超聲引導下周圍神經阻滯在全膝關節置換術后鎮痛中的應用

Application of ultrasound-guided peripheral nerve block in analgesia after total knee arthroplasty YUMingxiu'，JIANG Xuemei’，LYU Wenxue2，LU Hongxiu3，ZHANG Yuanyuan’，WU Meiqi’，ZHAO Xiaofeng1 'DepartmentofUtrasoundMedicine，AflitedHospitalofandongUniversityofaditionalCineseMedicine，Jinan014 China;DpartmentofOrthopedicsJointAfliatedHospitalofShandongUniversityofTraditionalChineseMedicineJinan 250014，China;DepartmentofAesthsiologAfliatedspialfndongUnivesityofditoalineseedicinean 250014，China.

[Abstract]Objective：Toinvestigatetheanalgesicefectandearlyfunctionalrehabilitationofombinedperipheralnerveblock underultrasoundvisualizationaftertotalkneearthroplasty（TKA）.Methods：Ninetypatientswith TKAwereselectedas research objects and divided into Groups A，B and C，with 30 cases in each group. Three groups were treated with basic analgesia，onthisbasis，GroupBunderwentfemoralnerveblock，andGroupCunderwentpopliteal-levelsciaticandfemoral nerveblockunderultrasoundguidance.TheVASscoresatdiferenttimepoints，theactivemotionrangeofthekneejoint，the useof postoperativeanalgesicdrugsandsupplementaryanalgesicdrugs，thetimeoffirstgetingoutofbedafteroperationand thelengthof staywerecomparedamong thethree groups.Results：TheVASscoresatdiferenttime pointsof GroupsBand C were significantly lower than those of Group A，and the VAS scores of Group C were lower than those of Group B（all Plt; 0.05）.Thekneejointactivemotionrangeatdiferent timepointsin GroupsBandCweresignificantlygreaterthanthosein Group A，and those in Group C were greater than those in Group B（all Plt;0.05 ）.The time of first getting out of bed after operation and the length of stay in Groups B and C were shorter than those in Group A，and those in Group C were shorter than those in Group B（all Plt;0.05 ）.The time to first analgesic pump press and the time to first rescue analgesia after surgeryiGroupAwereshorterthanthoseinGroupsBandC，andthoseinGroupBwereshorterthanthoseinGroupC（all Plt;0.05 ）.Thetimesand dosageof postoperativeanalgesic drugsin Group Aweremore than thosein GroupsBand C，and thosein Group B were more than those in Group C（all Plt;0.05 ）.There were no statistically significant differences in the incidencesofadversereactionssuchaspostoperativenauseaorvomiting，urinaryretention，orskinitchingamongthe three groups（all Pgt;0.05 ）.Conclusions： Ultrasonic visualization of peripheral nerve block can improve the accuracy of nerve

positioning and the safety of puncture.The applicationof popliteal-levelsciatic and femoral nerve blockafter TKA improves the analgesic effect ofperipheral nerve block， reduces the amount of analgesic drugs，and the pain reliefis conducive to the early postoperative joint function exercise.

It played a key role in the rapid recovery after surgery.

[Keywords]Ultrasonicvisualization;Sciaticnrveblock;Femoralnereblock;Totalkneereplacement;Postoperativeanalgesia; Rapid recovery

