不同肝纖維化風險的2型糖尿病患者臨床特征及心血管疾病風險研究

【摘要】背景2型糖尿病（T2DM）和代謝相關脂肪性肝病（MAFLD）之間相互影響，兩者并存會進一步增加心血管疾病（CVD）及肝纖維化等不良結局風險。因此有必要對T2DM患者，特別是伴有多種心臟代謝風險的患者，進行MAFLD篩查和肝纖維化風險分層。目的探討不同肝纖維化風險的T2DM患者的臨床特征及CVD風險。方法回顧性納入2020年7月—2023年6月在南京鼓樓醫院內分泌科住院的T2DM患者1425例為研究對象，患者均接受肝臟瞬時彈性掃描儀檢查。參考2023年美國糖尿病協會（ADA）《糖尿病診療標準》建議，根據肝纖維化4指數（FIB4）與肝臟硬度值（LSM）將患者分為3組：肝纖維化低風險組（1235例）、肝纖維化中風險組（110例）和肝纖維化高風險組（80例）。比較各組之間臨床特征，利用Framingham風險評分（FRS）評估10年心血管疾病發生風險。進一步將不同肝纖維化風險患者根據CVD風險分層進一步分為4組：心肝低危組（214例）、心高肝低危組（1021例）、心肝高危組（178例）和心低肝高危組（12例），比較前3組T2DM患者的臨床特征。結果納入1425例T2DM患者中有 5.6% 屬于肝纖維化高風險患者。肝纖維化高風險組患者年齡、丙氨酸氨基轉移酶（ALT）、直膽紅素（DBIL）、糖化血紅蛋白（ HbA_lc ）、脂肪衰減參數（UAP）、LSM、FIB4、肌肉質量減少、糖尿病周圍神經病變、降脂治療高于肝纖維化低風險組，血小板計數（PLT）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、總膽固醇（TC）、骨骼肌質量指數（SMI）低于肝纖維化低風險組，天冬氨酸氨基轉移酶（AST）、糖尿病視網膜病變高于肝纖維化低風險組和肝纖維化中風險組（ Plt;0.05 ）。分層分析結果顯示，年齡 gt;60 歲、 HbA_lcgt;9% 、肝酶異常以及合并肌肉質量減少的T2DM患者肝纖維化風險更高（ Plt;0.05 ）。不同肝纖維化風險患者CVD風險發生率比較結果顯示，隨著肝纖維化風險的增加，CVD高風險的發生率逐漸增加（ "χ²_趨勢"=35.900， Plt;0.001 ）。心肝高危組患者的年齡、AST、DBIL、UAP、LSM、FIB4、FRS、糖尿病周圍神經病變、降脂治療高于心肝低危組和心高肝低危組，PLT低于心肝低危組和心高肝低危組（ Plt;0.05 ）。結論T2DM患者是發生肝纖維化及CVD的高風險人群，其中高齡、血糖控制不佳、合并多種糖尿病并發癥、肝酶異常、肝臟脂質沉積增加或肌肉質量減少會增加CVD和肝纖維化風險，應加強對這部分患者的早期監測與預防管理。

【關鍵詞】2型糖尿病；肝纖維化；心血管疾病；代謝相關脂肪性肝病；心血管風險 【中圖分類號】 R 587.1 【文獻標識碼】 ADOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2024.04

Clinical Characteristicsand Cardiovascular DiseaseRiskof Type2Diabetes Populationswith DifferentLiverFibrosisRisks

NIE Yuanyuan FANG Da XUHao YANGDonghui BI Yan GUTianweil

1.DepartmentofEndocrinology，NanjingDrumTowerHospitalClinicalColegeofNanjingUniversityofChneseMedicine/Nanjing

Drum Tower Hospital，Nanjing 210oo8，China

2.DepartmentofEndocrinology，NanjingDrumTowerHospital，theAfliatedHospitalofNnjingUniversityMedicalchol，

