第3腰椎骨骼肌指數(shù)對(duì)成年住院病人跌倒風(fēng)險(xiǎn)的影響

Impact of skeletal muscle index at the third lumbar vertebra on fallrisk inadult inpatients DAI Yanjun12，SHIPing2，CHENGXiaoxue2，JIANGYifan’，WANGXuan'，XUZhiyong2，QILin2，ZHANGMin 1.School of Nursing and Rehabilitation，Shandong University，Shandong 25oo12 China;2.Qilu Hospital of Shandong University

*Corresponding Author ZHANG Min，E-mail： zhangmin @ qiluhospital.com

AbstractOjectie：Tinvestigateteectofseletalmusceiexatttidumbarvertebra（L3-SM）onfallisiultiatients. Methods：Atotalof49ptientsadmitedtoatertiarygradeAhospitalinJinancityhandongprovincewereselectedfromDeceber 2022toJuneelpatinttaofpatissivesigatediledmissonfallrs，-utrioalisselrity and pain were assessed.Results：Among the 429 adult inpatients， 163（38.00% ）were at moderate-to-high fall risk.Normal L3-SMI was observed in 358 patients （83.45% ），while lowL3-SMI was found in 71 patients （16.55% ）.Results of multivariate Logistic regression analysisshowdatfstigfopartiatisutaittitralseilit historyofhypertension，andhistoryofdiabetes，L3-SMwasasignificantinfluencingfactorformoderate-to-highfallisk Plt;0.05' ！ Results of subgroup analysis showed that among patients agedgt;65 years，with BMI KZ4.0kg/m² ，and with independent or mildly dependent self-care ability，those with lowL3-SMI had a significantly higher fall risk（ （Plt;0.05） 0.Conclusions：Adult inpatients with low L3-SMI were atmoderate-toghfallisk.L-aserveassreeinidiatortoentifidividualsatmoderatetoghfallrsk.Isoay provide a basis for fallrisk management and clinical decision-making in adult inpatients.

KeywordsseletalmuscleideattethidmbrvertebraL3-SM;falsdults;ipatientsge;odymasidex;seaelty

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2025.14.022

跌倒是成年住院病人最常見的安全事件之一，已有研究結(jié)果顯示，每1000個(gè)床位會(huì)發(fā)生3～11例次跌倒，醫(yī)院跌倒傷害率約為 25%^[1] 。跌倒不僅會(huì)延長病人住院時(shí)間，加重個(gè)人、家庭和社會(huì)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，還可導(dǎo)致病人身體和心理創(chuàng)傷、殘疾甚至死亡等。有效識(shí)別跌倒風(fēng)險(xiǎn)，降低院內(nèi)跌倒發(fā)生率已成為亟待解決的病人安全問題[2]。中華護(hù)理學(xué)會(huì)于2021年發(fā)布了《成人住院患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與預(yù)防》3，是我國成年住院病人跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)，但單純依賴風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具進(jìn)行跌倒篩查效果有限，還應(yīng)系統(tǒng)考察和確認(rèn)各種潛在的跌倒風(fēng)險(xiǎn)因素，綜合多種方法進(jìn)行評(píng)估[4，以確保評(píng)估結(jié)果的全面性和準(zhǔn)確性[5]。已有研究結(jié)果顯示，成年住院病人跌倒與年齡、步態(tài)穩(wěn)定性、平衡能力、骨骼肌肉系統(tǒng)狀況、感覺系統(tǒng)狀況、藥物使用等因素密切相關(guān)[6]。肌肉衰減綜合征簡稱肌少癥，是一種與年齡相關(guān)的肌肉量減少以及肌肉力量和功能下降性疾病，病人運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元數(shù)量和Ⅱ型肌肉纖維減少，肌肉含量和肌力下降，可引起機(jī)體步速減慢、平衡能力下降、身體搖擺性增加，從而導(dǎo)致臨床不良結(jié)局發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增高，包括跌倒、殘疾和死亡7]。第3腰椎骨骼肌指數(shù)（skeletalmuscleindexatthethirdlumbarvertebra，L3-SMI）可直觀反映機(jī)體骨骼肌質(zhì)量，對(duì)機(jī)體肌肉狀態(tài)做出可靠評(píng)估，是衡量肌肉質(zhì)量的金標(biāo)準(zhǔn)[8]。L3-SMI與多種急慢性疾病預(yù)后及外科手術(shù)并發(fā)癥有關(guān)[9-10]，但針對(duì)L3-SMI和跌倒風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)研究較少。本研究通過對(duì)成年住院病人進(jìn)行橫斷面調(diào)查，探討L3-SMI與跌倒風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)性，旨在為識(shí)別跌倒高風(fēng)險(xiǎn)人群，實(shí)施針對(duì)性預(yù)防策略提供參考。

