運動恐懼對慢性心力衰竭病人運動依從性影響的閾值效應分析

AbstractObjectives：Toexplorethetresholdefectofexecisefearonrehabilitationexercisecomplanceofpatientswithchronicheart failure.Methods：Atotalof5patientsithronicheartflureereivestigatedbygeneraldataquestioaieexerciseabilitatio compliance scaleforpatients withchronicheartfailureandexercisefearscaleforpatients withchronicheartfailure.Singlefactorand multiplelnearregressionaalysisereonducted，andsmoothfitingureasestablishedtoaalethetresoldeectandploee influence degree of influencing factors.Results：The compliance score of patients with rehabilitation exercise was （23.29±9.72 ），andthe score of sports fear was （25.67±9.36） .Multiple linear regression analysis showed that gender，weekly exercise frequency，number of chronic diseases，and fear of exercise were the main influencing factors of rehabilitation exercisecompliance （all Plt;0.05 ）.The threshold effect analysis showed that the level of exercise compliance was not affected when the exercise fear score was ? 18 （ Pgt;0.05 ），and it decreased with the increase of exercise fear score when the exercise fear score was gt; 18 Plt;0.05 ）.Conclusions：Patientswith chronic heartfailurehavealowlevelofrehabilitationexercisecompliance，andtheirfearofexerciseisinthemiddlelevel.TheFact-CHF score gt; 18canbeusedasamonitoringindexfortheinfluenceofexercisefearonexercisecompliane.Andtheinfluenceofgender，previous exercise habits，number ofchronic diseases should also be considered.

Keywordschronic heart failure;exercise compliance;sports fear;influencing factors;threshold effect

摘要目的：探討運動恐懼對慢性心力衰竭病人康復運動依從性影響的閾值效應。方法：采用一般資料問卷、慢性心力衰竭病人運動康復依從性量表、慢性心力衰竭病人運動恐懼量表對205例慢性心力衰竭病人進行調查，行單因素分析及線性回歸分析，建立平滑擬合曲線分析閾值效應，探索影響因素的影響程度。結果：病人康復運動依從性得分為 （23.29±9.72） 分，運動恐懼得分為（ 25.67±9.36） 分。線性回歸分析顯示，性別、每周運動次數、慢性病合并數、運動恐懼是康復運動依從性的主要影響因素（ Plt; 0.05）。閾值效應分析顯示，運動恐懼得分 ?18 分時對運動依從性的影響無統計學意義（ （Pgt;0.05 ；運動恐懼得分 gt;18 分時，運動依從性隨運動恐懼得分的增加而降低（ （Plt;0.05 ）。結論：慢性心力衰竭病人康復運動依從性較低，運動恐懼處于中等水平，運動恐懼得分 gt;18 分可作為運動恐懼對運動依從性影響的監測指標，同時還應考慮性別、既往運動習慣、慢性病合并數等的影響。

關鍵詞慢性心力衰竭；運動依從性；運動恐懼；影響因素；閾值效應 doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2025.13.011

慢性心力衰竭（chronicheartfailure，CHF）是由于心臟長期泵血功能不全引起的復雜臨床綜合征。作為各類心血管疾病的終末階段，心力衰竭在全球范圍內呈現出患病率和發病率不斷上升的趨勢。據統計，全球約有2600萬人受到心力衰竭的困擾，且隨著人口老齡化的加劇，這一數字預計將進一步增加[]。心力衰竭不僅對病人的生活質量造成嚴重影響，還帶來了沉重的醫療資源消耗和社會經濟負擔[2。運動康復作為心力衰竭病人綜合治療的重要組成部分，已被證實可以有效地改善心功能，提高心肺耐力，增強肌肉力量，減輕癥狀嚴重程度，從而顯著提高病人的生活質量[3-4]。然而，慢性心力衰竭病人的運動依從性卻普遍較低5，這在很大程度上限制了運動康復的實際效果。運動恐懼是指病人因擔心運動會導致病情惡化，而對運動產生過度的、非理性的擔憂與恐懼[6。研究顯示，慢性心力衰竭病人運動恐懼發生率可達 65% ，顯著降低了病人康復運動的依從性，影響康復效果[]。目前，有關運動恐懼與運動依從性的研究主要集中在探討二者的整體關系和一般趨勢，二者閾值關系尚不清楚。因此，本研究在分析影響因素的基礎上，深入探究運動恐懼對運動依從性影響的曲線關系及閾值效應，為制訂相關干預提供依據。

