維持性血液透析患者自體動靜脈內瘺狹窄危險因素的Meta分析

中圖分類號：R692.5 文獻標識碼：A文章編號：1006-1959（2025）13-0041-07

Abstract：Oetitetallateeisfctosfutolgourteoeousfislaosisiteaeodalyts astoprovideeeralabds ofScience，atabaseereardfroiceptiotoctober2taalysisasperfoedsingRevieaagr.data 15softwareld incidenceofutolosss） oldabeese ofintealfistulaigeatilevendciroteneveresfctofotogesteroveousfsla Plt; 0.05）Consioeceftogeosteoeostulaseoiseaeodalsatitsisds developentaretedyctosdicalaffentifigisoupsoftoeouteoousfistosslin totheaboveisctorsddeveloesoalieditevetioprogmstmprotealityflifofaiteaemodalsstits

KeyWords：Maintenance hemodialysis patients;Autologous arteriovenous fistula; Narrow;Risk factors

維持性血液透析（maintenancehemodialysis，MHD）是終末期腎病患者最主要的治療方式。研究顯示，有 77%～89% 的MHD患者選擇自體動靜脈內瘺（autogenousarteriovenousfistula，AVF）作為永久性血管通路。雖然AVF操作技術和日常維護得到了顯著改進，但隨著使用時間的延長，AVF功能障礙發生率相對較高。先前，國內不少學者對MHD患者AVF失功危險因素進行了Meta分析，發現AVF失功主要是狹窄或血栓導致。研究顯示，AVF狹窄是AVF失功常見的原因，發生率在 15%～80% ，給MHD患者及家屬帶來巨大的精神壓力及醫療負擔。目前，已有學者對AVF狹窄影響因素進行了多項研究，但研究結果存在較大差異[4.5]。因此，本研究旨在通過對國內外相關研究進行系統評價，綜合分析AVF狹窄的危險因素，以期為醫護人員識別AVF狹窄的高危因素提供理論依據。本研究已在PROSPERO注冊網站注冊，注冊號為CRD42023482903。

1資料與方法

1.1文獻檢索策略采取主題詞與自由詞檢索。系統檢索中國知網、維普、萬方數據庫、CBM、PubMed、Cochrane Library、Embase、Medline、Web of Science、CINAHL中英文數據庫，并以滾雪球的方式對納入研究的參考文獻進行追蹤，避免文獻的遺漏。檢索時限為建庫至2023年10月。英文檢索詞：\"autologousarteriovenous fistula/arteriovenous fistula/internalfistula/A-Vfistula/fistula/fistula？，arteriovenous”\"steno-sis/constriction，pathologic”。中文檢索詞：\"AVF/自體動靜脈內瘺/動靜脈內瘺/內瘺\"\"狹窄/縮窄”。檢索策略以PubMed為例，具體檢索策略如下。#1：\"Arte-riovenousFistula\"[Mesh] OR\"Fistula\"[Mesh]ORauto-genousarteriovenous fistula [Title/Abstract] OR inter-nalfistula[Title/Abstract]ORarteriovenous fistula[Ti-tle/Abstract] ORA-Vfistula[Title/Abstract]ORFistula[Title/Abstract]ORFistula？，Arteriovenous[Title/Ab-stract];#2：Constriction，Pathologic\"[Mesh] OR Con-striction，Pathologic [Title/Abstract] ORStenosis[Title/Abstract];#3：#1AND#2。

1.2文獻納入與排除標準納入標準： ① 以AVF作為血管通路的MHD患者（年齡 ?18 歲）； ② 報告不同危險因素的暴露； ③ 發生AVF狹窄且有明確AVF狹窄的診斷標準； ④ 隊列研究、病例對照研究或橫斷面研究。排除標準： ① 重復發表的文獻； ② 綜述、病例報告和會議等文獻； ③ 非中英文文獻； ④ 紐卡斯爾-渥太華量表（NewCastle-Ottawa Scale，NOS）評分 ?5 分的文獻。

1.3文獻篩選和資料提取由2名經過循證護理培訓的研究者嚴格按照納入與排除標準對文獻進行篩選，如遇分歧，由第3名循證護理專家參與判斷。納入文獻資料提取的信息包括：作者、年份、國家、研究類型、樣本量、病例組、對照組、發生率、危險因素。

