基于渥太華決策支持框架的危重癥病人初級安寧療護咨詢方案的構建

Development of primary palliative care consultation program for criticallyill patients based on

theOttawadecisionsupportframework

DENG Cunqing'，HAO Yanping1，HUANG Yufei'，LIN Haiyang'，ZHANG Junjie2，PENG Meifang2

1.School of Nursing，Guangzhou Medical University，Guangdong 511436 China;2.Afiliated Cancer Hospital

and Institute of Guangzhou Medical University

*Corresponding Author HAO Yanping，E-mail： haoyp2oo9@126.com

AbstractObjeciveTevelopriarypallatiecareconsultatonprogamfoitallillpatintsasedoneOttadecsoot framework（ODF）Metods：Tedraftofprimarypallativecareconsultationprogamforriticallillpatietsasconstructeduderte guidancefODSFeoyasedlrauvisdliarysurvsults.fialersionofpriaryplitivearesain programforcricallyillpatientswasdevelopedthrough2roundsofexpertconsultatios.Results：Questionairerecoeryratenhefist round of expert consultations was 100‰ ，with 57.1% of experts providing feedback.Questionnaire recovery rate in the second round of expert consultations was 92.9% ，with 15.4% of experts providing feedback.The expert authority coeficients for the 2 rounds were 0.905 and0.89spielyoffpeoddls 0.149（ P=0.001 ）.The coefficientof variation for feasibilityscores ranged from O.OO to O.19，and the Kendall's Wwas 0.220 Plt;0.001 ） Finallfrslles and4thid-leidoiallaeoallllpts primarypalagallilltitstiflbltalndb.Ila was progresive，andtheoutcomewas evidence-based.Itcould providereferenceforintegratingcriticalcareandpallativecare.

KeywordsOttawa decision support framework; critical illness; palliative care; expert consultation

處于生命終末期的危重癥病人常需接受氣管插管、呼吸機支持、心肺復蘇等治療以延續生命，可能會增加病人痛苦，使病人難以實現優逝[1-2]。安寧療護是以臨終病人和家屬為中心，提供身、心、社、靈全方位支持，以改善病人生命質量的照護[3-4]。美國高質量安寧療護臨床實踐指南5提出，安寧療護的實施應當貫穿危重疾病的救治全程，當積極治療無益時，應及早向危重癥病人提供安寧療護[6。由于病人對預后不切實際的期望、對安寧療護的未知和誤解等導致危重癥救治與安寧療護難以銜接與整合[7-10]。安寧療護咨詢是關于癥狀控制、醫療決策制定、安寧療護轉診等信息的多方溝通[11-12]，，其根據主導實施者的不同可分為初級安寧療護咨詢（臨床醫護人員主導）和?？瓢矊幆熥o咨詢（安寧療護專業人員或多學科團隊主導）。安寧療護咨詢不僅有利于促進病人與臨床醫護團隊溝通，協助病人客觀了解現狀并明確治療目標，做出符合其價值觀的醫療決策，而且可以作為安寧療護宣傳教育途徑，為病人提供安寧療護相關信息，被認為是整合危重癥救治與安寧療護的有效途徑[13-14]。渥太華決策支持框架（Ottawadecisionsupportframework，ODSF）由加拿大學者O'Connor等[15]于1998年構建，包括決策需求、決策支持和決策結果3個核心要素，該框架認為當病人面臨艱難的決策類型或處于艱難的決策時機時，應評估其決策需求并提供對應支持，以臨床咨詢、決策工具等形式提供決策支持，提供信息與結局發生概率，核實病人理解程度，協助病人接受決策信息并進行思考，闡明其價值觀并調動資源。因此，本研究以ODSF為指導，結合文獻分析和橫斷面調查結果，構建危重癥病人初級安寧療護咨詢方案（包括內容框架及流程），以期為危重癥救治與安寧療護的銜接與整合提供條件。

資料與方法

1.1 成立研究小組

研究小組由1名護理學副教授（研究方向為安寧療護）、1名腫瘤科副主任護師、1名重癥監護室（ICU）護士長、1名ICU副主任醫師和3名在讀護理學碩士研究生組成。護理學副教授主要負責方案構建全程的方法學指導、方案初稿的內容指導及質量監控；腫瘤科副主任護師主要負責咨詢專家的遴選及聯系；ICU護士長和ICU副主任醫師主要負責參與方案初稿的內容指導；在讀護理學碩士研究生主要負責文獻檢索與分析、擬定危重癥病人初級安寧療護咨詢方案及專家咨詢表、統計分析專家咨詢結果。