Nanjing210008，China

Correspondingauthor：GUTianwei，Asociate professor/Associate chiefphysician；E-mail：gutianwei@njglyy.com 【Abstract】Background Type 2 diabetes（T2DM）and metabolism-associated fatty liver disease（MAFLD）interactwitheachother，andthecoexistenceof thetwo furtherincreases theriskofadverseoutcomes suchascardiovascular disease（CVD）and liver fibrosis.Therefore there isaneed for MAFLDscreeningand liver fibrosis risk stratification in patients withT2DM，especially those with multiplecardio-metabolic risks.ObjectiveTo investigate theclinical metabolic characteristicsofT2DMpatientswithdiferentriskofliverfibrosisandCVDrisks.MethodsAtotalof1425T2DMpatients admited toourdepartment fromJuly2O2O toJune2O23 were included inthestudy.Allpatientsunderwent ivertransient elastography（FibroTouch）examination.According tothe2023AmericanDiabetes Association（ADA）Standardsof Medical Carein Diabetes，the population is classified basedon the FIB-4 index andliver stiffess measurement（LSM）into three groups：low-risk group （ n=1235 ），intermediate-risk group（ n=110 ），and high-risk group（ n=80 ）.The clinical characteristics among the groups were compared，and the Framingham Risk Score（FRS）was utilized to assessthe 0-year riskofCVD.Furthermore，thediffrenpopulationsatvaryingrisksofliverfibrosiswerestratifiedbasedonCVDriskintohree groups：Low-CVD Low hepatic risk Group （ n=214 ），High-CVD Low hepatic risk Group（ n=1 021 ），High-CVD High hepatic risk Group（ n=178 ），Low-CVD High hepatic risk Group（ n=12 ）.The clinical characteristics of T2DM patients were compared in the first 3 groups.ResultsThe results showed that inclusion 5.6% of the1，425 patients with T2DM were at high risk of liver fibrosis.Age，alanine aminotransferase（ALT），direct bilirubin（DBIL），glycosylated hemoglobin（ HbA_1c ）， fat attenuation parameter（UAP），LSM，FIB4，muscle massloss，diabetic peripheral neuropathy，lipid-lowering therapy werehigherinpatients inthehigh-risk groupthaninthelow-risk groupof hepaticfibrosis，andplatelets（PLT），low-density lipoproteincholesterol（LDL-C），total cholesterol（TC），and skeletal muscle mass index（SMI）were lower thanthose in thelow-risk groupforliverfibrosis，andaspartateaminotransferase（AST）anddiabeticretinopathywerehigher thanthosein thelow-risk group for liver fibrosisand the intermediate-risk group for liver fibrosis（ Plt;0.05 ）.Stratified analysis showed that T2DM patients with agegt;6O years，HbAlcgt;9%，abnormal liver enzymes，and combined muscle mass loss were at higher risk of liver fibrosis（ Plt;0.05 ）.Comparison of the incidence of CVD risk in patients with diferent risks of liver fibrosis showed a progressive increase in the incidence of high CVD risk as the risk of liver fibrosis increased（ =35.900， Plt;0.001 ）.Age， AST，DBIL，UAP，LSM，FIB4，FRS，diabetic peripheral neuropathy，andlipid-lowering therapy were higher and PLT was lowerin patientsintheHigh-CVDHighhepaticrisk GroupthaninthetheLow-CVDLowhepaticrisk Groupand theHigh-CVD Low hepatic risk Group （ Plt;0.05 ）.ConclusionPatients with T2DM are at high risk of developing liver fibrosis and CVD， in which advancedage，por glycemiccontrol，combinationof multiple diabeticcomplications，liver enzyeabnormalities， increasedhepatic lipiddeposition，ordecreased musclemassincrease theriskofCVDandhepatic fbrosis，andearlymonitoring and preventive management should be strengthened in this group of patients.