1對(duì)象與方法

1. 1 研究對(duì)象

選取2022年12月—2024年6月山東省濟(jì)南市某三級(jí)甲等醫(yī)院的429例病人為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：1）成年（年齡≥18歲）住院病人；2）因疾病診斷需要已行腹部平掃CT檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）懷孕或哺乳期女性；2）病歷資料不完整。本研究遵循《赫爾辛基宣言》，并已獲得倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（編號(hào)：2022-R-176）。

1.2資料收集方法

1.2.1 病人一般資料

通過查閱文獻(xiàn)、指南并咨詢護(hù)理相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜业却_定需采集的病人一般資料，包括病人人口學(xué)資料和臨床資料。查閱病人住院期間的醫(yī)療記錄和護(hù)理記錄獲取相關(guān)資料。1人口學(xué)資料：年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)（BMI），其中BMI以 18.5～lt;24.0kg/m² 為正常， BM? 24.0kg/m² 為超重[11]；2）臨床資料：所在科室、所在科室護(hù)患比、睡眠狀況、疾病史（是否有高血壓、糖尿病、惡性腫瘤病史）入院 24h 內(nèi)排泄情況（是否夜尿/排便增多）、是否禁食、用藥種類、疾病診斷數(shù)、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果（血清鈉、血清鉀、血清鈣、血清白蛋白、血紅蛋白，其中，血清鈉 lt;135mmol/L 為低鈉血癥，血清鉀 lt;3.5mmol/L 為低鉀血癥，血清鈣 lt;2.25mmol/L 為低鈣血癥，血清白蛋白 lt;40.0g /L為低血清白蛋白，男性血紅蛋白 lt;120g /L或女性血紅蛋白 lt;110g /L為低血紅蛋白）。

1.2.2 入院跌倒風(fēng)險(xiǎn)

采用中華護(hù)理學(xué)會(huì)2021年發(fā)布的《成人住院患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與預(yù)防》3標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估住院病人的跌倒風(fēng)險(xiǎn)。由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的護(hù)士，以跌倒風(fēng)險(xiǎn)臨床判定法結(jié)合Morse跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表2判定病人跌倒風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)。

1.2.3 L3-SMI

使用64排螺旋CT掃描儀對(duì)病人行腹部CT檢查，利用Slice-O-Matic5.0軟件、根據(jù)骨骼肌CT值測量第3腰椎間水平肌肉（腹內(nèi)斜肌、腹外斜肌、腹橫肌、腰方肌、豎脊肌、腰大肌）的平均橫截面面積 （cm²） ，除以身高的平方 （m²） 得出 L3-SMI（cm²/m²） 。正常男性L3-SMI≥42.18cm²/m² ，女性 L3-SMI≥31.68cm²/m^2[13] 。

1.2.4 營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)

由護(hù)士在床旁采用營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002（NutritionalRiskScreening2002，NRS2002）[4進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，NRS2002為適用于住院病人的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具，推薦的使用對(duì)象為住院超過 24h 的 18～90 歲病人（包括腫瘤病人），2002年歐洲腸內(nèi)腸外營養(yǎng)學(xué)會(huì)（ESPEN）推薦其為住院病人營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查的首選工具[15]，其通過BMI、疾病嚴(yán)重程度、近 1～3 個(gè)月的體重變化和飲食攝入變化、年齡進(jìn)行綜合評(píng)估，總分為0～7分， ?3 分提示病人存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，需要制訂營養(yǎng)支持計(jì)劃； lt;3 分提示病人不存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。

1.2.5 自理能力

采用Barthel指數(shù)（BarthelIndex，BI）[16]進(jìn)行生活自理能力評(píng)估。BI主要評(píng)估與自我照顧和活動(dòng)能力相關(guān)的日常生活活動(dòng)能力，包括進(jìn)食、洗澡、修飾、穿脫衣服、大便控制、小便控制、如廁、轉(zhuǎn)移、行走和上下樓梯10個(gè)項(xiàng)目，總分為 0～100 分，得分越高表明獨(dú)立性越強(qiáng)。

