基于Triangle模型構建慢性心力衰竭病人健康促進行為干預方案

Keywordschronic heart failure; Triangle model; hierarchical management; health promotion; nursing

心力衰竭是多種心臟疾病的嚴重階段或終末階段[1]。《中國心血管健康與疾病報告2022》顯示，我國當前約有890萬人患有心力衰竭[2]。隨著心血管患病率持續上升，多種心臟疾病發展為慢性心力衰竭（chronicheartfailure，CHF），引起病人活動耐力下降和反復住院，給我國帶來巨大的經濟負擔和社會負擔。2016年以來，中美歐的相關指南和共識指出，CHF病人有效的自我管理與積極的健康結果密切相關，可有效改善疾病預后[3]。《全國護理事業發展規劃（2016—

2020年）》4中指出護士的服務領域不只局限于病人住院期間，提倡拓展到出院后的健康管理。近年來，多元化的院外管理模式使病人疾病康復情況提高，再入院率有所下降[5]。然而，由于缺乏完善的管理計劃，且未按照病人疾病需求實現有效的干預，使得這些模式存在較大的不足[6]。因此，如何利用有限的衛生資源提高CHF病人健康促進行為，是目前亟待解決的問題。Triangle慢性病分層分級管理模型提出將病人劃分為高危、中危和低危3個等級，并提供相應比例的專業護理、自我管理以及授權管理，目標在于對不同醫療需求的病人進行針對性護理干預，實施有效管理[7]。目前，該模型在國內外多應用于糖尿病[8-9]、高血壓[10-11]、慢性腎病[12]及帕金森病[13]等病人中，尚未在CHF病人中開展。因此，本研究基于Triangle分層分級管理模型，結合我國醫療環境和臨床實際需求構建一套完整、科學、規范的CHF病人分層分級健康促進行為干預方案，為提高慢性病有效管理提供臨床依據。

1 資料與方法

1.1成立課題小組

小組成員共8人，其中包括研究生導師2名、心內科護士長1名、心內科護士2名、心內科醫師1名、在讀碩士研究生2名。

1.2初步擬定方案

1.2.1 理論基礎

Triangle模型是由加利福尼亞州的一所大型管理照護機構KaiserPermanente于2OO2年提出，按照一定的標準將病人劃分為3個層級（高危、中危、低危），再按照各層級的需求給予相應比例的專業護理、自我管理及授權管理（高危層： 90% 的專業護理 +10% 的自我管理及授權管理；中危層： 50% 的專業護理 +50% 的自我管理及授權管理；低危層： 10% 的專業護理 +90% 的自我管理及授權管理）。該模型已被證實能夠縮短病人的住院時長、提高生活質量，可更加高效、經濟地管理慢性病病人。

1.2.2 文獻檢索

采用主題詞和自由詞結合方式檢索PubMed、WebofScience、theCochraneLibrary、中國知網、萬方數據庫、維普數據庫、中國生物醫學文獻數據庫發表的關于Triangle慢性病分層分級管理、CHF延續護理、心臟康復的相關研究。中文檢索式為：“慢性心力衰竭”OR“心力衰竭”AND“健康促進”OR“延續照護”OR“出院管理”OR“隨訪”AND“Triangle分層分級管理”。英文檢索式為：\"chronicheartfailure\"OR\"heartfailure\" AND \"triangle chronic disease management model\"OR\"healthpromotion\" OR\"continuing care\" OR\"hierarchical management\" OR \"stratified follow-up\" OR\"discharge planning\" OR \"followup\"。檢索時限為 2013年8月一2023年8月。納入標準：1）研究類型，指南、專家共識、隨機對照試驗，中文或英文文獻；2）研究對象，CHF病人，年齡 ?18 歲；3）研究內容，涉及分層分級管理、CHF病人自我管理、心臟康復、出院隨訪等；4）結局指標，至少包括自我管理能力、生活質量中的一項。排除標準：1）聯合其他干預;2）重復文獻；3）會議論文、綜述;4）無法獲取全文的文獻;5）干預措施描述不清；6）評價為C級的文獻。共納人23篇文獻，其中，隨機對照試驗17篇[10-11，4-28]，指南4篇[29-32]，，專家共識2篇[33-34]。

