成人ICU獲得性肌無力早期評估和預防管理的最佳證據(jù)總結(jié)

AbstractObjective：Toselectandsummarizethebestevidenceforearlyevaluationand preventivemanagementofintensivecareunit acquired weaknes（ICU-AW）inadults，and provideanevidence-basedbasis forfurtherstandardizationofclinicalpractice.Methods： Acordingtothe\"6S\"evidencepyramidmodel，theevidenceincludingclinicaldecision-making，bestpractices，clinicalguidelines， evidence summary，systematicreview，Metaanalysis，expertconsensus，andrandomizedcontroledtrials（RCTs）wereretrievedfrom evidence-basedresourcedatabase，guidelinedatabase，relevant profesionaldatabase，andoriginalresearchdatabasefromtopto bottom.Thesearch periodlimit wasfromtheestablishmentof thedatabasetoJanuary14，2025.Twomastersstudents who had receivedaseriesoftraininginevidencebasedresearchevaluatedthequalityoftheicludediteratureThenteyextractedandintegated theevidence.Results：Atotalof18artcles wereincuded，including4clinicaldecision-making，6guidelines，3expertconsensus，3 systematicreviews，Metaanalysis，andRCT.Atotalof25piecesofevidenceweresummarizedinfouraspects：asessentting， assessment contentand methods，risk factor assssment，and preventivemanagement measures.Conclusions：Thebest evidence summarized intisstudyprovidesabasisforteearlyasementadpreventivemanagementofadultICU-AWWenconvertigevidence， clinicalmedicalstaffshouldombinepatientscharacteristicsndaplcationsenarostofurterstadardizetheearlyasessetand management process of adult ICU-AW patients，so as to improve the clinical outcomes of patients with ICU-AW.

Keywordsintensivecareunitacquiredweaknes，ICU-AW；aessment;management;bstevidence;evidencesummaryevidence based nursing

摘要目的：避選并匯總成人重癥監(jiān)護病房（ICU）獲得性肌無力（ICU-AW）病人早期評估和預防管理的最佳證據(jù)，為進一步規(guī)范臨床實踐提供循證依據(jù)。方法：按照\"6S\"證據(jù)金字塔模型從上至下依次檢索循證資源數(shù)據(jù)庫、指南庫、相關(guān)專業(yè)數(shù)據(jù)庫、原始研究數(shù)據(jù)庫，證據(jù)類型包括臨床決策、最佳實踐、臨床指南、證據(jù)總結(jié)、系統(tǒng)評價、Meta分析、專家共識、隨機對照試驗。檢索時限為建庫至2025年1月14日。2名接受過循證研究系列培訓的碩士研究生對納入文獻進行質(zhì)量評價后提取和整合證據(jù)。結(jié)果：共納入18篇文獻，包括4篇臨床決策、6篇指南、3篇專家共識、3篇系統(tǒng)評價、1篇Meta分析、1篇隨機對照試驗。匯總了包括評估時機、評估內(nèi)容和方法、危險因素評估、預防管理措施4個方面的25條證據(jù)。結(jié)論：總結(jié)的最佳證據(jù)為成人ICU-AW早期評估和預防管理提供了依據(jù)，臨床醫(yī)護人員在轉(zhuǎn)化證據(jù)時應結(jié)合病人特點和應用場景，進一步規(guī)范成人ICU-AW病人早期評估和管理流程，以改善ICU-AW病人的臨床結(jié)局。

關(guān)鍵詞ICU獲得性肌無力；評估；管理；最佳證據(jù)；證據(jù)總結(jié)；循證護理doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2025.13.003

