傅云其教授辨治眼肌型重癥肌無力驗(yàn)案一則

【中圖分類號(hào)】R249.2/.7 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A 【文章編號(hào)】1007-8517（2025）10-0103-04

DOI：10.3969/j. issn.1007-8517.2025.10. zgmzmjyyzz202510019

A case of Professor Fu Yunqi's Diagnosis and Treatment of Myasthenia Gravis of Ophthalmic Muscle Type

WANG Tianying1FU Yunqi2 2 1.ZhejiangUniversity of Traditional Chinese Medicine，Hangzhou 31oo53，China 2.ZhujiHospital ofTraditional ChineseMedicine，Zhuji 3118OO，China

Abstract：Oculomotormyastheniagravis，which ismostlymanifestedasdroopingeyelids，ciliarymusclefatigue，strabismusor diplopia，andiabilitytooveteyebalsvoluntarilyItseriouslyectsthequalityflifendworkofpatints，andbngsavy burdentotheir psychologyAtpresent，thewesternmedicaltreatment meansare mostlybasedon wester medicineandsurgery，but therearemoreadversereactions.ThispapersummarisesandanalysesthclinicalexperienceofProfesorFuYunqiintreatingoculomotor myasthenia gravis by citing one case of oculomotor myasthenia gravis，for the benefit of his collagues.

Key Words：Oculomotor Myasthenia Gravis；Clinical Experience；Combined Useof AcupunctureAnd Medicine；Fu Yunqi

重癥肌無力，是一種影響神經(jīng)肌肉接頭傳遞的自身免疫性疾病，其中眼肌型重癥肌無力是指肌無力主要發(fā)生在眼部肌肉[]。根據(jù)其臨床癥狀，歷代醫(yī)家將其歸為“痿證”“瞼廢”“上胞下垂”范疇。本病臨床表現(xiàn)為眼瞼下垂，睫狀肌疲勞，斜視或復(fù)視，眼球不能自主移動(dòng)，嚴(yán)重影響患者的身心健康。目前，西醫(yī)學(xué)尚沒有特效統(tǒng)一治療方法。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，本病病因?yàn)橄忍旆A賦不足或后天脾胃生化乏源，病位在筋脈肌肉，根本在臟腑虛損，以脾胃虛弱為主，或兼夾濕熱、風(fēng)邪等。治療上，多從調(diào)理脾胃肝腎入手，以補(bǔ)虛為主。傅云其教授臨床上發(fā)現(xiàn)眼肌型重癥肌無力患者以脾虛濕盛型較常見，辨證準(zhǔn)確，頗見療效。

