非頭面部全身麻醉手術病人角膜損傷現狀及其影響因素

Status quo of corneal injury in patients undergoing non -head/facial general anesthesia surgery and its influencing factors

HAN Wenjuan，WANG Lei，WANG Lumeng，CHEN Yulu，HE Wei，LI Hua，ZENG Qinya，SONG Caiping* TheSecond Affiliated Hospital ofArmy Medical University，Chongqing 40oo37China *Corresponding Author SONG Caiping，E-mail： scp1974@163.com

AbstractObjective：Toinvestigatethestatusquoofcoealinjuryinpatientsundergoingnon-head/facialgeneralanesthesiasurgery andtoaalyzitsifluencingfactorsMethod：Atotalof3patintsundergoingonad/facialgenralanestesiasurgeratatertay gradeAhospitalioggieseledassdysubetsbratfpingmdfrMarchtlyDtweeouiga generalinforatioestioiftitsandgicalelatedfctouestoiefoalijurioeadfcialgealstia patients.Teealjausofeasulsoghieeolr an incidence rate of 21.8% .The result of multivariate analysis showed that preoperative eye care measures were protective factors for corneal injury in these patients（ Plt;0.05 ）.However，incomplete eyelid closure （visible conjunctiva and cornea） before or after surgery， preoperative or intraoperative use of atropine，and tallr body height were risk factors for corneal injury（ Plt;0.05 ）.Conclusions： The ncienceofcoealinjuryinpatientsundergoingnonhead/facialgeneralanesthesiasurgerywasrelatielyhigh.Preoperativeeye caremeasuresdgreeofeyelidosurebforeoftersurgerypreoperativeotraoperativeuseftropiendodyeightereifueing factorsofcoealinjuryMedicalstaffshouldcloselymonitorpatients'corealconditions，implementperioperativeeyecaremeasures， prevent corneal injuries，and improve both nursing quality and medical safety.

Keywordsnon-head/facial surgery; general anesthesia; corneal injury; nursing; influencing factors

角膜損傷（cornealinjury）為角膜上皮表面缺陷，主要表現為疼痛、視力模糊、眨眼或睜開眼睛時的不適、過度流淚、畏光（光敏感）、沙礫感和異物感等，若未及時處理甚至可能導致永久性失明的視網膜或視神經嚴重疾病，是非眼部全身麻醉手術病人最常見的眼部并發癥之一[1-2]。已有研究結果顯示，非眼部全身麻醉手術病人圍術期角膜損傷發生率高達 59%^[3] ，而全身麻醉手術中使用眼部保護措施可有效降低角膜損傷發生率[4-10]。選擇非頭面部全身麻醉手術病人作為研究對象，早期識別其術中角膜損傷的危險因素，有利于為病人制訂有效的眼部干預措施。目前，對于全身麻醉手術病人角膜損傷發生率及其影響因素的報道多來自國外，我國多為對全身麻醉手術病人眼部保護的證據總結和方法對比研究，鑒于各國醫療水平和文化差異，有必要在我國進行深入的調查研究，以探討我國非頭面部全身麻醉手術病人角膜損傷發生率和影響因素，從而為早期識別、預防角膜損傷提供依據，提高非頭面部全身麻醉手術病人的護理質量和醫療安全及病人手術滿意度。

1對象與方法

1.1 研究對象

采用分層抽樣法，于2024年3月一7月選取重慶市某三級甲等醫院的413例非頭面部全身麻醉手術病人為研究對象。納入標準：1）來自骨科、心血管外科、泌尿外科、肝膽外科、普通外科、婦產科、普通胸外科；2）年齡 ?18 歲；3）麻醉方式為全身麻醉；4）病人及其家屬簽署知情同意書，自愿參與本研究。排除標準：1）有眼部疾病史、眼部手術史或眼部外傷；2）術前角膜染色成黃綠色，已存在角膜損傷；3）無法配合評估。剔除標準：病人術中死亡。Amini等]的非眼部手術病人角膜損傷發生率研究結果顯示，角膜損傷在手術室的即刻發生率為 64.7% ，在麻醉恢復室的發生率為65.9% ，術后 24h 角膜損傷發生率為 41.2% 。根據公式 計算樣本量，其中 n 為樣本數量，Z_α/2=1.96，δ=5% ，當 P=64.7% 時，計算得樣本量約為351例；當 P=65.9% 時，計算得樣本量約為346例；當 P=41.2% 時，計算得樣本量約為373例。取最大樣本量（373例），考慮 10% 的樣本缺失，選擇樣本量人數最少應為411例。經研究所在醫院審批，調取2023年9月和10月調查醫院的骨科、心血管外科、泌尿外科、肝膽外科、普通外科、婦產科、普通胸外科病例組合指數（case-mixindex，CMI）和手術量，計算各科室樣本量占比，確定各科室納入的樣本量，即骨科100例、心血管外科51例、泌尿外科39例、肝膽外科40例、普通外科53例、婦產科56例、普通胸外科74例，共413例。本研究已獲陸軍軍醫大學第二附屬醫院倫理委員會批準（編號：2024—研第169—01）。

