子宮全切術(shù)后病人Kegel運動依從性變化軌跡及影響因素

Keywordstotal hysterectomy;Kegel exercise; compliance;trajectory; mixed model; influencing factors; nursing

子宮全切術(shù)廣泛用于治療婦科腫瘤、子宮內(nèi)膜異位癥和子宮脫垂等疾病[1]。盡管該手術(shù)在疾病治療方面效果明顯，卻可能引發(fā)骨盆神經(jīng)損傷和盆底結(jié)構(gòu)破壞，從而導(dǎo)致一系列盆底功能障礙性疾病，如尿失禁和盆腔器官脫垂等[2-3]，發(fā)生率高達(dá) 16.67%^[4] 。Kegel運動，也稱為盆底肌訓(xùn)練，是女性盆底功能障礙的一線治療方法[5]。它是一種非侵入性的康復(fù)手段，通過訓(xùn)練恥骨尾骨肌來增強盆底肌的張力，可有效預(yù)防術(shù)后盆底功能障礙疾病的發(fā)生，提高病人的生活質(zhì)量[67]。盡管多項研究指出Kegel運動可有效預(yù)防和治療盆底功能障礙，但其效果很大程度上取決于病人對運動的持續(xù)依從性[8-11]。Bugge等[12]指出，依從性會隨著時間的推移發(fā)生不一樣的變化。目前的研究大多采用橫斷面研究方法[6，13-14]，無法體現(xiàn)病人運動依從性隨時間的動態(tài)變化。因此，亟須探討子宮全切術(shù)后病人Kegel運動依從性的變化軌跡，并分析異質(zhì)性軌跡的影響因素，以便對可控因素進行及時干預(yù)，從而優(yōu)化治療效果并提高病人的長期生活質(zhì)量。

1 對象與方法

1.1 研究對象

2022年1月一12月，采用便利抽樣法選取在鎮(zhèn)江某三級甲等醫(yī)院婦科行子宮全切術(shù)的病人為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡 gt;18 歲；會使用微信或電話交流；愿意參與本調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重心、肝、腎等重要臟器功能不全；合并精神疾?。恍g(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。目前，尚無混合增長模型的樣本量計算標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)劉源等[15的研究，將貝葉斯信息準(zhǔn)則視為選擇模型的首要考慮指標(biāo)，樣本量應(yīng)不少于200例，考慮 5% 的失訪率，確定最終的樣本量至少為210例。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查工具

1.2.1.1一般資料調(diào)查表

由研究者自行設(shè)計，人口學(xué)資料包括年齡、文化程度；疾病資料包括貧血、慢性病、診斷、手術(shù)類型。

1.2.1.2 盆底肌訓(xùn)練依從性問卷[16]

該問卷包括3個問題。1）每天進行盆底肌鍛煉的平均時間，分為5個等級，“沒有鍛煉\"計1分，“鍛煉時間 lt;5min^′ '計2分，“鍛煉時間 5～10min ”計3分，“鍛煉時間 gt;10～20 min\"計4分，“鍛煉時間 gt;20 min\"計5分；2）每天盆底肌鍛煉的平均次數(shù)，能夠完成5個動作為1組，“沒有鍛煉\"計1分，‘ 1 組動作\"計2分， ?_1～lt;2 組動作\"計3分， ^a2～lt;3 組動作\"計4分，“達(dá)到或超過3組動作\"計5分;3）視覺模擬測評，以 0～10 分測評病人盆底肌鍛煉與傳授方法的符合程度，其中0分表示“完全不符合”，10分表示“完全符合”。該量表總分由上述3項得分相加得出，總分為2～20分，得分越高表示病人盆底肌鍛煉的依從性越好。該量表的Cronbach'sα系數(shù)為0.80。

1.2.1.3盆底肌訓(xùn)練自我效能量表（BroomePelvic Muscle Self-Efficacy Scale，BPMSES）[17]

