基于高頻彩超聯合SWE構建列線圖模型診斷乳腺癌腋窩淋巴結轉移的臨床價值

Diagnositicvalue of nomogram model constructed basedonhigh-frequencycolor DopperultrasoundandSWE for axillary lymph node metastasis in breast cancer

LIDong，FENGJing，RENYongfeng，LIJian，LIUFangxin，WANGShanshan DepartmentofUltrasound，Bozhou People'sHospital，Bozhou2368oo，China.

[Abstract]Objective：Toinvestigatetheclinicalvalueofnomogrammodelconstructedbasedonhigh-frequencycolorDoppler ultrasoundcombinedwithshearwaveelastography（SWE）inthediagnosisofaxilarylymphnode（ALN）metastasisinbreast cancerMethods：Theclinicaldataof118patientswithbreastcancerwereretrospectivelycolectedandanalyzed.Accordingto thepathologicalresultsof lymphnodes，thepatientsweredividedintothemetastasisgroup（51cases）andthenon-metastasis group（7cases）．The features，parametersand baselinedataofhigh-frequencycolorDopplerultrasoundandSWE were comparedbetween thetwo groups，andthediagnosticvalueof thenomogrammodelforALNmetastasiswasanalyzed.Results： The proportionsof lymph node irregular morphologyand posterior echoatenuation，the cortical thickness，ALNE ?_max 二 E_sd （204 values，andthemaximumdiameteroftheprimarytumorinthemetastasisgroupwerehigherthanthoseinthenon-metastasis group，with statistical significant differences （all Plt;0.05 ）. The results of LASSO algorithm and logistic regression analysis showedthathigh-frequencycolorDopplerultrasoundandSWEfeaturesandparameters（echobehindnodules，cortical thickness ，E_max value）were influencing factors of ALN metastasis in breast cancer（all Plt;0.05 ）.Based on the above features andparameters，anomogrammodelwasconstructed，withtheC-indexof0.86（95%CIO.799-0.925），whichhdagooddiagnostic effciency.ThedecisioncurveanalysisshowedthatwhentheriskthresholdwasintherangeofO-O.92，thenomogrammodel providedsignificantlyincreasedclinicalnetbenefitsandhadstrong clinicalapplicability.Conclusion：Thenomogrammodel basedonhigh-frequencycolorDopplerultrasoundcombinedwithSWEhashighdiagnosticvalueforALNmetastasisof breast cancer.

[Keywords]Breastcancer;Ultrasonography，Dopler，color;Shearwaveelastography;Axillrylymphnodemetastasis;Diagnosis

乳腺癌的早診早治是決定患者預后的關鍵，而有無腋窩淋巴結（axillarylymphnode，ALN）轉移則是輔助臨床判斷腫瘤臨床分期、制訂治療方案并評估預后的重要決定因素之一，因此準確診斷乳腺癌ALN轉移情況十分必要[1]。前哨淋巴結活檢或ALN清掃術是診斷乳腺癌ALN轉移的金標準，但均存在一定創傷性，難以作為常規檢查方法在臨床推廣[2-3]。超聲是乳腺癌的常用檢查方法，具有操作簡單、無創、可重復操作等優點，且高頻彩超可提供病灶組織形態、邊界、回聲及血供等信息判斷良惡性；剪切波彈性成像（shearwaveelastography，SWE）能反映正常組織與病灶組織的質地及硬度，并能精準捕獲病灶在成像速度方面的細微變化，準確判斷病灶組織的性質[4-5]。既往研究發現，高頻彩超與SWE診斷腺癌ALN轉移具有一定臨床價值[6-7]，但高頻彩超及SWE征象與參數[淋巴結后方回聲、皮質厚度、彈性模量最大值 （E_max） ]較多，目前尚無有效的統計學方法對相關征象與參數進行整合。列線圖基于多因素回歸分析模型，將多個因素、指標對結局變量的貢獻程度進行賦分，并綜合各評分得到總評分，最后通過總評分與結局事件發生概率之間的函數轉換關系，生成一個整體的概率值，為臨床決策提供更精準的指導[8]。本研究基于高頻彩超聯合SWE構建列線圖模型，分析其在乳腺癌ALN轉移診斷中的應用價值，為臨床無創診斷及精準醫療的開展提供參考。