1.2非頭面部全身麻醉手術病人角膜損傷評估方法

1）評估方法：角膜經熒光素染色后，使用配有鈷藍光源的便攜式裂隙燈觀察角膜情況。首先調暗環境中的燈光或光線，以免干擾觀察結果，用1滴生理鹽水浸濕熒光素鈉眼科檢測試紙，將試紙尖端輕觸病人下結膜穹窿，閉合病人眼瞼或囑病人眨眼，使染色劑均勻分布于眼表， 1～2min 后用帶鈷藍光片的手持裂隙燈評估角膜情況，當角膜存在損傷時，在帶鈷藍光光源的裂隙燈下可見角膜染成帶有熒光的黃綠色，病人左眼和（或）右眼出現角膜染色記為陽性，記錄評估結果并結束數據收集，告知經管醫生、病房責任護士或手術室護士進行后續處理。2）分級標準：依據1999年Mercieca等[12]制定的角膜病變分級標準，可分為 0～6 級，0級為無染色，角膜完整；1級為角膜下1/3發生點狀著色；2級為點狀色大于角膜下1/3；3級為染色出現融合；4級為角膜缺損處基質增白；5級為角膜基質瘢痕；6級為感染性角膜炎。本研究中將角膜病變級別 ?1 級確定為角膜損傷。

1.3 調查工具及方法

1.3.1 病人一般資料調查表

由研究團隊自行編制病人一般資料調查表，內容包括科室、年齡、性別、身高、體重、是否近視、有無戴隱形眼鏡、有無假睫毛、有無文眼線、有無吸煙史、有無飲酒史、有無高血壓、有無糖尿病、有無甲狀腺功能亢進。1.3.2非頭面部全身麻醉手術病人角膜損傷手術相關因素采集表

查閱文獻[3.13-15]，經研究團隊討論后，自行編制非頭面部全身麻醉手術病人角膜損傷手術相關因素采集表，內容包括手術體位、是否為腹腔鏡手術、有無氣管插管、術中給氧方式、手術時長、麻醉時長、入室心率、入室體溫、術前或術中有無使用阿托品、術前有無眼部護理措施、術前眼瞼閉合程度、出手術室時眼瞼閉合程度、出手術室時結膜情況、脈搏血氧儀夾戴部位。

1.4資料收集方法

嚴格按照納入和排除標準選擇非頭面部全身麻醉手術病人以減少選擇偏倚，向其解釋研究目的和意義，評估所需時間、資料用途和保密原則，征得病人同意并簽署知情同意書。角膜評估和資料收集由2名研究者完成，包括1名眼科技師和1名研究者。眼科技師在病人人手術室前（手術等待區）、出手術室時（手術間）使用統一的專用儀器進行角膜評估，并判斷角膜損傷情況。研究者在病人人手術室前（手術等待區）出手術室時（手術間）通過現場詢問、查看電子病歷系統進行資料收集，填寫病人一般資料調查表和非頭面部全身麻醉手術病人角膜損傷手術相關因素采集表，并記錄角膜評估結果。調查表填寫完成后由第3名研究者檢查是否有缺項、漏項。

1.5統計學方法

采用SPSS23.0統計軟件對數據進行分析，定性資料采用頻數、百分比 （%） 表示，組間比較采用檢驗或Fisher精確概率法；服從正態分布的定量資料采用均數士標準差 表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；不服從正態分布的定量資料采用中位數（四分位數） [M（P₂₅，P₇₅） ]表示，組間比較采用非參數檢驗。采用Logistic回歸分析篩選術后角膜損傷的影響因素，以 Plt;0.05 為差異有統計學意義。

2結果

2.1非頭面部全身麻醉手術病人角膜損傷發生情況

本研究納入的413例病人中有90例病人發生角膜損傷，角膜損傷發生率為 21.8% 。角膜損傷程度分級為 1～3 級。各科室中，心血管外科角膜損傷發生率最高，為 43.1% ，以單側眼睛角膜損傷情況進行分析，左側角膜損傷有8例為1級，3例為2級，5例為3級；右側角膜損傷有12例為1級，4例為2級，4例為3級。非頭面部全身麻醉手術病人角膜損傷發生情況見表1。

