎的作用，也就是利尿消腫的作用。因此，六味地黃丸中包含二苦（熟地黃、牡丹皮）、二酸（山藥、山茱萸）、一甘（茯苓）、一咸（澤瀉），以補腎補肺為主，以瀉腎瀉肺為輔，補腎補肺能夠滋陰清熱、固精并治療腰膝疼痛，瀉腎瀉肺則具有利水止咳的功效。諸藥合用，起到滋陰填精、清熱利水的作用。

三、古籍論述

《醫方集解》中載有“治肝腎不足，真陰虧損…水泛為痰”，并遵循張仲景“氣虛有痰，宜腎氣丸補而逐之”，以及朱丹溪“久病陰火上升，津液生痰不生血，宜補血以制相火，其痰自除”的理論。書中還提到，方中“茯苓滲脾中濕熱，而通腎交心；澤瀉瀉膀胱水邪而聰耳明目”。此外，《醫宗金鑒·刪補名醫方論》中也指出，六味地黃丸“治腎精不足，虛火炎上水泛為痰”。由此可見，六味地黃丸不僅能夠補益肝腎之陰，還具有化水濕、祛痰的功效。

四、臨床實踐

在水腫性疾病的治療中，六味地黃丸無論是單獨使用還是聯合用藥，都取得了較好的效果。在《未刻本葉氏醫案》中，葉天士將六味地黃丸應用于腎陰不足所致浮腫、腹脹等疾病的治療一通過滋補腎陰，調節水液代謝，從而有效減輕了患者水腫的癥狀。臨床實踐還證明，對于腎病綜合征患者，六味地黃丸與激素聯合使用的療效明顯優于單用糖皮質激素。這可能是因為六味地黃丸補腎固精的作用能夠消除蛋白尿及水腫，同時還有助于善后調理，預防舊病復發。

六味地黃丸的利水消腫作用可能得益于其成分的協同效應。方中澤瀉、茯苓具有利水滲濕的功效，能夠促進體內多余水分的排出，減輕水腫。與此同時，熟地黃、山茱萸和山藥等成分可以滋補腎陰，調節機體的內分泌和免疫功能，進而改善整體的水液代謝。

綜上所述，六味地黃丸不僅能滋補腎陰，用于治療腎陰虧損引起的腰膝酸軟、頭暈耳鳴、盜汗遺精等癥狀，還可以用于治療水腫、小便不利等癥，對于陰虛火旺引起的骨蒸潮熱、盜汗等癥狀也有一定的治療作用。

五、類方比較

1.滋陰方面，與左歸丸、大補陰丸對比

六味地黃丸具有滋陰補腎的功效，藥性平和，補瀉兼施，適用于腎陰虛伴有輕微虛火的患者。這類患者除有腎陰虧損所致的腰膝酸軟、頭暈耳鳴、潮熱盜汗等癥狀外，還可能出現口干舌燥、五心煩熱、遺精等表現。

左歸丸是在六味地黃丸的基礎上去掉“三瀉”（澤瀉、茯苓、牡丹皮），并加入龜板膠、鹿角膠、枸杞子、菟絲子、牛膝而成。其滋陰補腎、填精益髓的作用更強，純補無瀉，主要用于治療腎陰不足證，適用于腎陰虧損較為嚴重、以精髓虧虛為主的患者，常見癥狀包括腰膝酸軟、頭暈耳鳴、失眠多夢、記憶力減退等。

大補陰丸主要由熟地黃、龜板、黃柏、知母組成，滋陰降火的作用十分突出，適用于陰虛火旺明顯并以骨蒸潮熱、盜汗遺精等虛火癥狀為主要表現的患者，癥狀可見潮熱盜汗、咳嗽咯血、耳鳴遺精、腰膝酸軟等。

由此可見，六味地黃丸在滋陰補腎方面的效力不如左歸丸，在滋陰降火方面的效力不及大補陰丸。將其僅僅作為滋陰的代表方劑，且功效僅強調滋陰補腎，這種觀點有失偏頗。

2.利水方面，與豬苓湯對比

在養陰利水方面，六味地黃丸和豬苓湯各有特點。六味地黃丸重用熟地黃滋陰，還有山茱萸、山藥健脾補益肝腎之陰；而豬苓湯中僅有阿膠一味養陰藥。因此，六味地黃丸的養陰作用明顯強于豬苓湯。由于二者均含有茯苓、澤瀉，都具有養陰利水的功效，但豬苓湯中還含有豬苓、滑石，其利水效果比六味地黃丸更強。所以，六味地黃丸適用于陰虛較重、水濕較輕的病癥，而豬苓湯則適用于水濕較重、陰虛較輕的病癥?；诖?，在六味地黃丸的功效主治中增加利水化濕的內容是合理的。

六、討論

長期以來，關于六味地黃丸的功效主治存在諸多爭議。部分學者認為，六味地黃丸并非單純的滋陰補腎方，而是滋補肝腎、化氣利水的攻補兼施之劑。從方劑的組方原理來看，六味地黃丸以滋陰藥為主，化濕祛濁藥為佐使，其功效應以滋陰補腎為主，同時兼有利水化濕的作用。此外，對于六味地黃丸中“三瀉”藥的作用也存在不同看法。部分學者認為，這些藥物并非防止補陰太過的“反佐藥”，而是具有利水滲濕作用的“佐助藥”。在臨床應用時，如果患者體內無水濕痰癡之邪，“三瀉”藥可以去除；若患者同時存在水濕痰瘀，則應保留“三瀉”藥。

六味地黃丸作為中醫經典方劑，眾多醫家臨床辨證施治后，總結出其具有滋陰補腎、利水滲濕、清泄虛火等多種功效，適用于腎陰虧損及相關疾病。然而，目前六味地黃丸說明書中的功效主治僅標注“滋陰補腎，用于腎陰虧損，頭暈耳鳴，腰膝酸軟，骨蒸潮熱，盜汗遺精”，這在很大程度上限制了其臨床使用范圍，也對其合理應用造成了一定的阻礙。因此，建議藥品生產企業以中醫藥理論為基礎，結合臨床診療需求和現代研究成果，對六味地黃丸的說明書進行完善和修訂。此外，一線醫務工作者在臨床用藥時，應遵循辨證論治的原則，合理使用六味地黃丸，充分發揮其在現代醫學中的價值。