【Key Words】Diabetes melitus，type 2；Hepatic fibrosis；Cardiovascular diseases；Metabolic asociated fatty liver disease；Cardiovascularrisk

2型糖尿病（T2DM）和代謝相關脂肪性肝病（MAFLD）密切相關。流行病學數據顯示，有60%～70% 的T2DM患者合并MAFLD [1] 。與非T2DM患者相比，T2DM合并MAFLD患者發生肝功能失代償和肝細胞癌風險增加了2＼～3倍[2]。同時在T2DM患者中，MAFLD會進一步增加其心血管疾病（CVD）的風險［3］，此外 MAFLD、CVD 和 T2DM的共存也會進一步加速心腎不良事件以及死亡的發生[4]。2023年美國糖尿病協會（ADA）頒布的《糖尿病診療標準》［5］首次建議，對所有T2DM患者，特別是伴有多種心臟代謝風險的患者，均應利用肝纖維化4指數（Fibrosis4Score，FIB4）結合瞬時彈性成像技術進行MAFLD篩查和肝纖維化風險分層。因此有必要對不同肝纖維化風險的T2DM人群的臨床特征及CVD風險進行分析，以期為T2DM合并MAFLD的患者肝纖維化及CVD風險的早期篩查與精細化管理提供更多依據。

1資料與方法

1.1研究對象

回顧性納入2020年7月—2023年6月于住院且接受FibroTouch檢查的T2DM患者2587例為研究對象。納入標準：（1）T2DM診斷參照《中國2型糖尿病防治指南（2020年版）》[6]；（2）年齡 ?18 歲。排除標準：（1）患有病毒性肝炎、酒精性肝病（含過量飲酒史的患者，酒精攝入量，男性 ?280 周；女性 周［］）、自身免疫性肝病、原發性膽汁性肝硬化等肝臟疾病；（2）合并妊娠；（3）合并糖尿病酮癥酸中毒等急性并發癥；（4）合并甲狀腺功能異常；（5）合并各種惡性腫瘤。本研究已經通過南京大學醫學院附屬鼓樓醫院倫理委員會批準（倫理批準文號：2022-444-02），已豁免患者知情同意。

1.2 研究方法

1.2.1一般資料：回顧性收集的患者臨床資料，包括年齡、性別、病程、是否初發糖尿病、吸煙史、飲酒史、高血壓、肌肉質量減少、糖尿病視網膜病變、糖尿病腎病、糖尿病周圍神經病變、用藥史（如降壓藥和調脂藥）、BMI、舒張壓（DBP）、收縮壓（SBP）、空腹血糖（FBG）、空腹C肽、糖化血紅蛋白（ HbA_lc ）、總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、丙氨酸氨基轉移酶（ALT）天冬氨酸氨基轉移酶（AST）血小板計數（PLT）總膽紅素（TBIL）、直接膽紅素（DBIL）。

計算公式：穩態模型評估的胰島素抵抗指 數（HOMA2-IR）（https：//www2.dtu.ox.ac.uk/ homacalculator）； FIB4= 年齡（歲） × AST（U/L）/[PLT （×10L）×ALT12（U/L）][8]。

1.2.2相關定義及標準：（1）初發T2DM患者：既往無糖尿病病史、12個月內診斷的糖尿病[9]；（2）吸煙史：根據世界衛生組織（1984年）吸煙調查方法的建議，吸煙 gt;1 支/d，且吸煙時間 ?1 年者為有吸煙史[1°]；（3）飲酒史：每周飲酒至少1次，連續或累計達到1年［]，為排除酒精性肝病患者，酒精攝入量定義為男性 lt;280 周；女性 lt;140g/ 周；（4）高血壓：既往病史診斷為高血壓，或雖然血壓 lt;140/90mmHg （ 1mmHg= 0.133kPa ），但仍在服用降壓藥物；（5）肌肉質量減少：骨骼肌質量指數（SMI）男性 lt;7kg/m² ，女性 lt;5.7 （204號 kg/m^2[12] ；（6）糖尿病相關并發癥：參考《中國2型糖尿病防治指南（2020年版）》［6］，根據眼底照相結果診斷患者有無糖尿病視網膜病變；根據踝反射、振動覺、壓力覺、溫度覺、針刺痛覺以及神經電生理檢查結果診斷有無糖尿病周圍神經病變；根據持續存在的尿白蛋白／肌酐比值（UACR）增高和/或估算腎小球濾過率（eGFR）下降、同時排除其他慢性腎臟病（CKD）診斷有無糖尿病腎病；（7）用藥史：高血壓患者使用包括血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）、鈣通道阻滯劑（CCB）、利尿劑、β受體阻滯劑在內的1種或多種藥物進行降壓治療；T2DM患者中使用膽固醇類、貝特類或其他降脂藥物進行調脂治療。