2.2非頭面部全身麻醉手術病人角膜損傷影響因素 的單因素分析（見表2）

2.3非頭面部全身麻醉手術病人角膜損傷影響因素的多因素分析

以非頭面部全身麻醉手術病人角膜損傷發生情況（未損傷 =0 ，損傷 =1 ）為因變量、以單因素分析中差異有統計學意義（ Plt;0.05） 的變量為自變量進行Logistic回歸分析，結果顯示，術前實施眼部護理措施為非頭面部全身麻醉手術病人角膜損傷的保護因素 （Plt;0.05） ，術前或出手術室時眼瞼閉合不全（結膜 + 角膜可見）術前或術中使用阿托品、身高較高為非頭面部全身麻醉手術病人角膜損傷的危險因素（ （Plt;0.05 ）。自變量賦值方式見表3。多因素分析結果見表4。

3討論

3.1非頭面部全身麻醉手術病人角膜損傷發生率較高

本研究結果顯示，413例病人中有90例 （21.8% ）病人發生角膜損傷，高于國外研究結果 （0.013%～ 0.170% ）[4-9，16]?？赡芘c國外對全身麻醉手術病人角膜損傷的相關研究較早且已有研究納入樣本量較大有關。國際發布的角膜損傷臨床實踐指南于2016年更新[1]，該指南講解了圍術期角膜損傷的病理生理學，并提出了更新的循證指南，有利于改善圍術期病人角膜損傷情況。本研究對7個科室的病人進行調查，結果顯示，心血管外科病人角膜損傷發生率較高，為43.1% ，隨后依次為普通胸外科 （29.7% 、普通外科（ 24.5% ）、泌尿外科（ 20.5% ）、骨科（ 13.0% ），肝膽外科和婦產科（均為 12.5% ）。目前針對骨科、心血管外科、肝膽外科、普通外科等非頭面部全身麻醉手術病人角膜損傷發生率的研究較少。2009年，Shen等18對1996—2005年我國560萬例住院病人進行調查，包括接受膝關節置換術、膽囊切除術、髖關節/股骨手術、脊柱融合術、闌尾切除術、結直腸切除術、無融合的椎板切除術、冠狀動脈旁路移植術和心臟瓣膜手術等治療的病人，結果顯示，心血管外科和骨科脊柱融合手術病人發生術后視力喪失的風險更高；2021年，Young等4對非眼部全身麻醉手術病人角膜損傷的質量改進研究發現，非眼部全身麻醉手術病人在麻醉誘導后，滴入 0.5% 羧甲基纖維素鈉潤滑滴眼液，并使用3M透明貼膜遮蓋雙眼，可使病人角膜損傷發生率由 0.38% 下降至0.05% ，此項質量改進項目共進行670例髖關節和膝關節置換術，發生2例角膜損傷事件，骨科全關節置換術角膜損傷發生率為 0.3% ，低于本研究中骨科角膜損傷發生率，原因可能為其研究中全關節置換術中病人體位均為側臥位，而本研究中納入了骨科全部病種的全身麻醉手術病人。建議可從多維度了解非頭面部全身麻醉病人術后角膜損傷的發生率，針對不同科室制訂非頭面部全身麻醉手術病人的眼部護理措施，減少術后角膜損傷的發生。

3.2非頭面部全身麻醉手術病人角膜損傷的影響因素

3.2.1術前或出手術室時眼瞼閉合不全（結膜十角膜可見）可增加非頭面部全身麻醉手術病人角膜損傷發生風險

本研究結果顯示，術前及出手術室時病人眼瞼閉合不全（結膜十角膜可見）是角膜損傷發生的危險因素，與已有研究結果[1相似。原因可能為手術病人在全身麻醉狀態下，麻醉藥與肌松藥相互作用，包括眼部肌肉在內的全身肌肉處于松弛狀態，易出現功能性眼瞼閉合不全等癥狀[19]。全身麻醉時瞬目動作消失，病人不能通過眨眼維持淚膜完整，角膜得不到濕潤與保護，角膜干燥可導致角膜損傷。同時，病人眼瞼閉合不全會使眼球遭受物理、化學、光線刺激[20]。此外，手術體位變換和手術準備過程中消毒液濺入眼瞼閉合不全的眼球，滲透至角膜上皮，也會造成角膜損傷。因此，手術室醫護人員在病人眼瞼反射消失后立即幫助病人閉合眼瞼被認為是預防圍術期角膜損傷的關鍵[14]。應及時做好眼部護理措施，術中觀察瞳孔后應立即閉合病人眼瞼，以免發生術后角膜損傷。