膝骨關節炎是老年人常見病，發病率高，嚴重者可出現膝關節內/外翻畸形，影響患者生活質量]全膝關節置換術（totalkneearthroplasty，TKA）是治療晚期骨性關節炎的有效方法。術后早期疼痛是TKA圍術期常見問題， 50% 以上患者在TKA后出現中重度疼痛，阻礙早期功能鍛煉、影響功能恢復[2-3]。因此，術后鎮痛是TKA后膝關節功能快速恢復的關鍵。近年來，隨著多模式鎮痛理念的興起，周圍神經阻滯鎮痛成為常用鎮痛方法之一[4]。研究表明，TKA術后周圍神經阻滯能顯著緩解患者疼痛，促進早期功能恢復[5-6]。在周圍神經阻滯時，準確穿刺可大大提高鎮痛效果，而超聲技術的應用提高了神經定位的精準性和安全性。超聲引導下周圍神經阻滯，可實現全程可視化、精準化，減少麻醉用藥劑量，提高神經阻滯鎮痛效果[7-8]。目前，超聲引導下股神經阻滯在TKA術后鎮痛應用較多，但股神經阻滯主要針對膝關節前方及內側疼痛，無法緩解膝關節后方的疼痛。因此，本研究采用超聲可視化下坐骨神經與股神經聯合阻滯的方法，探討其在TKA術后的鎮痛效果及在膝關節功能早期恢復中的應用價值。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2020年1月至2023年12月在我院行單側TKA的90例膝骨關節炎患者，手術方式相同，且均采用椎管內麻醉。納入標準： ① 年齡 55～80 歲； ② 膝關節骨關節炎患者； ③ 美國麻醉醫師協會（AmericanSocietyofAnesthesiologists，ASA）分級 I～II 級； ④ 行單側TKA。排除標準： （1）BMIgt;30kg/m² ② 卒中后偏癱患者； ③ 心、腦、肺及肝腎功能異常患者； ④ 雙側膝關節同時存在嚴重病變； ⑤ 膝關節手術史； ⑥ 有認知功能障礙； ⑦ 椎管內麻醉或周圍神經阻滯用藥禁忌者； ⑧ 凝血功能障礙者。本研究獲醫院倫理委員會批準（批號：2021-079-KY）。

1.2術后疼痛程度評估及鎮痛管理

1.2.1疼痛程度評估根據《骨科常見疼痛管理臨床實踐指南（2018版》9推薦，采用視覺模擬量表（visualanalogscale，VAS）評分[1進行疼痛程度評估：0分為無痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～9分為重度疼痛，10分為劇烈疼痛。

1.2.2 術后早期鎮痛管理 TKA術后疼痛管理原則為預防性鎮痛、多模式鎮痛及個體化鎮痛，目的是減輕術后早期疼痛，加快康復訓練，減少鎮痛藥物用量，降低術后并發癥，縮短住院時間[1]。術后即刻給予自控式靜脈鎮痛泵及超聲可視化周圍神經阻滯。為盡量減少鎮痛藥物使用量，根據VAS評分，可適當加快自控式鎮痛泵用藥或補充靜脈注射用藥。

1.3 分組及鎮痛方法

將90例隨機分為A、B、C3組，每組各30例。3組均采用基礎鎮痛法鎮痛，用自控式靜脈鎮痛泵泵注舒芬太尼（ 0.9% 氯化鈉注射液 100mL+1.0mg 芬太尼），注射流率 2mL/h 。VAS評分為 4～6 分，按壓鎮痛泵； gt;6 分，則補充鎮痛藥物，予帕瑞西布鈉靜脈注射，每次 20mg 。B組在基礎鎮痛后即刻行超聲引導下股神經阻滯。C組在基礎鎮痛后即刻行超聲引導下國窩上坐骨神經聯合股神經阻滯。

1.4超聲引導下周圍神經阻滯方法

采用華聲WisonicNavis便攜式彩色多普勒超聲診斷儀，配備高頻線陣探頭，頻率 4～15MHz 。超聲引導下股神經阻滯：患者取仰臥位，腹股溝區常規皮膚消毒，套一次性無菌探頭套，于腹股溝區橫切掃查，顯示股動、靜脈橫斷面后，識別股神經，股神經橫斷面超聲表現為高回聲篩網狀結構。于股外側平面內進針，角度 30^°～45^° ，針尖到達股神經周圍回抽無血后緩慢注入 0.2% 羅哌卡因約 15mL （圖1），直至藥物擴散包繞股神經。

