“互聯網+護理服務”風險指標體系的構建

AbstractObjective：To construct a risk indicator system of \"Internet + nursing service\" and to provide some references for risk management of \"Internet + nursing service\".Methods：The \"Internet + Nursing Service\" risk indicator system was constructed through literature search and semi-structureditervewmetods.Atthemeie，asedonthe\"WBS-Rteoreticalmodel，teWB-RBSriskatrixascostrcted. Then，theDelphiexpertinquirymethodasusedtoiquireaboutrelevantexpertsinthefeldResults：Thequestioaireresponeatesfor three rounds of expert inquiry reached 75.00% 93.30% ，and 100.00% . The expert authority coeficients were O.928，0.843，and 0.953.The coefientfvatiohedoudoforsoeeOo22eKendll'soisfds reached 0.131（ Plt;0.05 ）.A risk indicator system of \"Internet + nursing service\" was formed finally，which included 3 first level indicators， 9 second level indicatorsand 2l third level indicators.Conclusions：The risk indicator system of \"Intemet + nursing service\" is scientific and reliable. It could provide some references for risk prediction，risk identification and risk control of \"Internet + nursing service\".

Keywords Internet + ; Internet + nursing services;home care; nursing risk;Delphi method;community nursing摘要目的：構建“互聯網 + 護理服務”風險指標體系，為“互聯網十護理服務”的風險管理提供依據。方法：結合政策分析與文獻檢索、半結構式訪談，基于WBS-RBS理論模型構建“互聯網十護理服務\"潛在風險矩陣，通過德爾菲專家函詢法對1O個省市的15名專家進行3輪專家函詢。結果：3輪專家函詢問卷回收率分別為 75.00%.93.30% 和 100.00% ，專家權威系數分別為0.928，0.843和0.953；第3輪函詢變異系數為 0.000～0.222 ，肯德爾和諧系數為 0.131（Plt;0.05） 。最終確定的指標體系包括3個一級指標、9個二級指標和21個三級指標。結論：構建的“互聯網十護理服務”風險指標體系具有較強的科學性、可靠性和實用性，可為“互聯網十護理服務”的風險預測、風險判別和風險控制提供參考。

關鍵詞互聯網 + ；互聯網十護理；居家護理；護理風險；德爾菲法；社區護理 doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2025.13.005

隨著5G技術的普及、智慧護理的興起以及醫療衛生領域的創新發展[1]，2019年1月國家衛生健康委發布《“互聯網 + 護理服務\"試點工作方案》，2020年國家衛生健康委提出要“進一步擴大試點范圍”新增試點城市；2023年6月國家衛生健康委發布的《進一步改善護理服務行動計劃（2023—2025年）》中更是明確指出，要\"進一步擴大‘互聯網 + 護理服務'覆蓋面”，使其惠及更多人群，可見“互聯網 + 護理服務”在我國呈現出廣闊的發展前景。然而，近年來受多方面因素的影響，其發展受到一定制約，進程相對緩慢[2]。“互聯網＋護理服務”的發展任重而道遠，目前正處于關鍵時期，全面、有效做好“互聯網 + 護理服務”的風險管理是其順利開展的基本保障。工作分解結構-風險分解結構（work breakdown structure -risk based supervision，WBS-RBS）分析法是基于工作分解結構的風險分解結構，由美國學者DavidHillson于20O5年提出，經不斷地發展完善日趨成熟，目前被廣泛應用于項目風險管理領域[3-4]，也為“互聯網 + 護理服務\"的風險識別與管理提供了新的視角。本研究基于WBS-RBS理論對“互聯網 + 護理服務”的潛在風險進行系統梳理，以期識別并構建完整的“互聯網 + 護理服務”風險體系，為網約護理服務的風險判別和預測提供參考。

1資料與方法

1.1 成立研究小組

研究小組包括\"互聯網 + 護理服務\"醫院管理人員2人、病人安全管理研究領域人員2人、護理本科在讀生1人，共5名成員。研究小組主要任務涉及檢索文獻并提取相關信息，組織半結構式訪談，遴選函詢專家，制定、發放和回收函詢問卷，討論、確定風險條目池及分析數據。

1.2初步構建WBS-RBS風險矩陣

1.2.1 理論分析

WBS-RBS法是以工作分解結構（WBS）和風險分解結構（RBS）分別作為行和列構建矩陣，用于分析某一工作單元所存在的風險，該方法邏輯嚴謹、條理清晰，可以更為全面地制定“互聯網 + 護理服務”風險條目清單。