重癥監(jiān)護病房獲得性肌無力（intensivecareunit-acquiredweakness，ICU-AW）定義為在危重疾病期間發(fā)生發(fā)展的、不能用危重疾病以外的其他原因解釋的、以廣泛性的肢體乏力為表現(xiàn)的臨床綜合征[1]Appleton等2系統(tǒng)評價結(jié)果顯示，ICU-AW的總發(fā)生率為 40% 。Farhan等[3]分析了10項研究發(fā)現(xiàn)，內(nèi)科ICU-AW發(fā)生率為 25%～31% ，外科ICU-AW發(fā)生率為 56%～74% ，合并膿毒血癥病人ICU-AW發(fā)生率高達 100% 。國外2項研究表明，病人從ICU轉(zhuǎn)出后1年及5年的病死率取決于轉(zhuǎn)出時肌無力是否持續(xù)存在及其嚴重程度，相比之下，轉(zhuǎn)出時持續(xù)存在肌無力且程度嚴重者［英國醫(yī)學研究理事會量表（MRC）得分 lt; 36分]晚期死亡風險更高[5-6]。目前，國內(nèi)外仍無針對ICU-AW的有效藥物治療[7]。一旦出現(xiàn)ICU-AW，將延長機械通氣時間和ICU住院時間，導致病死率和致殘率增加，降低預后生活質(zhì)量并增加醫(yī)療經(jīng)濟負擔[8]。ICU早期觀察到的肌肉功能和肌力異常通常是可逆的[9]，早期評估和預防管理是改善ICU-AW病人預后的關(guān)鍵因素。目前，ICU-AW評估現(xiàn)狀不理想[10]，包括評估比例不高；評估主體、評估時機、評估內(nèi)容和方法不確定；阻礙ICU-AW評估的影響因素較多，其中包括醫(yī)務人員對于ICU-AW的相關(guān)知識較為缺乏。另外，導致ICU-AW發(fā)生的危險因素較多，早期實施基于危險因素評估的干預措施能有效降低ICU-AW發(fā)生率[]。因此，本研究通過系統(tǒng)檢索成人ICU-AW早期評估和預防管理的相關(guān)文獻，形成最佳證據(jù)，為進一步規(guī)范臨床護理實踐提供循證依據(jù)。本研究已通過醫(yī)院臨床研究與應用倫理委員會倫理審批（批件號：2024-hs-56）。

L 資料與方法

1.1確定研究問題

采用澳大利亞JBI循證中心模式問題結(jié)構(gòu)化（PIPOST）構(gòu)建循證問題[12]。目標人群（population，P）：成人ICU-AW病人；干預措施（intervention，I：早期評估和預防管理（評估時機、評估內(nèi)容和方法、危險因素評估、預防管理措施等）;專業(yè)人員（professional，P）：ICU臨床管理者、ICU醫(yī)護人員；結(jié)局指標（outcome，O）：主要結(jié)局指標包括肌力評分、ICU-AW發(fā)生率，次要結(jié)局指標包括護士ICU-AW相關(guān)知識的知曉率、臨床評估方法的規(guī)范率、肌肉功能、ICU住院時間、機械通氣時間；地點（setting，S）：ICU;證據(jù)類型（typeofevidence，T）：指南、臨床決策、證據(jù)總結(jié)、專家共識、系統(tǒng)評價及隨機對照試驗（randomizedcontrolledtrial，RCT）。本研究已在上海市循證護理中心注冊（編號：ES20244564）。

