2022年美國預防臨床服務指南工作組《兒童和青少年抑郁癥和自殺風險篩查推薦聲明》解讀

【中圖分類號】R749【文獻標識碼】A DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2024.0569

Corresponding author：LI Hua，Associate chief nurse；E-mail：lihua9262oo8@163.com

【Abstract】In 2O22，the United States Preventive Services Task Force（USPSTF）published a recommendation statementon Screening for Depressionand SuicideRisk in ChildrenandAdolescents：USPreventiveServices TaskForce Recommendation Statement in JAMA with anupdated evidence reportand resultsof asystematic evaluation（USPSTF statement）.Thestatementsuggestedscreeningformajordepressvedisorderinadolescentsaged12to18years.However，the evidenceregardingtherisksandbenefitsofsuicidescreeningforchildrenandadolescentsisinsuficient，making itchaenging todetermineitsoverallimpact.Thisarticleinterprets thecontentoftheUSPSTFstatementinthecontextofthenationaland international literature，including theconceptsofmajordepresivedisorderandsuicidal behaviours，riskfactors，early screningtools，prosandconsofearlyscrening，treatmentandinterventions，andthevalueof theUSPSTFstatementinguiding primarycareprovdersIntendingtoserveasreferenceforclinicalhalthcareprofessionalsinvolvedinthescreeingofchildren and adolescents for depression and suicide risk.

【Key Words】Majordepressve disorder；Suicide；Childrenandadolescents；Screening；United States Preventive Services Task Force；Statement

抑郁癥（majordepressivedisorder，MDD）是兒童和青少年中較常見的精神疾病之一。兒童和青少年因生理發育迅速且心理敏感脆弱，因而更易患 MDD[1]。《中國國民心理健康發展報告（2021＼～2022）》［2]顯示，2022年中國青少年抑郁風險檢出率為 14.8% ，其中重度抑郁風險檢出率為 4.0% 。這一數據表明，我國青少年群體正面臨著一個相對較高的心理健康風險水平。MDD發病群體呈年輕化趨勢，社會亟需重視兒童和青少年的心理健康[3]。總體而言，兒童和青少年MDD的表現與成年患者相似，但各年齡段的特點有所不同。例如，在學齡前兒童中，照護者觀察到孩子對游戲的興趣減退，這可能是一個重要的警示信號[4]；對于學齡兒童，易怒、脾氣暴躁、低挫折容忍度和軀體癥狀可能更為突出；而在青少年中，悲傷情緒、生理功能紊亂和自殺行為可能更常見[5］。這些不同年齡段的發展性差異增加了MDD診斷的復雜性。

兒童MDD通常未能及時得到必要的篩查、診斷和治療，至少 50% 的MDD青少年直到成年后才被診斷[6]。兒童和青少年MDD是一種常見的、慢性的、復發性的和使人衰弱的疾病狀態，導致學業和社會功能的損害[7-8]。MDD的復發率很高，1～2年內青少年的復發率為 20%～60% ，5年后為 70%^[9] 。MDD還會使自殺意念、自殺企圖和自殺完成的風險增加[10]，而自殺已成為10～19歲青少年的第二大死因[11]，因此對兒童和青少年開展早期的系統性篩查變得尤為關鍵。

2022-10-11，美國預防臨床服務指南工作組（UnitedStatesPreventiveServicesTaskForce，USPSTF）在JAMA發布了《兒童和青少年抑郁癥和自殺風險篩查推薦聲明》［8］（以下簡稱USPSTF聲明），該聲明是對 2014年發布的《青少年自殺風險篩查推薦聲明》［12］和 2016年《兒童和青少年抑郁癥篩查推薦聲明》［13］的更新，總結了最新證據并提供了系統評價的結果。本文結合國內外臨床研究，對USPSTF聲明的重點內容進行解讀，旨在為醫護人員對兒童和青少年MDD和自殺風險篩查的臨床實踐提供參考。