1.2.2 政策分析與文獻檢索

在PubMed、中國知網、萬方數據庫、維普等數據庫中檢索“互聯網 + 護理服務”相關文獻，并查閱國家衛健委及各省市衛健委相關文件，對其中相關條款進行編碼和信息提取。

1.2.3半結構式訪談

以WBS-RBS分析理論為基礎，構建“互聯網 + 護理服務\"風險體系。采用目的抽樣法對12名醫務人員進行半結構式訪談，訪談對象均為女性，包括提供網約護理服務醫療機構的6名護理管理者和從事過“互聯網十護理服務\"的6名護士。訪談提綱：1）根據您對“互聯網 + 護理服務”的了解程度和實踐經驗，您能說一下它的工作流程嗎？2）“互聯網 + \"護士與臨床護士、社區護士相比，您覺得有哪些不同和挑戰性？3）您認為上門護理過程中會有哪些潛在的風險？這些風險可能會給醫院、接單護士以及病人帶來哪些威脅？

1.2.4 構建WBS-RBS風險矩陣

課題組對相關政策、文獻檢索結果和訪談結果進行討論、分析，將“互聯網 + 護理服務”分解為預約審核、入戶操作和雙向評價3個工作單元，進而將其細化為8項工作內容；同理，將“互聯網 + 護理服務\"風險分解為人身意外風險、醫療執業風險、執業法規風險和信息安全風險4項風險單元，并進一步分解成13個風險因素，據此初步構建“互聯網 + 護理服務\"WBS-RBS風險矩陣，并進行第1輪專家函詢。

1.3德爾菲專家函詢

1.3.1 擬定專家函詢問卷

問卷包含4個部分。1）致專家信：對研究背景、方法、意義及注意事項進行簡要介紹。2）相關概念界定：對專業名詞和相關概念指標進行界定和解釋。3）專家函詢表： ① 第1輪專家函詢目的是對網約護理服務的風險判別，函詢表采用風險因素判別表形式，由專家對初步構建的WBS-RBS矩陣進行風險判別，若存在相關風險則在對應位置填“1”，無相關風險則填“0”； ② 第2輪和第3輪函詢旨在對風險管理單元內的風險因素進行識別，函詢表均采用風險因素識別清單的形式。第1輪函詢結束后，課題組成員將函詢結果結合專家意見整理成“互聯網十護理服務”風險因素清單，第2輪專家函詢表對清單里的每項進行重要性評分（采用Likert5級評分法）；第3輪專家函詢表條目池在第2輪函詢的基礎上產生，包括第2輪函詢結果、重要性評分表和意見修改欄。4）專家一般情況調查表：包括基本信息、專家對函詢內容的熟悉程度和判斷依據的自我評價表。

1.3.2 遴選函詢專家

雖然目前對于德爾菲專家函詢人數的最佳規模還未達成共識，但Pare等4在其系統綜述中指出，專家人數最好為 7～30 人。通過遴選，共確定20名專家參與本研究。納入標準：1）從事護理管理、護理教育或臨床護理工作8年以上；2）所在醫院已開展或擬開展“互聯網十護理服務”，或正在從事“互聯網 + 護理\"相關研究工作；3）具有本科及以上學歷、中級及以上職稱；4）知情同意參加本研究。

1.3.3 實施專家函詢

2023年3月一5月以電子郵件和微信形式對10個省市的20名專家進行函詢，每輪函詢時間為2～3周。第1輪共回收15名專家的反饋，根據“風險優先判決”的原則[5，風險的初步判別情況見表1。而后根據專家意見進行修改、整合形成第2輪函詢問卷，并根據指標篩選標準（指標重要性均數得分 gt;3.50 分、變異系數 lt; 0.25）對函詢問卷進行整理修改，形成第3輪函詢問卷；第3輪函詢問卷結果符合條目篩選標準，且專家意見基本統一，停止函詢。

1.4統計學方法

專家積極程度通過計算問卷回收率獲取，問卷回收率 gt;70.0% 說明專家積極程度較高；用權威系數（Cr）表示專家權威程度，Cr由專家對條目的判斷系數（Ca）和熟悉程度系數（Cs）計算可得， Cr=（Ca+Cs）/2 Crgt;0.7 說明專家權威程度較高；專家意見的集中程度用重要性均值體現；專家的意見協調程度用變異系數和肯德爾和諧系數（Kendall'sW）表示，并進行顯著性檢驗。最后通過層次分析法（AHP）得到指標的權重和一致性比例。其中資料的統計、Cr和變異系數的計算采用Excel2019軟件；指標的重要性均值以及肯德爾和諧系數采用SPSS25.0計算，權重采用Yaahp10.0軟件通過層次分析法計算。檢驗水準 α=0.05 ○