1.2.3瞬時彈性成像技術檢測：應用FibroTouch（中國海斯凱爾公司）對患者進行肝臟脂肪變及纖維化程度的評估。該儀器將根據皮膚到肝包膜距離的實時評估，為每位患者推薦合適探頭，受試者置于仰臥位。右臂完全外展，確定肝臟區域后通過肋間隙掃描右肝葉進行測量。每位受試者使用一個探頭在同一點進行至少10次測量，取中位數為檢測結果，并要求四分位差小于中位數值的1/3，成功率 ?60% ，視為結果可靠［13］，每次檢測均由同一位培訓合格的醫生操作。每位患者至少選取3個不同的測量位點檢測，將其平均值作為最終數值，同時獲得脂肪衰減參數（UAP）和肝臟硬度值（LSM）。UAP和LSM的結果分別以 dB/m 和 kPa 表示。 UAP?244 dB/m 判斷為脂肪肝。

1.2.4人體成分分析測定：使用韓國BiospaceInbody 770體成分分析儀進行檢測。使用生物電阻抗法（biometricimpedanceanalysis，BIA）測量內臟脂肪面積（VFA）與SMI。

1.3分組標準

1.3.1肝纖維化風險分組［5，14]：根據2023年ADA及2022年美國肝病學會（AASLD）針對糖尿病人群肝纖維化風險分層標準定義（結合中國肝纖維化診斷及治療共識將FibroTouch與FibroScan診斷肝纖維化截斷值進行換算［13］）分為肝纖維化低風險組（ FIB4lt;1.30 或FIB4=1.30～2.67 且 LSMlt;8kPa ）、肝纖維化中風險組（ FIB4=1.30～2.67 且 LSM=8～11kPa ）和肝纖維化高風險組（ FIB4gt;2.67 或 FIB4=1.30～2.67 且 LSMgt;11kPa ）。1.3.2十年動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）風險[15]：Framingham隊列風險計算方法評分（FraminghamRiskScore，FRS）， FRSlt;10% 為低風險組，FRS =10%～20% 為中風險組， FRSgt;20% 及既往發生過CVD事件（包括心絞痛、心肌梗死、猝死、腦卒中和短暫性腦缺血發作）的患者為高風險組［16]。

1.3.3結合肝纖維化風險分組標準，將不同肝纖維化風險人群根據CVD風險分層進一步分組（圖1）。（1）心肝低危組：肝纖維化為低風險且ASCVD為低風險；（2）心高肝低危組：肝纖維化為低風險且ASCVD為中高風險；（3）心低肝高危組：肝纖維化為中高風險且

ASCVD為低風險；（4）心肝高危組：肝纖維化為中高風險且ASCVD為中高風險。

1.4 統計學方法

采用SPSS27.0軟件進行統計學分析。計數資料以例數和百分數表示，組間比較采用 χ² 檢驗。正態性采Kolmogorow-Smironov檢驗，方差齊性采用Levene檢驗，符合正態分布的計量資料以 ）表示，多組間比較采用單因素方差分析；非正態分布計量資料用 M （ Q₁ Q₃ ）表示，多組間比較采用Kruskal-Wallis H 檢驗，事后比較采用DunnBonferroni檢驗。以 Plt;0.05 為差異有統計學意義。