1.4文獻質量評價由2名經過循證護理培訓的研究者對文獻質量進行獨立評價。采用NOS對病例對照研究和隊列研究進行評價。總分9分，4＼～6分、7＼～9分依次評為中、高質量文獻。采用美國衛生保健質量和研究機構（Agency for Healthcare ResearchandQuality，AHRQ）推薦標準對橫斷面研究進行評價，總分11分，4＼～7分、8＼～11分依次評為中、高質量文獻。

1.5統計學方法采用ReviewManager5.4和Stata15軟件進行Meta分析。連續性變量采用 （χ_X±s^-） 表示，二分類變量采用比值比（oddsratio，OR）表示，各效應量均采用 95% 可信區間（confidenceinterval，CI）表示；采用 χ² 判斷各研究間異質性大小，若 P≥0.10 ，I²?50% ，認為各研究間無明顯統計學異質性，選用固定效應模型，反之采用隨機效應模型；采用逐一單個刪除任何一項研究后對發生率進行敏感性分析；單個結局指標的敏感性分析通過比較固定效應模型和隨機效應模型合并效應量的差異，以判斷結果的可靠性與穩定性。

2結果

2.1文獻篩選流程及結果共檢索文獻26424篇，其中中文文獻4999篇，英文文獻21425篇。通過NoteExpress軟件去除重復文獻16511篇;閱讀題目及摘要后排除不相關文獻9796篇；通過閱讀全文后最終共納入21篇文獻。文獻篩選流程圖見圖1。

2.2納入文獻的基本特征及質量評價結果最終納入文獻21篇[9-29]，其中中文文獻12篇[9，1215，1622-29]，英文文獻篇[0.，]）病[.1，，隊列研究3篇[17-19]，橫斷面研究3篇[10，14，21]。文獻質量評價得分均為中高質量，見表1。

2.3MHD患者AVF狹窄發生率的Meta分析共有21項研究9-29報道了AVF狹窄發生率， I=94.5% ， Plt; 0.001，采用隨機效應模型，AVF狹窄發生率為41.00%[95%CI（0.33，0.48），Plt;0.001] ，見圖2。

2.4MHD患者AVF狹窄危險因素的Meta分析Meta分析結果顯示，合并糖尿病、年齡 ≥60 歲、NLR比值高、HDL水平低 .scr 水平高、NE水平高、內瘺使用時間長、CRP水平高與AVF狹窄存在相關關系（ Plt;0.05） 。Hcy、TC與AVF狹窄無相關性（ Pgt;0.05 ，見表2。

2.5敏感性分析通過轉化效應模式對單個結局指標的效應量進行敏感性分析，1個危險因素的Meta分析結果穩定性較差，有待進一步研究驗證，見表3。

通過檢索數據庫獲得文獻26424篇：知網（n=1352）、萬方（n=1037）、維普（n=973）、CBM（n=1637）、PubMed（n=5130）、Embase（n=7949）、Cochrane通過其他途徑獲得文獻Library（n=8）、medline n=2219） 、Web of Science（n=5769）、CINAHL（ 1=350. 0 （n=0）排除文獻（n=9796）：主題不相NoteExpress去重后獲得文獻 關（n=7513）、研究對象不符（n=9913） （n=1889）、病例報告（n=56）、動物研究（n=101）、綜述（n=166）、會議論文（ n=17 、圖書（n=19）、年齡 lt;18 歲（n=35）閱讀文題和摘要初篩文獻獲得（n=117） 排除文獻（n=96）：研究類型不符（n=30） 、無法獲取原文（n=3）、結局指標不符（n=38）、重復發表（n=5）、無診斷標準（n=18）、閱讀全文復篩最終獲得文獻NOS評分 ?5 分（n=2）（n=21）

3討論

本研究共納入21篇文獻，其中15篇為病例對照研究，3篇為隊列研究，3篇為橫斷面調查研究；病例對照研究和隊列研究的文獻NOS質量評分為6＼～8分[9.11-13，15-20，22-29]，橫斷面調查研究 AHRQ質量評分為5＼～7分[10.1421]，說明本研究納入文獻的方法學質量中等及以上，仍需進一步開展高質量研究。且本研究納入文獻大部分為病例對照研究，存在一定的混雜偏倚。

本研究Meta分析結果顯示，AVF狹窄發生率為 41.00% ，這與既往研究報道AVF狹窄發生率在15%～80% 相符2]。HammesM等[9研究結果顯示，美國MHD患者AVF狹窄發生率為 80% ；王曉宇等[25]研究結果顯示，我國MHD患者AVF狹窄發生率為 25.2% 。AVF狹窄發生率的差異可能反映了不同的國家文化背景、社會經濟水平、醫療保險制度、管理制度等。因此，臨床醫護人員要重視對MHD患者AVF狹窄的評估及預防，進行早期干預，降低AVF狹窄發生率，提高其生存質量。

