《急診剖腹手術圍術期加速康復外科護理指南》術中和術后護理部分解讀

Interpretation of intraoperative and postoperative care parts of \"Guidelines for perioperative care for emergency laparotomy enhanced recovery after surgery\"

WANGYigui'，GAOTengmin，GUOLijuan2*

1.School ofNursing，Zunyi Medical University，Guizhou 5630oo China;2.Suining Central Hospital *Corresponding Author GUO Lijuan，E-mail： 663418587@qq.com

AbstractTointerprete23nursingrecommendationsforintraoperativeandpostoperativecarepartsof\"Guidelinesforperioprative careforemergencylaparotomyehancedrecoveryaftersurgery\".Idertoifoclicalmedicaltafoaboutthelatestdevelontsin perioperativecareofpatientundergoingemergencylaparotomyandtoprovideeferenceforstadardingperioperativecareforpatiet undergoing emergency laparotomy.

Keywordsemergencylaparotoy;eancedrecoveryaftersurgery;perioperatiecare;ostoperativecare;guidelines;tatio

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2025.14.001

加速康復外科（enhanced recoveryafter surgery，ERAS）是以多學科循證醫學證據為基礎，通過優化圍術期管理流程，降低術后并發癥，促進病人術后恢復，從而提升臨床治療效果并優化醫療資源利用[1]。研究證實，ERAS不僅適用于常規外科手術，外科危重手術病人（如急診剖腹手術病人）也能從中獲益[2-3]。臨床上常見的可能危及病人生命的急診剖腹手術包括腸梗阻手術、腸穿孔手術、剖腹探查、傷口清創或膿腫引流等[4]。為規范急診剖腹手術病人圍術期護理管理流程，優化醫療資源配置，縮短病人住院時間，減少并發癥發生，降低治療成本，國際ERAS協會于2023年發布了《急診剖腹手術圍術期加速康復外科護理指南》（以下簡稱“指南”第2部分——急診剖腹手術術中和術后護理。該“指南”由國際ERAS協會邀請急危重癥方面的專家經過3輪德爾菲法構建而成，并根據證據推薦分級的評估、制定與評價（GRADE）系統由高至低確定3個推薦等級（強、中等和弱推薦）和4個證據等級（高、中、低、極低質量）。現對“指南\"第2部分中的23項急診剖腹手術術中和術后護理建議進行解讀，以期為急診剖腹手術病人圍術期護理提供參考。

1指南解讀

1.1術中ERAS要素

1.1.1術中留置腹腔內引流管

腹部手術留置腹腔內引流管的主要目的是引流腹腔內積液，以減少手術部位相關感染。但相關研究證實，急診剖腹術后留置腹腔內引流管病人的死亡率、發病率、感染率、吻合口瘺發生率和再干預率與無引流管病人差異不明顯[5]。1項涉及1805例結直腸手術病人的前瞻性國際匹配隊列研究顯示，留置引流管甚至可能使住院時間延長、術區感染風險增加。但以上研究均非高質量的隨機對照試驗，需要進一步研究予以證實。“指南\"建議：由于缺乏證據證明留置腹腔內引流管對病人有益，故不鼓勵常規、預防性地留置腹腔內引流管。但在腹部污染手術病人中，結果可能會有所不同（低質量，弱推薦）。世界急診外科學會也不建議在急診剖腹手術中留置引流管，無論其是否伴有膿腫或腹膜炎[7]。