1病例介紹

患者，男，53歲。2023年5月20日因右眼瞼下垂就診。患者自訴于半月前無明顯誘因出現(xiàn)右眼瞼下垂，遮蓋瞳孔約1/2，視物受限，右眼瞼沉重感明顯，且晨輕暮重。經(jīng)當(dāng)?shù)厝嗣襻t(yī)院檢查，X線片示：胸腺無增大；RNS未見明顯異常。經(jīng)新斯的明試驗(yàn)診斷為“重癥肌無力-眼肌型”。住院予醋酸潑尼松聯(lián)合溴吡斯的明治療，效果不佳，出院后患者已自行停用。現(xiàn)患者精神差，右眼瞼下垂，雙眼自然向前平視時(shí)，右側(cè)上眼瞼遮蓋瞳孔約1/2，雙眼對(duì)光反射靈敏，眼球向上、向內(nèi)運(yùn)動(dòng)受限，無眼震；平素怕冷，納差，寐安，二便調(diào)。舌淡紅，邊有齒痕，苔白膩，脈細(xì)。西醫(yī)診斷：眼肌型重癥肌無力。中醫(yī)診斷：上胞下垂（脾虛濕盛證）。治則：健脾利濕，升舉清陽(yáng)。針刺選穴：魚腰透絲竹空兩穴（單）、陽(yáng)白（單）、四白（雙）、迎香（雙）、足三里（雙）、三陰交（雙）、陰陵泉（雙）、百會(huì)穴、四神聰。器具選用：一次性針灸針（江蘇吳江市佳辰針灸器械有限公司）；樂灸牌微針刀（中德合資馬鞍山邦德器械有限公司）， LJ3525R 規(guī)格（ （0.35mm×25mm） ，刀口約 0.4mm ；玻璃火罐1號(hào)。操作方法：患者取仰臥位，穴位常規(guī)消毒，選用 0.25mm×25mm 毫針，取魚腰向絲竹空方向透刺 15～25mm ，取陽(yáng)白為進(jìn)針點(diǎn)，與魚腰、絲竹空進(jìn)針方向相平行進(jìn)針，同樣取 15～25mm ，兩針采用滯針抽提手法，針感放射到整個(gè)眼球周圍為佳；四白直刺入眶下孔約 15mm ，足三里、三陰交、陰陵泉直刺 25mm 左右，均施平補(bǔ)平瀉手法，以局部有酸脹感為度；取魚腰、陽(yáng)白，兩側(cè)迎香穴以連續(xù)低頻電脈沖刺激，上諸穴，留針 30min ，起針后患側(cè)陽(yáng)白穴周圍行閃罐療法；結(jié)束后，取患側(cè)睛明、風(fēng)池二穴，其中睛明穴緩慢進(jìn)針 12mm ，不捻轉(zhuǎn)、不提插，留針 10min ，起針后用干棉球按壓針孔片刻。風(fēng)池穴，將針朝向患側(cè)右眼方向刺人，得氣后，右手拇指用力向前連續(xù)捻按多次，使針下沉緊，針尖拉著有感應(yīng)的部位連續(xù)小幅度多頻率提插多次，以針感傳至病所，患側(cè)眼周有放射感為益，守氣1min ，緩慢出針，按壓針孔。讓患者休息3～5分鐘，選取患側(cè)頸項(xiàng)部的足太陽(yáng)膀胱經(jīng)、手少陽(yáng)三焦經(jīng)、手太陽(yáng)小腸經(jīng)、足少陽(yáng)膽經(jīng)經(jīng)筋區(qū)域（以風(fēng)府穴為上界、大椎穴為下界，寬至耳后的條狀足太陽(yáng)經(jīng)、手、足少陽(yáng)經(jīng)、手太陽(yáng)經(jīng)經(jīng)筋區(qū)域）作為進(jìn)針點(diǎn)行微針刀松解術(shù)： ① 囑患者取俯伏坐位或俯臥位； ② 醫(yī)者用左手大拇指用力觸摸患者患側(cè)足太陽(yáng)膀胱經(jīng)、手少陽(yáng)三焦經(jīng)、手太陽(yáng)小腸經(jīng)、足少陽(yáng)膽經(jīng)經(jīng)筋區(qū)域，找循其痛點(diǎn)、條索、結(jié)節(jié)處； ③ 在其局部用貝加爾碘伏嚴(yán)格消毒； ④ 醫(yī)者雙手戴無菌手套，左手固定施術(shù)部位，右手持微針刀，刀刃與肌纖維方向平行，進(jìn)針深度大約 1cm 為宜，操作時(shí)要迅速、平穩(wěn)，不施行任何手法； ⑤ 進(jìn)針時(shí)左手稍用力按壓，施術(shù)時(shí)能聽到“咯咯”的聲音，根據(jù)結(jié)節(jié)大小選擇切割次數(shù)，一般一個(gè)部位1＼～2次； ⑥ 出針后用無菌干棉球按壓止血。

以上過程，針刺每日一次，微針刀操作隔日1次，5次為1個(gè)療程，每療程間隔 。方藥選補(bǔ)中益氣湯加減：生黃芪 80g ，升麻 6g ，柴胡 6g 茯苓 15g ，陳皮 6g ，炒白術(shù) g_g ，澤瀉 ，葛根20g ，當(dāng)歸 12g10 劑，日1劑，水煎服。