2結果

2.1不同肝纖維化風險的T2DM患者臨床特征比較

共納入1425例T2DM患者，其中男950例（ 66.7% ）、女475例（ 33.3% ），平均年齡為（ 50±11 ）歲。其中肝纖維化低風險組1235例（ 86.7% ），肝纖維化中風險組110例（ 7.7% ），肝纖維化高風險組有80例（ 5.6% ）。3組患者性別、年齡、DBP、ALT、AST、PLT、DBIL、LDL-C、TC、 HbA_1c 、UAP、LSM、FIB4、FRS、SMI、肌肉質量減少、糖尿病視網膜病變、糖尿病周圍神經病變、降脂治療比較，差異均有統計學意義（ Plt;0.05 ）；3組患者BMI、SBP、TBIL、HDL-C、TG、空腹C肽、FBG、HOMA2-IR、VFA、病程、初發糖尿病、吸煙、飲酒、高血壓、糖尿病腎病、降壓治療比較，差異均無統計學意義（ Pgt;0.05 ）。其中肝纖維化高風險組患者年齡、ALT、DBIL、 HbA_lc 、UAP、LSM、FIB4、肌肉質量減少、糖尿病周圍神經病變、降脂治療高于肝纖維化低風險組，PLT、LDL-C、TC、SMI低于肝纖維化低風險組，AST、糖尿病視網膜病變高于肝纖維化低風險組和肝纖維化中風險組，差異均有統計學意義（ Plt;0.05 ），見表1。

進一步根據年齡、BMI、 HbA_lc 、肝酶是否異常（肝酶異常定義為ALT和/或 ASTgt;30U/L^[17] ）、是否合并肌肉質量減少將研究對象分為不同的亞組進行分析，結果顯示，年齡 gt;60 歲、 HbA_1cgt;9% 、肝酶異常以及合并肌肉質量減少的T2DM患者肝纖維化高風險發生率更高，差異有統計學意義（ Plt;0.05 ），見表2。

2.2不同肝纖維化風險患者CVD風險發生率比較

T2DM患者中CVD低、中、高風險發生率分別為22.4% 、 33.7% 、 43.9% 。在肝纖維化低風險患者中，CVD低、中、高風險的發生率分別為 24.8% （ 306/ 1235）、 33.8% （417/1235）、 41.4% （512/1235）；在肝纖維化中風險患者中，CVD低、中、高風險的發生率分別為 8.2% （9/110）、 33.6% （37/110）、 58.2% （64/110）；在肝纖維化高風險患者中，CVD低、中、高風險的發生率分別為 3.8% （3/80）、 32.5% （26/80）、

63.7% （51/80）。不同肝纖維化風險患者CVD風險發生率比較結果顯示，隨著肝纖維化風險的增加，CVD高風險的發生率逐漸增加（"χ²_趨勢"=35.900， Plt;0.001 ），見圖2。

2.3不同肝纖維化風險患者根據CVD風險進一步分層的臨床特征比較

將不同肝纖維化風險患者根據CVD風險進一步分為4組，其中心高肝低危組1021例（ 71.6% ），占比最高;而心低肝高危組僅12例（ 0.8% ），占比最少，由于樣本量太小，該組不納入統計分析。其余3組患者的性別、年齡、DBP、SBP、AST、PLT、DBIL、LDL-C、TC、TG、 HbA_lc 、UAP、LSM、FIB4、FRS、SMI、高血壓、肌肉質量減少、糖尿病腎病、糖尿病周圍神經病變、降脂治療比較，差異均有統計學意義（ Plt;0.05 ）；3組患者BMI、ALT、TBIL、HDL-C、空腹C肽、FBG、HOMA2-IR、VFA、病程、初發糖尿病、吸煙、飲酒、糖尿病視網膜病變、降壓治療比較，差異均無統計學意義（ Pgt;0.05 ）。其中心肝高危組患者的年齡、AST、DBIL、UAP、LSM、FIB4、FRS、糖尿病周圍神經病變、降脂治療高于心肝低危組和心高肝低危組，PLT低于心肝低危組和心高肝低危組，差異有統計學意義（ Plt;0.05 ）；心高肝低危組患者男性、DBP、LDL-C、TC高于心肝低危組和心肝高危組，差異有統計學意義（ Plt;0.05 ），見表3。