1概念

1.1 MDD的概念

MDD是一種常見且嚴重的精神疾病。根據精神障礙診斷與統計手冊（Diagnosticand StatisticalManualofMentalDisorders，DSM）-5標準，MDD的定義為：個體在至少2周的時間內，經歷輕度到重度的持續悲傷，對日常生活失去興趣。此外，還可表現為易怒、注意力不集中和軀體問題（如睡眠障礙、精力減退和食欲改變）「14]。MDD 是常見的復發性疾病，給家庭和社會帶來了沉重的負擔[15］。USPSTF聲明中僅聚焦于對 MDD進行篩查，并不涉及對其他抑郁障礙的篩查。

1.2 自殺行為的概念

USPSTF聲明定義了“自殺行為（suicidalbehavior）”這一術語，涵蓋了自殺意念（suicidalideation）、自殺企圖（suicideattempts）和自殺完成（suicidecompletion）三種情形［8］。自殺意念是指思考、考慮或計劃自殺；自殺企圖是指意圖導致死亡的非致命性、自我導向性的潛在傷害行為；自殺完成是指由自我傷害行為導致的死亡，且該行為的意圖是為了致死。

USPSTF聲明的適用人群：未被確診患有精神疾病，或未表現出公認的抑郁癥狀或自殺風險跡象的兒童和青少年[8]。

2 USPSTF聲明總結

2.1兒童和青少年MDD篩查

USPSTF聲明更新了2016年USPSTF關于兒童和青少年MDD篩查的推薦，更新后的USPSTF聲明擴展了適用人群的范圍，不僅涵蓋了未被診斷為MDD的18歲及以下個體，也包括了那些沒有表現出明顯抑郁癥狀或自殺風險跡象的兒童和青少年。總體來看，2022年更新后的USPSTF聲明與之前的推薦聲明一致，即推薦對12～18歲的青少年進行MDD篩查（推薦證據：B級）；但對于11歲及以下兒童，現有證據不足以評估該人群進行MDD篩查的利弊，故無法給出推薦意見（推薦證據：I級）（表1、2）。

2.2兒童和青少年自殺風險篩查

USPSTF聲明更新了2014年發布的《青少年自殺風險篩查推薦聲明》［12]，2014年USPSTF聲明指出，證據不足以評估青少年自殺風險篩查的利弊（推薦等級：I級）［12］。而 2022年USPSTF聲明再次得出結論，兒童和青少年自殺風險篩查的獲益和危害的現有證據仍然不足，無法確定篩查的利弊（推薦證據：I級）（表1、3）。USPSTF聲明指出了目前存在的關鍵證據缺口，并強調了開展更多隨機對照試驗（randomizedcontrolledtrial，RCT）的迫切需求。這些研究應該評估在初級保健機構中對兒童和青少年進行自殺風險篩查的益處和危害，并與不進行篩查或常規護理進行比較。此外，建議未來研究提供更多關于自殺風險篩查測試的性能特征（準確性、靈敏度、特異度等）的詳細信息，以增強篩查工具的選擇和應用。

3 危險因素評估

3.1MDD的危險因素

MDD的病因尚不完全清楚，可能涉及遺傳、生物和環境因素的綜合作用[13]，如MDD家族史、既往有MDD或其他精神病病史或行為問題。兒童和青少年

MDD的危險因素包括女性、年齡較大的兒童和青少年、家庭成員（尤其是母親）有MDD病史、既往抑郁發作、其他心理健康或行為問題、慢性疾病、超重和肥胖等「3，13]。MDD的其他心理社會風險因素還包括童年期遭受虐待或忽視、經歷創傷性事件、欺凌行為（無論是作為施暴者還是受害者）、不利生活事件、早期暴露于壓力、不安全的親子關系、性取向模糊、學習表現不佳[8，13]。針對上述危險因素，USPSTF聲明建議研究者對由性別、種族和民族、性取向及性別認同所定義的特定群體，開展更多關于MDD篩查的研究。這一呼吁基于對MDD不同風險因素的認識，旨在促進更精準的預防和干預措施，以減少兒童和青少年群體中MDD的發生率。