該量表包括預(yù)期自我效能（14個條目）和預(yù)期結(jié)果（9個條目）2個維度，總分為 0～100 分，分?jǐn)?shù)越高表示病人堅持盆底肌訓(xùn)練的信心越強。量表的Cronbach'sα系數(shù)為0.912，2個維度的Cronbach's a 系數(shù)分別為0.845和0.941。

1.2.1.4 醫(yī)院焦慮抑郁量表（HospitalAnxietyand Depression Scale，HADS）[18]

該量表是一個自我報告問卷，包括焦慮分量表（HADS-A）和抑郁分量表（HADS-D）兩部分，每個分量表包括7個條目。每個條目采用Likert4級計分法（ 0～3 分），各分量表的總分范圍為 0～21 分。

1.2.1.5 領(lǐng)悟社會支持量表（Perceived Social Support Scale，PSSS）[19]

該量表調(diào)查個體對自身理解和感受到的社會支持的自我評估，包括家庭支持、朋友支持和其他支持3個維度，共12個條目，每個維度包括4個條目，采用Likert7級評分法，極不同意、很不同意、稍不同意、中立、稍同意、很同意、極同意分別計分為1、2、3、4、5、6、7分，總分為12～84分。該量表的Cronbach'sα系數(shù)為0.84，表明其內(nèi)部一致性較高。

1.2.2 資料收集方法

調(diào)查組由婦科護士長、科室骨干護士、副主任醫(yī)師以及護理碩士研究生組成。調(diào)查方式包括病人復(fù)診時的面對面訪談，以及通過電話和微信等途徑進行遠(yuǎn)程調(diào)查。調(diào)查開始前，研究人員使用統(tǒng)一的指導(dǎo)語向病人介紹此次調(diào)查的目的和意義，確保病人知情并自愿參與。在獲得病人知情同意后，發(fā)放問卷。如果病人無法自行填寫，調(diào)查者會逐句朗讀問卷內(nèi)容，并根據(jù)病人的反饋代為填寫。本次調(diào)研共發(fā)放了246份問卷，最終收回并納入分析的有效問卷為221份，有效率為 89.84% 。

1.2.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS27.0和Mplus8.3軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。采用高斯混合模型（GMM）確定軌跡類別及特征。模型評價指標(biāo)包括赤池信息準(zhǔn)則（AIC）、貝葉斯信息標(biāo)準(zhǔn)（BIC）樣本校正的BIC（aBIC），數(shù)值越小說明模型擬合越好；熵值（Entropy）越高說明分類越精準(zhǔn)；似然比檢驗指標(biāo)（LMRT）和基于Bootstrap的似然比檢驗（BLRT）用于考察類模型較—1類模型擬合效果是否有明顯提升，是模型能否被接受的重要參考。本研究中，定量資料的分布呈偏態(tài)，采用中位數(shù)和四分位數(shù) [M（P₂₅，P₇₅） ］描述，組間比較采用Kruskal-Wallis（K-W）檢驗。定性資料以例數(shù)和百分比 （% ）描述，組間比較采用 χ² 檢驗或Fisher精確檢驗。

2 結(jié)果

2.1子宮全切術(shù)后病人不同時間Kegel運動依從性得分（見表1）

2.2子宮全切術(shù)后病人Kegel運動依從性軌跡

將221例病人的3次Kegel運動依從性數(shù)據(jù)作為觀測指標(biāo)納人分析，模型設(shè)置為GMM，共擬合了4個模型。結(jié)果顯示：模型3與模型4的Entropy值均 gt; 0.9，而模型4中最小組別占比過少，只有 10% ，故選擇模型3為最佳模型。表2匯總了各個模型的擬合指標(biāo)，根據(jù)變化軌跡的3個類別，為每個類別分別指定了名稱。高水平下降組（102例，占 46.2%） ：術(shù)后1個月病人的依從性水平較高，但隨后呈現(xiàn)較大的下降趨勢；低水平下降組（84例，占 38.0%） ：術(shù)后1個月病人的依從性水平較低，且在后續(xù)時間內(nèi)呈現(xiàn)明顯下降；高水平穩(wěn)定組（35例，占 15.8% ）：術(shù)后1個月病人的依從性水平較高，且在后續(xù)時間內(nèi)變化不大。見圖1。

