老年人急性創面的防治現狀及思考

[摘要]急性創面在老年人中常見，且較年輕人存在愈合困難的問題，給個人和社會帶來沉重負擔，因此其防治至關重要。本文就老年人急性創面的防治策略進行分析及思考。通過對創傷、燒傷、急性壞死性軟組織感染等不同類型創面的針對性處理，如創傷后的減張縫合、燒傷的早期切/削痂植皮以及壞死性軟組織感染的手術清創等，對老年人急性創面的治療進行闡述。同時強調了預防的重要性，建議通過健康教育、治療基礎疾病、預防跌倒和燒燙傷等綜合措施來降低創面發生風險。本文指出要根據老年人皮膚生理和損傷修復特點，給予個性化治療，全身治療與局部治療相結合，以減少老年患者住院時間和并發癥發生，緩解其痛苦，減輕經濟和家庭負擔。本文為老年人急性創面的防治提供了科學參考和實踐指導。

[關鍵詞]創傷；燒傷；急性壞死性軟組織感染；急性創面；預防；治療

[中圖分類號]R622" " [文獻標志碼]A" " [文章編號]1008-6455（2025）07-0035-04

Prevention and Treatment of Acute Wounds in the Elderly

ZHAO Jie1， WANG Chao2， ZHANG Jixun2， WANG Xinglei1， JIANG Duyin1，2

（ 1.Department of Emergency Medical Center， 2.Department of Burns and Plastic Surgery， the Second Hospital of Shandong University， Jinan 250033， Shandong， China ）

Abstract： Acute wounds are common in the elderly and often exhibit impaired healing， imposing a substantial burden on individuals and society. Therefore， their prevention and management are of critical importance. This review summarizes the strategies for preventing and treating acute wounds in elderly patients. Regarding treatment approaches， targeted interventions are employed for different types of wounds， including traumatic injuries， burns， and acute necrotizing soft tissue infections. Specific measures include tension-reducing sutures for traumatic wounds， early tangential excision and skin grafting for burns， and surgical debridement for necrotizing soft tissue infections. The importance of prevention is also emphasized. Comprehensive strategies—such as health education， management of underlying diseases， and fall and scald prevention—are recommended to reduce the risk of wound occurrence. This review highlights the necessity of personalized treatment based on the physiological characteristics of aged skin and impaired wound healing in elderly patients. A combination of systemic and local therapies should be implemented to shorten hospital stays， reduce complications， alleviate suffering， and lessen economic and familial burdens. The findings provide scientific references and practical guidance for the prevention and treatment of acute wounds in elderly patients.

Key words： trauma; burns; acute necrotizing soft tissue infection; acute wounds; prevention; treatment

急性創面是指病因明確、致傷因素單一且愈合時間較為固定（≤2周）的一類創面[1]，損傷原因包括創傷、燒傷、急性壞死性軟組織感染等。長期吸煙、活動受限、反應遲鈍、感覺功能受損、協調性差、藥物副作用、認知能力下降及合并糖尿病等因素使老年人更容易出現急性創面或創面愈合延遲。隨著中國人口的老齡化，老年人在急性創面患者中所占比例越來越高，且受傷后更容易出現并發癥，創面不愈合的比例也較高，增加了醫療、經濟和社會負擔。警惕潛在的健康風險，預防老年人急性損傷的發生是最好的治療。本文就老年人急性創面的防治進行分析總結。

1" 急性創面的治療

1.1 創傷治療：隨著個體年齡增長，皮膚的功能和結構穩定性會有所降低。皮膚老化會損害感覺神經，增加毛細血管通透性，對損傷的反應能力會減弱，修復能力下降[2]。相較于中青年，老年人因行動相對遲緩、反應能力下降，在日常生活中時常發生創傷，而對于同樣的創傷如車禍傷、摔傷、墜落傷、重物砸傷、碰傷等，老年人更容易出現皮膚剝脫、壞死進而形成創面。老年人獨居或文化程度低是阻礙其及時就診的重要原因，許多老年患者在出現創面感染或疼痛難忍時才前往就醫，導致創面無法進行一期封閉。