1資料與方法

1.1一般資料

回顧性收集2021年1月至2023年12月我院收治的118例乳腺癌患者資料。納入標準： ① 符合乳腺癌診斷標準[9]，經病理證實為原發性乳腺癌； ② 女性患者，單側病變； ③ 行前哨淋巴結活檢或ALN清掃術獲得完整的淋巴結病理結果； ④ 淋巴結病理檢查前接受高頻彩超及SWE檢查，且圖像清晰； ⑤ 臨床資料完整。排除標準： ① 影像學檢查前接受過其他抗腫瘤治療（如化療、靶向治療等）； ② 合并其他惡性腫瘤； ③ 患有淋巴瘤、結核等可能導致淋巴結結構異常的疾病； ④ 既往存在腋窩局部手術史。118例根據淋巴結病理結果分為轉移組51例與無轉移組67例。本研究經醫院醫學倫理委員會審核批準（批號：毫醫倫審2022第115號）。

記錄患者年齡、初潮年齡、生育情況、月經狀態、乳腺癌家族史、腫瘤位置、原發腫瘤最大徑及類型，

1.2儀器與方法

1.2.1高頻彩超檢查采用Philips Resona R9S型彩超檢測儀，114-3WU淺表線陣高頻探頭，探頭頻率6～15.4MHz 。患者取仰臥位，上肢外展，以乳頭為中心自上而下、從左至右呈放射狀檢查，仔細觀察乳腺腫瘤情況，以及雙側ALN，選取乳腺腫物同側形態結構變化最明顯的ALN，在其最寬切面測量皮質厚度、橫徑、縱徑，計算縱橫比，觀察淋巴結形態、邊緣、內部回聲、后方回聲、微鈣化等，并依據Adler等[1o]提出的半定量標準評估淋巴結血流狀況，分為 0～II 級4個等級。

1.2.2SWE檢查探頭涂抹足量耦合劑后固定于ALN，切換至SWE模式。將彈性取樣框置于淋巴結最大縱切面，囑患者屏氣 5～10s ，待圖像硬度穩定后定幀存儲，取淋巴結最大硬度部位作為ROI，觀察淋巴結有無多變征、硬環征、黑洞征等，并記錄ROI的E_max 、彈性模量最小值（ ?k_min ）、彈性模量平均值（ ?E_mean? ）及彈性模量標準差 （E_sd） 。

1.3統計學分析

采用SPSS25.0軟件行統計分析。計量資料經Shapiro-Wilk正態性檢驗，符合正態分布以 表示，行t檢驗;符合偏態分布以 M（P₂₅，P₇₅） 表示，組間比較行Mann-Whitney U 檢驗。計數資料以例 （%） 表示，組間比較行 χ² 檢驗、連續校正 χ² 檢驗或秩和檢驗。采用最小絕對收縮和選擇算子（least absolute shrinkageandselection operator，LASSO）算法對高頻彩超及SWE征象與參數進行降維處理，篩選系數未歸零的變量，再通過logistic回歸分析高頻彩超及SWE征象與參數對乳腺癌ALN的影響。繪制列線圖模型，分析高頻彩超及SWE征象與參數對乳腺癌ALN轉移的診斷價值，并采用決策曲線分析（decisioncurveanalysis，DCA）評價列線圖模型的臨床適用性。以Plt;0.05 為差異有統計學意義。

2結果

2.12組基線資料比較（表1）

轉移組原發腫瘤最大徑大于無轉移組，差異有統計學意義（ Plt;0.05） ;2組其他基線資料比較，差異均無統計學意義（均 Pgt;0.05 ）。2.22組淋巴結高頻彩超及SWE征象與參數比較（表2，3）