2結果

2.1專家基本信息

本研究共15名專家完成函詢，分別來自天津、北京及山東等10個省市的三級甲等醫院及醫學院校。專家基本情況見表2。

2.2專家積極性及權威性

第1輪專家函詢發放問卷20份，回收15份，共7名專家提出意見；第2輪專家函詢發放問卷15份，回收14份，共6名專家提出意見；第3輪專家函詢發放問卷15份，回收15份，共2名專家提出意見；3輪專家函詢Cr分別為0.928，0.843，0.953。見表3。

2.3專家意見集中程度及協調程度

第1輪函詢專家直接進行風險因素判別，無須對專家意見集中程度和協調程度進行統計分析。第2輪和第3輪函詢的CV值分別為 0.054～0.518.0.000～ 0.222;KendallsW值分別為O.186，0.131 ∣P∣ 均 lt;0.01 ）。

2.4指標體系及權重的確定

根據第1輪專家函詢專家判定結果，增加1個條目，修改1個條目，初步確定了“互聯網 + 護理服務”風險條目池，修訂后整合形成3個一級指標、9個二級指標和37個三級指標。第2輪專家函詢刪除12個3級指標，合并4個三級指標、修改6個3級指標，包括但不限于將“護士入戶過程中醫療責任劃分不明確\"和“護士在護理操作時醫療責任劃分不明確”合并為“醫療機構、接單護士和病人三方的醫療責任劃分存在不明確的風險”，將“護士在護理操作時有應急處置風險”修改為“病人存在突發病情意外的風險”，將“護士在護理操作護理行為記錄不全\"修改為“操作后的護理記錄存在不規范的風險\"等，由此得到3個一級指標、9個二級指標和21個三級指標。第3輪函詢專家意見趨于一致，所有條目均符合人選標準，結束函詢。第3輪函詢修改了2個三級指標：將“護士的護理操作環境存在不達標的風險”修改為“護士的護理操作環境存在不可控的風險”，將“醫療機構、接單護士和病人三方的醫療責任存在劃分不明確的風險\"調到一級指標“線上預約和評估\"的“（二）在線審核并評估”一欄，并修改為“相關人員審核時（由于審核紕漏等）存在醫療機構、接單護士和病人三方的醫療責任劃分不明確的風險”，最終得到3個一級指標、9個二級指標和21個三級指標。專家函詢結果及各指標權重見表4。

表4基于WBS-RBS理論的“互聯網 + 護理服務”風險體系函詢結果

Table4Inquiryresultsof \"lnternet + nursing service\"risk system based on WBS-RBS theor

3討論

3.1構建\"互聯網 + 護理服務”風險體系的必要性和實用性

“互聯網 + 護理\"風險管理和質量評價決定了“互聯網 + 護理服務\"能否長期、穩定地發展下去，目前相關研究逐漸引起了國內重視[8]。黃盼盼等[9]以“4R危機管理理論\"為基礎，分析了風險發生過程，構建了“互聯網 + 護理服務”風險管理評價指標體系；許佳佳等[1°則以5MIE法[人員（man）、機器設備（machine）、材料（material）、方法（method）測量（measurement）和環境（environment）和風險感知理論為基礎，從護患雙方實際風險感知出發構建了老年人“互聯網 + 居家護理\"服務風險評價指標體系。以上內容豐富了國內“互聯網十護理服務”的研究內容和風險管理理論，但其風險體系與工作流程缺乏良好的匹配性，對臨床工作的序貫性指導欠佳。本研究則以網約護理服務的整體工作結構為基礎，確定了線上預約和評估、護士入戶操作和護患雙向評價3項具有明顯階段性特征的一級指標，并將其進一步細化、分層，得到了包括病人線上預約、在線審核和評估、病人線上支付、護士接單等在內的9項二級指標，三級指標以二級指標的工作結構為出發點，以WBS-RBS矩陣判別結果形成的4項風險單元（人身意外風險、醫療執業風險、執業法規風險、信息安全風險）為落腳點，構建出相應工作結構下的潛在風險，最終形成了21條三級指標。該指標體系的整體邏輯清晰、結構層次分明，具有較高的臨床可行性和實用性。

