髖膝關節置換術圍術期靜脈血栓栓塞癥預防的最佳證據總結

AbstractObjective：Toretrieve，evaluateandsummarizethebestevidencefor thepreventive measuresofvenous thromboembolism， VTEinpatientsundergoinghipandknarthroplastyduringtheperioperativeperodandtoprovideeferenceforclinicalpactice. Methods：ArticlesonthepreventionofVTEduringtheperioperativeperiodofipandkneearthroplastywereretrievedfrom UpToDate、 BMJ Best Practice、GIN、NICE、ACCP、AAOS、ASH、ESA、the Cochrane Library、PubMed、Web of Science、EMbase、 CBM、CNKI、VIP、WanFang Database，etc.Thesearch period wasfrom theestablishmentof thedatabasetoMarch 22，2023.The qualityoftheguidelineswasindependentlyevaluatedby4researchers，andthequalityoftheexpertconsensuswasindependently evaluatedby2researchers.EvidencewasextractedandthebestevidencewasintegratedResults：Atotalof4articleswereincluded， including7guideliesand7expertconsensations.Twenty-twobestpiecesofevidenceweresummarizedfromsixaspects：riskaesment andscreening，iskfactors，basicprevention，mechanicalprevention，drugprevention，andhealtheducation.Conclusions：Thebest evidencesummarizedinthisstudycanprovidereferenceformedicalstaftoformulateVTEpreventionplansforpatientsundergoinghip andkneearthoplastyringtepriopeatieprd，adardciicalEpevetionmeasuresndterebyduceteidef VTE in patients undergoing hip and knee arthroplasty during the perioperative period.

Keywordstotalhiparthroplasty;totalkneearthroplasty；venousthromboembolism；perioperativeperiod；summaryofevidence; evidence-based nursing

摘要目的：檢索、評價并總結髖膝關節置換術病人圍術期靜脈血栓栓塞癥（VTE）預防措施的最佳證據，為臨床實踐提供參考。方法：計算機檢索UpToDate、BMJBest Practice、國際指南協作網（GIN）、英國國家衛生與臨床優化研究所（NICE）、美國胸科醫師協會（ACCP）、美國骨科醫師學會（AAOS）、美國血液學會（ASH）、歐洲麻醉學會（ESA）、the Cochrane Library、PubMed、Web ofScience、EMbase、中國生物醫學文獻數據庫（CBM）、中國知網、維普數據庫（VIP）、萬方數據庫（WanFang Database）等中關于髖膝關節置換術圍術期VTE預防的文獻，檢索時限為建庫至2023年3月22日。由4名研究者獨立評價指南質量，2名研究者獨立評價專家共識質量，提取證據并整合最佳證據。結果：共納入14篇文獻，包括7篇指南、7篇專家共識。從風險評估與篩查、危險因素、基本預防、機械預防、藥物預防、健康教育6個方面匯總了22條最佳證據。結論：本研究總結的最佳證據可為醫護人員制定髖膝關節置換術圍術期病人VTE預防方案提供參考，規范臨床VTE預防措施，從而降低髖膝關節置換術病人圍術期VTE的發生率。

關鍵詞全髖關節置換術;全膝關節置換術;靜脈血栓栓塞癥;圍術期;證據總結;循證護理 doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2025.14.003

隨著社會老齡化的迅速加劇，髖膝關節疾病成了常見的老年退行性疾病[1]。目前，臨床上主要采用髖膝關節置換術治療嚴重變形的髖膝關節。因此，髖膝關節置換術手術量持續增加。美國一項研究表明，預計到 2O3O 年全髖關節置換術（total hip arthroplasty，THA）、全膝關節置換術（total knee arthroplasty，TKA）手術量將從2009年的90.5萬例增長至410萬例[2。雖然THA、TKA技術持續革新，但圍術期并發癥如脫位、感染、大量失血、靜脈血栓形成等不斷發生[3]，其中下肢深靜脈血栓（deep vein thrombosis，DVT）因其危害性大，發病隱匿，臨床癥狀不典型而逐漸引起研究者的關注。有研究表明，行髖膝關節置換術的病人是深靜脈血栓形成的高危人群，而靜脈血栓栓塞癥（venousthromboembolism，VTE）是造成髖膝關節置換術圍術期病人死亡的主要原因之一。流行病學調查顯示，髖膝關節置換術病人術后3個月內出現癥狀或無癥狀性靜脈血栓栓塞發生率為 1.4%～6.0% ，若不采取預防措施，其發生率高達 50%～60% ，嚴重威脅病人的生命安全[4-6]。對髖膝關節置換術病人實施有效的抗凝措施不僅能降低其圍術期VTE的發生率及死亡率，還可以降低住院時間。我國2019年的一項流行病學調查顯示，我國肺栓塞患病率從1.2/10萬上升至7.1/10 萬，肺栓塞病人住院期間病死率從 8.5% 下降為3.9% ，這既反映了國內醫院對VTE系統化防治方面取得階段性進展，也凸顯了目前對于VTE預防的不足，當前的VTE預防研究不夠全面、系統和科學，亟待完善髖膝關節置換術圍術期VTE預防策略[7]。本研究旨在對髖膝關節置換術圍術期病人VTE預防的文獻進行檢索并總結最佳證據，為臨床醫護人員制定髖膝關節置換術圍術期VTE預防策略提供來源明確、科學可行的依據。