2023年5月31日二診：患者胃口有所好轉(zhuǎn)，但夜間右眼瞼沉重感明顯，余無不適。舌淡紅，邊有齒痕，苔白膩，脈細(xì)。在初診方基礎(chǔ)上加茵陳 20g 、薏苡仁 20g 、砂仁 6g 、姜厚樸 6g 、廣藿香 10g 、麩炒蒼術(shù) 6g ，10劑，日1劑，水煎服。

2023年6月11日三診：患者仍有夜間右眼瞼沉重感，遂以二診加大黃芪劑量為 100g ，去薏苡仁、姜厚樸、廣藿香、麩炒蒼術(shù)，加麩白芍 6g 。煎服法同前。

2023年6月22日四診：守三診方治療，患者夜間右眼瞼沉重感發(fā)作頻率明顯減少，舌淡紅，邊有齒痕，苔白膩，脈細(xì)滑。患者病情逐漸穩(wěn)定，并逐漸減少黃芪劑量為 80g 。現(xiàn)患者仍定期來診，隨證進(jìn)行加減用藥，生黃芪劑量維持在 80g 以上，現(xiàn)右眼瞼已無明顯沉重感，右眼瞼遮蓋瞳孔約1/3，面色好轉(zhuǎn)，納眠可，病情控制良好。

2臨證特色

本案以脾虛濕盛，經(jīng)氣不暢而致上胞下垂。治以健脾利濕，升舉清陽(yáng)為主，針?biāo)幗Y(jié)合治之。

2.1重視局部，加強(qiáng)氣機(jī)傳導(dǎo)《素問·生氣通天論》曰：“因于濕，首如裹，濕熱不攘，大筋軟短，小筋弛長(zhǎng)。”傅云其教授認(rèn)為，本例患者病性主要以濕邪困脾為本，清陽(yáng)不升為標(biāo)，濕邪不能排除，則氣機(jī)不暢，經(jīng)絡(luò)阻滯，氣血不通，導(dǎo)致氣血無法正常溫煦、濡養(yǎng)筋脈，筋失所養(yǎng)，則隨變生病。因此傅云其教授極看重病變局部的治療。2.1.1滯針抽提，催氣得氣魚腰、絲竹空、陽(yáng)白均為局部選穴，針刺后施以滯針抽提手法。《針灸大成·神針八法》記載：“如針至深處，而進(jìn)不能，退不能，其皮上四周起皺紋，其針如生在內(nèi)，此氣實(shí)之極也。”濕邪致病特點(diǎn)之一則是易阻滯氣機(jī)，損傷陽(yáng)氣，針刺極不易得氣，因此傅云其教授選擇“滯針抽提術(shù)”，加強(qiáng)催氣，最大可能促進(jìn)氣機(jī)的傳導(dǎo)，使之得氣。現(xiàn)代研究[2表明，滯針法能夠幫助松解粘連組織，改善病變組織的低氧和微循環(huán)障礙，增強(qiáng)組織細(xì)胞的免疫反應(yīng)，激發(fā)免疫機(jī)制，提高組織自我修復(fù)能力。

2.1.2電針刺激，鼓舞氣血電針是在針刺腧穴得氣后，在針上通以接近人體生物電的微量電流以防治疾病的一種療法。魚腰為經(jīng)外奇穴，絲竹空屬手少陽(yáng)三焦經(jīng)，兩穴均治目疾，穴下為眼輪匝肌，電針刺激兩穴能充分提高肌肉組織的興奮性，對(duì)其有良好的刺激收縮作用。陽(yáng)白為手足陽(yáng)明、少陽(yáng)、陽(yáng)維五脈之交會(huì)穴，刺激其穴可起到鼓舞周邊氣血運(yùn)行之效。其中絲竹空、陽(yáng)白又屬少陽(yáng)經(jīng)穴，“少陽(yáng)為樞”，故兩穴可促進(jìn)并調(diào)節(jié)內(nèi)外上下氣機(jī)的運(yùn)動(dòng)，濡養(yǎng)眼瞼。迎香為手足陽(yáng)明經(jīng)首尾交匯之處，刺之可激發(fā)陽(yáng)明經(jīng)氣，加以電針，效果更加顯著。