2.3子宮全切術(shù)后病人Kegel運動依從性軌跡類別的單因素分析

單因素分析結(jié)果顯示，子宮全切術(shù)后病人Kegel運動依從性不同軌跡類別病人在文化程度、貧血、診斷、年齡、焦慮、抑郁、領(lǐng)悟社會支持、自我效能方面差異有統(tǒng)計學(xué)意義（ .Plt;0.05） ，見表3。

以軌跡類別為因變量，以單因素分析中有統(tǒng)計學(xué)意義的因素為自變量（文化程度、貧血、診斷、年齡、焦慮、抑郁、領(lǐng)悟社會支持、自我效能）進行Logistic回歸分析，自變量賦值情況見表4。Logistic回歸分析結(jié)果顯示，子宮全切術(shù)后病人Kegel運動依從性軌跡類別的獨立影響因素分別為自我效能、文化程度、貧血、診斷、領(lǐng)悟社會支持 ?Plt;0.05） 。見表5。

3 討論

3.1子宮全切術(shù)后病人Kegel運動依從性呈現(xiàn)3種變化軌跡

本研究結(jié)果顯示，子宮全切術(shù)后病人Kegel運動依從性呈現(xiàn)3種軌跡類別，分別為高水平下降組、低水平下降組和高水平穩(wěn)定組。表明子宮全切術(shù)后病人Kegel運動依從性軌跡存在一定的異質(zhì)性。在這3個軌跡類別中，高水平下降組的占比最高，達(dá) 46.2% ，與Wu等[20]的研究結(jié)果相似。提示大多數(shù)病人在起始階段依從性較高，但在術(shù)后3、6個月的依從性會大幅度下降。因此，醫(yī)務(wù)人員可以建立定期的隨訪機制，通過電話、短信或電子郵件等方式提醒病人按照康復(fù)計劃進行Kegel運動，同時了解病人的康復(fù)進展和遇到的問題，以確保病人的依從性能夠一直維持在較高水平。低水平下降組占比為 38.0% ，這類病人的依從性水平相對較低，尤其在術(shù)后3個月，依從性水平下降明顯。此類病人需要醫(yī)務(wù)人員重點關(guān)注和干預(yù)，有研究指出，傳統(tǒng)的Kegel運動枯燥單調(diào)，可能是導(dǎo)致病人依從性差的原因[21-22]。因此，可為此類病人制訂更加個性化的鍛煉計劃。研究顯示，盆底肌鍛煉與廣場舞結(jié)合可以提高病人的鍛煉依從性[23]。高水平穩(wěn)定組占

15.8% ，該組病人在前3個月的依從性維持在較高水平，但術(shù)后6個月的依從性水平降低。提示護理人員在病人術(shù)后6個月需要及時干預(yù)，鼓勵病人表達(dá)康復(fù)過程中的困惑和挑戰(zhàn)，及時給予正面的反饋和鼓勵，以提高病人鍛煉的信心。