超聲引導下胭窩上坐骨神經阻滯：患者取側臥位，膝關節屈曲 20^°～30^° 。消毒胭窩及胭窩以上10cm 皮膚，探頭置于胸橫紋處橫切，顯示胭動、靜脈橫斷面后，探頭向近心側掃查，識別胸窩上坐骨神經（腔神經和腓總神經匯合處），于探頭外側平面內進針至坐骨神經周圍，回抽無血后緩慢注入 0.2% 羅哌卡因約 15mL （圖2），直至藥物擴散包繞坐骨神經。

1.5 觀察指標

① 記錄術后 6、12、24、48h 靜息狀態下及術后24、48、72h活動狀態下（被動屈曲膝關節）的VAS評分； ② 測量術后1、3、7d膝關節主動活動度（主動屈曲膝關節至最大角度時，股骨縱軸延長線與脛骨縱軸間的角度）； ③ 記錄患者首次下床時間和住院天數； ④ 觀察術后鎮痛藥物使用情況（術后首次按壓鎮痛泵時間、按壓次數、首次補充鎮痛藥物時間及劑量）； ⑤ 術后安全性評估（術后常見不良反應，如惡心嘔吐、尿潴留、心動過緩、低血壓、嗜睡、皮膚瘙癢、下肢深靜脈血栓等，以及穿刺相關并發癥，如神經損傷、出血、感染等）。

1.6 統計學分析

采用SPSS22.0統計軟件分析數據。計量資料以 表示，組間比較行t檢驗或重復測量數據的方差分析；計數資料以例 （%） 表示，組間比較行 χ² 檢驗。以 Plt;0.05 為差異有統計學意義。

圖1超聲引導下股神經阻滯示意圖注：患者，男，72歲，左膝骨關節炎全膝關節置換術（TKA）術后，超聲可視化下左側腹股溝區股神經阻滯。圖1a示股神經阻滯針尖到達股神經周圍，注射局麻藥前;圖1b示股神經阻滯注射局麻藥后。Lateral為外側，FA為股動脈，FN為股神經（虛線圓圈）， $$ 為針道，*為擴散至股神經周圍的局麻藥圖2超聲引導下胭窩上坐骨神經阻滯示意圖注：患者，男，72歲，左膝骨關節炎TKA術后，超聲可視化下左側胭窩上坐骨神經阻滯。圖2a示胭窩上坐骨神經阻滯針尖到達坐骨神經周圍，注射局麻藥前;圖2b示胭窩上坐骨神經阻滯注射局麻藥后。Lateral為外側，POA為腘動脈，SN為坐骨神經（虛線圓圈）， $$ 為針道，*為擴散至坐骨神經周圍的局麻藥

2結果

2.13組一般資料比較

3組性別、年齡、BMI及術前ASA分級比較，差異均無統計學意義（均 Pgt;0.05 （表1）。

表13組一般資料比較

注：A組采用基礎鎮痛法、未行周圍神經阻滯，B組行超聲引導下股神經阻滯，C組行超聲引導下胭窩上坐骨神經聯合股神經阻滯。ASA為美國麻醉醫師協會。

2.23組術后各時間點靜息和活動狀態下VAS評分比較

術后 6、12、24、48h 靜息狀態下VAS評分，B組、C組均低于A組，C組低于B組，差異均有統計學意義（均 Plt;0.05 （表2）；術后 24、48、72h 活動狀態下VAS評分，B組、C組均低于A組，C組低于B組，差異均有統計學意義（均 Plt;0.05 （表3）。

表23組術后靜息狀態下VAS評分比較（分 ）

注：A組采用基礎鎮痛法、未行周圍神經阻滯，B組行超聲引導下股神經阻滯，C組行超聲引導下胸窩上坐骨神經聯合股神經阻滯。VAS為視覺模擬量表。與B組比較， ^aPlt;0.05 ；與C組比較， ^bPlt;0.05 ；與A組比較， ^°Plt;0.05 。