1.1.2 預防感染

圍術期使用抗生素、皮膚消毒劑、傷口保護薄膜或進行沖洗和關腹時需更換手套以達到預防術后感染的目的。急診剖腹手術感染風險較高，術后手術部位感染率可高達 35%^[8] 。手術過程中合理使用抗生素、進行術區皮膚消毒以及實施相關保護措施極為重要。“指南\"從抗生素使用時機、皮膚消毒劑選擇、術區感染防護3個方面提出建議：1）應在皮膚切開前 60min 內使用廣譜抗生素，氟喹諾酮類藥物和萬古霉素可在 1～2h 內給藥。術中是否加用抗生素應根據術區污染情況和病理情況決定。抗生素選擇應遵循當地或所在國家指南，規范化給藥和管理（高質量，強推薦）。2）術前應使用含乙醇溶液的皮膚消毒劑，或對含乙醇的皮膚溶液過敏的病人使用氯己定（高質量，強推薦）。3）建議常規使用傷口保護薄膜、腹部沖洗時更換手套，關腹時使用新的手術器械，以減少手術部位感染（高質量，強推薦）。世界急診外科學會指南指出，術前常規使用抗生素可以降低手術部位感染的發生，關于術中是否追加抗生素，應視術中術區污染情況而定[9。術前皮膚的消毒對于減少手術部位感染同樣重要。對于大型急診普通外科手術，術前使用乙醇溶液進行皮膚消毒，能達到更好的消毒效果，對乙醇過敏的病人可用氯己定進行皮膚消毒[10]。此外，美國外科醫師學會建議，應在腹部沖洗后使用傷口保護薄膜和新的關腹器械并更換手套，以減少手術部位感染[]。一項研究顯示，在關腹前常規更換手套和器械可使手術部位感染發生率減少13%[12]。

1.2麻醉和圍術期管理

1.2.1快速有序麻醉誘導和插管

急診剖腹手術病人因腸道梗阻壞死、急性腹脹以及阿片類鎮痛藥物使用等原因，容易發生胃食管反流和誤吸，因此氣管插管前的麻醉誘導非常重要。已有研究顯示，氣管插管前使用丙泊酚等新型誘導藥物、羅庫溴銨等非去極化肌肉松弛劑，并合理利用環狀軟骨的壓力可以降低氣管插管難度，也可以使氣管氣囊更完整地貼服于氣管壁，從而有效降低誤吸發生風險[13]。歐洲麻醉學和重癥監護學會指南強烈建議使用速效肌肉松弛劑，如琥珀膽堿 1～2mg/kg 或羅庫溴銨 0.9～

1.2mg/kg 實現快速、有序地麻醉誘導和插管[14]。但關于如何利用環狀軟骨壓力目前尚未形成統一指導意見。“指南”分別從麻醉劑用量和指南使用2個方面進行推薦：1）為了最大限度地降低麻醉誘導后誤吸風險，插管前應使用速效肌肉松弛劑（如琥珀膽堿 1～2mg/kg 或羅庫溴銨 0.9～1.2mg/kg， 快速控制氣道，選擇合適的用藥劑量，以維持術中血流動力學穩定;2）建議麻醉工作人員根據所在國家指南確定環狀軟骨壓力（中等質量，強推薦）。

1.2.2 維持麻醉劑和麻醉深度監測

吸入麻醉和靜脈麻醉是急診手術中常用的麻醉方式。吸入麻醉劑（如七氟烷或地氟醚等短效麻醉劑）易于使用和監測，且術后復蘇時間短，被廣泛使用；而靜脈使用異丙酚麻醉則可減少術后惡心和嘔吐發生風險[15]。但對于吸入麻醉和靜脈麻醉敦優孰劣，目前尚無統一結論。無論選用哪種麻醉方式，都應進行持續的麻醉深度監測，以控制麻醉用藥劑量，減輕麻醉帶來的不良反應。一項對較輕的麻醉深度（腦電雙頻指數為50）與較深的麻醉深度（腦電雙頻指數為35）進行比較的研究顯示，較輕麻醉組的術后譫妄發生率減少[16]。“指南\"分別從麻醉劑選擇和麻醉深度檢測2個方面進行推薦：1）沒有證據表明一種麻醉劑維持麻醉的效果優于另一種麻醉劑（低質量，弱推薦）；2）對60歲以上有術后譫妄和麻醉誘發低血壓風險的病人應進行麻醉深度監測（中等質量，強推薦）。