老年患者因創面就診時，除了處理創面，還需全面排查全身情況，注意有無合并腦出血、骨折、臟器損傷等情況。老年患者因皮膚松弛，多數小面積皮膚軟組織缺損創面可通過分離減張后拉攏縫合，在急診即可實現一期封閉創面，頭面部創面甚至可以產生“拉皮”的效果，見圖1。對于血供很差或面積較小的瓣狀傷口（Flap-like wound），為了避免愈合后局部不美觀的傷口痕跡和因深部瘢痕組織收縮引起“瓣部”抬高的陷門畸形（Trap-door deformity）[3-4]，建議將該“瓣部”直接切除并行減張縫合，見圖2。對于大量組織缺損的創面，則需住院手術治療：位于非功能部位且沒有重要血管神經、骨質、肌腱外露的創面，徹底清創后首選斷層皮片移植封閉創面；若創面存在大范圍皮膚軟組織撕脫、壞死界限不清晰或出現感染，則采用分期分次手術的方式。負壓傷口治療技術（Negative Pressure wound therapy，NPWT）在嚴重創傷的治療中具有良好的效果和優勢，一期清創后可放置NPWT，持續引流、控制感染、改善創面血供，為二期皮片移植或皮瓣封閉創面創造條件[5-7]，見圖3。

1.2 燒傷治療：隨著人口老齡化，老年人在燒傷住院患者中的比例也呈增高趨勢。在美國，老年人在燒傷患者中占比高達20%[8]；據我國西南醫院的統計顯示，老年燒傷患者比例已由2011年的4.9%上升至2015年的6.9%，其中重度及以上的占比由1.7%上升至7.1%[9]。老年人燒傷的主要原因是熱液燙傷[10]，但近年來，由于做飯使用天然氣/煤氣罐爆燃導致的大面積燒傷越來越常見。

老年燒傷患者的一般治療策略與年輕患者相同，但他們的生理改變為治療帶來了困難：①在液體復蘇階段，由于老年患者心肺功能儲備下降，更難以耐受大量、快速輸液，因此，臨床醫生通常傾向于限制液體輸注量，通過精細化管理輸液量，患者的中心靜脈壓通常不會升高。相較于輸液過量，肺水腫與吸入性損傷所致的直接肺損傷或休克和膿毒癥所致的繼發性肺損傷關系更為密切[11-12]。②在復蘇期，老年患者更易發生急性腎損傷，但尚不明確是否為復蘇不足所致[13]。③老年患者對燒傷創面感染、膿毒血癥的耐受力更差，因此，對于燒傷面積≥20%的深Ⅱ度/Ⅲ度的老年患者應盡早進行切/削痂植皮修復創面，這對于提高老年燒傷患者的生存率至關重要。④創面愈合延遲和移植皮片成活不良是老年燒傷患者在臨床治療中面臨的重要難題。網狀皮或郵票皮移植的間隙新生上皮填充很緩慢，移植部位和供區都更容易發生感染。即使切取的是刃厚皮片，數周內都無法從同一供區再次安全取皮。再上皮化緩慢意味著老年患者在同樣燒傷面積的情況下恢復更慢、住院時間更長。⑤對于合并基礎疾病的老年深度燒燙傷患者，如果面積比較小，可以利用局部皮膚松弛的有利條件，行急診清創予以一次性切除創面和皮下脂肪組織，然后將切口兩側減張后直接拉攏縫合，以此變燒傷為創傷，縮短愈合時間，減少患者痛苦，提高愈合質量，見圖4。