1.2.6 疼痛狀況

對(duì)能自主表達(dá)的病人采用數(shù)字模擬評(píng)分法（NumericRatingScale，NRS）[評(píng)分，對(duì)于不能表達(dá)但具有軀體運(yùn)動(dòng)功能、行為可以觀察的病人采用重癥監(jiān)護(hù)疼痛觀察量表（Critical-CarePainObservationTool，CPOT）8進(jìn)行評(píng)估。NRS是1個(gè)標(biāo)有0～10共11個(gè)刻度的標(biāo)尺，0代表不痛，10代表疼痛難忍，病人根據(jù)自身感受選擇1個(gè)數(shù)字描述疼痛；CPOT包括面部表情、動(dòng)作、肌張力、發(fā)聲/對(duì)機(jī)械通氣的順應(yīng)性4個(gè)疼痛行為，總分 0～8 分，0分代表不痛，8分代表最痛。

1.3質(zhì)量控制方法

由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的護(hù)士收集病人資料，并由2名課題組成員獨(dú)立審核調(diào)查結(jié)果的完整性及準(zhǔn)確性。所有數(shù)據(jù)經(jīng)雙人核對(duì)后錄入，不一致處再次查閱原始記錄復(fù)核。共收集病歷資料434份，納入有效病歷資料429份，資料有效回收率為 98.85% ○

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SAS9.4軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。定量資料符合正態(tài)分布以均數(shù)士標(biāo)準(zhǔn)差 表示，定性資料以頻數(shù)、百分比 （%） 表示。通過單因素Logistic回歸分析篩選潛在的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測因子，并結(jié)合以往文獻(xiàn)及臨床意義確定需要調(diào)整的混雜因素，通過多因素Logistic回歸分析探討跌倒風(fēng)險(xiǎn)的影響因素。為了驗(yàn)證研究結(jié)論的穩(wěn)健性，進(jìn)行年齡（ gt;65 歲）BMI和自理能力亞組分析。所有統(tǒng)計(jì)分析均為雙側(cè)檢驗(yàn)，以 Plt;0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1病人基本資料

429例成年住院病人中正常L3-SMI病人358例（ 83.45% ），低L3-SMI病人71例（ 16.55% ）。病人基本資料見表1。

2.2成年住院病人跌倒中高風(fēng)險(xiǎn)影響因素的單因素分析以成年住院病人基本資料為自變量，以是否為跌倒中高風(fēng)險(xiǎn)（否 =0 ，是 =1 ）為因變量進(jìn)行單因素Logistic回歸分析，自變量賦值方式見表2，單因素分析結(jié)果見表3。

2.3成年住院病人跌倒中高風(fēng)險(xiǎn)影響因素的多因素分析

基于單因素分析結(jié)果，分析以往文獻(xiàn)中涉及的變量或有臨床意義的變量，將年齡、性別、所在科室、用藥種類、所在科室護(hù)患比、營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)、自理能力、高血壓病史、糖尿病病史、L3-SMI作為自變量，以是否為跌倒中高風(fēng)險(xiǎn)（否 =0 ，是 =1 ）為因變量進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，調(diào)整年齡、性別、所在科室、用藥種類、所在科室護(hù)患比、營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)、自理能力、高血壓病史、糖尿病病史后L3-SMI是跌倒中高風(fēng)險(xiǎn)的影響因素 （Plt;0.05 ）。見表4。

2.4L3-SMI對(duì)成年住院病人跌倒中高風(fēng)險(xiǎn)影響的亞組分析

為了驗(yàn)證研究結(jié)論的穩(wěn)健性，探討L3-SMI對(duì)成年住院病人跌倒中高風(fēng)險(xiǎn)的影響，故對(duì)年齡、BMI、自理能力進(jìn)行亞組分析，結(jié)果顯示，在年齡 gt;65 歲、 BMIlt; 24.0kg/m² 自理能力為獨(dú)立或輕度依賴的病人中，低L3-SMI 病人具有更高的跌倒中高風(fēng)險(xiǎn) （Plt;0.05） 。見圖1。