1.2.3擬定CHF病人健康促進行為干預方案初稿

基于文獻分析結果，以Triangle模型為理論基礎，經研究小組討論后擬定CHF病人健康促進行為干預

方案初稿，包括4個一級指標、14個二級指標、45個三級指標、24個四級指標。

1.3擬定專家函詢問卷

按照方案初稿擬定專家函詢問卷，問卷調查包括3個部分。第1部分向專家闡述研究的背景、目標以及重要性。第2部分為專家基本情況調查表，其中包括專家的個人信息、知識熟悉程度、判斷依據及填寫說明。將專家的熟悉程度劃分5個等級，按照“完全不熟悉”至“非常熟悉”依次賦值 0.2～1.0 。判斷依據根據影響程度從實踐經驗、理論分析以及國內外參考文獻和主觀判斷評價，每項依據對函詢判斷的影響有大、中、小3級。第3部分是專家問卷的主體部分，包括CHF病人的Triangle分層管理標準及分級護理干預條目，采用Likert5級評分法，“非常不重要”至“非常重要”依次計1～5分，同時設有“修改建議”“刪除\"和“增加\"選項。

1.4專家函詢

采用目的抽樣法對15名專家進行函詢。專家納入標準：具有10年及以上心血管內科工作經驗；本科及以上學歷；高級職稱；在心血管專科領域具有較高的學術知識和臨床經驗。在本次研究中，所有參與者均自愿參與。調查方式為電子郵件或現場發放問卷。每輪調查的填寫時間為2周。在第1輪問卷收集完畢后，研究團隊對結果進行整理和分析，同時結合專家建議，討論后對指標進行修改，并制訂第2輪問卷，再次進行函詢。條目納入標準：重要性評分 gt;4.0 分，變異系數lt;0.25，滿分比 3% 。

1.5 統計學方法

采用SPSS25.0軟件進行數據分析，以問卷回收率作為衡量專家積極參與度的指標；采用權威系數（Cr）反映專家的權威程度，該系數為專家對函詢內容的判斷依據系數（Ca）和相關內容的熟悉程度系數（Cs）的算術平均數；通過變異系數和肯德爾和諧系數（Kendall'sW值）衡量專家的協同效果;采用指標重要性評分和滿分比反映專家意見的集中度。以 Plt;0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1專家基本情況

共15名專家進行了2輪函詢，分別來自5個省/市（北京、天津、河南、河北、山西）的三級甲等醫院和高等教育機構。15名專家年齡為 37～61（45.31±1.95） 歲；工作年限為 10～40（22.31±2.54） 年；職稱：正高級7名，副高級8名；學歷：博士研究生1名，碩士研究生6名，本科8名；6名為碩士生導師；專業領域：心血管專科醫療3名，心血管專科護理4名，心臟康復專科2名，護理管理4名，護理教育1名，心理學1名。其中，13名專家為省市級的心血管護理專業委員會委員。

2.2專家積極程度

第1輪專家函詢發放20份問卷，回收15份有效問卷，有效回收率為 75.0% ，其中有11名專家提出意見，意見提出率為 73.3%（11/15） ；第2輪專家函詢發放15份問卷，回收15份有效問卷，有效回收率為 100% ，其中有6名專家提出意見，專家意見提出率為 40.0% （6/15）。2輪問卷有效回收率均 gt;70% ，第2輪較第1輪專家意見反饋率降低，表明第2輪結果趨于一致。

2.3專家權威程度

2輪函詢Cr分別為0.953，0.960，均 ?0.8 ，表明本研究邀請的專家具備較強的專業知識和經驗，權威程度較高，函詢結果可靠。

2.4 Kendall'sW值

2輪專家函詢的Kendall'sW值為0.259和0.344（ Plt; 0.001）。見表1。

2.5專家函詢結果

第1輪專家函詢后根據專家意見，小組成員對指標進行修改。修改二級指標3項、三級指標8項，增加一級指標1項、二級指標1項，刪除三級指標6項。第2輪專家函詢修改2項指標，最終確定CHF病人健康促進行為干預方案包括5個一級指標、15個二級指標、39個三級指標及24個四級指標，見表2。分層依據為高危層：符合2項高危標準，其中有一項須為左心室射血分數；低危層：至少符合3個低危標準且不具有高危標準；中危層：其他屬于中危層。

3 討論

3.1基于Triangle模型的CHF病人健康促進行為干預方案的科學性

Triangle分層分級模型已在國內慢性病管理中成熟應用，本研究以Triangle模型為理論基礎，通過文獻回顧及專家函詢，結合我國醫療環境和臨床實際需求構建一套完整、科學、規范的CHF病人分層分級健康促進行為干預方案，根據病人的醫療需求，劃分層級，提供針對性的級別干預，在提高管理有效性的同時降低醫療成本，最終為延續護理的實施提供依據。2輪專家函詢的權威程度 Cr 分別為0.953，0.960，專家函詢問卷有效回收率分別為 75.0% 、 100% ，專家積極程度高，證明函詢結果較科學；2輪專家意見的協調程度Kendall'sW值分別為 0.259，0.344（Plt;0.001） ，各條目變異系數均 lt;0.25 ，表明專家意見較一致。因此，本研究方案的科學性和可靠性得到了充分的證實。

