支氣管肺炎患兒出院1個月內(nèi)再住院的影響因素

Keywords bronchopneumonia; children; readmission; influencing factors; nursing

支氣管肺炎是兒童期常見的呼吸系統(tǒng)疾病之一，其發(fā)病率高、病程長，對患兒的健康和生長發(fā)育會造成嚴(yán)重影響[]。隨著醫(yī)療技術(shù)的進步，支氣管肺炎的治療效果得到明顯提高。有研究表明，低齡患兒因免疫系統(tǒng)發(fā)育不完善、呼吸道結(jié)構(gòu)狹窄常發(fā)生反復(fù)感染；而重度支氣管肺炎患兒往往存在廣泛的肺實變及多系統(tǒng)并發(fā)癥，其恢復(fù)周期漫長；癥狀控制處于初始緩解期的患兒大多因病原體殘留或護理不當(dāng)而導(dǎo)致病情反復(fù)[2-3]。故支氣管肺炎患兒仍面臨出院后1個月內(nèi)再住院的情況，致使患兒增加痛苦，且其家庭需承受相對高昂的治療費用，同時加重醫(yī)療機構(gòu)壓力。然而，現(xiàn)有研究大多圍繞患兒的急性期治療研究，未對出院后短期再住院的獨立危險因素進行系統(tǒng)性探討，尤其未對相關(guān)干預(yù)因素進行相關(guān)性研究[4]。此外，患兒的家庭護理條件、家長健康知識水平等外部因素對再住院風(fēng)險的影響尚未形成共識，由此極大程度限制了臨床對高危患兒的早期識別及個性化干預(yù)策略的制定。不僅如此，重癥監(jiān)護室（ICU）住院史、肺實變面積 ?10cm² 等客觀指標(biāo)與再住院風(fēng)險的相關(guān)性已在部分回顧性研究中被提及，但其獨立預(yù)測價值仍需前瞻性證據(jù)支持[5]。有研究表明，混合細菌感染、免疫缺陷狀態(tài)及不合理用藥等皆為導(dǎo)致治療失敗的重要因素[6]。由此，明確相關(guān)因素的作用機制，對制定針對性隨訪計劃、優(yōu)化延續(xù)性護理方案具有重要意義。本研究通過前瞻性隊列設(shè)計，納入年齡、病情嚴(yán)重程度、癥狀控制情況、ICU住院史及肺實變面積等多維度變量，旨在系統(tǒng)分析支氣管肺炎患兒出院1個月內(nèi)再住院的獨立危險因素。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用便利抽樣法選取我院2020年12月—2023年12月收治的140例支氣管肺炎患兒為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡為 0～14 歲；確診為支氣管肺炎；病史、體格檢查、實驗室檢查、影像學(xué)檢查等病歷資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有先天性心臟病、免疫缺陷病、惡性腫瘤等；無法進行有效隨訪；非首次因支氣管肺炎住院。本研究已經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會審查批準(zhǔn)（批準(zhǔn)號：LYLL-2023-0412）。