1 對象與方法

1. 1 研究對象

采取便利抽樣法，選取2024年2月—7月1日昆山市某三級甲等醫院心內科住院部和門診就診的220例慢性心力衰竭病人為研究對象。納入標準：年齡 ?18 歲；符合我國慢性心力衰竭診斷標準；心功能分級≤Ⅲ級；接受過康復運動處方建議；認知功能良好且具有基本的語言表達和閱讀能力；知情同意且自愿參加本研究。排除標準：患有肌肉骨骼疾病，下肢無法行動的病人；其他系統嚴重疾病或伴有嚴重并發癥，如肝、腎衰竭者；伴有精神類障礙疾病無法進行配合的病人；有運動康復禁忌證者。根據橫斷面樣本量8估算：總體樣本量為自變量數的 5～10 倍，本研究有自變量17個，考慮到 20% 的無效問卷，需納入 107～213 例病人，實際納入220例。本研究已通過昆山市某三級醫院倫理委員會審批（審批號：2024-03-040-H00-K01）。

1.2 研究工具

1.2.1一般資料問卷

由研究者在文獻回顧基礎上自行設計，人口學資料包括性別、年齡、婚姻狀況、文化程度、退休前職業、家庭人均月收入、居住地、居住方式、既往運動習慣、體質指數（BMI）等；疾病相關資料包括病程、近1年住院次數、心功能分級、合并慢性病數量等。

1.2.2 慢性心力衰竭病人運動康復依從性量表

該量表由我國學者高敏等9編制，用于我國慢性心力衰竭病人運動依從性水平的測評。量表包含2個維度、11個條目，即處方依從（5個條目）和監測依從（6個條目），采用Likert5級計分法，從不、偶爾、有時、經常、總是依次計1、2、3、4、5分。各條目均為正向計分，量表得分 11～55 分，得分越高說明病人的依從性水平越高。量表Cronbach'sα系數為O.905，內容效度為0.930。

1.2.3慢性心力衰竭病人運動恐懼量表（Fact-CHF）

該量表最初由土耳其學者Taskiran等[10于2020年研制，專門用于評估冠心病病人運動恐懼程度。我國學者高敏等[11]于2023年對該量表進行修訂后，形成單維度共15個條目的中文版心力衰竭病人運動恐懼量表，主要用于測量心力衰竭病人對體力活動的感覺、信念、態度及能力。量表采用Likert5級計分法，從不、很少、有時、經常、總是依次計0、1、2、3、4分。其中條目15為正向計分，其余條目均為反向計分，總分 0～60 分，分數越高表明病人的運動恐懼水平越高，量表Cronbach'sα系數為0.851，重測信度為0.883。

1.3資料收集方法

調查前征得醫院相關部門和科室同意后，由統一培訓的3名研究者開展調查。在對符合納人標準且知情同意的病人進行面對面問卷調查，問卷以匿名方式獨立填寫，對于無法自行填寫的病人，由研究者逐條詢問并根據受試者口述答案如實代填。問卷當場收回并檢查是否存在缺項、漏項，及時補填，盡可能保證問卷的有效性和完整性。共發放問卷220份，剔除有明顯規律、相似條目回答不一致或邏輯混亂的無效問卷15份，最終回收有效問卷205份，有效回收率為 93.2% 。

1.4 統計學方法

采用Excel雙人錄入數據、R4.2.0進行數據的統計分析。對服從正態分布的定量資料采用均數士標準差 描述，定性資料采用例數、百分比 （%） 描述。采用方差分析、Pearson相關性分析進行單因素分析，采用線性回歸分析進行多因素分析，并進行平滑曲線擬合及閾值效應分析，評估運動恐懼與運動依從性的曲線關系和拐點。檢驗水準 α=0.05 。

2結果

2.1慢性心力衰竭病人一般資料及運動依從性影響因素的單因素分析結果

205例慢性心力衰竭病人中，男119例，女86例； 居住方式為獨居34例，非獨居171例；體重過輕12例， 體重正常115例，體重過重78例；無心臟手術史145 例，有心臟手術史60例。慢性心力衰竭病人運動康復 依從性總分為 23.29±9.72） 分，其影響因素的單因素 分析結果見表1。

2.2慢性心力衰竭病人運動恐懼與運動依從性的相關性

慢性心力衰竭病人運動依從性總分為 （23.29± 9.72）分，其中，處方依從得分為 （13.48±6.98） 分，各條目均分為 （2.70±3.12） 分，監測依從得分為 （9.81± 3.64）分，各條目均分為 （1.64±1.49） 分；Fact-CHF得分為 （25.67±9.36） 分。慢性心力衰竭病人運動恐懼得分與運動依從性總分呈負相關 （r=-0.821，Plt;0.001） ○2.3慢性心力衰竭病人運動恐懼對運動依從性影響的多因素分析結果