1.2形成危重癥病人初級安寧療護咨詢方案初稿

總結危重癥病人安寧療護咨詢應用進展[16]，梳理安寧療護咨詢的概念和內容、實施效果及障礙，構建危重癥病人初級安寧療護咨詢方案條目池。將安寧療護快速緊急篩查（Palliative Care and Rapid EmergencyScreening，P-CaRES）工具用于調查375例危重癥病人的安寧療護需求現狀，明確危重癥病人未滿足的安寧療護需求主要為癥狀難以控制、照護自標不明確、存在照顧者負擔等，根據調查結果進一步補充危重癥病人初級安寧療護咨詢方案內容。邀請經驗豐富的重癥醫學臨床醫生、護士圍繞方案內容、流程進行討論，基于

ODSF的3個核心要素（決策需求、決策支持和決策結果）形成危重癥病人初級安寧療護咨詢方案初稿。

1.3擬定專家咨詢問卷

專家咨詢問卷分為3個部分。1）專家咨詢問卷指導語：包括本研究的目的和意義、前期工作及問卷填寫方法；2）專家評分表：請專家針對危重癥病人初級安寧療護咨詢方案初稿條目重要性和可行性進行逐條評價，從“非常不重要\"“非常不可行\"到“非常重要\"“非常可行”依次計1～5分，設修訂建議欄，以收集專家對條目的修改建議；3）專家基本情況調查表：包括專家基本信息、專家對內容的熟悉程度和專家填表的判斷依據。

1.4遴選咨詢專家

采用目的抽樣法，邀請14名來自廣東省、四川省及上海市的專家參與咨詢。專家篩選標準：1）從事安寧療護、急危重癥或腫瘤學領域相關工作和研究；2）本科學歷且相關領域工作/研究實踐 ?15 年，碩士研究生及以上學歷且相關領域工作/研究 ?5 年。

1.5實施專家咨詢

2024年1月一2月開展2輪專家咨詢。為保證專家咨詢的順利開展，研究者通過面對面或電子郵件的形式了解專家參與咨詢的意愿，獲得專家同意后向專家發放第1輪專家咨詢問卷，問卷回收后對專家意見進行整合與統計，通過線上線下相結合的方式開展小組會議，結合條目篩選標準及專家建議逐條修改條目。擬定第2輪專家咨詢問卷再次進行咨詢。2輪專家咨詢后，專家意見趨于一致，致謝專家并結束專家咨詢。條目篩選標準：保留重要性及可行性均分 gt;4.0 分且變異系數 lt;0.25 的條目[17]。

1.6 統計學方法

采用Excel2019和SPSS25.0軟件整理和分析數據。符合正態分布的定量資料以均數士標準差 表示，定性資料以頻數或百分比 （%） 表示。專家積極程度采用問卷回收率和專家意見提出率表示；專家權威程度采用專家權威系數（Cr表示，其由專家對咨詢內容的熟悉程度系數（Cs）和判斷依據系數（Ca）決定，Cr=（Cs+Ca）/2 ；專家意見協調程度采用變異系數（CV）和肯德爾和諧系數（Kendall'sW值）表示。以 Plt; 0.05為有統計學意義。

2結果

2.1咨詢專家的一般資料

14名專家分別來自廣東省、四川省及上海市的5所醫院和1所高校，年齡 （45.57±6.93） 歲；工作年限（21.07±9.61） 年；其中，危重癥醫學/護理專家5人，安寧療護專家4人，腫瘤醫學/護理專家5人；中級職稱4人，副高級職稱6人，正高級職稱4人；本科5人，碩士研究生6人，博士研究生3人。

2.2 專家積極程度

第1輪專家咨詢發放問卷14份，回收問卷14份，問卷回收率為 100% ，8名專家提出修改意見，專家意見提出率為 57.1% ；第2輪專家咨詢發放問卷14份，回收問卷13份，問卷回收率為 92.9% ，2名專家提出修改意見，專家意見提出率為 15.4% 。認為專家積極性較高。