3.2 自殺行為的危險因素

自殺風險因性別或性取向而異[8]。一項關于 5～17歲黑種人兒童和青少年自殺特點和趨勢的研究，使用了來自疾病控制和預防中心（CentersforDiseaseControlandPrevention，CDC）基于網絡的傷害統計查詢和報告系統（Web-based Injury Statistics Query and ReportingSystem，WISQARS）。數據顯示，2003—2017年，黑種人男性青少年的自殺死亡占比（ 71.77% ）高于女性青少年（ 28.23% ），而黑種人女性青少年自殺率的年度百分比增幅是男性青少年的兩倍多[16]。LGBT青少年，即女同性戀（lesbian）男同性戀（gay）雙性戀（bisexual）、變性者（transgender）青少年，相較于非LGBT青少年，表現出更高的自殺意念率和自殺企圖率[8，17]。自殺行為的其他重要風險因素還包括精神疾病史和不良的童年經歷（自殺或精神疾病家族史、自殺企圖、生活壓力、心理創傷史、親子沖突、法律問題）［8］。

4早期篩查

4.1 篩查工具

4.1.1MDD篩查工具：多種篩查工具可用于識別兒童和青少年MDD，部分已在初級保健中得到應用。臨床實踐中常用的MDD篩查工具包括青少年患者健康問卷（PatientHealthQuestionnaire for Adolescents，PHQ-A）、流調中心抑郁癥量表（CenterforEpidemiologic StudiesDepressionScale，CES-D）、初級保健版本的貝克抑郁量表（Beck Depresson Inventory，BDI）[8，13] O

PHQ-A是基于9項患者健康問卷（PatientHealthQuestionnaire-9，PHQ-9）修訂而來的，是 PHQ-9 的青少年版本，針對青少年的語言表達方式和生活經歷進行了調整，以更好地評估青少年的 MDD[18]。PHQ-A是一種自我管理的工具，可用于幫助初級保健醫生在青少年患者中識別 MDD等精神疾病[19]。PHQ-A包含9個條目，評估受試者過去2周的感受，總分為0～27分，得分越高表示MDD越嚴重［20]。PHQ-A在中國兒童和青少年MDD患者中具有良好的信度（Macdonald Ω 系數為0.87，重測信度為0.70）和效度［比較擬合指數（comparativefitindex，CFI）、擬合度指數（goodnessoffitindex，GFI）為0.94，近似均方根誤差（rootmeansquare error of approximation，RMSEA）為 O.08］[21]與心理健康專業人員進行的半結構化臨床訪談相比，PHQ-A具有令人滿意的靈敏度（ 73% ）、特異度（ 94% ）、總體診斷準確性（ 92% ）和診斷一致性（Kappa值為0.59）［19］。PHQ-A可以幫助初級保健醫生在青少年患者中早期識別MDD，但鑒于對青少年常規使用篩查工具可能會帶來標簽化、污名化以及不適當或過度治療的風險，因此，對于通過 PHQ-A 量表被診斷為MDD的患者，建議醫生進行后續詢問，以確定精神癥狀及相關的功能損害或痛苦[19]

CES-D是一種用于評估個體過去1周抑郁狀態的自評問卷，由美國國立精神衛生研究院的RADLOFF[22]在1977年開發。該量表共計20個條目，涵蓋抑郁情緒、積極情緒、軀體癥狀與活動遲滯、人際4個維度［22] C每個條目按0～3級評分，其中0分表示偶爾或無（lt;1d），1分表示有時（1～2d），2分表示時常或一半時間（3～4d），3分表示多數時間或持續（5～7d），總分范圍為12～48分，分數越高表示受試者發生MDD的風險越高，一般認為總分 ?20 分為抑郁癥狀的臨界值， ?28 分為MDD篩查的臨界值［23-24]。CES-D在全球多個國家經過翻譯和使用，顯示出良好的信效度（Cronbach's α 系數為0.90，CFI為0.98、GFI為0.95，RMSEA為0.06），且已在中國城市人群中建立了不同性別與年齡組的常模［25]。

