膽管結石術后攜T管老年病人健康教育方案的構建

Keywords bile duct stones; T-tube; elderly patients; health education; Delphi method; nursing

摘要目的：構建科學、合理和可行的膽管結石術后攜T管老年病人健康教育方案，為臨床護理人員對攜T管出院老年病人實施系統全面的健康教育提供參考依據。方法：以LEARNS健康教育模式為理論指導，在文獻回顧、半結構式訪談、多輪小組討論基礎上形成健康教育方案初稿；采用德爾菲專家函詢法，結合專家意見，形成科學、合理且具有可推廣性的膽管結石術后攜T管老年病人健康教育方案。結果：共有15名專家進行了2輪專家函詢，專家積極系數分別為 93.75% 和 100.00% ，專家權威系數分別為0.86和0.89，肯德爾和諧系數分別為0.304和0.446。最終構建的膽管結石術后攜T管老年病人健康教育方案包括9個一級指標和45個二級指標。結論：基于LEARNS模式構建的膽管結石術后攜T管老年病人健康教育方案具有科學性及可推廣性，可為臨床護理人員實施系統、規范的健康教育提供參考依據和實踐指導。

關鍵詞膽管結石；T管；老年病人；健康教育；德爾菲法；護理doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2025.14.013

隨著人們生活水平的提高和飲食習慣的改變，我國膽石癥的發病率有上升趨勢[1。有研究顯示，近10年膽石癥的患病率約為 20% ，且在逐年提升[2]。臨床上膽囊結石合并膽總管結石是常見的多發疾病，老年病人居多[3]，近年來還存在發病年齡逐漸后移的趨勢。隨著腹腔鏡微創技術的發展，腹腔鏡膽總管探查術（LCBDE）成為治療膽總管結石的首選方法[4]。T管引流是膽總管探查術后經典的縫合術式，因其能有效降低膽道壓力、支撐膽道、可提供竇道便于膽道鏡二次探查取石等諸多優點而在臨床廣泛應用[5]。多數病人在術后需攜帶T管出院，留置T管期間，給病人帶來諸多不便，嚴重影響病人正常的社交及日常生活。此外，T管維護不當還容易誘發脫管、感染等并發癥，增加病人再人院的風險[6]。常規健康教育多以醫護人員口頭宣教為主，形式單一，內容不全面，缺乏對病人健康教育掌握情況的評價與反饋；且病人多是被動接受，參與度不高，導致健康教育效果不佳。目前，膽管結石術后攜T管老年病人存在對術后T管維護知識和技能的缺乏、自我護理可操作性和認識不足等問題，嚴重影響病人預后進程及生活質量，亟待護理人員為其提供更加連續、系統、規范的健康教育[]。LEARNS健康教育模式是由加拿大安大略省注冊護士協會（RNAO）在2012年提出的“以病人為中心\"臨床最佳實踐指南[8中的重要推薦條目，是一種較為新型的健康教育模式，包括玲聽（listen）、建立（establish）、應用（adopt）、提高（reinforce）反饋教學（name）強化（strengthen）。在傾聽病人需求前提下，與病人建立治療性伙伴關系，采用有計劃、針對性的方法提高病人健康認知能力，再通過反饋教學評價病人對健康認知水平的掌握程度，是一個雙向循環、持續不間斷的動態過程[9]，目前已逐漸被應用于糖尿病、高血壓、慢性心力衰竭、炎癥性腸病、腸造口[10]等病人的健康教育中并取得良好效果，但目前尚未檢索到在此健康教育模式下針對膽管結石術后攜T管老年病人明確、統一的健康教育方案。為有效提高膽管結石術后攜T管老年病人健康教育知識水平及自我護理能力，降低并發癥發生率，提升生活質量，本研究在文獻回顧、半結構式訪談、多輪小組討論的基礎上，借助LEARNS模式理論框架，通過德爾菲專家函詢構建膽管結石術后攜T管老年病人健康教育方案，以期為臨床實踐提供參考依據和指導。

1 資料與方法

1.1成立健康教育研究小組

研究小組成員包括碩士研究生導師1人、護理學碩士研究生2人、肝膽外科護士長1人、肝膽外科護士3人、肝膽外科臨床醫生3人（其中主任醫師1人），共10人。導師負責課題設計和實施過程的質量控制的指導；護士長負責統籌協調及臨床指導；醫生負責提供診療意見，配合制訂健康宣教流程；肝膽外科護士和碩士研究生負責查閱文獻、設計專家咨詢問卷、整理分析專家函詢意見；護理學碩士研究生負責制訂訪談提綱并實施訪談，收集、整理并分析數據。