1.3 急性壞死性軟組織感染治療：壞死性軟組織感染（Necrotizing soft tissue infection，NSTI）常在數小時內急性發病，病情可快速進展、破壞范圍廣泛，繼續發展可導致全身中毒、截肢甚至死亡。NSTI的臨床表現主要包括：沒有清晰界限的紅斑、可蔓延至紅斑外的水腫、與體征不相稱的劇烈疼痛、發熱、患處捻發音、皮膚大皰、壞死或瘀斑等。按照侵犯軟組織的深度的不同，NSTI可分為壞死性蜂窩織炎、壞死性筋膜炎和壞死性肌炎[14]。在老年人中，壞死性蜂窩織炎較為常見，其危險因素主要是伴有糖尿病、肝腎功能不全等合并癥，見圖5。壞死性筋膜炎是一種深部軟組織感染，可進行性破壞皮下脂肪和肌肉筋膜，最常累及四肢，其次為會陰（Fournier壞疽）[15]。肌肉筋膜的血供相對較差，因此感染通常沿著該組織間隙播散；而肌肉組織血供豐富，故通常不受累及[16]。壞死性肌炎極為罕見，且與壞死性筋膜炎難以鑒別。

鑒于NSTI的嚴重后果，通過臨床表現早期識別NSTI至關重要。如果臨床懷疑為NSTI，在等待放射影像學結果、細菌培養結果或其他診斷信息的同時可進行手術探查。NSTI的治療包括早期積極的手術探查和壞死組織清創，同時進行經驗性廣譜抗生素治療和輸液維持血流動力學穩定。僅應用抗生素而不進行手術清創的患者死亡率接近100%[16]。手術治療的目標是積極清除所有感染壞死組織直至健康組織。對于四肢的重度壞死性感染，必要時需要截肢以控制感染[17]。NSTI多需進行反復多次的清創手術，清創后創面放置抗菌敷料有助于降低局部細菌負荷、控制創面感染。此外，NPWT是改善NSTI患者預后的重要治療手段，除了能在清創期間引流創面滲出物、控制感染外，后期封閉創面時也是良好的移植皮片支撐固定裝置，見圖6。

1.4 其他損傷治療：臨床常見的其他急性創面還有壞疽性膿皮?。≒yoderma gangrenosum，PG）和寵物咬傷（Pet bite）所致創面，而自身免疫性（大皰性）皮膚創面的發生率相對較低。

1.4.1 PG治療：PG是一種少見的、非感染性的、最常表現為炎性潰瘍的嗜中性皮病。PG可發生于任何年齡，最常發生于中青年，平均發病年齡40～60歲，女性較男性多見。PG發病原因尚不明確，其臨床表現多樣，最常見的是潰瘍型（經典型）PG，表現為快速進展的、疼痛性、化膿性潰瘍，潰瘍邊緣呈紫羅紅色，不斷外擴（潛行性邊界）[18]；亦可為大皰型、膿皰型和增殖型。PG也可發生于造瘺口周圍皮膚、生殖器和皮膚以外的器官。PG的臨床表現和組織學表現均不特異，因此PG的診斷屬于排除性診斷。PG治療缺乏明確指南，通常涉及使用一種或多種外用或全身用的免疫調節藥物，對于輕度PG患者局部應用皮質類固醇或鈣調磷酸酶抑制劑便已足夠，皮損廣泛的PG患者通常有必要進行全身治療。

1.4.2 寵物咬傷治療：隨著人民生活水平的不斷提高，對于寵物飼養的熱情也逐漸高漲，尤其是老年人，在此環境下，寵物咬傷事件也與日俱增。其中，最常見的是犬咬傷和貓咬傷。寵物咬傷可導致從小創面到較大且復雜的創面，如劃傷、穿刺傷、撕裂傷等多種損傷。其中，大型犬的咬合可產生強大力量并伴有撕扯，可導致嚴重損傷。寵物咬傷創口感染率高達18%～25%，其臨床表現包括發熱、紅腫、壓痛、膿性分泌物和淋巴管炎，并發癥包括皮下膿腫、手部間隙感染、骨髓炎、膿毒性關節炎和菌血癥。由于寵物咬傷創面為污染創面，是狂犬病及破傷風的高風險暴露，因此，在穩定生命體征后，需及時對創面內部進行徹底的沖洗、消毒以及進行合適的創面修復措施，同時，立即接種狂犬病疫苗并完成暴露后預防程序，結合破傷風主動免疫史，評估是否需要注射破傷風被動免疫制劑。以上措施能夠有效預防感染、狂犬病和破傷風的發生。