BDI-Ⅱ是由貝克等于1996年根據美國DSM第四版（DSM-IV）的標準，對BDI進行修訂而成的自評量表[26]。BDI- Ⅱ是當前應用較廣泛的MDD 自評工具之一，適用于評估精神疾病患者和正常人群在過去2周內的抑郁癥狀及其嚴重程度[27]。該量表包含 21個條目，采用0～3級評分，總分范圍為0～63分。根據量表評分將MDD分為4級：0～13分為無抑郁，14～19分為輕度抑郁，20～28分為中度抑郁，29～63分為重度抑郁［28]BDI-Ⅱ中文版（BDI-I-C）已在中國青少年群體中展現出良好的信度（Cronbach's α 系數為0.93）和效度（CFI為0.97，RMSEA為0.03），能作為我國青少年MDD篩查和嚴重程度評估的自評工具［29］

目前，USPSTF聲明中尚無證據表明何種工具為最優選，每個MDD篩查工具的適用年齡、條目數量、完成這些條目所需的時間各不相同。使用MDD篩查工具進行初步篩查之后應由醫生通過額外的詢問或面談以全面診斷。

4.1.2自殺行為風險篩查工具：自殺風險篩查工具通常包括對當前自殺意念、自傷行為以及對既往自殺企圖和自殺行為的評估[8]。2014年發布的USPSTF聲明中，提及了一種關于兒童和青少年人群的自殺風險篩查工具（SuicideRiskScreen，SRS）。該工具共計20個條目，被嵌人到高中調查問卷中，旨在識別這一年齡段學生的自殺風險[12]。THOMPSON等［30]對潛在高中輟學青少年使用SRS，以檢驗其識別自殺風險青少年的有效性，研究發現自殺風險嚴重程度與SRS標準定義的分類顯著相關，SRS的靈敏度為 87%～100% ，特異度為54%～60% 。結果提示SRS是一種有效和實用的方法，可用于在學校環境中識別潛在輟學的自殺風險青年。然而，由于其特異度處于中等水平，因此需要臨床醫生對篩查結果進行后續的詳細評估和確認診斷，以確保準確性和適當的干預措施。其他適用于該人群的自殺風險篩查工具還包括：自殺篩查問題（Ask Suicide-ScreeningQuestions，ASQ）、青少年版自殺意念問卷（SuicidalIdeationQuestionnaire-Junior，SIQ-Jr）和貝克自殺意念量表（Beck Scale for Suicidal Ideation，BSSI）等[31-3〕]。許多MDD篩查工具包含至少一個與自殺意念相關的條目，但依賴這些工具來篩查自殺意念可能并不充分[8]。此外，盡管已有多種自殺風險篩查工具被開發出來，但其心理測量特性常不足以用于兒童和青少年人群，且與臨床訪談相比，這些工具的準確性仍然不能確定[8]。此外，USPSTF聲明指出缺乏有關初級保健臨床醫生篩查兒童和青少年自殺風險頻率的數據[8]。基于以上這些原因，USPSTF聲明并未對自殺風險篩查給出具體推薦。

4.2 早期篩查的利弊

4.2.1MDD早期篩查利弊分析：USPSTF聲明推薦對12～18歲的青少年進行 MDD篩查[8]。研究表明，大約一半的青少年MDD 患者直到成年后才被確診[34]。由于尋求MDD治療存在相關的污名化問題，兒童和青少年有病恥感，故開展MDD篩查可能有利于該人群的精神衛生健康狀況［35］。USPSTF聲明強調，篩查應通過適當的系統實施，以確保準確的診斷、有效的治療和適當的隨訪[8]。對于11歲及以下的兒童，由于現有證據不足，故USPSTF無法確切地評估該人群進行MDD篩查的利弊。此外，USPSTF聲明還警示了對任何年齡段的兒童和青少年進行MDD篩查的潛在危害，包括因早期篩查結果假陽性帶來的不必要的轉診（時間成本和經濟負擔）、治療、焦慮、標簽化和污名化。目前，尚缺乏直接評估初級保健中MDD篩查利弊的試驗[36]。因此，迫切需要開展大規模、高質量的RCT研究，以便更全面地了解在初級保健中進行MDD篩查對兒童和青少年長期健康結果的影響，為臨床決策提供更切實的科學依據。