1.2攜T管老年病人健康教育方案初稿的構建

1.2.1 文獻檢索

采用主題詞和自由詞相結合的檢索方式，檢索PubMed、WebofScience、中國生物醫學文獻數據庫、中國知網、維普數據庫、萬方數據庫等。檢索時限為2013年1月一2023年5月，中文檢索詞為：“膽管結石”“T管\"\"LEARNS健康教育\"\"自我管理\"\"膽道引流”“負性情緒”“社會支持\"\"生活質量\"\"健康教育需求”“肝膽術后”等；英文檢索詞為：“bileductcalculus”\"T-tube”\"self-management”\"LEARNS mode”\"biliarytract drainage\"\" social support\"\"negative emotion\"\"qualityof life”“health education demand”“hepatobiliary surgery'等。納入標準：1）研究內容為攜T管病人的自我管理行為及健康教育；2）研究類型為臨床決策、指南、證據總結、系統評價、Meta分析等；3）語種為中文或英文。排除標準：1）重復發表的文獻；2）準則性文件或標準；3）無法獲取全文。最終納入11篇文獻[5-6，11-19]，其中包含3篇指南[1-13]、2篇專家共識[14-15]、2篇系統評價[16-17]和4篇隨機對照試驗[5-6，18-19]

1.2.2 半結構式訪談

采用現象學研究方法，選取2023年7月一9月唐山市某三級甲等醫院肝膽外科的12例膽管結石術后攜T管老年病人進行半結構式訪談，應用Colaizzi7步分析法[20]進行資料分析和主題提煉。訪談提綱包括以下問題：1您自前所處的治療階段身體感受如何？心理感受如何？2）您目前最主要的健康問題是什么？3）關于膽管結石術后護理的知識您了解多少呢？4）攜T管護理期間，對您生活有什么影響嗎？5）您需要哪些方面的健康指導？一般通過什么途徑獲取健康知識？通過資料整理與分析，提煉出健康教育知識的需求、多渠道延續性照護的需求、日常生活指導的需求、心理照護的需求、多元化支持的需求五大主題。本研究已通過華北理工大學倫理委員會審核（審批號：2023142），嚴格遵循保密原則，以保護病人隱私，且僅供本研究使用。

1.2.3攜T管老年病人健康教育方案初

本研究借助LEARNS健康教育理論模式的六大步驟，以文獻檢索結果為主要內容，輔以半結構式訪談結果，對各級指標及內容進行編制、補充和完善，形成膽管結石術后攜T管老年病人健康教育方案初稿，包括9個一級指標和45個二級指標。

1.3 德爾菲專家函詢

1.3.1 遴選函詢專家

專家遴選是保證函詢質量的關鍵，選取北京、山東、唐山、承德三級甲等醫院的15名專家。專家納人標準：本科及以上學歷；10年及以上肝膽外科臨床護理工作經驗；中級及以上職稱；自愿參與本研究者且參與積極性高，能保證完成專家函詢工作。

1.3.2 專家函詢問卷

根據初步擬定的健康教育方案初稿編制專家函詢問卷，專家函詢問卷包括3部分。1）致專家信：簡要說明研究內容、函詢流程、問卷回收時間、研究者聯系方式及致謝；2）專家一般情況：包括專家年齡、性別、學歷、單位、工作年限等；3）問卷正文部分：膽管結石術后攜T管老年病人健康教育方案初稿，包括各維度干預指標的重要性評分以及修改意見。采用Likert5級評分法對指標重要性進行評價，從“不重要”到“很重要”依次賦1～5分，設“修改意見”“增設條目1\"“增設條目2\"等內容，以便專家提出修改及增加條目意見。

1.3.3 實施專家函詢

本研究共進行2輪專家函詢，采用微信或電子郵件的形式發放和回收問卷。第1輪專家函詢問卷回收后對專家意見進行匯總、整理和分析，根據專家意見對各級條目進行修改，在此基礎上形成第2輪專家函詢問卷。第2輪專家函詢問卷回收后對專家意見進行匯總、整理和分析，專家意見趨于一致，結束函詢。以重要性評分 gt;3.50 分且變異系數 ?0.25^[21] 為標準篩選指標，同時結合專家意見和建議，經研究小組討論后進行條目修訂。