1.2 檢索策略

按照“6S”證據(jù)金字塔模型從上至下依次檢索。循證資源數(shù)據(jù)庫：UpToDate、BMJBestPractice、theCochraneLibrary、澳大利亞循證衛(wèi)生保健中心（JoannaBriggsInstitute，JBI）；指南庫：英國國家臨床醫(yī)學研究所（NationalInstituteforHealthandCareExcellence，NICE）、美國國立指南庫（NationalGuidelineClearinghouse，NGC）、國際指南協(xié)作網(wǎng)（GuidelinesInternationalNetwork，GIN）、加拿大安大略省注冊護士協(xié)會（Registered Nurses'Association ofOntario，RNAO）、醫(yī)脈通;相關(guān)專業(yè)數(shù)據(jù)庫：美國胸科學會（American Thoracic Society，ATS）、美國重癥醫(yī)學會（American Society of Critical Care Medicine，SCCM）、歐洲重癥監(jiān)護醫(yī)學會（European Society ofIntensiveCareMedicine，ESICM）、日本重癥監(jiān)護醫(yī)學學會（Japanese Society of Intensive Care Medicine，JSICM）、世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO）、中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會；原始研究數(shù)據(jù)庫：CINAHL、PubMed、Web of Science、EBSCOhost、EMbase、萬方數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)、中國生物醫(yī)學文獻服務系統(tǒng)（SinoMed）、中華醫(yī)學會全文數(shù)據(jù)庫。證據(jù)類型包括臨床決策、最佳實踐、臨床指南、證據(jù)總結(jié)、系統(tǒng)評價、Meta分析、專家共識、RCT。檢索時限為建庫至2025年1月14日。語言限制為中文或英文。中文檢索詞：“重癥監(jiān)護室/重癥/監(jiān)護室/ICU/重癥/危重癥/神經(jīng)危重癥/加強醫(yī)療病房\"\"ICU獲得性肌無力/ICU獲得性衰弱/ICU獲得性虛弱/ICU獲得性麻痹/獲得性神經(jīng)肌肉疾病/多發(fā)性神經(jīng)危重疾病/危重癥肌病/危重癥神經(jīng)肌病\"\"評估/護理/管理/預防/處理”。英文檢索詞：“intensive care units/intensive care unit/unit，intensive care/ICU/intensivecareunits/criticalillness/critical illnesses/illness，critica/illnesses，critical/criticallyill\"muscle weakness/muscle weaknesses/ weakness ，muscle/weaknesses，muscle/muscular weakness/muscularweaknesses/weakness，muscular/weaknesses，muscular/neuromuscular diseases/neuromuscular disease/intensivecare unit acquired weakness/ICU acquired weakness/ICU-AW/ICUAW”\" nursing assessment/symptom assessment/risk assessment/disease management/ assessment/ management”。采用主題詞 + 自由詞的方式進行檢索，以中國知網(wǎng)為例，檢索式為：（主題 °eq “重癥監(jiān)護室十重癥十監(jiān)護室 + ICU + 重癥 + 危重癥 + 神經(jīng)危重癥 + 加強醫(yī)療病房\"）AND（主題 °eq “ICU獲得性肌無力 + ICU獲得性衰弱 + ICU獲得性虛弱 + ICU獲得性麻痹 + 獲得性神經(jīng)肌肉疾病 + 多發(fā)性神經(jīng)危重疾病 + 危重癥肌病 + 危重癥神經(jīng)肌病\"）AND（主題 °eq “評估 + 護理 + 管理 + 預防 + 處理”）。

1.3文獻納入與排除標準

納入標準：研究對象為年齡≥18歲的成人ICU-AW病人；研究內(nèi)容涉及ICU-AW早期評估和管理；研究類型為指南、證據(jù)總結(jié)、臨床決策、系統(tǒng)評價、Meta分析、專家共識、最佳實踐、高質(zhì)量RCT；發(fā)表語言為中文或英文；對于已修訂或已更新的指南，選擇納入最新版本。排除標準：指南摘要、指南解讀、指南翻譯類文獻；重復發(fā)表的文獻；信息不全或無法獲得全文的文獻；非中、英文文獻；未通過質(zhì)量評價的文獻。

1.4文獻質(zhì)量評價工具

1.4.1 臨床決策

來源于UpToDate的臨床決策，建議均來源于最近更新的證據(jù)且經(jīng)過同行評議，是目前證據(jù)分級系統(tǒng)最高級別的證據(jù)類型，其證據(jù)默認為高質(zhì)量證據(jù)，直接提取。

1.4.2 指南

采用臨床指南研究與評價系統(tǒng)Ⅱ（AGREEⅡ）進行評價[13]，AGREEⅡ包括6個維度、23個條目。每個條目評分為1分（很不同意） ～7 分（很同意）。最大可能得分：7（很同意） x （條目數(shù)） x （評價者）；最小可能得分：1（很不同意） x （條目數(shù)） x （評價者）；每個領(lǐng)域得分標準化百分比 [（實際得分總分一最小可能得分）/（最大可能得分一最小可能得分）] ×100% 。指南6個領(lǐng)域得分的標準化百分比 960% 為強烈推薦（A級），多數(shù)領(lǐng)域 ≥3 個）得分的標準化百分比在 930% 為弱推薦（B級），多數(shù)領(lǐng)域（ ?3 個）得分的標準化百分比 lt;30% 為不推薦（C級）。