轉移組淋巴結形態不規則、后方回聲衰減占比、皮質厚度、ALN的 E_max?E_mean?E_sd 均大于無轉移組，差異均有統計學意義（均 Plt;0.05 ）。2組淋巴結邊緣、內部回聲、微鈣化、血流信號、縱橫比差異均無統計學意義（均 Pgt;0.05 ）。典型病例圖像見圖1，2。

2.3LASSO算法與logistic回歸分析篩選變量（表4）

基于高頻彩超與SWE征象、參數及基線資料行LASS0算法分析，共篩選出7個非零系數的變量，分別為淋巴結形態、后方回聲、皮質厚度 ?E_max?E_mean?E_sd 及原發腫瘤最大徑，此時LASSO算法的擬合效果最佳（圖3，4）。將篩選出的變量納入logistic回歸模型，結果顯示，高頻彩超及SWE征象與參數（淋巴結后方回聲、皮質厚度 ?E_max ）均為乳腺癌ALN轉移的獨立影響因素（均 Plt;0.05 。

表12組基線資料比較

注：為t值，為Z值，為 χ² 值。

表22組淋巴結高頻彩超征象及參數比較

注：為 χ² 值，為Z值，為t值。

表32組淋巴結SWE征象及參數比較

注：SWE為剪切波彈性成像 .E_max?ξ_min?E_mean?E_sd 分別為彈性模量最大值、最小值、平均值和標準差。‘為 χ² 值，?為t值。

2.4列線圖模型的構建與驗證

將高頻彩超及SWE征象與參數（淋巴結后方回聲、皮質厚度及 ΔE_max ）構建聯合模型并繪制列線圖（列線圖模型）（圖5），結果顯示，列線圖模型診斷乳腺癌ALN轉移的C指數為 0.862（95%CI0.799～ 0.925），診斷效能良好。DCA顯示，風險閥值為 0～ 0.92時，列線圖模型凈收益顯著增加，臨床適用性較強（圖6）。

圖1乳腺癌腋窩淋巴結（ALN）高頻彩超、剪切波彈性成像（SWE）圖注：患者，女，43歲，右側乳腺癌，ALN轉移。圖la，1b為高頻彩超圖像，提示右側ALN形態不規則，邊界清晰，內部回聲均勻減低，皮髓質結構不清晰，后方回聲無改變，血流雜亂，皮質厚度 7.12mm ，縱橫比1.55;圖1c為SWE圖，彈性模量最大值 （E_max） 為 183.74kPa ，彈性模量最小值 （E_min） 為 80.69kPa ，彈性模量平均值 （E_mean） 為 136.92kPa ，彈性模量標準差 （E_sd） 為 30.37kPa 圖2乳腺癌無ALN高頻彩超、SWE圖注：患者，女，54歲，左側乳腺癌，無ALN轉移。圖2a，2b為高頻彩超圖像，提示左側ALN形態規則，邊界清晰，皮髓質結構清晰，后方無改變，可見門樣血流信號，皮質厚度 4.23mm ，縱橫比1.72;圖2c為SWE圖像， ΔE_max 為 39.04kPa，E_min 為 26.53kPa，E_mean 為 31.87kPa，E_sd 為 3.16kPa

表4高頻彩超及SWE征象、參數及其他主要變量對乳腺癌ALN轉移影響的回歸分析

注：ALN為腋窩淋巴結， ，E_max?E_mean?E_sd 分別為彈性模量最大值、平均值和標準差。

3討論

目前，外科手術是乳腺癌的首選治療方法，當存在ALN轉移時，需行ALN清掃術以清除病灶組織，降低術后復發風險，但若對無ALN轉移患者行ALN清掃術，可能引起腋下組織結構損傷、肩關節功能障礙等并發癥，導致預后不良，且增加手術費用[1]。因此，術前準確診斷乳腺癌ALN轉移情況具有重要意義。