1.4統計學方法

采用Excel2007和SPSS26.0統計軟件進行數據錄入和分析，定性資料以頻數和百分比 （% 表示；符合正態分布的定量資料采用均數 ± 標準差 描述。采用問卷有效回收率表示專家積極程度，采用專家權威系數（Cr）表示專家權威程度。專家意見的協調程度用肯德爾和諧系數和變異系數表示。以 Plt;0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1專家基本情況（見表1）

2.2 專家積極程度

以問卷的回收率計算專家的積極程度，回收率越高，代表專家的積極程度越高。第1輪共發放問卷16份，回收15份，回收率為 93.75% ；第2輪共發放問卷15份，回收15份，回收率為 100.00% ；均 gt;70% ，代表專家對本研究參與的積極程度較高。

2.3 專家權威程度

以專家對課題內容熟悉程度系數（Cs）和判斷依據系數（Ca）的算數平均數計算Cr，一般認為 Cr?0.70 為可接受。本研究2輪函詢的Cs分別為0.89和0.92，Ca分別為0.83和0.86，Cr分別為0.86和0.89，說明本研究專家權威程度較高。

2.4專家意見集中程度及協調程度

專家意見的集中程度主要用重要性評分表示，其越大表明指標越重要，專家意見越集中。專家意見協調程度由肯德爾協調系數（Kendall'sW）和變異系數[22]表示。2輪函詢的重要性評分、變異系數均符合指標的篩選標準，見表2。

2.5專家函詢結果

2輪專家函詢共提出了23條意見，第1輪函詢后根據專家意見及小組討論結果對10個二級指標的內容進行補充與修改。保留一級指標中“入院當天”條目；保留每個二級指標的“建立\"板塊內容；I-5補充“對病人及家屬人院指南落實情況及疑惑點進行解釋”；Ⅱ-3補充\"根據入院診斷、術前手術通知單對留置膽道引流管的病人做好術前準備”；Ⅲ-2修改為“與病人及家屬建立治療性合作伙伴關系”；Ⅲ-3補充“觀察記錄引流液的顏色、性質、量，T管周圍有浸漬及時通知醫生換藥，指導病人及家屬觀看攜T管如何翻身活動視頻”；V-4補充“活動時告誡病人下床活動時避免將引流袋的水平高出腹壁傷口水平，避免發生膽汁逆流”；V-1補充“耐心傾聽病人提出的各項疑問，緩解病人的恐懼、焦慮心理，保障各項治療和護理工作順利完成”；VI-1補充“積極詢問病人及家屬目前的疑慮，幫助病人緩解焦慮情緒\"；VI-5補充“通過微信平臺向病人或家屬發放二維碼，掃碼觀看T管護理小視頻”；VI-3補充“淋浴時注意用塑料薄膜嚴密覆蓋傷口防止傷口感染，彎腰曲背活動時注意保護T管以防牽拉疼痛”；V-5修改為“微信或電話隨訪請病人反饋最近傷口情況及居家護理存在問題，幫助病人鞏固T管護理相關知識和技能”。第2輪專家函詢無刪除、修改指標，僅對部分指標措辭及內容進行調整，最終構建的健康教育方案共包括9個一級指標、45個二級指標。見表3。

3 討論

3.1構建膽管結石術后攜T管老年病人健康教育方案的必要性

近年來，《\"健康中國2030\"規劃綱要》23]與《全國護理事業發展規劃（2021—2025年）》[24]中均明確指出，要建立健全健康促進與教育體系，提高健康教育服務能力。調查顯示，攜T管病人健康教育需求較高，研究者對此關注較少[25]。目前，國內外對攜T管病人的健康教育研究集中在健康教育模式的探討，健康教育內容大多基于臨床經驗，內容單一，缺乏針對性，與病人健康教育需求并不完全匹配，導致健康教育效果欠佳；已有的健康教育方案雖在流程和宣教力度上不斷完善，但在時機、形式上均有待于進一步深人與拓展，缺乏系統性[26]。LEARNS模式健康教育彌補了現階段健康教育的不足，強調以病人為中心，以病人健康教育需求為導向，在傾聽病人需求前提下，與病人建立治療性伙伴關系，采用有計劃、針對性的方法提高病人健康認知能力，再通過反饋教學評價病人對健康認知水平的掌握程度，是一個雙向循環、反饋強化、持續不斷的動態過程。研究表明，LEARNS模式健康教育可以有效提高病人健康知識水平和自我護理能力[27]。因此，本研究以LEARNS模式為理論框架構建的健康教育方案，可為膽管結石術后攜T管病人提供更加系統、規范的健康教育方案，對提高膽管結石術后攜T管老年病人健康教育知識水平及自我護理能力，降低并發癥發生率，提升生活質量具有重要意義。