以運動依從性得分為因變量，單因素分析中有統計學意義的變量為自變量進行線性回歸分析。自變量賦值見表2。結果顯示，性別、每周運動習慣、慢性病合并數及運動恐懼是慢性心力衰竭病人運動依從性的影響因素 （Plt;0.05 。見表3。

表2自變量賦值方式

Table2Independentvariableassignmentmethod

表3慢性心力衰竭病人運動依從性影響因素的線性回歸分析

e3Linear regresson analysis of influencing factors of exercise compliance inpatients with chronic heart fai

2.4運動恐懼與運動依從性的平滑曲線關系及閾值效應

以運動依從性得分為因變量，Fact-CHF得分為影響變量，進行平滑曲線擬合。從擬合曲線可以發現，Fact-CHF得分與運動依從性得分呈負相關，但二者之間并非簡單的線性關系，見圖1。采用EmpowerStats軟件閾值效應模塊分析運動依從性與Fact-CHF得分的關系。廣義相加模型結果顯示，Fact-CHF得分的關鍵折點為18分，即當病人Fact-CHF得分 ?18 分時，運動依從性受運動恐懼的影響無統計學意義（ β=0.042 ，P=0.827 ）；當Fact-CHF得分 gt;18 分時，Fact-CHF每增加1分，運動依從性水平下降1.044分，差異有統計學意義 （β=-1.044，Plt;0.001） 。分段線性模型（模型2）和一條線性模型（模型1）的似然比檢驗結果顯示，模型2對數似然函數值高于模型1，這表明運動依從性與運動恐懼之間的關鍵點顯著，二者之間存在曲線關系和閾值效應（ Plt;0.001 ，見表4。可將Fact-CHFgt;18分作為慢性心力衰竭病人運動恐懼的監測指標。

3討論

3.1不同人口學特征病人康復運動依從性的差異

單因素分析顯示，性別、年齡、婚姻狀況、文化程度、退休前職業、家庭人均月收入、居住地、每周運動次數、病程、近1年因心力衰竭住院次數、心功能分級及慢性病合并數對病人康復運動依從性有影響（均 Plt; 0.05）。分析原因可能是：相較于男性病人，女性更容易出現焦慮、抑郁等負面情緒，而抑郁被認為是運動恐懼出現的調節變量，具有高水平消極情感的個體對威脅高度警惕，因此更容易對運動產生恐懼[12]。年齡越大、文化程度越低的病人，獲得相關知識的渠道越少，無法正確、深刻地理解運動康復在心臟康復中的重要性，且高齡病人往往因為喪偶而獨居，缺少來自家庭和社會的支持，加之慢性病并存較多，導致病人運動耐力有限，因此更難以堅持康復運動[13-14]。本研究還發現，退休前職業為腦力勞動、收入較高的城市病人運動依從水平高，可能由于認知水平的差異導致行為結果的不同。而既往有運動習慣的病人，由于長期的行為慣性，運動已經成為他們日常生活的一部分，因而更容易堅持運動計劃，與于甜棲等[15的研究結果一致。此外，病程越長、心功能分級越高、近1年因心力衰竭住院次數越多的病人，由于身心疲憊而更容易產生運動恐懼，從而影響其外出活動。Hoffmann等16的研究也證明，有運動恐懼的病人更容易出現體力活動減少、運動依從性下降的情況，因此，醫務人員在監測病人運動依從性的同時，也要注意評估和管理病人的運動恐懼心理。

3.2病人運動恐懼與運動依從性的現況

本研究中，慢性心力衰竭病人運動康復依從性得分為 （23.29±9.72） 分，整體處于偏低水平，與Ha等[17]研究結果相似。其中，處方依從條目均分為 （2.70± 3.12）分，監測依從條目均分為 （1.64±1.49） 分，說明相比在康復過程中對運動處方的遵循與執行，慢性心力衰竭病人在運動效果評估與反饋及運動過程中的安全監控等方面的表現較為欠缺。一方面，可能是因為慢性心力衰竭病人大多年齡較大，由于身體機能的衰退，可能對運動帶來的不適感和風險有更高的敏感性，更容易產生逃避心理；另一方面，可能因為缺乏專業的監控設備和人員支持，使他們在運動過程中無法及時得到安全保障和有效的指導。本組病人Fact-CHF得分為 （25.67±9.36） 分，處于中等水平，與一項橫斷面研究結果[15相似。臨床上心力衰竭病人易將運動引起的呼吸稍促、心率加快、微微出汗等正常生理反應誤以為是心力衰竭復發癥狀，從而產生運動恐懼[17]。此外，慢性心力衰竭病人對身體狀態的不適感，如疲勞、肌肉酸痛等，具有更高的敏感性，因此，更容易聚焦負面情緒，進一步強化恐懼心理[13]。導致病人常常無法正確應對恐懼心理，長時間回避社交活動和鍛煉，最終導致失能或失用的情況。