2" 急性創面的預防

2.1 健康教育：指導老年人學習自我監護知識，知曉各種常見意外損傷與自我防護知識；了解各種電器的正確用法，掌握逃生及求救方法；了解老年人常見病發病危險因素及預防知識，早期發現和規范治療疾病，合理應用藥物；一旦發生皮膚軟組織損傷應及時就醫，以防創面感染及其并發癥發生。

2.2 治療基礎疾病[19]：老年人尤其高齡老年人皮膚松弛、皮脂少、皮膚防御能力下降，加之行動不便、認知能力減退，如再合并高血壓、糖尿病、心臟病、關節炎、慢性阻塞性肺病等慢性病，其出現皮膚損傷、創面感染、急性創面轉為慢性創面的風險大大增加。因此，積極治療基礎疾病對預防急性損傷、減少感染、防止創面遷延不愈十分重要。

2.3 預防跌倒損傷：①進行健康鍛煉，評估老年人的行動靈敏度及平衡能力，特別是有腦卒中后遺癥的患者，應針對個體進行肌力康復訓練，配合手杖保持步態平穩；②消除周圍環境危險因素，如鋪設防滑地板或地毯，拆除不必要的門檻或臺階，保持環境明亮等；③改善營養狀況，研究顯示營養狀況與跌倒風險高度相關，營養不良的老年人跌倒發生率更高[20]；④增設保護設施，如安裝樓梯扶手、防護圍欄，穿防滑鞋，配置拐杖或助行器等。

2.4 預防燒燙傷：①消除燒傷/燙傷源頭，如使用底座穩固的水杯、水壺、鍋具，將熱水器溫度降至安全范圍，不在沙發或床上吸煙，及時熄滅煙頭，經常檢查并更換老化電器/電線，將火柴、打火機、燃料罐等放置在陰涼且不易取到的位置等；②配備火災預防裝置，如在住宅配備火災煙霧探測器、滅火器、滅火毯或自動噴水滅火系統以防止火勢變大，預防火焰燒傷。

2.5 預防寵物咬傷：①加強寵物管理，同時老年人應盡量避免飼養大型寵物；②不要隨意觸摸陌生的寵物；③不要干擾正在進食、休息的寵物；④不要對寵物大聲喊叫、挑逗或激怒它們；⑤如飼養寵物，需進行人用狂犬病疫苗的免疫接種，并為寵物接種狂犬病疫苗。

3" 小結

隨著社會人口老齡化，老年人急性創面的發生率呈現逐年上升的趨勢，基于老年人皮膚生理和損傷修復的特點，以及合并基礎疾病多的特點，需要我們對這一特殊人群給予足夠重視。在日常生活中，注意對老年人進行健康教育，積極治療各種基礎疾病，做好個人防護，適度健康鍛煉，消除周圍環境中可能對其造成損傷的危險因素；在臨床上接診老年急性創面患者時，需全面評估病情，重視基礎疾病，對可能的并發癥和合并癥仔細問診、檢查，去除或糾正影響創面愈合的不利因素，加強個性化治療，綜合評估創面適合一期閉合還是二期手術封閉，全身治療與局部治療相結合，盡量減少老年患者住院時間、臥床時間，從而有效減少肺炎、尿路感染、靜脈血栓等并發癥發生，緩解老年人軀體和精神痛苦，減輕患者經濟負擔、家庭負擔和社會負擔。

[參考文獻]

[1]姜篤銀.急診創燒傷整形與重建[M].賈赤宇.皮膚創面愈合機制.濟南：山東大學出版社，2023：19-29.