3.2膽管結石術后攜T管老年病人健康教育方案的全面性

本研究以LEARNS模式為理論框架，通過文獻檢索，結合半結構化訪談結果，充分結合研究者與臨床工作者的優勢，內容涵蓋并發癥的預防及處理、引流管護理以及出院后居家護理期間飲食、活動、衣著、沐浴等問題，健康教育方案具體、全面。手術作為一種重大應激事件，會影響機體神經內分泌系統，導致病人出現一系列的生理和心理反應。腹腔鏡膽總管探查術雖然緩解了病人的臨床癥狀，取出了殘余結石，但在多種因素的影響下，病人容易出現焦慮、抑郁等負性情緒，負性情緒會引起一系列生理和內分泌事件，最終削弱免疫系統，對術后恢復產生不利影響。此外，老年病人信息鑒別能力差，更容易受到網絡低質量健康信息的干擾，帶管期間預后的不確定感加重了病人焦慮、抑郁等負性情緒[28]，故本方案提出心理社會支持貫穿健康教育全程，關注病人心理健康。本研究構建的健康教育方案從老年病人實際需求出發，充分考慮到老年病人生理、心理等特點，具體、全面、細化地呈現從醫院到居家護理再到返院拔管診療全程的健康教育要點與細則，理論和臨床實踐相結合，能夠滿足不同時期帶管病人的健康教育需求，幫助病人解決實際問題。

3.3膽管結石術后攜T管老年病人健康教育方案具有專科特色，適應老年群體

術后攜T管病人健康教育時間跨度長，不同階段健康教育內容重點不同、不同護理人員宣教內容有差異等都會影響健康教育效果，且T管護理及并發癥的識別、處理均需更加專業的肝膽專科護理知識。護理人員作為病人健康教育的主要實施者，應用更加系統、規范、全面的健康教育方案對病人實施健康教育，有助于增強病人健康教育效果[29]。老年病人作為膽管結石的高發人群，該群體記憶力減退、身體機能下降、對疾病相關知識的理解及健康管理能力等普遍偏弱[30]。構建的健康教育方案針對老年病人群體的特殊性，指導病人及時反饋健康教育知識的掌握情況，反復強調健康教育內容，增加健康教育頻次，從而改善病人認知；本研究通過多形式的支持媒介進行宣教，借助微信平臺向病人展示方案包含的相關圖片、視頻等，大號字體的紙質版健康教育宣傳手冊圖文搭配、通俗易懂，促進病人及家屬對健康教育內容的理解。此外，病人及家屬可在微信平臺線上學習并及時反饋，克服地域界限和時間限制；線下門診進行復查、定期對病人進行隨訪，分析病人目前存在的護理問題，給予針對性的專業指導，幫助病人提高自我護理能力；通過線上線下相結合的方式，彌補了傳統填鴨式健康教育的弊端。重視基層社區門診復查結果，可依托社區醫療機構，實現醫院-社區-家庭三元聯動，增加病人對T管護理知識的了解，幫助提高攜T管病人的自我護理能力，降低并發癥發生率，改善病人生活質量，幫助病人更好地適應社會。

4小結

本研究以臨床需求為前提，LEARNS健康教育模式為理論框架，在文獻回顧、半結構式訪談、小組討論基礎上形成膽管結石術后攜T管老年病人健康教育方案初稿；采用德爾菲專家函詢，結合專家意見，經過2輪專家函詢，最終形成膽管結石術后攜T管老年病人健康教育方案，共包含9個一級指標和45個二級指標，圍繞圍術期至院外延續性護理再到返院拔管的全過程，內容系統、全面，健康教育方案具體、可靠性高。但由于德爾菲法本身是一種專家主觀判斷和評價的方法，具有一定的局限性。因此，下一步將進行臨床試驗研究，驗證其可行性，使其具有更好的可操作性和應用價值。

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