3.3病人運動恐懼對運動依從性的影響及閾值效應

本研究發現，運動恐懼是康復運動依從性水平下降的獨立危險因素，與相關研究結果[14-18]一致。成珍容等[19研究發現，運動恐懼是運動依從性的主要影響因素，由于對運動引起不適或健康風險的恐懼，病人可能采取減少日常活動、拒絕體力活動的回避行為，導致社會參與度下降。社交網絡的缺失進一步削弱他們接受正確信息、獲得社會支持的機會，如此陷入惡性循環，加劇了對運動的恐懼與回避。恐懼回避模型也指出，當個體對運動產生恐懼心理時，他們會高估運動帶來的傷害風險，從而產生回避行為[20，進一步驗證了本研究結論。有研究表明，運動恐懼會顯著降低病人心臟康復的參與率，降低病人的睡眠及生活質量[21-22]，提示在管理慢性心力衰竭病人心臟康復運動時，除了要關注社會人口學因素及疾病相關因素外，也要關注病人心理健康。

本研究通過對慢性心力衰竭病人運動恐懼和運動依從性得分進行平滑曲線擬合和閾值效應分析后發現，運動恐懼與運動依從性之間并非簡單線性關系，而是存在曲線關系，曲線折點為18分，即當病人Fact-CHF得分 ?18 分時，運動依從性水平處于穩定的平臺期；當Fact-CHF得分 gt;18 分時，運動依從性得分隨著Fact-CHF得分的增加而下降，且Fact-CHF得分每增加1分，運動依從性水平下降1.044分。分析原因可能是：由于存在運動恐懼心理的病人通常缺乏對運動的自信，這會降低他們的運動自我效能，在遇到不利天氣、時間沖突或生活壓力等情況時，更容易放棄本來就不感興趣的康復運動，因此運動依從性會降低。于甜棲等[15的研究也表明，自我效能越高的病人在康復運動過程中越能夠獲得正向的情感體驗和滿意的康復效果，促使病人發揮主觀能動性，積極地應對康復運動中的阻礙并堅持康復計劃。既往研究使用普適性的心臟病病人運動恐懼量表評估慢性心力衰竭病人的運動恐懼，以37分為界將運動恐懼分為高水平組和低水平組，高水平運動恐懼組的康復鍛煉依從性更低[23]，與本研究結果一致。因此，醫務人員在臨床工作中應重視對慢性心力衰竭病人心理的評估和干預。針對有運動恐懼心理的病人，尤其是Fact-CHF得分 gt;18 分的病人，應通過心理疏導、運動教育和增強自我效能等手段，幫助病人建立對運動的信心，提升其運動自我效能感。同時，可以制訂個性化的康復運動計劃，逐步增加運動強度和頻率，給予病人積極的反饋和支持，幫助其克服心理障礙，提高運動依從性。

4小結

本研究顯示，慢性心力衰竭病人運動恐懼處于中等水平，康復運動依從性欠佳。運動恐懼是慢性心力衰竭病人運動依從行為的影響因素，同時受性別、既往運動習慣、慢性病合并數的影響。當Fact-CHF得分gt;18分時，病人運動依從性水平會顯著降低。由此可見，醫務人員在制訂慢性心力衰竭病人心臟康復管理策略時，或能將運動恐懼得分 gt;18 分作為干預節點，以改善病人負面情緒，提高病人康復運動依從性。本研究的局限性：一是僅在昆山市1所醫院進行便利抽樣調查，樣本的代表性不足，可能造成抽樣偏差；二是本研究為橫斷面設計，難以確定變量之間的因果關系。后續可進行多中心、大樣本的縱向研究，以進一步驗證上述結論，并探討運動恐懼與運動依從性之間更為復雜的關系。同時，建議結合定量和定性研究方法，深入了解慢性心力衰竭病人的心理狀態和康復運動中的實際困難，制訂更為有效的干預策略。

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