1.2調(diào)查工具及評估方法

1.2.1 支氣管肺炎患兒風(fēng)險調(diào)查表

自行設(shè)計調(diào)查表調(diào)查患兒資料，包括患兒的年齡、性別、疾病嚴(yán)重程度、支氣管肺炎癥狀控制情況、機械

通氣、是否混合細菌感染、是否混合病毒感染、院前病程、是否有食物或藥物過敏史、是否有其他慢性肺部疾病史、出生時是否低體重、ICU住院史、肺實變面積等。

1.2.2 評估方法

疾病嚴(yán)重程度、支氣管肺炎癥狀控制情況由醫(yī)師參照診斷標(biāo)準(zhǔn)及患兒臨床癥狀、生命體征等進行主觀判斷。1）疾病嚴(yán)重程度分為輕度、中度、重度。輕度為臨床癥狀較輕，呼吸急促、鼻翼扇動等體征不明顯，輔助檢查結(jié)果顯示肺部炎癥較輕；中度為臨床癥狀較重，出現(xiàn)呼吸急促、鼻翼扇動、三凹征等體征，輔助檢查結(jié)果顯示肺部炎癥范圍較大，并伴有肺不張或胸腔積液；重度為臨床癥狀極為嚴(yán)重，肺部聽診可聞及廣泛濕啰音，甚至出現(xiàn)呼吸衰竭，輔助檢查結(jié)果顯示肺部炎癥廣泛且嚴(yán)重。2）支氣管肺炎癥狀控制情況分為初始緩解期、穩(wěn)定期、康復(fù)期、完全康復(fù)。初始緩解期為患兒的主要臨床癥狀開始減輕，呼吸急促、鼻翼扇動等體征有所改善，輔助檢查結(jié)果顯示肺部炎癥開始吸收，但尚未完全恢復(fù)；穩(wěn)定期為患兒的臨床癥狀進一步穩(wěn)定，體征如呼吸急促、鼻翼扇動等基本消失，輔助檢查結(jié)果顯示肺部炎癥明顯吸收；康復(fù)期為患兒的臨床癥狀基本消失，體征完全正常，無呼吸急促、鼻翼扇動等體征，輔助檢查結(jié)果顯示肺部炎癥基本吸收；完全康復(fù)為患兒的臨床癥狀完全消失，無復(fù)發(fā)跡象，體征和輔助檢查結(jié)果均恢復(fù)正常，能正常進行日常活動和學(xué)習(xí)。3）是否混合細菌感染、是否混合病毒感染則參考患兒的痰培養(yǎng)結(jié)果及血液分析結(jié)果。院前病程、食物或藥物過敏史、其他慢性肺部疾病史、出生時是否低體重、ICU住院史等則由護理人員為患兒建立病歷時進行調(diào)查并記錄，肺實變面積則參考患兒的肺部CT檢查結(jié)果。

1.3 調(diào)查方法

在患兒入院后 24h 內(nèi)，由護理人員向患兒及其監(jiān)護人宣教本研究的目的、意義，并在其監(jiān)護人簽署知情同意書后通過病歷系統(tǒng)調(diào)取患兒的相關(guān)信息。在患兒出院1個月后，由護理人員電話聯(lián)系患兒監(jiān)護人，了解患兒1個月內(nèi)是否因支氣管肺炎再住院及再住院相關(guān)情況。調(diào)查表部分由患兒監(jiān)護人自行填寫，若患兒監(jiān)護人存在無法自行填寫的情況，則由護理人員口述問卷內(nèi)容，協(xié)助其填寫，在口述時應(yīng)避免對患幾及監(jiān)護人誘導(dǎo)。本研究所選定的預(yù)測變量信息均在患兒人院時采集完成，研究者及護理人員均不知曉患兒的最終結(jié)局。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS22.0及Excel2003軟件進行數(shù)據(jù)處理。定性資料以例數(shù)、百分比 （%） 表示，行 χ² 檢驗。正態(tài)分布的定量資料以均數(shù) ± 標(biāo)準(zhǔn)差 表示，行t檢驗。以Logistic回歸分析進行多因素分析。以 Plt; 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1支氣管肺炎患兒出院1個月內(nèi)再住院的單因素分析

140例支氣管肺炎患兒中，25例 （17.86%） 患兒1個月內(nèi)因支氣管肺炎再住院，115例 （82.14%） 患兒未再住院。單因素分析結(jié)果見表1。

2.2支氣管肺炎患兒出院1個月內(nèi)再住院的多因素分析以支氣管肺炎患兒出院1個月內(nèi)再住院為因變量（未再住院 =0 ，再住院 =1^? ，以單因素分析中差異有統(tǒng)計學(xué)意義的因素為自變量進行多因素分析。自變量賦值情況見表2。結(jié)果顯示，支氣管肺炎患兒出院1個月內(nèi)再住院的危險因素為年齡 lt;2 歲、病情嚴(yán)重程度為重度、支氣管肺炎癥狀控制情況為初始緩解期、有ICU住院史及肺實變面積 gtrsim10cm² ，見表3。

3 討論

3.1支氣管肺炎患兒出院1個月內(nèi)再住院的危險因素

本研究結(jié)果顯示，年齡 lt;2 歲、病情嚴(yán)重程度為重度、支氣管肺炎癥狀控制情況為初始緩解期、有ICU住院史及肺實變面積 ?10cm² 是支氣管肺炎患兒出院1個月內(nèi)再住院的獨立危險因素。1）年齡 lt;2 歲。年齡 lt;2 歲的患兒出院1個月內(nèi)再住院率高于其他階段。