3討論

本研究結(jié)果顯示，在調(diào)整相關(guān)變量后，L3-SMI仍為成年住院病人跌倒中高風(fēng)險(xiǎn)的影響因素，進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，醫(yī)護(hù)人員更應(yīng)關(guān)注年齡gt;65歲BM Ilt;24.0kg/m². 自理能力為獨(dú)立或輕度依賴病人的跌倒中高風(fēng)險(xiǎn)。3.1L3-SMI是成年住院病人跌倒中高風(fēng)險(xiǎn)的獨(dú)立影響因素肌少癥與跌倒相關(guān)]。肌少癥常規(guī)檢測方法包括握力、5次起-坐試驗(yàn)、步速、全身（四肢或特定部位）的肌肉質(zhì)量指數(shù)，同時(shí)其也是評(píng)估和監(jiān)測老年人跌倒風(fēng)險(xiǎn)的指標(biāo)[19-21]，但以上方法評(píng)估時(shí)間較長，臨床應(yīng)用不便。此外，針對(duì)骨骼肌質(zhì)量的檢測手段還包括雙能X線吸收測定法、生物電阻抗、超聲、CT及MRI等，相較于雙能X線吸收測定法、生物電阻抗等方法，CT分辨率較高，可減少測量誤差并提高測量精度，是診斷肌少癥的較好選擇22，且大部分需要手術(shù)的病人會(huì)接受相應(yīng)部位的CT檢查，將CT檢查結(jié)果作為跌倒評(píng)估手段，不會(huì)給病人造成額外的輻射暴露或成本。L3-SMI基于CT檢查結(jié)果計(jì)算獲得，與全身肌肉量有良好的線性相關(guān)8，其具有直觀、快速、準(zhǔn)確等優(yōu)點(diǎn)，是評(píng)價(jià)病人營養(yǎng)狀態(tài)的指標(biāo)之一[9.23-24]，而病人營養(yǎng)狀態(tài)又與其跌倒風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)[25-26]，因此，L3-SMI可用于評(píng)估病人跌倒風(fēng)險(xiǎn)。本研究結(jié)果顯示，L3-SMI為成年住院病人跌倒中高風(fēng)險(xiǎn)影響因素，低L3-SMI病人的跌倒中高風(fēng)險(xiǎn)約是正常L3-SMI病人的2倍，進(jìn)一步表明L3-SMI可作為病人跌倒的有效預(yù)測指標(biāo)。

3.2年齡 gt;65 歲的低L3-SMI病人具有更高的跌倒中高風(fēng)險(xiǎn)

本研究結(jié)果顯示，年齡 gt;65 歲的低L3-SMI病人具有更高的跌倒中高風(fēng)險(xiǎn)。跌倒風(fēng)險(xiǎn)隨年齡增長而升高[27]。已有研究結(jié)果顯示，住院老年人衰弱患病率約為 30%^[28] 。衰弱可增加老年人跌倒、失能和死亡風(fēng)險(xiǎn)[29]。65歲以上人群擔(dān)心未來跌倒的發(fā)生率為 34% ，對(duì)跌倒的恐懼可能導(dǎo)致身體活動(dòng)減少，進(jìn)而導(dǎo)致肌肉無力、平衡性和自我報(bào)告的健康狀況較差[19]。《住院患者跌倒預(yù)防相關(guān)臨床實(shí)踐指南》30推薦年齡 ?65 歲的人群應(yīng)被直接視為高風(fēng)險(xiǎn)人群。我國目前面臨人口老齡化的巨大挑戰(zhàn)，老年人衰弱發(fā)生率較高且衰弱的老年人跌倒風(fēng)險(xiǎn)較大，不僅會(huì)影響其生活質(zhì)量，延長住院時(shí)間，還會(huì)給其家庭帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。提示需對(duì)高齡住院病人的跌倒風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別進(jìn)行更深人的探討以減少跌倒傷害。

3.3自理能力依賴程度較低的低L3-SMI病人具有更高的跌倒風(fēng)險(xiǎn)