[2]Farage M A， Miller K W， Elsner P， et al. Characteristics of the aging skin[J]. Adv Wound Care （New Rochelle）， 2013，2（1）：5-10.

[3]Qiu D， Wang X， Wang X， et al. Risk factors for necrosis of skin flap-like wounds after ED debridement and suture[J]. Am J Emerg Med， 2019，37（5）：828-831.

[4]邱道靜，王曉，焦亞，等.皮膚瓣狀傷口的定義與修復技巧[J].中華損傷與修復雜志，2017，12（2）：146-150.

[5]Boettcher-Haberzeth S， Schiestl C. Management of avulsion injuries[J]. Eur J Pediatr Surg， 2013，23（5）：359-364.

[6]Iheozor-Ejiofor Z， Newton K， Dumville J C， et al. Negative pressure wound therapy for open traumatic wounds[J]. Cochrane Database Syst Rev， 2018，7（7）：Cd012522.

[7]Duan H， He Y， Zhang H， et al. Vacuum sealing drainage with instillation in the treatment of necrotising soft-tissue infection： a retrospective analysis[J]. J Wound Care， 2020，29（9）：510-517.

[8]Dissanaike S， Rahimi M. Epidemiology of burn injuries： highlighting cultural and socio-demographic aspects[J]. Int Rev Psychiatry， 2009，21（6）：505-511.

[9]張家平，黃躍生.老年燒傷防治現狀與思考[J].中華燒傷雜志，2017，33（9）：529-532.

[10]于嬌.114例老年燒傷患者原因分析及預防[J].中國老年保健醫學，2014，12（5）：45-46.

[11]Holm C， Mayr M， Tegeler J， et al. A clinical randomized study on the effects of invasive monitoring on burn shock resuscitation[J]. Burns， 2004，30（8）：798-807.

[12]Tranbaugh R F， Elings V B， Christensen J M， et al. Effect of inhalation injury on lung water accumulation[J]. J Trauma， 1983，23（7）：597-604.

[13]Mason S A， Nathens A B， Finnerty C C， et al. Hold the pendulum： rates of acute kidney injury are increased in patients who receive resuscitation volumes less than predicted by the parkland equation[J]. Ann Surg， 2016，264（6）：1142-1147.

[14]Stevens D L， Bryant A E. Necrotizing soft-tissue infections[J]. N Engl J Med， 2017，377（23）：2253-2265.

[15]Wong C H， Chang H C， Pasupathy S， et al. Necrotizing fasciitis： clinical presentation， microbiology， and determinants of mortality[J]. J Bone Joint Surg Am， 2003，85（8）：1454-1460.

[16]Gozal D， Ziser A， Shupak A， et al. Necrotizing fasciitis[J]. Arch Surg， 1986，121（2）：233-235.

[17]Anaya D A， Dellinger E P. Necrotizing soft-tissue infection： diagnosis and management[J]. Clin Infect Dis， 2007，44（5）：705-710.

[18]Binus A M， Qureshi A A， Li V W， et al. Pyoderma gangrenosum： a retrospective review of patient characteristics， comorbidities and therapy in 103 patients[J]. Br J Dermatol， 2011，165（6）：1244-1250.

[19]蔣琪霞，展穎穎，白育瑄.老年皮膚損傷流行病學特征和預防現況研究進展[J].中國全科醫學，2022，25（17）：2164-2168.

[20]奚桓，周雪嬌，楊鑫，等.老年外科患者跌倒風險與營養狀態的相關性[J].中華臨床營養雜志，2016，24（1）：28-32.

[收稿日期]2024-04-01

本文引用格式：趙潔，王超，張基勛，等.老年人急性創面的防治現狀及思考[J].中國美容醫學，2025，34（7）：35-38.