2.3專家權威程度

第1輪專家咨詢Ca為0.929，Cs為0.881，Cr為0.905；第2輪專家咨詢Ca為0.923，Cs為0.872，Cr為0.898。說明專家權威程度較高。

2.4專家意見協調程度

第1輪專家咨詢中，條目重要性評分的變異系數為 0.00～0.22 ，Kendall'sW值為0.096（ P=0.052 ）；可行性評分的變異系數為 0.00～0.14 ，Kendall'sW值為0.102（ P=0.024） 。第2輪專家咨詢中，條目重要性評分的變異系數為 0.00～0.17，I Kendall'sW值為 0.149（P= 0.001）；可行性評分的變異系數為 0.00～0.19，K endall'sW值為0.220（ Plt;0.001 ），專家意見協調程度提高。

2.5專家咨詢條目修訂情況

第1輪專家咨詢所有條目的重要性及可行性評分均數 gt;4.0 分且變異系數 lt;0.25 ，全部予以保留。結合專家建議，修訂1個二級條目，將3個二級條目合并為1個二級條目；修訂1個三級條目，將8個三級條目合并為4個三級條目，調整2個三級條目的所屬關系，修訂咨詢流程圖中2處描述。第2輪專家咨詢所有條目的重要性及可行性評分均數 gt;4.0 分且變異系數 lt; 0.25，全部予以保留。結合專家建議修訂部分條目細節。最終形成的危重癥病人初級安寧療護咨詢內容框架包括3個一級條目、9個二級條目、24個三級條目，見表1；危重癥病人初級安寧療護咨詢流程見圖1。

3討論

3.1基于ODSF的危重癥病人初級安寧療護咨詢方案具有科學性和可靠性

ODSF是應用較廣泛且持續更新的理論框架，有利于臨床決策的制定。本研究以ODSF為指導，基于文獻綜述[16和橫斷面研究結果，嚴格遵循專家咨詢的方法和原則，逐步形成危重癥病人初級安寧療護咨詢方案，本方案的構建過程具有科學性。2輪專家咨詢中，問卷回收率分別為 100‰ 和 92.9% 。第1輪專家咨詢中，有8名專家提出修改意見；第2輪專家咨詢中，有2名專家提出修改意見，說明專家參與本研究的積極性較高。初級安寧療護咨詢是由臨床醫護人員主導開展的，向病人提供關于疾病情況、治療和護理目標、治療和護理計劃、醫療決策制定和安寧療護轉診等信息的咨詢。本研究遴選的專家主要來源于醫院及高校，涉及危重癥醫學、危重癥護理、腫瘤醫學、腫瘤護理、安寧療護多個領域，專家從事相關領域的工作年限為 （21.07±9.61） 年，副高級和正高級職稱專家分別為6人和4人，碩士研究生和博士研究生分別為6人和3人，專家權威系數 gt;0.80 ，專家權威程度較高。第2輪專家咨詢中，專家對方案條目的重要性和可行性評分≥4.0分且變異系數 lt;0.25 ，Kendall'sW值升高且均具有統計學意義（ Plt;0.05 ），說明專家關于方案內容重要性和可行性的意見協調程度較高。綜合方案構建過程、專家積極程度、專家權威程度及專家意見集中程度結果，可認為基于ODSF的危重癥病人初級安寧療護咨詢方案具有科學性和可靠性。

3.2基于ODSF的危重癥病人初級安寧療護咨詢方案具有實用性

3.2.1 初級安寧療護咨詢前期準備充分

ODSF指出評估決策需求是針對性解決決策需求的內涵之一[15]。有研究者通過使用特定標準或工具觸發安寧療護咨詢，證實該方式可提高安寧療護咨詢的使用率并改善病人臨床結局[18-20]。P-CaRES篩查腫瘤危重癥病人安寧療護需求準確度較高，臨床醫護人員可借助P-CaRES快速識別存在安寧療護需求的危重癥病人，聚焦陽性病人具體的安寧療護需求，可為后續正式與病人開展安寧療護咨詢奠定基礎。基于安寧療護需求篩查結果確定推薦開展初級安寧療護咨詢的病人后，臨床醫護團隊回顧病人診療記錄、護理記錄等病歷資料，明晰需要與病人共同討論的主題及注意事項，形成個體化的咨詢意見。由主管醫生向病人及其決策代理人說明盡早開展咨詢的目的及意義，并確定其意愿，盡早為有意愿的病人安排咨詢。咨詢準備階段，臨床醫護人員充分考慮病人意愿，保證其自主權21]，可為后續正式實施初級安寧療護咨詢做好準備。