1.4.3 專家共識

采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心對專家意見和專業(yè)共識類文獻的質(zhì)量評價工具[14]，包括6個評價項目。評價者需對每個評價項目做出“是”“否”“不清楚”“不適用”的判斷，并經(jīng)過小組討論，決定該研究是納入、排除、還是需獲取進一步的信息。

1.4.4 系統(tǒng)評價

采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心關(guān)于系統(tǒng)評價的質(zhì)量評價工具[15]，包含11個評價項目。評價者需對每個評價項目做出“是\"“否\"“不清楚”“不適用\"的判斷，并最終經(jīng)過小組討論，決定該研究是納入、排除，還是需獲取進一步的信息。

1.4.5 RCT

采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心（2016）關(guān)于RCT的質(zhì)量評價工具[16]，包括13個評價項目。1）是否對研究對象真正采用了隨機分組的方法？2）是否做到了分配隱藏？3）試驗組和對照組基線是否具有可比性？4是否對研究對象實施了盲法？5）是否對干預者實施了盲法？6）是否對結(jié)果測評者實施了盲法？7）除了要驗證的干預措施外，各組接受的其他措施是否相同？8）隨訪是否完整，如不完整，是否采取措施處理失訪？9）是否將所有入組的研究對象納入結(jié)果分析？10）是否采用相同的方式對各組研究對象的結(jié)局指標進行測評？11）結(jié)局指標的測評方法是否可信？12）資料分析方法是否恰當？13）研究設(shè)計是否合理？在實施研究和資料分析過程中是否有偏離于標準RCT之處？評價者需對每個評價項目做出“是”“否”“不清楚”“不適用\"的判斷，并最終經(jīng)過小組討論，決定該研究是納入還是排除，還是需獲取進一步的信息。

1.5文獻質(zhì)量評價過程

由2名接受過循證研究培訓的碩士研究生根據(jù)事先商定的評價標準獨立完成。如遇分歧，申請第3方仲裁的方式解決，最終將評定結(jié)果進行交叉核對，共同討論后判斷文獻納入與否。

1.6 證據(jù)提取與整合

由1名重癥醫(yī)學科病區(qū)護士長和1名重癥醫(yī)學科護理組長通讀納入的文獻，獨立提取相關(guān)證據(jù)，并共同對提取的證據(jù)進行整合，將英文翻譯成中文，并由循證護理專家對整合結(jié)果進行檢查、核對。證據(jù)整合工作遵循以下原則：推薦意見基本相同，采用語言表達簡潔、邏輯清晰的推薦意見；推薦意見互補，合并相同主題的推薦意見；推薦意見沖突，遵循高質(zhì)量證據(jù)優(yōu)先、最近發(fā)表證據(jù)優(yōu)先原則進行整合，追溯不同推薦意見的來源，找出沖突的原因；推薦意見獨立，保留原始表述；若1條推薦意見涉及多個方面時，則進行拆分。

1.7 證據(jù)分級和推薦級別

本研究團隊采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心證據(jù)分級和證據(jù)推薦級別系統(tǒng)（2014版）[17]對納入證據(jù)進行質(zhì)量等級劃分，共分為5級，1級為最高等級，5級為最低等級。預分級后，本研究團隊根據(jù)證據(jù)的有效性、可行性、適宜性和臨床意義，形成推薦強度：A級（強推薦）、B級（弱推薦）[17]。若有分歧則進行討論決議，最終達成共識。

2 結(jié)果

2.1文獻篩選流程及納入文獻的一般特征

初步檢索獲得相關(guān)文獻2902篇，經(jīng)剔重、閱讀題目和摘要后初篩文獻225篇，閱讀全文后復篩文獻24篇，經(jīng)過文獻質(zhì)量評價后，最終納入18篇文獻，包括4篇臨床決策[18-21]、6篇指南[1，2-26]、3篇專家共識[27-29]、3篇系統(tǒng)評價[30-32]、1篇Meta分析[7]、1篇 RCT^[33] 。文獻篩選流程及結(jié)果見圖1。納入文獻的基本特征見表1。