MHD患者AVF狹窄的發生發展受多種因素影響，年齡 ?60 歲、合并糖尿病和內瘺使用時間長的患者發生AVF狹窄的風險較高。本研究結果顯示，年齡 ?60 歲、合并糖尿病和內瘺使用時間長是MHD患者AVF狹窄的危險因素。由于我國人口老齡化和預期壽命的增加，老年MHD患者（年齡 ?60 歲）逐年增加，預計到2025年老年MHD患者將達到61萬人3。MedrickaM等研究結果顯示，使用AVF作為血管通路的老年MHD患者占 81.18% 。老年MHD患者通常患有一種及以上基礎疾病，合并不同程度的高脂血癥、動脈硬化等，導致血管彈性減弱以及老年MHD患者自我管理能力較弱，發生AVF狹窄的風險就會增加。因此，臨床醫護人員應重點關注老年人，加強對老年患者的AVF血管評估，鼓勵其適當運動，比如無創握手運動、短型楊式太極拳等。糖尿病患者高血糖使局部AVF組織耗氧量增加 20%～25% ，AVF血管內皮細胞鈣平衡功能紊亂，致一氧化氮含量下降、超氧陰離子增加，血管內皮功能受損，血小板活性顯著升高，血管壁細胞大量增殖，動脈負性重構及基質大量沉積導致AVF狹窄的發生[33。因此，針對合并糖尿病的AVF患者，應積極控制、治療糖尿病，根據血糖的變化基于多學科醫護聯合提供個性化的血糖管理方案，使MHD患者血糖控制在穩定的水平；有條件的可在透析時應用遠紅外線和多磺酸粘多糖乳膏聯合護理，起到舒張血管、促進局部血液循環和組織再生的作用。隨著內瘺使用時間越長，反復在同一個部位或一小段血管上穿刺，容易導致AVF血管內膜損傷和纖維化，進而發生AVF狹窄[8。因此，血透室醫護人員應規范AVF穿刺管理，AVF使用后盡可能嚴格按照繩梯穿刺和扣眼穿刺法進行穿刺。

MHD患者長期處于炎癥狀態下更容易發生AVF狹窄。本研究結果顯示，NLR比值高、HDL水平低、NE水平高、血清肌酐水平高、CRP水平高是MHD患者AVF狹窄的危險因素。研究顯示[8，炎癥在AVF狹窄中起著重要作用。NLR比值高代表全身性炎癥的指標18。HDL水平低刺激前列環素的合成和一氧化氮合酶的激活，動脈粥樣硬化、炎癥、氧化應激活動增加，一氧化氮水平降低，導致新生內膜增生進而發生AVF狹窄。OhDJ等[研究表明，MHD患者引發的中性粒細胞在炎癥狀態下分泌釋放NE導致血管內皮損傷發生AVF狹窄。血清肌酐毒素物質異常堆積損傷AVF內皮細胞功能，促進氧化應激，激活炎癥水平，使血管內膜增厚。CRP也是作為一種全身性炎癥的生物標志物，是動靜脈壁細胞因子依賴性炎癥過程的表達。因此，對于NLR比值高、HDL水平低、NE水平高、血清肌酐水平高、CRP水平高的MHD患者，應定期監測AVF狹窄的發生發展情況。

本研究存在一定局限性：只檢索了中英文文獻，可能存在檢索不夠全面；納入研究多為病例對照研究，可能會存在一定的混雜偏倚和回顧偏倚；對于大部分危險因素，納入的文獻數量僅為2篇，研究結果仍需進一步驗證。因此，未來有必要開展多中心、高質量的前瞻性隊列研究，以便更客觀、更全面地評價MHD患者AVF狹窄的影響因素

終上所述，本研究針對MHD患者AVF狹窄危險因素進行系統評價，結果顯示MHD患者AVF狹窄發生率較高且AVF狹窄的發生發展受多種因素影響。在臨床應用中，醫護人員可參考本研究結果，密切關注上述危險因素，早期識別MHD患者AVF狹窄的高危人群，進行個性化針對性護理，防患于未然，降低AVF狹窄的發生率，盡可能延長AVF使用壽命，提高MHD患者的生存質量。

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收稿日期：2024-05-15；修回日期：2024-06-16

編輯/王萌