1.2.3 減少術后惡心嘔吐情況

惡心嘔吐是全身麻醉術后病人的常見癥狀之一，主要與靜脈使用阿片類鎮痛藥物有關[17]。擇期手術國際共識指南建議，對高危病人采用多種聯合用藥模式[如5-羥色胺（5-HT3）拮抗劑、多巴胺（D2）拮抗劑、神經激肽1（NK1）拮抗劑、抗組胺藥和皮質類固醇]緩解病人術后惡心嘔吐癥狀，但目前關于急診普通外科術后惡心嘔吐預防的隨機對照試驗較少[18]。關于術后惡心嘔吐的預防，“指南\"建議：應采用多模式方法減少術后惡心嘔吐，盡量減少觸發因素和阿片類藥物的使用（高質量，強推薦）。

1.2.4 體溫管理

受術區暴露、麻醉、靜脈輸液和手術室環境影響，病人有體溫過低風險。體溫過低可延緩藥物代謝，對凝血產生不利影響，并增加出血、傷口感染和心臟并發癥發生風險[19]。為避免術中體溫過低，“指南\"從體溫監測和體溫維持2個方面提出建議：1）使用可靠的方法監測升溫措施的有效性，應常規測量核心溫度（高質量，強推薦）；2）應使用主動加溫裝置和靜脈輸液加溫以維持正常體溫（高質量，強推薦）。

1.2.5 肺通氣策略

一項國際專家共識建議手術中病人的機械通氣潮氣量應設置為 6～8mL/kg ，呼氣末正壓（PEEP）應設置為 5cmH₂O（1cmH₂O=0.098kPa） ，然后根據流量容積曲線進行個體優化[20]。“指南\"參考了專家共識給出建議：根據估算的體重常規采用低潮氣量 （6～8mL/kg） PE ?_EP=5cmH₂O 等呼吸機參數，并根據流量-容積曲線和臨床評估結果進行參數調整（中等質量，強推薦）。1.2.6監測和逆轉神經肌肉阻滯（neuromuscularblock，NMB）

在急診剖腹手術結束后及時監測并逆轉神經肌肉阻滯可以有效降低誤吸相關肺部感染發生風險[21]“指南”從監測部位和逆轉藥物選擇2個方面提出建議：1）應使用定量周圍神經監測儀監測神經肌肉阻滯，以確保其在氣管插管前充分逆轉，最可靠的監測部位是拇外展肌（高質量，強推薦）;2）與新斯的明相比，建議使用選擇性松弛劑結合劑逆轉神經肌肉阻滯（中等質量，強推薦）。歐洲麻醉和重癥監護學會指南推薦，在拇外展肌處使用神經刺激器監測可以更準確地反饋出神經肌肉阻滯的深度、神經肌肉阻滯被逆轉的程度，同時，在監測時結合使用選擇性松弛劑結合劑（如舒更葡糖），可有效降低延髓功能障礙和誤吸發生風險[14]。一項Meta分析結果顯示，與新斯的明相比，使用選擇性松弛劑結合劑可降低術后肺部并發癥發生風險[22]。

1.3靜脈輸液和電解質管理、目標導向的血流動力學治療（GDHT）

1.3.1 靜脈補液和電解質

急診剖腹手術病人，尤其是危重病人可能會出現低鈉血癥或高鈉血癥、低鉀血癥或高鉀血癥、低磷血癥、低鎂血癥、低鈣血癥等電解質紊亂情況。電解質紊亂可導致術中和術后的各種不良反應，如心律失常、急性腎損傷[23]。糾正電解質紊亂并選擇正確的補液策略對于維持身體穩態很重要。“指南”從2個方面給出建議：1病人應在圍術期持續接受治療以糾正電解質紊亂（中等質量，強推薦）;2）應優先使用平衡液，而不是生理鹽水進行復蘇和維持血容量（低質量，弱推薦）。