2.2.1指南的質(zhì)量評價結(jié)果（見表2）

表2指南的質(zhì)量評價結(jié)果 n=6 一

2.2.2專家共識的質(zhì)量評價結(jié)果（見表3）

注： ① 為是否明確標注了觀點的來源？ ② 為觀點是否來源于該領(lǐng)域有影響力的專家？ ③ 為所提出的觀點是否以研究相關(guān)的人群利益為中心？ ④ 為陳述的結(jié)論是否是基于分析的結(jié)果？觀點的表達是否具有邏輯性？ ⑤ 為是否參考了現(xiàn)有的其他文獻？⑥ 為所提出的觀點與以往文獻是否有不一致的地方？

2.2.3系統(tǒng)評價和Meta分析的質(zhì)量評價結(jié)果（見表4）

注： ① 為系統(tǒng)性評價的研究問題是否清楚明確？ ② 為針對研究問題其納入標準是否合適？ ③ 為文獻檢索策略是否合理？ ④ 為文獻檢索式是否合理？所用的數(shù)據(jù)庫是否合理全面？文獻檢索結(jié)果是否全面？ ⑤ 為是否合理使用工具全面評估納入的研究文獻的偏倚風險？ ⑥ 為是否由2人或2人以上獨立完成文獻質(zhì)量評價？ ⑦ 為在數(shù)據(jù)提取中是否采用一定措施最大限度地減少錯誤？ ⑧ 為是否使用了適當?shù)慕y(tǒng)計方法進行結(jié)果合并和分析？如是否充分考慮了異質(zhì)性？是否合理采用了亞組分析？ ⑨ 為是否評估了發(fā)表偏倚風險？如接受了資金資助（如廠家資助）？有沒有利益沖突？ ⑩ 為報告數(shù)據(jù)是否支持政策和/或?qū)嵺`建議？ ① 為文末對新研究的具體指示是否適當？

2.2.4 納入RCT的質(zhì)量評價結(jié)果

納入1篇 RCT^[33] ，除第5條“是否對干預者實施了盲法”及第6條“是否對結(jié)果測評者實施了盲法”評價為“否\"外，其余11個條目評價均為“是”，質(zhì)量較好，準予納入。

2.3 證據(jù)匯總

通過對成人ICU-AW病人早期評估和預防管理相關(guān)的證據(jù)進行匯總，總結(jié)了包括評估時機、評估內(nèi)容和方法、危險因素評估、預防管理措施4個方面的25條證據(jù)。見表5。

3 討論

3.1準確把握評估時機是早期識別ICU-AW的關(guān)鍵因素

第1條～第3條證據(jù)對評估時機進行了描述，建議病人轉(zhuǎn)入ICU當天盡早開始評估，并且在ICU入住期間每天連續(xù)評估[20]，以更好地追蹤肌力的變化。由于在ICU早期觀察到的肌肉功能和肌力異常通常是可逆的[9]，早期評估和預防管理是改善ICU-AW病人預后的關(guān)鍵。轉(zhuǎn)入ICU的病人通常病情較為危急，如何在繁忙、緊急的救治過程中做到早期準確評估仍是一個值得臨床護理管理者思考的問題，建議制訂詳細的評估流程指引，落實早期評估。