2.33組術后各時間點膝關節主動活動度比較 2.43組術后首次下床時間、住院天數比較

術后1、3、7d膝關節主動活動度，B組、C組均大于A組，C組大于B組，差異均有統計學意義（均 Plt; 0.05）（表4）。

術后首次下床時間及住院天數，B組、C組均短于A組，C組短于B組，差異均有統計學意義（均 Plt; 0.05）（表5）。

表33組術后活動狀態下VAS評分比較（分 ）

注：A組采用基礎鎮痛法、未行周圍神經阻滯，B組行超聲引導下股神經阻滯，C組行超聲引導下國窩上坐骨神經聯合股神經阻滯。VAS為視覺模擬量表。與B組比較， ^aPlt; 0.05；與C組比較， ^bPlt;0.05 ；與A組比較 ^cPlt;0.05 ○

表53組術后首次下床時間、住院天數比較

注：A組采用基礎鎮痛法、未行周圍神經阻滯，B組行超聲引導下股神經阻滯，C組行超聲引導下胭窩上坐骨神經聯合股神經阻滯。與B組比較， ^aPlt;0.05 ；與C組比較， 0.05；與A組比較， ^ePlt;0.05 。

表43組術后膝關節主動活動度比較 ）

注：A組采用基礎鎮痛法、未行周圍神經阻滯，B組行超聲引導下股神經阻滯，C組行超聲引導下腘窩上坐骨神經聯合股神經阻滯。與B組比較， ^aPlt;0.05 ；與C組比較， 0.05；與A組比較， ^cPlt;0.05 O

2.53組術后鎮痛藥物使用時間及劑量比較

術后首次按壓鎮痛泵時間及首次補充鎮痛藥物時間方面，A組早于B組及C組，B組早于C組，差異均有統計學意義（均 Plt;0.05 ）。術后按壓鎮痛泵次數及累計使用補充鎮痛藥物劑量方面，A組多于B組、C組，B組多于C組，差異均有統計學意義（均 Plt; 0.05）（表6）。

表63組術后鎮痛藥物使用時間及使用量比較

注：A組采用基礎鎮痛法、未行周圍神經阻滯，B組行超聲引導下股神經阻滯，C組行超聲引導下腘窩上坐骨神經聯合股神經阻滯。與B組比較， ^aPlt;0.05 ;與C組比較， ^bPlt;0.05 ;與A組比較， ^cPlt;0.05 。

2.63組術后不良反應比較

B、C組均未發生神經損傷等與穿刺相關的并發癥。3組均未發生心動過緩、低血壓、嗜睡、下肢深靜脈血栓形成。3組術后惡心嘔吐、尿潴留、皮膚瘙癢發生率差異均無統計學意義（均 Pgt;0.05 （表7）。

表73組術后不良反應發生率比較 例 （%）

注：A組采用基礎鎮痛法、未行周圍神經阻滯，B組行超聲引導下股神經阻滯，C組行超聲引導下胭窩上坐骨神經聯合股神經阻滯。

3討論

TKA是膝關節疾病終末期的常用治療方法，切除無法自我修復的關節軟骨及軟骨下骨，以人工關節假體替代損傷關節，恢復患者下肢力線及關節活動范圍，術后經過功能鍛煉后可恢復關節功能[12]但TKA術中需截骨及大范圍松解韌帶及關節囊，術后早期會出現急性疼痛及應激反應，嚴重疼痛會影響術后早期功能鍛煉及預后[13]。自Kehlet等[14]提出術后加速康復理念，并得到臨床的認可和發展，即在循證醫學證據的基礎上，實施各種圍術期優化措施，減少手術應激及并發癥，減輕患者疼痛，加速患者術后康復。該理念在TKA圍術期的應用，要求術后充分鎮痛，縮短制動時間，盡早進行功能鍛煉，以促進術后關節功能康復[15]。因此，術后早期鎮痛是TKA后功能康復過程中具有重要意義。