3.2基于Triangle模型的CHF病人健康促進行為干預方案的可行性

多元化的院外管理模式對慢性病病人預后的改善起到了舉足輕重的作用，但是管理的隨機性大，缺乏完整的延續護理方案以及質量控制，導致工作重復或中斷[35]。為實現持續、有效的管理，本方案建立在多學科團隊的支持下，并且所有研究員經過專業培訓，既確保了護理方案的順利實施，也提升了整體護理水平和服務質量[36-37]。研究方案中，從住院到出院對病人進行持續動態評估，滿足病人護理需求。分層評估標準結合病人的病情嚴重程度及治療依從性進行評估，了解病人護理需求。干預措施中，詳細地闡述實施方案的具體細則，確保團隊成員高效實施院外管理，以促進病人康復。

4小結

為保證護理實踐的持續性，通過構建組織框架、成立多學科團隊并進行同質化培訓，對病人多維度深度評估后，確定了基于Triangle模型的CHF病人健康促進行為干預方案，包括5個一級指標、15個二級指標、39個三級指標及24個四級指標。預計在后期將此方案投入臨床實踐中，以進一步證實其可行性和有效性。

參考文獻：

[1]杜坤，張夢情，鄧琳，等.心力衰竭患者血清NT-proBNP和sST2水平變化及臨床意義[J].國際檢驗醫學雜志，2019，40（1）：43-47.

[2]劉明波，何新葉，楊曉紅，等.《中國心血管健康與疾病報告2023》要點解讀[J].中國心血管雜志，2024，29（4）：305-324.

[3]張晶晶，劉巖，陳瑩，等.中美歐心力衰竭相關指南和共識中患者自我管理的推薦意見及其比較[J].中華心血管病雜志，2022，50（4）：420-426.

[4]全國護理事業發展規劃（2016—2020年）[J].中國護理管理，2017，17（1）：1-5.

[5] 申穎，丁雯，王斐，等.慢性心力衰竭患者延續護理需求及影響因素研究[J].中華護理教育，2022，19（9）：837-843.

[6] 龔靜歡，朱凌燕.慢性心力衰竭患者延續護理的研究現狀[J].中國護理管理，2019，19（9）：1403-1406.

[7]FEACHEMRGA，SEKHRINK，WHITEKL.Getting more fortheirdollar：a comparison ofthe NHS with California's Kaiserpermanente[J].BMJ，2002，324（7330）：135-141.

[8] 王艾紅，尹安春，殷慧慧，等.分層隨訪在2型糖尿病患者中的應用研究[J].中國護理管理，2019，19（5）：672-677.

[9]楊沛，王艷梅，王志英，等.基于Triangle模型的2型糖尿病患者分層分級延續護理方案的構建[J.護理學雜志，2022，37（7）：85-89.

[10］姜美玲，湯衡玲，吳姍.Triangle分層分級管理干預對高血壓出院患者血壓控制、自我管理行為及治療依從性的影響[J].內科，2020，15（1）：29-31.

[11］張紅，胡志明，潘曉鋒，等.社區高血壓患者Triangle分層分級管理效果評價[J].預防醫學，2023，35（4）：350-354;358.

[12] 劉雨晴.探討分層分級管理在腹膜透析容量超負荷病人護理中的應用[J].實用臨床護理學電子雜志，2020，5（14）：178.

[13]ZENG YH，HUANG JH，TANG X，et al.The impact of trianglehierarchical management on self-management behavior andquality ofsurvival inParkinson's patients[J].Frontiers in Surgery，2022，9：878477.

[14]YU D S，LI PW，LI S X，et al.Effectiveness and cost-effctiveness of an empowerment-based self-care educationprogram on health outcomes among patients with heart failure： arandomized clinical trial[J]. JAMA Netw Open，2022，5（4）：e225982.

[15]CHEWH S J，SIMKL D，CHOI KC，et al.Efectiveness of anurse-led temporal self-regulation theory-based program on heartfailure self-care： a randomized controlled trial[J]. InternationalJournal of Nursing Studies，2021，115：103872.

[16]DING H， JAYASENA R，CHEN SH，et al.The effects oftelemonitoring on patient compliance with self-managementrecommendations and outcomes of the innovative telemonitoringenhanced care program for chronic heart failure： randomizedcontrolled trial[J].Journal of Medical Internet Research，2020，22（7）：e17559.