原因可能是低齡患兒免疫系統(tǒng)發(fā)育不全，其呼吸道直徑僅為成人 1/3^[8] 。這一特殊的呼吸道解剖特征會明顯降低患兒的肺泡巨噬細胞吞噬功能，容易形成反復(fù)感染的高危窗口期9，進而容易提高再住院風(fēng)險。2）病情嚴(yán)重程度為重度。重度病情患兒普遍存在多肺葉受累。有研究顯示，當(dāng)病人病情嚴(yán)重程度為重度時，病人的白介素 ^-6（IL^-6） 等促炎因子會持續(xù)呈現(xiàn)高表達[10]。當(dāng)患兒機體促炎因子處于高表達狀態(tài)時，就表明患兒身體炎性癥狀明顯，從而增加了疾病再發(fā)風(fēng)險。3）支氣管肺炎癥狀控制情況為初始緩解期。一方面，初始緩解期患兒雖癥狀減輕，但其支氣管纖毛運動功能僅能恢復(fù)至正常水平的 42% ，此時過早停止霧化治療可能會導(dǎo)致黏液清除率下降[11]。另一方面，初始緩解期患兒往往治療不徹底，在支氣管肺炎的初始緩解期，患兒癥狀可能有所減輕，但病原體可能并未被完全清除。如果此時患兒自行停藥或未按照醫(yī)生的建議完成足夠療程的治療，殘留的病原體可能再次引發(fā)感染，容易導(dǎo)致病情復(fù)發(fā)。最后，初始緩解期患幾免疫力低下。在疾病恢復(fù)期間，患兒的免疫系統(tǒng)可能尚未完全恢復(fù)，抵抗力較弱。此時，患兒更容易受到病原體的侵襲，容易導(dǎo)致支氣管肺炎復(fù)發(fā)[12]。4）有ICU住院史。有研究認(rèn)為，存在ICU住院史的患兒上皮屏障損傷修復(fù)周期長達 21～28d ，這會形成“炎癥-損傷-再感染\"的惡性循環(huán)，進而容易引發(fā)再發(fā)風(fēng)險[13]。5）肺實變面積?10cm² 。多項研究證明，肺實變意味著大量肺泡被液體或炎性細胞填充，這會導(dǎo)致肺部氣體交換功能受限，當(dāng)實變面積 ?10cm² 時，這種功能受限更為嚴(yán)重，患兒可能出現(xiàn)明顯的呼吸困難、低氧血癥等癥狀[14-15]而這種肺部功能受損使得病人更容易受到病原體的再次侵襲，從而引起肺炎復(fù)發(fā)。

3.2支氣管肺炎患兒的延續(xù)護理措施

結(jié)合危險因素構(gòu)建支氣管肺炎患兒的三級預(yù)防體系，其中一級預(yù)防通過家庭監(jiān)測應(yīng)用程序（APP）等數(shù)字化工具將ICU出院患兒標(biāo)記為紅色預(yù)警，并為其配置專職隨訪護士；二級預(yù)防則針對初始緩解期患兒實施過渡期管理，遵醫(yī)囑給予布地奈德 0.5mg 霧化治療，每日2次，直至其癥狀穩(wěn)定后，可結(jié)合振動排痰儀及 PM2.5 動態(tài)監(jiān)測的方式為患兒提升黏液清除率；三級預(yù)防是對肺實變 ?10cm² 患兒開展長期監(jiān)測，每個月完成肺部超聲評估，以明確其實變的吸收情況，同時遵醫(yī)囑空腹口服細菌溶解產(chǎn)物膠囊 Ω?3.5mg/dΩ? 的免疫增強方案及呼吸肌功能訓(xùn)練。出院前均接受預(yù)防性健康宣教。

3.3 局限性及展望

本研究的局限性在于單中心樣本，可能影響結(jié)論普適性。在后續(xù)研究中，一方面，在進行相關(guān)研究時應(yīng)采用多中心研究設(shè)計，結(jié)合電子病歷系統(tǒng)與家庭環(huán)境傳感器，構(gòu)建對應(yīng)的動態(tài)風(fēng)險預(yù)警模型；另一方面，可以開發(fā)患兒專屬健康管理APP，結(jié)合區(qū)塊鏈技術(shù)確保隨訪數(shù)據(jù)不可篡改，則有望實現(xiàn)支氣管肺炎患兒從“被動治療”到“主動健康管理”的轉(zhuǎn)變。

4小結(jié)

綜上所述，年齡 lt;2 歲、病情嚴(yán)重程度為重度、支氣管肺炎癥狀控制情況為初始緩解期、有ICU住院史及肺實變面積 gtrsim10cm² 是支氣管肺炎患兒出院1個月內(nèi)再住院的獨立危險因素，可針對上述因素實施針對性護理。

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