2.1.3針后閃罐，溫陽(yáng)促循環(huán)閃罐通過負(fù)壓機(jī)械作用促使面部肌纖維快速收縮舒張，可引起神經(jīng)-內(nèi)分泌反應(yīng)，有利于面部肌肉功能恢復(fù)。閃罐的溫?zé)嶙饔脛t有助于擴(kuò)張微血管，加速局部血液循環(huán)，減輕炎癥反應(yīng)，增強(qiáng)組織耐受力，從而助于肌肉的恢復(fù)[3]。先以滯針抽提手法加強(qiáng)氣機(jī)傳導(dǎo)，后予電針刺激肌肉收縮，閃罐溫陽(yáng)促循環(huán)，傅云其教授三法合用，作用于病變部位，多重強(qiáng)刺激，以達(dá)到加強(qiáng)針感，調(diào)暢氣機(jī)，溫通經(jīng)絡(luò)，祛除外邪，提高眼瞼開合功能。

2.2巧用眼針晴明穴此為傅云其教授臨床治療眼疾中最擅用穴位之一。據(jù)《靈樞·經(jīng)筋》所述：“太陽(yáng)為目上綱，陽(yáng)明為目下綱。”足太陽(yáng)膀胱經(jīng)和足陽(yáng)明胃經(jīng)的經(jīng)絡(luò)及經(jīng)筋均循行于眼周，因此它們?cè)谘壑艿难ㄎ慌c眼瞼的開合有重要關(guān)系，而睛明穴是此二經(jīng)在眼周的交會(huì)穴[4]。曉脈的主要功能之一則是司眼瞼之開合，陰躁脈下秉足少陰腎經(jīng)之經(jīng)氣，濡養(yǎng)下眼瞼；陽(yáng)蹺脈秉足太陽(yáng)膀胱經(jīng)之氣血上行，維系上眼瞼之正常肌力，二者相合，共同保證了眼瞼肌肉的正常功能[5]。而陰陽(yáng)兩蹺脈恰交匯于眼內(nèi)角的睛明穴。因此，晴明穴作為足太陽(yáng)膀胱經(jīng)與足陽(yáng)明胃經(jīng)以及陰陽(yáng)蹺脈的交會(huì)穴，對(duì)于某些眼肌型重癥肌無力患者，尤其是那些眼瞼閉合不全或閉眼無力的患者，睛明穴具有獨(dú)特的營(yíng)養(yǎng)與協(xié)調(diào)功能，有助于緩解并改善相關(guān)癥狀。但晴明穴位置特殊，緊鄰眼球，施針風(fēng)險(xiǎn)較高，使得許多醫(yī)者在進(jìn)行針灸治療時(shí)往往選擇其他穴位，從而忽略了晴明穴的潛在價(jià)值。