[17]DE OLIVEIRA F W，NUNES B P，LOBATO F L，et al.Psychoeducational intervention for reducing heart failure patients'rehospitalizationsandpromoting their quality oflifeandpostraumatic growth at the 1-year follow-up：a randomizedclinical trial[J].Psychosomatic Medicine，2023，85（3）：27-79.

[18］何泳思，賴曉鳳，趙煥佳.中西醫結合延續性護理對心力衰竭患者生存質量的影響[J].吉林醫學，2024，45（2）：455-458.

[19］袁曉，張圓圓，張艷杰.自我效能理論指導的護理干預對高血壓心力衰竭患者自我護理能力的影響[J].慢性病學雜志，2023，24（5）：761-764.

［20]汪貞，張志敏.行動導向宣教對慢性心力衰竭患者心功能、健康行為的影響[J].河南醫學研究，2024，33（9）：1707-1710.

[21] 朱婉婉，華麗，楊靜靜，等.基于羅森塔爾效應的心力衰竭病人護理干預自我管理方案構建及有效性探討[J].蚌埠醫學院學報，2024，49（4）：553-557;561.

[22］江淑秋，王春霞，朱鋒.同理心聯合五步式敘事護理在老年慢性心力衰竭患者中的應用效果[J].中西醫結合護理（中英文），2023，9（12）：67-69.

[23］梁秋妮.以護理目標執行理念構建的個體化護理模式對冠心病慢性心力衰竭患者自我管理及生活質量的影響[J].心血管病防治知識，2024，14（18）：135-137.

[24]ORDAZ JURADO D G，BUDIA ALBAA，LOPEZ-ACON D，et al.Healthcare management protocols for chronic stone disease（Kaiser Permanente）[J].Arch Esp Urol，2021，74（1）：129-134.

[25］黎琴，呂嬋，廖美英，等.Triangle分層管理模式對增殖期糖尿病視網膜病變患者自我效能及生活質量的影響[J].廣西中醫藥大學學報，2019，22（4）：34-37.

［26］胡明珠，楊笛，竺甘霖.Triangle分層分級管理對急性非ST段抬高型心肌梗死患者PCI術后心肺功能、自我效能及生活質量的影響[J].心血管康復醫學雜志，2024，33（4）：485-489.

[27]陳璐，黃玲麗，黃曄.基于Triangle分層分級管理的延續護理對2型糖尿病患者的干預效果[J].中西醫結合護理（中英文），2023，9（6）：29-32.

[28] 張春芬.基于Triangle分層分級管理聯合全程跟蹤護理在血液透析患者血管通路管理中的應用效果[J].中華養生保健，2024，42（22）：113-116.

[29］中華醫學會心血管病學分會，中國醫師協會心血管內科醫師分會，中國醫師協會心力衰竭專業委員會，等.中國心力衰竭診斷和治療指南2024[J].中華心血管病雜志，2024，52（3）：235-275.

[30] 王志燕，陳晨，呂強，等.2021年ESC急慢性心力衰竭診斷與治療指南解讀[J].中華心血管病雜志，2021，49（12）：1252-1255.

[31]王祖祿，韓雅玲.2022年AHA/ACC/HFSA心力衰竭管理指南更新要點解讀[J].中華心血管病雜志，2022，50（8）：822-824.

[32]HUMBERTM，KOVACSG，HOEPERMM，etal.2022ESC/ERS guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonaryhypertension[J].EuropeanHeartJournal，2022，43（38）：3618-3731.

[33]心臟康復分級診療中國專家共識[J].中國介入心臟病學雜志，2022，30（8）：561-572.

[34］中華醫學會心血管病學分會，中國康復醫學會心肺預防與康復專業委員會，中華心血管病雜志編輯委員會，等.六分鐘步行試驗臨床規范應用中國專家共識[J].中華心血管病雜志，2022，50（5）：432-442.

[35] 王靜，童淑萍，盧冰清.慢性心力衰竭患者延續性護理的應用研究進展[J].心血管病防治知識，2022，12（5）：91-94

[36] 鄭桃，寧松毅，朱穎.糖尿病視網膜病變護理質量評價體系的構建[J].實用臨床醫藥雜志，2021，25（24）：116-119.

[37] 馬麗，周麗娟，李健.出院糖尿病視網膜病變患者Triangle分層分級管理指標體系的構建[J].護士進修雜志，2022，37（24）：2213-2218.（收稿日期：2024-06-20；修回日期：2025-06-24）（本文編輯賈小越）