3.2.2初級安寧療護咨詢過程逐層推進

危重癥病人初級安寧療護咨詢方案實施階段由病情咨詢、治療和護理目標咨詢、治療和護理計劃咨詢、轉診咨詢組成，實施過程層層遞進，秉持以病人和家屬意愿為中心的原則，旨在開展符合病人治療目標和價值觀的照護。病人及其家屬不切實際的期待是危重癥救治與安寧療護整合的阻礙因素之一[22]。危重癥病人初級安寧療護咨詢方案實施階段，臨床醫護團隊首先需向病人及家屬詳細解釋病人病情、治療和護理過程及預后情況，以期病人在充分、客觀地知曉并理解現狀的前提下明確其治療和護理目標。治療目標討論是指醫患共同討論診斷、預后、治療方式及治療負擔等信息，以幫助病人建立切實、可行的治療期望[23-24]。危重癥病人初級安寧療護咨詢方案的治療和護理目標討論基于病情咨詢開展，其內容包含了解病人、家屬或決策代理人對疾病及預后的認識，確認病人是否有預立醫療指示、預立醫療照護計劃等決策文件，并充分了解病人治療意愿及心理、經濟負擔。鑒于病人對安寧療護認識不足，存在誤解和倫理困境[25-26]，方案中嵌人了安寧療護宣教，即向病人解釋安寧療護的意義，以提升安寧療護的知曉率，協助病人建立正確的生死觀，重視病人的生命質量。在充分了解病情、預后及現有資源的情況下，臨床醫護人員與病人共同確立治療自標、搶救意愿及搶救措施，為后續調整治療和護理計劃明確了導向。治療和護理計劃是病人治療目標和價值觀的體現[27]。危重癥病人初級安寧療護咨詢方案中設置了臨床和護理計劃咨詢環節，臨床醫護團隊向病人和家屬闡明治療計劃，雙方共同參與制訂計劃并達成一致意見，有利于增強雙方信任，減少醫療糾紛。推動有安寧療護需求的病人盡早轉診安寧療護是開展初級安寧療護咨詢的目標之一，臨床醫護團隊將結合病人治療目標、治療計劃等信息評估并明確病人的轉診意愿，闡明轉診的意義及風險，提供相應的信息支持。

3.2.3初級安寧療護咨詢結果有據可循

為改善臨床危重癥醫患溝通問題，粟翠[28綜合國外預立醫療照護計劃文書與我國病危病重通知書，構建了預立醫療照護計劃溝通文書，以提高臨床危重癥醫患溝通質量。本研究通過形成安寧療護咨詢文件引導臨床醫護人員開展咨詢并記錄咨詢過程，提升其完成安寧療護咨詢的信心。形成的安寧療護咨詢文件分為準備、實施、結果3個部分，準備部分包含安寧療護需求篩查結果及臨床醫護團隊會議記錄，實施部分包括咨詢基本信息及咨詢內容，結果部分用于記錄咨詢是否滿足病人需求，是否需要進一步開展專科安寧療護咨詢。此外，臨床醫護團隊將在咨詢結束后，根據病人需求協助簽訂預立醫療指示、預立醫療照護計劃、決策代理同意書、搶救同意書等決策文件，以形成符合法律法規的文書。安寧療護咨詢文件的形成使咨詢過程及結果更加條理，有利于為后續進一步開展多學科咨詢和改良咨詢過程提供便利。

3.3基于ODSF的危重癥病人初級安寧療護咨詢方案具有可行性

危重癥病人初級安寧療護咨詢方案通過多種途徑保證初級安寧療護咨詢的順利開展。首先，本方案基于ODSF構建，通過研究小組反復討論及2輪專家咨詢修訂完善，保證了初級安寧療護咨詢方案的科學性和可行性。其次，研究小組制作了安寧療護咨詢流程圖，形成了安寧療護咨詢文件，有利于指導臨床醫護人員開展并記錄咨詢過程。此外，初級安寧療護咨詢的時機和頻率根據病人病情及需求動態調整，咨詢內容基于安寧療護篩查結果開展，臨床團隊在每次咨詢后共同審查病人的治療目標、意愿和臨床事實，評估是否需要進一步推介多學科團隊以解決病人的復雜問題。

4小結

本研究以ODSF為理論指導，基于文獻回顧和前期調查結果，通過2輪專家咨詢形成以臨床醫護人員主導的危重癥病人初級安寧療護咨詢方案，其構建過程科學可靠，咨詢過程逐層推進，咨詢結果有據可循，輔以流程圖和安寧療護咨詢文件，使方案的臨床可行性提高，可為危重癥救治與安寧療護的整合提供參考。

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