2.3健脾升陽(yáng)為主，標(biāo)本俱兼顧 健脾益氣升提是治療眼肌型重癥肌無力的根本原則。

2.3.1中藥內(nèi)治，重用黃芪黃元御 《四圣心源·形體結(jié)聚》曰：“肌肉者，脾土之所生也，脾氣盛則肌肉豐滿而充實(shí)。”《素問·上古天真論》云：“丈夫八歲，腎氣實(shí)，六八陽(yáng)氣衰竭于上，面焦，發(fā)鬢斑白。七八肝氣衰，筋不能動(dòng)。八八天癸竭，精少，腎藏衰，形體皆極。”患者中老年，脾氣虛弱，陽(yáng)氣逐漸衰竭，加之江浙滬地區(qū)素來潮濕，易受濕邪侵?jǐn)_，故傅云其教授以處方補(bǔ)中益氣湯加減，輔以祛濕為主。《本草正義》云：“黃芪，補(bǔ)益中土，溫養(yǎng)脾胃，凡中氣不振，脾土虛弱，清氣下陷者最宜。”方中用大劑量黃芪為君，培補(bǔ)元?dú)猓e陽(yáng)氣。張靜生用黃芪復(fù)方治療重癥肌無力患者中，運(yùn)用黃芪在 50～100g ，達(dá)到峻補(bǔ)氣血之效[6]。鄧鐵濤在重癥肌無力進(jìn)展期，黃芪最大劑量可增至 240g^[7] 。傅云其教授在臨床中黃芪用量則一般在 60～100g ，用量過少，則起不到補(bǔ)氣升陽(yáng)之效；“氣有余便是火”，用量過大，則易引起上火、腹瀉、血壓升高等不適。有研究[8表明，黃芪具有調(diào)節(jié)機(jī)體免疫系統(tǒng)和抑制AchR-Ab生成的作用，可減少神經(jīng)肌肉接頭處AchR的破壞。臣藥白術(shù)、葛根健脾益氣；佐藥當(dāng)歸養(yǎng)血補(bǔ)血；使藥升麻、柴胡以升陽(yáng)舉陷；陳皮使全方補(bǔ)而不滯；患者精神疲軟，舌淡紅，邊有齒痕，苔白膩，脈細(xì)，濕氣較重，加上祛濕化濁的茯苓、澤瀉。諸藥合用可以升陽(yáng)舉陷、補(bǔ)益元?dú)狻⒒瘽犰顫瘛?/p>

2.3.2針灸外治 “邪之所湊，其氣必虛”，頭為諸陽(yáng)之會(huì)，百會(huì)穴又名“三陽(yáng)五會(huì)”，為百脈交會(huì)之處，配以四神聰可激發(fā)全身陽(yáng)氣，升舉清陽(yáng)；足三里為足陽(yáng)明經(jīng)之合穴、胃的下合穴，具有增強(qiáng)機(jī)體免疫力、調(diào)理脾胃、補(bǔ)益中氣的功效。三陰交為脾、肝、腎足三陰經(jīng)之交會(huì)穴，有健脾益氣、調(diào)肝補(bǔ)腎之功，陰陵泉為足太陰之合穴，是除濕要穴。風(fēng)池為足少陽(yáng)膽經(jīng)與陽(yáng)維脈的交會(huì)穴，能治療風(fēng)邪所致之疾。《諸病源候論·睢目候》云：“若血?dú)馓摚瑒t膚媵開而受風(fēng)，風(fēng)客于瞼膚之間，所以其皮緩縱，垂覆于目，則不能開，世呼為睢目。”《素問·太陰陽(yáng)明論》篇曰：“傷于風(fēng)者，上先受之。”雖患者目前無明顯風(fēng)邪致病的癥狀，但傅云其教授認(rèn)為，風(fēng)邪易襲陽(yáng)位，五官高居頭首，故加風(fēng)池穴以疏風(fēng)散寒，清利頭目。以上諸穴合用，共奏補(bǔ)氣養(yǎng)血、升舉陽(yáng)氣、祛風(fēng)通絡(luò)之功。中藥內(nèi)服，可從整體上調(diào)節(jié)人體的臟腑功能，改善體內(nèi)的病理環(huán)境。針灸外治，可迅速調(diào)整人體氣血運(yùn)行，達(dá)到疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)和陰陽(yáng)的效果。二者合用，可以產(chǎn)生協(xié)同作用，使治療效果更加顯著。