3討論

T2DM與MAFLD密切相關，二者共同的病理生理基礎是胰島素抵抗。T2DM是肝纖維化預后不良的危險因素。現有的研究表明，至少有1/6的T2DM患者存在中到重度肝纖維化，這也是導致T2DM患者肝硬化和死亡的危險因素[18]。2023年ADA《糖尿病診療標準》首次建議對所有T2DM患者使用FIB4指數聯合瞬時彈性成像技術進行肝纖維化篩查，但基于指南推薦的肝纖維化序貫篩查和風險分層的研究較少，因此不同肝纖維化風險的T2DM患者臨床特征尚不清晰。既往基于FIB4聯合瞬時彈性成像技術篩查肝纖維化的研究顯示，T2DM患者臨床顯著纖維化（ ?F2 ）的患病率為7.5%～18.9% [19-21]。本研究對住院 T2DM患者進行回顧性分析發現肝纖維化中、高風險的占比為 13.3% ，與上述研究結果相似。

本研究結果顯示，年齡 gt;60 歲、 HbA_1cgt;9% 、肝酶異常以及合并肌肉質量減少的T2DM患者肝纖維化的風險更高。既往研究提示血糖控制情況與肝纖維化的進展緊密相關［22-23]。本研究結果顯示，T2DM 患者中肝纖維化中、高風險組的 HbA_lc 水平顯著高于低風險組，同時分層分析結果顯示 HbA_1cgt;9% 患者肝纖維化高風險占比是 HbA_ic 達標（ lt;7% ）患者肝纖維化高風險占比的2.5倍（ 8.3% 與 3.3% ），提示加強糖尿病患者的血糖控制是減少其肝纖維化風險的重要手段。同時，本研究發現肝纖維化高風險組的AST水平顯著高于中風險和低風險組，但是即使在肝酶正常的患者中依然有 3.3% 的糖尿病患者存在肝纖維化高風險，提示即使肝酶正常的糖尿病患者仍然需要進行肝纖維化風險篩查，這也與ADA指南推薦相一致。值得注意的是，本研究發現相比于肝纖維化低風險患者，肝纖維化中、高風險患者的SMI值顯著降低，肝纖維化中高風險患者中，肌肉質量減少的患者占比約為非肌肉質量減少患者占比的1.7倍（ 21.2% 與 12.2% ）。目前大量研究顯示肌肉質量減少是肝纖維化的重要危險因素［24-25]。在 MAFLD患者中，合并肌少癥患者進展為代謝功能障礙相關脂肪性肝炎（MASH）及顯著肝纖維化的風險會增加2.5倍［26]。一項納入了20069例肌少癥患者的大型隊列研究顯示，患者MAFLD患病率顯著增加，骨骼肌質量的減少會促進MAFLD及肝纖維化的進展［27]，該研究結果提示，針對糖尿病人群，尋找有針對性的飲食及運動干預以維持肌肉質量，對降低肝纖維化風險有重要價值。綜上，為降低肝纖維化風險，針對T2DM患者除了要進行定期的肝酶監測，還應強化血糖控制，并需要早期評估其肌肉質量的變化，早期篩查肌少癥，從而給予適當的訓練和康復指導，制訂科學的營養方案。

糖尿病顯著增加CVD發生的風險，CVD是T2DM的主要死亡病因。同時，CVD是脂肪肝患者的常見肝外并發癥，肝纖維化程度是CVD發生的獨立危險因素[28]。目前無論是針對脂肪肝還是T2DM等代謝性疾病的管理，積極控制危險因素，以減少不良心血管事件的發生作為主要的治療目標。因此對不同肝纖維化的T2DM患者的心血管風險評估尤為重要。本研究結果顯示，在納入患者中，CVD中、高風險的發生率為 77.6% 。且隨著肝纖維化風險的升高，T2DM患者的CVD風險顯著升高，在肝纖維化高風險患者中，其CVD高風險發生率已高達 63.7% 。該結果提示對肝纖維化高風險的T2DM患者進行早期篩查、早期管理，不僅可以改善其肝纖維化的進展，同樣有助于對其CVD危險因素實現早期干預。