3.2準確掌握評估內(nèi)容和方法是識別ICU-AW的重要手段

第4條證據(jù)首先對評估的資質(zhì)進行了闡述，建議由接受過ICU-AW評估訓練的醫(yī)務人員進行評估[20]以提高評估的準確性。第5條、第6條證據(jù)提示應關(guān)注病人的既往史以及其他可能引起肌無力的病因，進行排他性診斷。第7條～第14條證據(jù)對評估內(nèi)容進行了全面闡述。對于清醒可配合的病人，行徒手四肢肌力評估[18]，可采用MRC評分；對于因使用鎮(zhèn)靜藥物無法配合MRC檢查的病人，在確保停用鎮(zhèn)靜藥不會危害病人安全的前提下，采取中斷鎮(zhèn)靜，喚醒后采用MRC評分進行肌力評估[18]，如果中斷鎮(zhèn)靜藥物后，無法達到喚醒效果，建議行神經(jīng)影像學檢查[18]；對于其他原因無法配合MRC檢查的病人，可在入室時通過超聲評估肌肉功能的基線數(shù)值，并追蹤肌肉測量指標隨著時間的改變情況[30.32]。Formenti等[34]研究結(jié)果表明，臥床制動 7～10 d的ICU病人，使用床旁超聲發(fā)現(xiàn)肌肉厚度減少 20% 、橫截面積減少 10% 、回聲強度增加8% 、羽狀角減少 5% ，則認為該病人極有可能發(fā)生ICU-AW。對于有不明原因的重度肌無力 ?1～2 周無改善或臨床檢查無法可靠評估，建議行神經(jīng)傳導檢查、肌電圖和重復神經(jīng)電刺激的電診斷檢查[1，18]。另外，由于ICU-AW病人的臨床表現(xiàn)除了累及四肢肌肉，表現(xiàn)為四肢肌無力以外，還有可能累及呼吸肌，表現(xiàn)為膈肌無力和萎縮，特別是機械通氣病人，增加后期脫機困難風險[1]。因此，對于疑似呼吸肌無力、脫機困難的病人，建議進行呼吸肌肌力測定，尤其是最大吸氣壓、最大呼氣壓和鼻吸氣壓；對于疑似膈肌無力的病人，建議進行膈肌肌力的檢查；評估咳嗽能力可證實呼吸肌無力，指導后續(xù)治療[19]。另一方面，由于營養(yǎng)缺陷和危重疾病的分解代謝作用可導致反復出現(xiàn)明顯的肌肉萎縮而導致肌肉無力[32]，建議重癥病人人ICU后 48h 內(nèi)進行營養(yǎng)風險篩查[25]

3.3積極的危險因素篩查是預防ICU-AW的重要 前提

第15條、第16條證據(jù)顯示，導致ICU-AW的危險因素分為可改變因素和不可改變因素，可改變的危險因素包括高血糖/胰島素抵抗、腸外營養(yǎng)、藥物（鎮(zhèn)靜藥、神經(jīng)肌肉阻滯劑等）、臥床制動[1.18，21-23]；不可改變的危險因素包括疾病嚴重程度指數(shù)、膿毒癥、多器官功能衰竭、全身炎癥反應綜合征、機械通氣時間延長、ICU住院時間延長、女性、老年病人、發(fā)病前的功能狀態(tài)[1，18]。危險因素篩查能夠提示臨床制訂基于可改變的危險因素的預防干預措施，同時具有不可改變危險因素的病人屬于高危人群，應重點關(guān)注[35]。

3.4實施預防管理措施是降低ICU-AW的有效策略

第20條～第25條證據(jù)描述了預防管理措施的相關(guān)內(nèi)容，包括鎮(zhèn)靜藥物的管理、運動療法、呼吸肌功能訓練、營養(yǎng)管理、血糖管理、物理治療，建議臨床醫(yī)護人員從人員、設(shè)備、方法、信息、制度5個方面制訂符合自身ICU特色的ICU-AW預防管理模式[1]。全面的ICU-AW預防管理措施能否高效實施取決于臨床管理者是否重視、能否提供足夠的人力、時間、設(shè)備資源以及多學科合作，如何在救治生命的同時，提高病人的生存質(zhì)量仍是目前國內(nèi)ICU醫(yī)護人員面臨的一個挑戰(zhàn)。

4小結(jié)

目前，國外關(guān)于ICU-AW的早期評估和預防已經(jīng)形成比較完善的管理體系[36]，國內(nèi)由于受到人力資源缺乏、對ICU-AW重視不夠、相關(guān)知識認識不足、相關(guān)制度和流程缺乏的影響，ICU-AW的評估和管理仍處于發(fā)展階段[10]。本研究總結(jié)了現(xiàn)階段ICU-AW評估和管理的25條證據(jù)，證據(jù)總結(jié)方法具有一定的科學性和規(guī)范性，能夠指導臨床何時進行評估、評估哪些內(nèi)容、選擇何種評估方法、識別哪些危險因素、落實哪些預防管理措施，以降低ICU-AW的發(fā)生率。在證據(jù)應用時，建議結(jié)合病人的特點、臨床場景、科室支持和相關(guān)障礙因素分析，有選擇性地進行證據(jù)轉(zhuǎn)化，進一步規(guī)范成人ICU-AW病人早期評估和預防管理流程，以改善ICU-AW病人的臨床結(jié)局。

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（收稿日期：2024-12-06；修回日期：2025-06-08） （木文編輯 張建華）