本研究結(jié)果顯示，自理能力為獨(dú)立或輕度依賴的低L3-SMI病人具有更高的跌倒中高風(fēng)險(xiǎn)。已有研究結(jié)果表明，吸煙、飲酒、睡眠時(shí)間過短和過長等均可導(dǎo)致L3-SMI降低、肌肉萎縮[31]，自理能力依賴程度較低的病人往往伴有上述生活方式。且已有研究結(jié)果顯示，久坐行為不僅是低L3-SMI的誘因，還可通過削弱核心肌群穩(wěn)定性直接增加跌倒風(fēng)險(xiǎn)[32]。這種生活方式對(duì)肌肉量產(chǎn)生影響，從而影響跌倒風(fēng)險(xiǎn)的反應(yīng)鏈，在依賴程度低的病人中形成了隱蔽風(fēng)險(xiǎn)。深入分析其內(nèi)在機(jī)制發(fā)現(xiàn)雙重風(fēng)險(xiǎn)疊加效應(yīng)。一方面，自理能力為獨(dú)立或輕度依賴的病人因仍能完成日常基本活動(dòng)，常對(duì)自身肌肉功能衰退產(chǎn)生認(rèn)知偏差，低估跌倒風(fēng)險(xiǎn)；另一方面，護(hù)理人員易將重度依賴病人作為跌倒預(yù)防的重點(diǎn)人群，導(dǎo)致獨(dú)立或輕度依賴的病人健康教育覆蓋率不足，這種病人認(rèn)知高估及醫(yī)護(hù)干預(yù)不足的供需錯(cuò)位，使得低L3-SMI與高跌倒風(fēng)險(xiǎn)關(guān)聯(lián)。因此，醫(yī)護(hù)人員需建立自理能力-肌肉量雙維度風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估框架，對(duì)依賴程度較低的病人，除進(jìn)行常規(guī)自理能力評(píng)估外，還應(yīng)納入L3-SMI等肌肉量評(píng)估指標(biāo)，結(jié)合吸煙史、久坐時(shí)長等生活方式因素構(gòu)建綜合風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型，其有利于完善當(dāng)前評(píng)估體系對(duì)功能性肌少癥群體的篩查不足，為制訂精準(zhǔn)化跌倒預(yù)防方案（如肌肉強(qiáng)化訓(xùn)練聯(lián)合行為干預(yù)）提供理論依據(jù)。未來研究可進(jìn)一步探索L3-SMI與平衡功能測試的聯(lián)合應(yīng)用價(jià)值，以提升風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測的敏感度與特異度。

3.4非超重的低L3-SMI病人具有更高的跌倒中高風(fēng)險(xiǎn)

本研究結(jié)果顯示， BMIlt;24.0kg/m² 的低L3-SMI病人具有更高的跌倒中高風(fēng)險(xiǎn)。Fries等[33研究結(jié)果表明，跌倒傷害嚴(yán)重組的L3-SMI水平低于非嚴(yán)重組，且嚴(yán)重跌倒組中超重個(gè)體占比更低，提示低L3-SMI可能獨(dú)立于體重因素增加跌倒風(fēng)險(xiǎn)。從BMI與L3-SMI的關(guān)聯(lián)來看，低BMI人群L3-SMI低于正常值的概率較高[34]。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，BMI下降可通過誘發(fā)衰弱、吞咽功能障礙等病理狀態(tài)，導(dǎo)致跌倒發(fā)生率上升[35]。肥胖人群 BMI≥30kg/m² 在跌倒后遭受嚴(yán)重傷害的概率低于正常體重人群36]，這一現(xiàn)象從側(cè)面反映了體重對(duì)跌倒防護(hù)的潛在影響。BMI作為連接低L3-SMI與跌倒風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)鍵因素，其作用機(jī)制可能為：低BMI狀態(tài)常伴隨骨骼肌量減少（即低L3-SMI，進(jìn)而導(dǎo)致機(jī)體平衡能力下降與跌倒耐受性降低，提示該群體需更關(guān)注跌倒預(yù)防。未來研究可結(jié)合肌肉功能影像學(xué)評(píng)估，深入探索BMI與L3-SMI的交互作用對(duì)跌倒風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測價(jià)值。

4小結(jié)

L3-SMI是成年住院病人跌倒中高風(fēng)險(xiǎn)的獨(dú)立影響因素，低L3-SMI病人跌倒中高風(fēng)險(xiǎn)較高。該測量指標(biāo)可以幫助臨床醫(yī)護(hù)人員及時(shí)發(fā)現(xiàn)跌倒中高風(fēng)險(xiǎn)病人，如關(guān)注年齡 gt; 65歲、BM Ilt;24.0kg/m²， 自理能力為獨(dú)立或輕度依賴病人的跌倒中高風(fēng)險(xiǎn)。未來可進(jìn)一步優(yōu)化算法自動(dòng)測量L3-SMI，提高評(píng)估的便捷性、準(zhǔn)確性。

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