3.2.2術前或術中使用阿托品可增加非頭面部全身麻醉手術病人角膜損傷發生風險

阿托品是一種抗膽堿藥，為M-受體阻斷劑。阿托品常作為麻醉前用藥，可抑制腺體分泌，使心搏加快、瞳孔散大、眼壓升高[21]。本研究結果顯示，在全身麻醉手術術前或術中使用阿托品會增加非頭面部全身麻醉手術病人的角膜損傷發生風險。原因可能為在全身麻醉手術中，阿托品會抑制淚液分泌，且全身麻醉時瞬目動作消失，病人不能通過眨眼維持淚膜完整性，角膜得不到濕潤與保護，易導致角膜損傷。因此，手術室醫護人員應密切關注術前和術中使用阿托品的病人，積極實施眼部護理措施，減少角膜損傷。

3.2.3身高較高的非頭面部全身麻醉手術病人角膜損傷發生風險較大

本研究結果顯示，非頭面部全身麻醉手術病人身高較高，角膜損傷發生風險較高。在臨床工作中，不同手術體位的擺放有不同的規范，但身高較高的病人頭頂部位往往更靠近手術臺上緣，距離麻醉操作者及儀器設備更近，頭面部接觸到麻醉及手術物品的概率較大，可能出現工作人員、麻醉物品、儀器設備、管道配件等接觸到病人眼部對角膜造成直接或間接損傷的情況。已有研究結果顯示，面罩、喉鏡、麻醉機管道和手術鋪單均可造成角膜損傷22，麻醉醫生使用滑石粉手套也可增加角膜損傷發生風險[7.23]。建議從以下方面進行改進：1）及時實施眼部護理措施，應在麻醉誘導后（即病人角膜反射消失后）立即實施眼部護理措施。2）規范麻醉醫生操作，提高麻醉醫生使用面罩、喉鏡等麻醉物品時規范操作的意識，使用完畢后及時歸位，養成良好操作習慣，同時應使用無粉手套進行操作。應避免直接在病人頭面部正上方操作，以減少不必要的損傷。3）設置手術臺延長板，除截石位等特殊體位外，對不同身高的病人，應保持頭頂部與手術臺上緣的相對固定距離，可在手術臺頭部設置一定長度的可折疊延長板，對身高較高的病人加用延長板，保證病人頭部距離麻醉操作臺的安全距離。4）規范麻醉相關物品放置，在不影響麻醉醫生操作的前提下，于手術臺頭部側面增配收納筐，可將麻醉物品暫時進行收納、放置，提高麻醉醫生操作的便利性，減少隨意放置物品導致的角膜損傷。

3.2.4術前實施眼部護理措施為非頭面部全身麻醉手術病人角膜損傷的保護因素

本研究結果顯示，術前實施眼部護理措施為非頭面部全身麻醉手術病人角膜損傷的保護因素。受眼部生理解剖結構及術中麻醉用藥影響，全身麻醉手術病人可能存在眼瞼閉合不全、角膜或結膜外露等情況，導致角膜損傷發生風險增高，其預防的關鍵是提高醫護人員對角膜損傷的認識，及時、有效地做好眼部護理措施，如病人眼瞼反射喪失后立即完全閉合眼瞼[13]。已有研究結果顯示，若不采取相應的預防性保護措施，全身麻醉手術病人角膜損傷發病率可高達 44%^[14] ，使用眼部保護措施使角膜保持閉合后發生率為 0.013%～ 0.170%^[4-9] 。全身麻醉術前眼部保護措施多樣，主要包括手法幫助眼瞼閉合、膠帶輔助眼瞼閉合、使用角膜潤滑劑、佩戴護目鏡等，但不同措施特點不同，需根據實際情況進行選擇。臨床發現，醫護人員對頭面部全身麻醉手術、俯臥位及側臥位手術等的眼部損傷高風險病人較為關注，眼部保護措施落實較好，但對其他非頭面部全身麻醉手術病人眼部保護關注及執行度不足。

故應提高手術室醫護人員對疾病的認知，在麻醉誘導后根據醫院條件、病人自身情況、手術體位等選擇一種或多種較為適合、有效的眼部護理措施。

4小結

非頭面部全身麻醉手術病人角膜損傷發生率較高且受多種因素影響，術前實施眼部護理措施是非頭面部全身麻醉手術病人角膜損傷的保護因素，術前或出手術室時眼瞼閉合不全（結膜十角膜可見）術前或術中使用阿托品、身高較高為非頭面部全身麻醉手術病人角膜損傷的危險因素。在臨床工作中，醫務人員應提高對全身麻醉手術病人角膜損傷的認識，實施病人圍術期眼部護理措施，提高非頭面部全身麻醉手術病人的醫療護理質量和病人手術滿意度。但本研究也存在一定局限性：本研究受研究時間有限和收集資料過程中工作量較大限制，僅納入重慶市1所三級甲等醫院的非頭面部全身麻醉手術病人作為研究對象，研究結果代表性可能不足。未來可開展多中心研究，納入更全面的預測變量，進一步驗證和豐富本研究結果。

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