1.3.2目標導向的血流動力學治療、心血管監測、血壓維持和血管加壓藥的使用

目標導向的血流動力學治療是以監測心排血量、優化每搏輸出量、避免低血壓為目的指導補液和血管加壓藥給藥的過程。“指南”從2個方面給出建議：1）應考慮在早期使用動脈導管和/或中心靜脈導管幫助進行生理評估，并根據評估結果給予和調整血管加壓藥和液體治療方案（中等質量，強推薦）；2）高危病人在手術期間應考慮目標導向的血流動力學治療，以提高心排血指數。根據病人病情使用適當的血管加壓藥和正性肌力藥物使平均動脈壓（MAP）維持在 60～65mmHg ，心排血指數 gt;2.2L/（min?m²） （中等質量，強推薦）。已有研究顯示，術中配合使用血管加壓藥物或正性肌力藥物將平均動脈壓維持在 65mmHg 以上，可有效減少非心臟手術后的終末器官損傷，如急性腎損傷和心肌損傷[24]。在另外一項研究中，英國研究者納入2463例65歲以上病人，在術中將平均動脈壓降至 60mmHg ，結果顯示，病人90d死亡率與 65mmHg 病人相比差異不明顯[25]。術中血流動力學的監測和干預是避免低血容量和低血壓發生，確保組織得到充分灌注的關鍵措施之一。

1.3.3 血糖管理

高血糖（血糖 gt; 10mmol/L）可損害中性粒細胞功能，并導致活性氧、炎癥介質和游離脂肪酸過度產生，可能導致細胞損傷以及血管和免疫功能障礙，是術后并發癥發生的危險因素[26]。“指南\"建議：應密切監測病人術中血糖，并將血糖控制在 7.7～10.0mmol/L ，最好采用可變速率輸注胰島素（中等質量，強推薦）。

1.3.4血液制品管理

已有研究顯示，即使不是原發性失血入院，但仍有高達 30% 的急診剖腹手術病人術中需要輸血處理[27]。輸血可能會增加死亡和并發癥發生風險，應嚴格把控輸血指征。“指南\"建議：術中是否輸血應根據病人血紅蛋白量決定，術中血紅蛋白維持在 70～90g/L （中等質量，強推薦）。美國麻醉醫師學會發布的血液管理指南建議，根據潛在或實際持續出血、血容量、臟器缺血體征和心肺儲備是否充足使用血制品，限制紅細胞輸注并將血紅蛋白維持在 60～100g/L^[28] 。歐洲麻醉學和重癥監護學會指南則建議，將血紅蛋白維持在 70～90g/L^[29]c 術中是否輸血應嚴格把握輸血指征。

1.3.5 多模式全身鎮痛

擇期和急診剖腹手術ERAS鎮痛原則基本一致，即采用高級鎮痛和減少圍術期對阿片類藥物的依賴以促進恢復，如使用硬膜外鎮痛和非甾體抗炎藥以及傷口局部麻醉鎮痛等[30]。但對于有凝血功能障礙或膿毒血癥的病人應禁用硬膜外鎮痛。同時應注意，非留體抗炎藥有較高的腎毒性，應嚴格控制用藥劑量。“指南”從鎮痛方案選擇方面給出3條建議：1）應考慮到是否存在膿毒癥和凝血異常，評估每例病人的最佳圍術期鎮痛方案。無禁忌證的情況下，多模式治療應包括對乙酰氨基酚和非甾體抗炎藥（低質量，強推薦）。2）使用傷口導管鎮痛和/或局部麻醉劑浸潤傷口減少術后阿片類藥物需求，但療效可能不同（低質量，弱推薦）。3）評估膿毒癥和異常凝血后才可使用硬膜外鎮痛和脊髓麻醉，低血壓需要適當的監測、容量和血管加壓藥治療（低質量，弱推薦）。