近年來，超聲、MRI、鉬靶X線攝影、CT等影像檢查在乳腺癌ALN轉移診斷中的研究越來越多，其中MRI費用相對較高且檢查時間較長，鉬靶X線攝影對致密型乳腺組織的穿透性不足，且無法覆蓋淋巴結區域，CT檢查有一定輻射性，限制了其在臨床的廣泛應用[12-13]。而超聲檢查費用較低，能安全無創、實時全面地顯示ALN形態及血流等信息，在乳腺癌ALN轉移診斷中有較大優勢[14]。本研究采用高頻彩超及SWE診斷乳腺癌ALN轉移，結果顯示轉移組淋巴結后方回聲衰弱占比、皮質厚度、ALN的 E_max 均大于無轉移組，且經LASSO算法與logistic回歸分析顯示，淋巴結后方回聲、皮質厚度、 E_max 均為乳腺癌ALN轉移的獨立影響因素。正常情況下，ALN組織富彈性，高頻彩超可顯示出連續性的增強正常回聲組織[15]。而當腫瘤組織侵襲至ALN時，破壞淋巴結固有被膜，使淋巴組織內部出現大量纖維間質，增加了淋巴組織密度，造成組織介質的聲特性阻抗及反射率增大，導致淋巴結后方回聲出現衰減16。劉佳等[17指出，ALN發生轉移時，腫瘤細胞可先經淋巴管進入淋巴結邊緣竇，后通過皮質與副皮質區到達淋巴門，而皮質上富含淋巴細胞與吞噬細胞，當腫瘤細胞經過時會發生免疫反應，導致癌細胞在此處生長并引起淋巴細胞增生，從而造成皮質區增厚增大。因此，皮質厚度增加提示乳腺癌ALN轉移風險較大。SWE是一種利用超聲波來反映并測量機體組織彈性的影像學方法，可量化顯示不同組織彈性系數值，并用彈性模量值來表示，揭示肉眼不可見的病變[18]。當腫瘤組織浸潤侵襲ALN時，可引起促結締組織反應，使得淋巴結組織膠原蛋白異常交聯增加，造成淋巴結局部硬度顯著增加[19]。而 E_max 是局部組織硬度最大值，其值越大，提示ALN組織硬度越大，淋巴結組織內部及周邊促結締組織反應越強，淋巴結組織受腫瘤組織侵襲與浸潤的可能性越大，乳腺癌淋巴結轉移風險越大。Zhao等[20]研究也證實，存在ALN轉移的乳腺癌患者淋巴結組織 E_max 明顯大于無轉移患者。

另外，本研究基于LASSO算法與logistic回歸分析結果，將2種影像學檢查征象與參數（淋巴結后方回聲、皮質厚度 ??E_max） 繪制列線圖模型，結果顯示該模型對乳腺癌ALN轉移具有良好的診斷效能，且DCA顯示，當風險閾值在 0～0.92 時，模型可提供顯著增加的臨床凈收益，有較強的臨床適用性。未來臨床可通過高頻彩超聯合SWE征象與參數構建的列線圖模型早期無創診斷乳腺癌患者ALN轉移情況，對臨床早期制訂個性化治療方案、改善患者預后具有積極意義。

綜上所述，基于高頻彩超聯合SWE構建的列線圖模型對乳腺癌ALN轉移具有較高診斷價值。

[參考文獻]

[1］胡林巧，王偉，權毅，等．雙側原發性乳腺癌腋窩淋巴結轉移特點及其與預后的相關性分析[J].四川醫學，2023，44（5）：492-500.

[2]GIAMMARILE F，VIDAL-SICART S，PAEZ D，et al.Sentinel lymph nodemethodsin breast cancer [J].Semin Nucl Med，2022，52（5）：551-560.

[3］季娟，盛美紅，湯衛霞，等．多參數MRI與細胞周期蛋白D1在乳腺癌腋窩淋巴結轉移預測中的應用[J].磁共振成像，2021，12（10）：1-5，11.