1 資料與方法

1.1 確定問題

采用PIPOST模型構建循證問題。證據應用人群（population，P）：膝關節置換術病人；干預措施（intervention，I）：髖膝關節置換術圍術期VTE的風險評估與篩查、基本預防、機械預防、藥物預防、健康教育等；證據實施者（professional，P）：臨床醫護人員、病人及照護者；應用結局（outcome，O）：VET發生率、病人住院時間、醫護人員對措施的落實率、D-二聚體、凝血酶原活性度、纖維蛋白原等；應用場所（setting，S）：手術室、麻醉科及骨關節外科；證據類型（typeofevidence，T）：指南、證據總結、臨床實踐、專家共識、系統評價[8]。

1.2文獻檢索策略

按照“5S\"證據模型，遵循自上而下的原則，計算機檢索UpToDate、BMJBestPractice、國際指南協作網（GIN）英國國家衛生與臨床優化研究所（NICE）、美國胸科醫師協會（ACCP）、美國骨科醫師學會（AAOS）、美國血液學會（ASH）、歐洲麻醉學會（ESA）、theCochraneLibrary、PubMed、WebofScience、EMbase、中國生物醫學文獻數據庫（CBM）、中國知網（CNKI）、維普數據庫（VIP）、萬方數據庫（WanFangDatabase）、中華醫學期刊全文數據庫。檢索時限為建庫至2023年3月22日[9]。采用自由詞和主題詞相結合的方式進行檢索，中文檢索詞為靜脈血栓形成、靜脈血栓栓塞癥、肺血栓栓塞、關節成形術、髖關節置換術、膝關節置換術、骨科大手術、指南、共識、系統評價、證據總結；英文檢索詞為venousthrombosis、venous thromboembolism、pulmonary embolism、totalhip arthroplasty、total knee arthroplasty、arthroplasties、replacement、practiceguideline、systematicreviews。

1.3文獻納入及排除標準

1.3.1 納入標準

1）研究對象：髖膝關節置換術病人；2）證據內容：髖膝關節置換術圍術期VTE的治療和（或）護理；3）證據類型：指南、證據總結、臨床實踐、專家共識、系統評價；4）發表語言限定為英文及中文。

1.3.2 排除標準

1）內容不完整，無法獲取全文、重復刊登的文獻；2）直接翻譯國外及重復收錄的指南；3）會議、摘要、計劃書類或指南解讀類文獻;4）文獻質量評價較低;5）被新版代替的舊版指南。

1.4文獻質量評價

由4名研究者采用英國2012年更新的臨床指南研究與評價系統（AppraisalofGuidelinesforResearchandEvaluationII，AGREEII）對指南進行方法學質量評價，該評價工具包括6個領域、23個條目和2個附加的全面評價條目[10]。每個條目計 1～7 分（“很不同意\"計1分，“很同意\"計7分），根據各領域得分標準化百分比將指南劃分為3個等級：A級為各領域得分標準化百分比均 960% ，B級為 30%～lt;60% 領域數 ?3 個，C級為 lt;30% 的領域數 ?3 個。由2名研究者采用澳大利亞JoannaBriggsInstitute（JBI）循證衛生保健中心專家意見和專業共識類文獻的質量評價工具[8對專家共識進行方法學質量評價。該工具共6個條目，每個條目按“是”“否\"“不清楚”“不適用\"進行評定。如遇分歧，由4名成員共同協商或與第5名成員進行商議以達成共識。

1.5 證據整合

由2名研究員分別對納入文獻逐篇閱讀，提取證據內容，根據主題內容進行證據匯總。匯總過程中若有分歧由第3名研究員協助判斷。根據JBI循證衛生保健中心的證據預分級和證據推薦級別系統確定證據等級，證據等級劃分為Level1～Level5，Level1級為最高級別，Level5級為最低級別[11]

2 結果

2.1文獻檢索結果

初步檢索獲得相關文獻1487篇，剔除重復文獻 其中指南7篇[2-13，17，920，24-25]，專共識7篇[14-168-2]，319篇，經過初篩、復篩后，最終納入14篇[12-25]文獻。 文獻篩選流程及結果見圖1。