3.2構建的\"互聯網 + 護理服務”風險清單科學、可靠

此前\"互聯網 + 護理服務”風險研究主要是基于相關理論和實踐經驗所作的分析或總結，整體還處于初步探索階段9，也鮮有運用定性和定量相融合的方法進行網約護理的風險體系構建。WBS-RBS法雖是一種定性方法，卻盡可能做到了定量分析問題，在項自風險管理領域得以廣泛應用3]。WBS-RBS法將“互聯網 + 護理服務”的風險內容和工作流程進行結構化和分層處理，為后續德爾菲專家函詢提供了全面且嚴謹的框架結構。在此理論基礎上，本研究通過閱讀大量政策文件、檢索國內外相關文獻以及對網約護理服務領域的管理者和實踐者組織半結構式訪談，在確保對網約護理的理論知識和臨床工作流程深入了解的基礎上，研究小組通過討論初步構建了“互聯網 + 護理服務”風險矩陣。德爾菲函詢的專家遴選是保證其質量的關鍵[11]，參與本研究的專家涵蓋了護理管理、護理教育、臨床護理以及醫療衛生相關教育等多個領域，工作年限在20年及以上的專家占 80.00% ，專家意見代表性較強。3輪專家函詢的問卷回收率分別均 gt;70% 、專家Cr均 gt;0.7 ，說明本研究專家積極性和權威性較高；經過3輪專家函詢，指標的重要性得分均 gt;4.00 分，變異系數均 lt;0.25 ，符合指標篩選標準，最終構建的風險體系各層級指標權重分配合理。本研究從宏觀把握、從細節著手，做到了研究理論和研究方法具有較好的科學性和嚴謹性，從而得到了可靠的研究結果。

3.3“互聯網 + 護理服務”風險體系的內容分析

在所有一級指標中，“護士入戶操作”所占權重最大，其中權重最大的二級指標是“護理操作過程”，這與劉鴻梅等[12編制的“臨床護理單元風險測評問卷\"不謀而合，同時也與李潔等[13基于結構-過程-結果（SPO）理論構建的共享護士風向預警指標體系觀點相似。說明無論是傳統護理還是上門護理，專業、嫻熟的護理操作是優質護理服務的基本保障。在“護患雙向評價”階段，“病人服務評價”和“護士體驗評價”時所面臨的2項風險指標所占權重相等，體現了護理工作中護士和病人雙方相互理解、配合和尊重的重要意義[4]。二級指標“護理操作過程”所占權重最大的風險條目為“護士的護理操作環境存在不可控的風險”和“病人存在突發病情意外的風險”，而且這2項三級指標的專家重要性評分達到了5.00分，可見專家一致認為其是在“互聯網 + 護理服務”風險評估時的重要考量。從傳統護理服務到網約護理服務，其主要差異之一就體現在工作場所的變化。“互聯網 + 護理服務\"要求護士在病人家中進行護理操作，操作環境相對醫院而言變得陌生和不可控，同時目前該服務模式下的醫療設備和搶救設施與院內的護理服務相比極為薄弱，因此當病人出現并發癥和病情變化等情況時，對病人構成生命安全威脅的風險也變得更大[6.15]。“互聯網 + 護理\"的風險管理還需要第三方信息平臺的技術支撐，“病人線上預約\"“在線審核并評估\"“病人在線支付\"和\"護士接單\"4個步驟共同構成“線上預約和評估\"這一工作單元，且這4項二級指標的權重值相等。“線上預約和評估”的順利完成離不開互聯網平臺的支撐，第三方平臺起著護患信息交流和保存數據的作用，一旦平臺審核護士對病人信息的保密意識不強或者遭受黑客、病毒的攻擊，則會有病人隱私泄露甚至財產被竊的風險，所以完備、堅固的第三方信息和支付平臺建設是“互聯網 + 護理服務\"順利開展的前提[16]。

4小結

本研究綜合理論研究、文獻回顧、半結構式訪談、德爾菲法等構建了“互聯網 + 護理服務”的風險指標體系，具有較強的科學性、全面性和可靠性，為\"互聯網 + 護理服務”的風險研究和臨床管理提供了新的視角。然而，本研究第1輪函詢專家回收率不高，基本達到了所要求的最低標準（ 70% ）[17]。低回收率是電子德爾菲法（e-Delphi）的普遍缺點[18]，而且很難評估由此所導致的偏倚或對研究質量的影響程度。若因此減少專家函詢的輪次，則可能會高估專家的一致性程度[9]。同時受時間所限，本研究尚未開展實證性研究，后續將會將構建的體系應用于“互聯網 + 護理服務”的臨床實踐管理，以對其信效度和臨床實用性進行測評和完善。

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（本文編輯 崔曉芳）