1.3.6手術結束、評估和氣管插管

急診剖腹手術病人發生術后肺部并發癥的風險很高，手術結束時是否拔管還需麻醉師和手術醫生進行全面評估。一項針對30000例接受全身麻醉大手術住院病人的研究發現，初次拔管后前3d需要再插管的病人再插管后死亡率增加72倍[31]。“指南\"從拔管時機方面給出建議：在手術結束時進行多學科討論，評估是否保留氣管插管，以降低術后肺部并發癥和再插管風險（中等質量，強推薦）。

1.4術后護理

1.4.1術后轉入重癥監護病房或實施更高級別的護理

急診剖腹術后并發癥發生率和死亡率高于普通擇期大手術。一個包括英格蘭28所醫院13953例急診剖腹手術病人的大型數據庫數據顯示，病人急診剖腹術后3d死亡率高達 40% ，術后30d死亡率為 8.9%^[32] 。急診手術護理標準共識指南建議，術后應轉人重癥監護病房進行進一步治療，并根據病人病情，經多學科全面評估后制定針對性的重癥監護方案[33]。“指南\"建議：醫護人員應做好全面的術后風險評估，制定有針對性的術后護理方案，盡快將病人轉入重癥監護室繼續治療（中等質量，強推薦）。

1.4.2 術后肺部并發癥的預防

急診剖腹術后低氧血癥、肺不張、膈肌功能障礙、分泌物潴留、疼痛和吸入性肺炎發生風險很高。歐洲麻醉學和重癥監護學會、歐洲重癥監護醫學學會指南建議，對于腹部手術后有急性呼吸衰竭風險的低氧血癥病人，拔管后應立即使用無創正壓通氣或持續氣道正壓通氣，并且醫務人員應具有足夠的臨床經驗和知識儲備，實時監測病人的各項生理指標，并據此作出相應的調整[34]。此外，已有證據表明，如果病人病情允許，進行肺部物理治療可以促進病人術后恢復[35]。為預防急診剖腹術后肺部并發癥，“指南”從2個方面給出建議：1）若術后誤吸風險較低，急診剖腹術后低氧血癥病人應接受無創正壓通氣或持續氣道正壓通氣（基于當地專業知識和技術）而不是標準氧療，醫務人員應具備充足的臨床經驗和知識儲備，并實時監測病人各項生理指標以作出相應的調整（高質量，強推薦）。2）對急診剖腹術后病人進行肺部物理治療，包括訓練和監督病人咳出痰液、鍛煉呼吸肌力量和深呼吸練習（中等質量，強推薦）。

1.4.3 術后譫妄的識別和預防

已有研究表明， ?65 歲的老年手術病人術后發生譫妄的風險較高，應使用簡單的篩查工具對65歲以上和既往有認知障礙危險因素的病人進行評估，并制定相應的干預方案[36]。一項研究對接受大型擇期腹腔內手術的病人進行研究，將醫院老年生活計劃與口腔護理和定期定向溝通等相結合，降低了譫妄發生率[37]。“指南”從譫妄的篩查和干預方面提出建議：應定期對65歲以上的急診剖腹術后病人進行譫妄篩查，對高危病人采取非藥物干預處理（如定期定向治療、睡眠衛生方法干預和認知刺激），以防止譫妄發生，并盡量減少藥物誘因（高質量，強推薦）。

1.4.4持續進行靜脈血栓栓塞風險評估和治療

與擇期手術病人相比，急診剖腹手術病人發生靜脈血栓栓塞的風險更高。“指南”從2方面提出建議：1）病人在入院時和住院期間應使用經過驗證的工具評估靜脈血栓發生風險。如無法進行藥物預防，則進行機械預防。對于極高危病人應給予藥物聯合機械預防。術后應每日重新評估（高質量，強推薦）。2）預防的持續時間（包括出院后）應根據病人的危險因素和基礎疾病決定（中等質量，強推薦）。