2.3.1指南的質量評價結果（見表2）

2.3.2專家共識的質量評價結果（見表3）

2.4 證據匯總

對納人的14篇文獻進行證據提取及匯總，形成了

風險評估與篩查、危險因素、基本預防、機械預防、藥物預防、健康教育6個方面，22條最佳證據，見表4。

3 討論

3.1現有的髖膝關節置換術病人VTE高風險篩查工具針對性不強，有待更多的研究和開發

在血栓風險評估工具的適用性方面，證據1指出Caprini量表作為外科廣泛應用的VTE風險評估工具，雖能有效識別髖膝關節置換術病人的高風險屬性，但因其評分體系未建立針對骨科關節置換術的特異性風險分層標準，導致對這類病人的個體化風險預測效能受限[14-16，18]。在診斷檢測環節，盡管靜脈造影仍是靜脈血栓診斷的金標準，但其侵入性特征阻礙了圍術期的常規應用。范鑫超等[26的研究顯示，目前臨床上常用的D-二聚體聯合臨床表現的檢測方式存在敏感性 71.8% 和特異性 （44.10% ）不足的缺陷，其診斷效能曲線下面積僅為 ，提示其作為獨立預測因子的可靠性有限。當前領域面臨的核心困境表現為：國際指南尚未形成基于無創監測的共識性方案，現有篩查工具對關節置換術病人的特異性不足。因此，開發具有高敏感性的動態風險評估工具以及構建多維度聯合檢測體系應成為未來研究的重點方向[13，21，24-25]

3.2醫護人員應及時識別髖膝關節置換術病人VTE的危險因素，以便提前采取針對性措施干預

髖膝關節置換術病人VTE的發生遵循Virchow三聯病理機制，即血管內膜損傷、血液瘀滯以及血液高凝狀態。循證證據顯示，髖膝關節置換術病人VTE進程受到雙重因素影響：病人自身因素（活動性癌癥、肥胖癥等）與醫源性因素（手術時間過長、復雜切口操作、輸血等），二者協同作用顯著提升了圍術期血栓風險[14-16.24]。在臨床實踐中，全面、準確的評估是制定針對性護理醫療計劃的基本前提，醫護人員應及時準確地識別病人VTE發生的高危因素，對圍術期VTE相關危險因素制定針對性護理醫療計劃，以降低VTE發生率。

3.3需要采取多維度且合適的預防策略預防髖膝關節置換術病人圍術期VTE的發生

證據5～證據20表明，圍術期VTE的預防應建立基礎預防、機械預防與藥物預防的三維防控體系。基礎預防的核心措施包括：1）術中規范操作。依據2020年專家共識建議，術中止血帶應選擇寬幅止血帶，并基于肢體動脈血流阻斷壓（LOP）個性化設定壓力，此外，還需特別關注手術時間與操作力度，避免血管內膜損傷。2）術后血流動力學管理。通過早期下床活動、GCS聯合患肢抬高等措施促進靜脈回流，該措施的實施需醫護聯動開展系統的血栓預防宣教 [14-16，19，21-22，24-25] 。證據 9～ 證據14推薦采用IPCD。值得注意的是，當前其存在3個實踐難題：1）IPCD使用參數（最佳壓力值、頻率及持續時間）尚缺乏標準化依據；2）需嚴格評估禁忌證（如充血性心力衰竭、下肢感染等）；3）裝置覆蓋范圍應確保下肢完全包裹[12-24]。

Ngarmukos等[14]提示，未來需通過多中心研究建立規范化操作流程。證據 15～ 證據20歸納了藥物預防使用種類、禁忌證、開始用藥時間、用藥持續時間以及相應藥物的注意事項[12-13，17，19，2，24-25]。LMWH因其安全性被多數指南列為首選，而由于骨科大手術術后凝血過程持續激活時間可達4周。因此，抗凝療程建議THA病人延長至 35d 。需對病人進行系統化用藥教育，關注藥物治療效果及副作用。聯合預防策略（機械十藥物）可明顯提升預防效果，但需注意平衡出血及血栓風險，動態調整方案。

3.4手術中的VTE預防策略證據較少，有待進一步研究

本研究檢索的指南以及專家共識涵蓋了髖膝關節置換病人圍術期VTE預防的評估、危險因素、基本預防、物理預防、藥物預防以及健康教育，但這些文獻的重點還是集中在預防藥物的選擇、疾病的早期診斷與治療及術前、術后的預防，對于術中髖膝關節置換術病人VTE的預防策略涉及較少，其作為整個圍術期VTE管理的中間環節，妥善落實有循證依據的VTE預防策略對于降低術后VTE發生率至關重要，但目前我國臨床護理人員對于術中VTE預防措施更多地依賴于臨床經驗，且術中VTE的管理現狀并不令人滿意，對其的重視程度遠不如其他環節。術中預防缺乏來源明確、科學可行的依據。因此，未來需進一步研究來加以驗證。

4小結

本研究對髖膝關節置換術圍術期病人VTE預防的最佳證據進行了總結，為臨床醫護人員制定髖膝關節置換術病人圍術期VTE預防策略提供了循證依據。由于本研究納入證據來源于國內外不同數據庫、學會網站，存在醫療服務系統差異，此外，國外指南、專家共識存在人群適用等局限性，臨床醫務人員在運用證據過程中需要結合醫院實際情況、病人意愿等，制定出針對性的圍術期髖膝關節置換術病人VTE預防方案。目前，關于髖膝關節置換術術中VTE預防措施文獻較少，建議未來進一步研究，完善圍術期髖膝關節置換術VTE預防措施，以降低病人VTE發生率，減少病人住院時間。

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