為進一步去探究不同肝纖維化風險和不同CVD風險患者的臨床特征，本研究在依據指南建議將T2DM患者進行肝纖維化風險分層的基礎上，聯合CVD風險分層，對納入患者進行了四分組。結果顯示，心低肝高危組占比最少，提示T2DM患者合并肝纖維化高風險通常CVD風險更高。同時，3組間比較結果提示心肝高危組的年齡更大，AST、UAP更高；心肝高危組與心高肝低危組的 HbA_lc 水平均高于心肝低危組，與心高肝低危組相比心肝高危組的SMI值更低，合并肌肉質量減少的患者比例更大，因此在高齡、AST升高、血糖控制不達標以及SMI值降低的T2DM患者中更應強化心肝風險的篩查及早期干預。另外，本研究結果顯示，心肝高危患者并發糖尿病周圍神經病變的比例最高，因此對這部分患者的早期識別和早期干預同樣將減少其他相關并發癥的發生。既往研究也已證實，長期暴露于常見代謝CVD危險因素（如T2DM、肥胖和高血壓）會加速MAFLD的肝纖維化進展[29]，然而，在CVD風險評估中，肝纖維化的作用常被低估。因此，CVD的風險評估也應考慮納入FIB4等廣泛使用的非侵入性肝纖維化生物標志物。

4 小結與展望

本研究通過分析回顧性數據發現，T2DM患者是發生肝纖維化及CVD的高風險人群，其肝纖維化中、高風險的發生率是 13.3% ，CVD中、高風險的發生率是77.6% ，其中高齡、血糖控制不佳、合并多種糖尿病并發癥、肝酶異常、肝臟脂質沉積增加或肌肉質量減少會增加CVD和肝纖維化風險。本研究利用指南推薦的序貫篩查對糖尿病患者的肝纖維化進行評估，能夠及時篩查因代謝性肝病導致的早期肝纖維化，此外首次按照不同CVD和肝纖維化風險進行分層，分析不同風險分層下T2DM患者特征，提供了關于未來CVD及肝硬化風險的預后信息。本研究也存在一定的局限性：研究對象為單中心住院患者，存在一定的樣本量偏倚；且該研究屬于橫斷面研究，缺少心血管終點事件，如心血管死亡、心源性猝死等，未來研究可以納入更全面的臨床療效指標來反映患者的長期預后。

此外，2023年美國心臟病協會（AHA）提出心臟-腎臟-代謝綜合征（CKM）的概念，是指由肥胖、糖尿病、慢性腎臟疾病和CVD之間相互作用導致的一種全身性疾病，突出了心血管-腎病-代謝性疾病之間的密切聯系，強調針對CKM患者需通過減重、降壓、調脂、降糖等措施進行綜合管理［4]，其中對于存在CKM危險因素的高風險患者，需每1＼～2年進行T2DM以及MAFLD的篩查。本研究結果也同樣提示，T2DM患者合并CVD及肝纖維化高危時，其代謝指標控制更差，且并發癥風險更高。目前針對CKM的管理中，脂肪肝仍作為重要的危險因素進行篩查，但作為調節機體代謝的重要器官，隨著對代謝相關的肝纖維化認識的增加，肝臟是否能與心臟、腎臟一樣作為代謝性疾病重要的受損靶器官仍值得進一步思考。在未來的T2DM患者早期篩查與干預中，可能需要將心血管－肝臟－腎臟作為整體來進行考量，以實施多學科、全方位的防控策略，更有效地管理和針對性地預防相關慢性病。

作者貢獻：聶媛媛負責臨床數據收集、整理、分析，并撰寫論文初稿；方達負責繪制圖表并協助統計分析；徐浩協助參與論文內容及格式修改；楊東輝負責FibroTouch檢查的檢測；畢艷完善論文的審校；顧天偉提出研究思路，設計研究方案，完善論文最終內容及審校，并對論文負責。

本文無利益沖突。

聶媛媛D https：//orcid.org/0009-0004-0023-2386

顧天偉D https：//orcid.org/0000-0002-2320-5100

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（收稿日期：2024-09-25;修回日期：2024-11-27）

（本文編輯：康艷輝）