1.4.5 拔除導尿管

對于腹部大手術病人，常規留置導尿管可以準確測量液體出量、進行膀胱減壓和預防尿潴留，但長期留置導尿管可能會增加泌尿系統相關感染發生風險[38]，同時可能增加老年病人譫妄發生風險[39]。“指南\"建議：應每日評估導尿管的使用情況，并應盡早拔除導尿管（中等質量，強推薦）。

1.4.6 圍術期鼻胃管的使用

腹部手術后預防性留置鼻胃管主要目的是減輕術后胃腸道壓力，如預防惡心、嘔吐、胃脹和吻合口瘺等并發癥。但關于預防性留置鼻胃管進行減壓能否減少急診剖腹術后并發癥、促進病人恢復，目前尚未檢索到結論性證據。“指南\"建議：應根據實際情況考慮是否使用鼻胃管，同時應考慮到與腸道功能障礙相關的胃潴留和誤吸風險。應每日重新評估留置鼻胃管的需求，并應盡早將其拔除（中等質量，強推薦）。

1.4.7 術后營養

急診剖腹手術病人術前無法進行腸內營養支持，但術后早期喂養可能對病人有益。一項納入急診腹部手術病人的隨機對照試驗顯示，與在排氣或排便后開始流質飲食喂養的傳統方法相比，術后 24h 內喂養的病人并發癥并未顯示增加，兩組病人并發癥發生率、術后腸梗阻發生率等比較差異均無統計學意義[40]。歐洲臨床營養與代謝學會圍術期營養指南指出，若病人經口及腸內途徑攝入的熱量不足每日需求的 50% ，且持續時間超過7d，則建議聯合應用腸內與腸外營養支持治療[41]。但對于出現腸梗阻、膿毒癥、腸缺血、高輸出量瘺管和嚴重胃腸道出血等情況的病人，則不可以使用腸內營養。“指南”從喂養時機和喂養方式2個方面給出建議：1）對于無法開始早期經口營養且經口攝入不足（ lt; 需求熱量的 50% ）超過7d的病人，應在 24h 內開始經鼻胃管腸內營養（中等質量，強推薦）。2）若存在腸內喂養禁忌證，則應早期行腸外營養，以縮短口服/腸內營養攝入不足的時間。若病人胃腸功能恢復或禁忌證解除，且通過口服/腸內途徑可安全滿足熱量需求（此時可停用胃腸外營養），即可恢復腸內或口服營養支持（中等質量，弱推薦）。

1.4.8 預防術后腸梗阻

術后腸梗阻是腹部手術后常見并發癥之一。結合ERAS理念，“指南\"建議：應采用多種方法減少術后腸梗阻，包括實施微創手術、優化液體管理、阿片類藥物持續鎮痛、早期活動、術后早期進食、保持大便通暢、盡早拔除鼻胃管（中等質量，強推薦）。

1.4.9 早期活動

早期活動是ERAS的重要組成部分。長期臥床會增加肺部感染、血栓栓塞、胰島素抵抗發生風險，并降低肌肉力量[42]。目前對于術后早期下床活動是否對病人有益存在一定爭議。但一項多中心研究顯示，手術后重癥監護室病人可從早期活動中獲益，住院時間縮短，出院時功能能力增強[43]。“指南\"建議：應協助病人盡快活動（低質量，強推薦）。

2小結

《急診剖腹手術圍術期加速康復外科護理指南》第2部分為改善急診剖腹手術病人的術中和術后護理制定了完善的指導框架，并根據證據水平、安全性和與急診剖腹手術ERAS管理的相關性給出建議，包括23項術中和術后建議，對術中、術后病人管理中的各個環節進行了詳細闡述，為急診剖腹手術圍術期護理提供了直接的循證指導，保障了急診剖腹手術的安全實施，促進了急診剖腹手術病人的康復。但部分證據來源是基于擇期手術或急診普通外科研究推斷獲得，而非專門針對急診剖腹手術，且“指南\"在術后護理部分未提及術后壓力性損傷的預防。因此，在未來研究中可能需要進一步進行前瞻性研究加以驗證。

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