[4］蔣學英．二維超聲聯合高頻彩超鑒別乳腺癌腋窩淋巴結轉移的應用價值[J].中國數字醫學，2020，15（9）：120-122.

[5]CHOU S S，BAIKPOUR M，ZHANG W，et al.Shear-wave elastography of the breast：impact of technical im-agequality parameters on diagnostic accuracy[J].AJRAmJRoentgenol，2021，216（5）：1205-1215.

[6］陳晨.高頻彩色多普勒超聲聯合超聲造影在乳腺癌腋下轉移性淋巴結鑒別診斷中的應用[J].現代腫瘤醫學，2021，29（3）：462-466.

[7]于鑫，趙俊杰，劉峰，等．臨床病理特征結合SWE參數對乳腺癌腋窩淋巴結轉移的預測價值[J].中南醫學科學雜志，2024，52（1）：131-134.

[8]徐夢瑩，劉金瑞，李健，等．列線圖模型對浸潤性乳腺癌伴腋窩淋巴結轉移的預測價值[J].中國醫學影像學雜志，2024，32（2）：150-156，161.

[9］中國抗癌協會乳腺癌專業委員會．中國抗癌協會乳腺癌診治指南與規范（2017年版）[J].中國癌癥雜志，2017，27（9）：695-759.

[10]ADLER D D，CARSON P L，RUBIN J M，et al. Dop-pler ultrasound color flow imaging in the study ofbreast cancer：preliminary findings[J]. Ultrasound MedBiol，1990，16（6）：553-559.

[11]TINTERRI C，GENTILE D，GATZEMEIER W，et al.Preservation of axillary lymph nodes comparedwithcomplete dissection in T1-2 breast cancer patients pre-senting one or two metastatic sentinel lymph nodes：the SINODAR-ONE multicenter randomized clinicaltrial[J]. Ann Surg Oncol，2022，29（9）：5732-5744.

[12]MORETH M，HERRODER N，HODL P，et al.Clinicalaxillary staging in breast cancer patients using ultra-sound imaging[J].Breast Care（Basel），2024，19（3）：149-154.

[13］楊雁雯，周偉，李偉偉，等．小乳腺癌的超聲造影特征與腋窩淋巴結轉移的相關性研究［J].中國超聲醫學雜志，2023，39（8）：867-870.

[14]WANGJ，BENZ，GAOS，etal.Therole ofultrasoundelastography and virtual touch tissue imaging in thepersonalized prediction of lymph node metastasisofbreast cancer[J].Gland Surg，2021，10（4）：1460-1469.

[15］梁少梅，張瑋，劉芳，等．超聲檢查評估乳腺癌腋窩淋巴結轉移的臨床價值[J].中國現代普通外科進展，2020，23（2）：143-144.

[16]魏偉，徐靜雅，韋天軍，等．基于T1-2期乳腺癌病灶聲像圖特征構建腋窩淋巴結轉移的列線圖[J].中國超聲醫學雜志，2023，39（2）：142-145.

[17］劉佳，徐衛云．超聲聯合乳腺癌臨床特征建立腋窩淋巴結轉移logistic預測模型[J].重慶醫學，2024，53（3）：387-393.

[18]ZHENGX，HUANGY，LIUY，et al.Shear-waveelas-tography of the breast：added value of a quality mapindiagnosis and prediction of the biological character-istics of breast cancer[J].Korean J Radiol，2O20，21（2）：172-180.

[19］陳佳，黎玲．SWE參數彈性模量值在乳腺癌發生腋窩淋巴結轉移診斷中的價值[J]．影像科學與光化學，2021，39（4）：533-537.

[20]ZHAO R，JIANG H，CAO J，et al. Prediction of axil-lary lymph node metastasis in invasive breast cancerbysound touch elastography[J].Ultrasound Med Biol，2022，48（9）：1879-1887.

（收稿日期 2024-08-28）