近年來超聲介人技術發展迅速，其是在超聲顯像基礎上進行微創操作的先進醫療技術，可在實時超聲監視及引導下，完成穿刺活檢、置管、抽液、注射藥物、消融治療等操作，使臨床操作可視化，提高了介入操作的高效性、精準性和安全性。超聲可視化周圍神經阻滯在麻醉科及疼痛科的應用效果顯著。高頻超聲可快速定位周圍神經，顯示神經周圍結構，全程可視化顯示穿刺針位置，精準引導穿刺，避免損傷神經及周圍血管，減少穿刺并發癥，還能同時觀察麻醉藥物擴散情況。與以前解剖標志定位盲探法相比，超聲可視化極大提高了周圍神經阻滯的精準性，減少了麻醉藥物用量和穿刺并發癥，增強了神經阻滯安全性[16]

超聲可視化下周圍神經阻滯已成為TKA后多模態鎮痛模式中常用的一種方式，其中股神經阻滯是目前TKA術后最常用的外周神經阻滯鎮痛方式，且效果較好。Borys等[17研究表明，與收肌管阻滯對比，應用股神經阻滯能減少患者TKA術后鎮痛藥物用量。股神經阻滯是通過阻斷股神經的主要分支（股神經肌支、隱神經、股中間、股內側皮神經）來緩解膝關節前方及內側疼痛，但無法減輕膝關節后方疼痛[18-19]。膝關節后方主要由坐骨神經分支（腔神經和腓總神經）及閉孔神經后支支配。單純阻滯股神經無法全方位緩解膝關節疼痛及減輕膝關節后方疼痛，且股神經阻滯靜脈用藥劑量過大會導致股四頭肌肌力下降，影響早期功能鍛煉[20]。

為提高鎮痛效果，實現膝關節全方位鎮痛，加快康復鍛煉，本研究應用全程超聲可視化下股神經聯合胸窩上坐骨神經阻滯，發現術后 48h 內各時間點靜息狀態下VAS評分，B組和C組均顯著低于A組；72h 內運動狀態下VAS評分，B組和C組均顯著低于A組；術后各時間點VAS評分，C組均低于B組；表明TKA術后行超聲可視化周圍神經阻滯可有效緩解術后早期疼痛，且與單純股神經阻滯相比應用2種周圍神經聯合阻滯鎮痛效果更好。陳曉芳等[21]研究亦發現，股神經聯合國窩關節囊雞尾酒配方阻滯比單純股神經阻滯術后鎮痛效果更好。陳燕等[22]通過比較TKA術后坐骨神經阻滯及坐骨神經聯合隱神經阻滯的恢復情況也發現聯合神經阻滯較單一神經阻滯的鎮痛效果好。在功能恢復方面，本研究顯示，術后1、3、7d膝關節主動活動度，B、C組均高于A組，C組高于B組，這表明術后行超聲可視化周圍神經阻滯可促進膝關節功能的快速恢復；且股神經聯合胭窩上坐骨神經阻滯患者膝關節功能快速康復優于單純股神經阻滯患者。術后首次下床時間及住院天數，B組、C組均短于A組，C組短于B組，表明超聲引導下周圍神經阻滯可促進TKA術后患者的早期康復，坐骨神經聯合股神經阻滯優于單純股神經阻滯。在鎮痛藥物使用量和時間方面，B組、C組首次按壓鎮痛泵時間較A組延后，鎮痛藥物總使用量B組、C組均小于A組，這說明超聲引導下周圍神經阻滯可在保證鎮痛效果的同時減少鎮痛藥物用量。另外，本研究顯示3組術后惡心嘔吐、皮膚瘙癢等不良反應發生率比較差異無統計學意義，B組、C組均未出現神經損傷、出血、感染等穿刺相關并發癥，表明超聲可視化周圍神經阻滯鎮痛安全性高。

本研究的不足之處：未能長期隨訪，未進一步探討術后鎮痛及早期鍛煉對TKA患肢膝關節功能遠期預后的影響。

綜上所述，高頻超聲可快速定位神經，全程可視化引導穿刺，減少穿刺并發癥的發生，使神經阻滯更高效、更精準、更安全。超聲可視化周圍神經阻滯可有效緩解TKA術后疼痛，減少鎮痛藥物用量，促進患者的術后康復，且聯合阻滯效果更佳。

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（收稿日期 2024-04-20）