2.4松解筋結(jié)，頸目同治 《靈樞·經(jīng)筋》日“治在燔針劫刺，以知為數(shù)，以痛為腧”，臨床醫(yī)家通常將局部筋結(jié)、阿是穴作為進(jìn)針點(diǎn)，治療軟組織疾病。對(duì)于眼肌型重癥肌無力患者，施術(shù)部位常為面部，但面部肌膚較于身體其他皮膚，更加薄嫩，更容易受傷，患者心理也承受巨大壓力。

《靈樞·經(jīng)筋》曰：“足太陽(yáng)之筋，起于足小趾，其直者，結(jié)于枕骨；…其直者，為目上岡。”“手少陽(yáng)之筋，起于小指次指之端，…走頸，屬目外眥，上乘頷，結(jié)于角。”“手太陽(yáng)之筋，…循頸，…上屬目外眥。”“足少陽(yáng)之筋，循耳后，上額角，交巔上結(jié)于目外眥，為外維。”可見，足太陽(yáng)經(jīng)筋、手少陽(yáng)經(jīng)筋、手太陽(yáng)經(jīng)筋、足少陽(yáng)經(jīng)筋皆通過頸項(xiàng)部與眼部相關(guān)聯(lián)。且現(xiàn)代研究[9-10]表明，經(jīng)筋與肌筋膜鏈在構(gòu)成與分布上高度重合。傅云其教授以此為理論指導(dǎo)，結(jié)合豐富臨床經(jīng)驗(yàn)，對(duì)于眼肌型重癥肌無力，提出頸目同治之法，臨床療效顯著。從解剖上看，脖頸為連接頭顱與軀干的“生命線”，里面包括頸椎、密集的神經(jīng)、血管等，微針刀主要施行部位為枕下肌群、斜方肌與胸鎖乳突肌，可刺激相關(guān)神經(jīng)、血管，頸部動(dòng)脈血液循環(huán)得到改善，促進(jìn)患者眼部的微循環(huán)，增加了物質(zhì)的轉(zhuǎn)運(yùn)速度[\"]，從而促進(jìn)眼肌功能的恢復(fù)。

3小結(jié)

眼肌型重癥肌無力是一種難治性自身免疫性疾病，西醫(yī)上常用類固醇皮質(zhì)激素、乙酰膽堿酯酶抑制劑、非激素類免疫抑制劑等治療，手術(shù)治療則主要是胸腺瘤者行胸腺切除術(shù)[12]。雖有一定的效果，但不良反應(yīng)較多。

傅云其教授臨證常以針刺與微針刀相配為主治療，取足陽(yáng)明胃經(jīng)針刺以補(bǔ)脾胃，促進(jìn)清陽(yáng)之氣的升發(fā)，恢復(fù)胞瞼之職；取眼周主要穴位予滯針抽提、電針、拔罐，以疏散外邪，通暢氣機(jī)，起到標(biāo)本同治之效；取頸項(xiàng)部松解筋結(jié)，調(diào)暢諸經(jīng)氣血，同時(shí)配合中藥湯劑。傅云其教授常以補(bǔ)中益氣湯化裁，以黃芪為主藥，補(bǔ)氣升陽(yáng)扶正，風(fēng)邪偏重者，加荊芥、防風(fēng)；濕氣重者，加茯苓、澤瀉；陰虛者，加五味子、麥冬；肝腎不足者，加牛膝壯筋骨，熟地、知母填精補(bǔ)髓；鎖陽(yáng)溫腎益精；當(dāng)歸、芍藥養(yǎng)血揉肝；針?biāo)幗Y(jié)合，在外采用針刺與微針刀相配，疏通經(jīng)絡(luò)，調(diào)暢氣血，增強(qiáng)局部神經(jīng)刺激，促進(jìn)癱瘓肌肉的快速恢復(fù)；再內(nèi)服中藥，以健脾補(bǔ)中升陽(yáng)，二者內(nèi)外兼顧，效果頗佳。

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