3.2文化程度低、有貧血、診斷為惡性腫瘤、自我效能低及領(lǐng)悟社會支持低的病人術(shù)后易形成低水平下降軌跡

本研究顯示，小學(xué)及以下和初中文化程度、有貧血、診斷為惡性腫瘤、自我效能低及領(lǐng)悟社會支持低的病人術(shù)后易形成低水平下降軌跡。研究表明，高學(xué)歷是Kegel運動依從性的保護因素[24-25]，高學(xué)歷的病人能夠更好地理解并運用所學(xué)的健康知識，做出更加合理的醫(yī)療決策，并主動加強健康管理[26]。因此，對于文化程度較低的病人，臨床醫(yī)護人員應(yīng)使用通俗易懂的語言和簡便的示范工具（如視頻、圖畫）講解Kegel運動的具體操作步驟[27-28]，并在術(shù)后定期隨訪，確保病人正確理解和執(zhí)行。貧血病人，術(shù)后可能由于疲勞感增加影響Kegel運動的依從性，惡性腫瘤病人通常面臨更為復(fù)雜和艱難的治療過程，如大范圍手術(shù)、放療和化療等，容易導(dǎo)致虛弱、乏力等癥狀，進而影響依從性[13]。針對這些病人，術(shù)后應(yīng)加強營養(yǎng)干預(yù)，以幫助提升體能，并建議循序漸進地進行鍛煉，避免過度疲勞。自我效能感較低的病人通常對自身的康復(fù)能力缺乏信心，傾向于被動接受治療，從而影響依從性[29]。臨床可采取設(shè)定小目標(biāo)、積極反饋、介紹成功案例和個性化指導(dǎo)等措施來提高病人自我效能[30]。領(lǐng)悟社會支持水平較低的病人常感到被孤立，缺乏關(guān)懷，導(dǎo)致其對康復(fù)計劃的參與度降低[31]。為此，臨床上可通過建立病人支持小組、組織團體活動、提供心理支持，并鼓勵家屬參與康復(fù)過程等方式[13.32]，讓病人感受到來自家庭和社會的鼓勵、理解和支持，進而提升依從性。3.3領(lǐng)悟社會支持高、自我效能高的病人更易形成高水平穩(wěn)定軌跡；領(lǐng)悟社會支持低、自我效能低的病人更易形成高水平下降軌跡

本研究發(fā)現(xiàn)，領(lǐng)悟社會支持水平高的病人更容易形成高水平穩(wěn)定的依從性軌跡，而領(lǐng)悟社會支持水平低的病人則更傾向于形成高水平下降軌跡。領(lǐng)悟社會支持高的病人通常能從家庭成員、朋友及同事等外界群體中獲得更多關(guān)心與支持，包括情感慰藉、信息共享及實際幫助，與曹慧等33的研究結(jié)果相似。Stensdotter等[34]研究顯示，家人的支持是鍛煉依從性的保護因素。因此，臨床上應(yīng)積極引導(dǎo)病人家屬參與術(shù)后康復(fù)過程。此外，醫(yī)療機構(gòu)可建立遠(yuǎn)程支持系統(tǒng)[35-36]，通過電話隨訪或在線平臺，為病人提供持續(xù)的專業(yè)指導(dǎo)。同時，可借助病人互助小組或線上社區(qū)平臺，讓病人互相分享康復(fù)經(jīng)驗、相互支持，提升其康復(fù)效果[37]。自我效能高的病人更易形成高水平穩(wěn)定軌跡，而自我效能低的病人更易形成高水平下降軌跡。自我效能高的病人能夠更積極地面對康復(fù)挑戰(zhàn)，保持良好的運動依從性[12.38]。有研究指出，缺乏時間和精力以及忘記練習(xí)是影響病人鍛煉依從性的主要原因之一，這可能是因為自我效能低的病人對自身康復(fù)能力缺乏信心，覺得鍛煉成效不明顯，從而缺乏積極性，最終忽視時間管理和精力的合理分配[39-40]。針對這類病人，臨床可以通過制定個性化的康復(fù)目標(biāo)，逐步增強他們對康復(fù)進程的控制感[41]。此外，借助康復(fù)訓(xùn)練APP或微信打卡功能，病人可以實時記錄和查看康復(fù)進度，逐漸建立信心，從而提高Kegel運動依從性[42-44]。

4小結(jié)

本研究基于高斯混合模型識別子宮全切術(shù)后病人Kegel運動依從性軌跡存在3種類別，分別為高水平下降組、低水平下降組、高水平穩(wěn)定組。自我效能、文化程度、貧血、診斷、領(lǐng)悟社會支持是全子宮術(shù)后病人Kegel運動依從性不同軌跡類別的影響因素。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)多關(guān)注文化程度低、惡性腫瘤、存在貧血、自我效能低、領(lǐng)悟社會支持水平低的病人，采用個性化方法及時干預(yù)，以使病人的依從性維持在較高水平，提高病人的生活質(zhì)量。未來可開展多中心、大樣本、前瞻性研究以進一步驗證此結(jié)論。

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