4.2.2自殺行為早期風險篩查利弊分析：一項對2000—

2010年8個心理健康研究網絡（MentalHealthResearchNetwork，MHRN）衛生系統自殺死亡的縱向研究發現，僅有 16.3% 的0～19歲的兒童和青少年在死亡前4周內進行過心理健康診斷[37]。這一發現突顯了在兒童和青少年中早期識別自殺風險的緊迫性，尤其是考慮到父母與子女在自殺傾向報告上的不一致，父母往往不知道子女有自殺意念[38-39]。盡管2項RCT（ n=2 675 ）顯示，自殺風險篩查并未增加短期痛苦，但當前缺乏足夠的證據來評估這一年齡段兒童和青少年自殺風險篩查的潛在危害［40-41]。因此，USPSTF聲明認為，基于現有證據，無法確切評估對兒童和青少年進行自殺風險篩查的利弊，強調了進一步研究的必要性以支持臨床決策［8]

5 治療與干預

5.1 MDD的治療

兒童和青少年MDD的治療方案包括藥物治療、心理治療和聯合治療[35]。USPSTF聲明指出，不充分的支持和后續跟蹤可能導致治療失敗或帶來傷害[8]。需要有完善的系統和足夠數量且訓練有素的醫療專業人員來確保對患者進行篩查。若篩查結果呈陽性，則進行適當的轉診和循證護理治療。

5.1.1藥物治療：盡管有多種抗抑郁藥物被批準用于成人MDD的治療，包括三環類抗抑郁藥（tricyclicantidepressant，TCA）、選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（selective serotonin reuptake inhibitor，SSRI）、5-羥色胺和去甲腎上腺素再攝取抑制劑（serotonin-norepinephrinereuptakeinhibitor，SNRI）和單胺氧化酶抑制劑（monoamine oxidase inhibitor，MAOI）[42]，但針對兒童和青少年MDD治療的研究相對較少。SSRI是兒童和青少年MDD治療的一線藥物，其中氟西汀是目前美國食品藥品監督管理局（Foodand DrugAdministration，FDA）批準用于治療8歲及以上兒童MDD 的唯一藥物［35］。此外，FDA也批準了艾司西酞普蘭用于治療 12～17歲青少年的 MDD[35]。一項 Meta分析顯示，氟西汀在兒童和青少年MDD患者的短期（6～10周）癥狀強度控制方面取得了顯著效果，且具有較好的耐受性。值得注意的是，該分析顯示，氟西汀治療并未導致自殺想法的顯著變化，且與頭痛和皮疹不良反應的風險較高相關［42]，這是一個關鍵的安全考量點。盡管如此，FDA在對兒童和青少年MDD患者的短期治療研究中發現，與安慰劑相比，使用抗抑郁藥增加了兒童和青少年自殺傾向的風險[43]。這一發現強調了在考慮為兒童和青少年開具抗抑郁藥物處方時，醫療專業人員必須仔細權衡潛在的自殺風險與臨床需求。此外，一旦開始抗抑郁治療，醫護人員應對患者進行密切監測，以評估其臨床癥狀、自殺或異常行為的變化。

5.1.2心理治療：心理治療對8～19歲青少年MDD患者的治療效果顯著［44］。對于MDD患者，可選擇多種心理治療方法，常見的包括認知行為治療（cognitivebehavioral therapy，CBT）、人際關系治療（interpersonaltherapy，IPT）、心理動力治療和家庭治療等［45］。在兒童和青少年MDD的心理治療領域，CBT和IPT因其堅實的證據基礎而被認為是最有效的治療方法「35，46-47]。應用CBT和IPT治療兒童和青少年時，需根據其認知和心理發展特點，靈活調整治療策略[3]。這意味著要重視兒童的自主性和獨立性水平，根據兒童的抽象思維能力調整治療中的認知要素，以適應兒童和青少年的發展需求。

5.1.3協作護理模式：協作護理模式是一種多學科團隊協作的、衛生保健系統級別的干預措施，通過護理管理者將初級保健臨床醫生、患者和心理健康專家聯系起來［8]。協作護理模式的核心特征包括結構化的管理方案、規律性的患者隨訪機制以及強化的跨專業交流體系（書面反饋、團體會議、個體化的咨詢）［48]。這種模式旨在通過多學科團隊的合作，優化患者的治療與護理流程，提升醫療服務質量和效率。有證據顯示，協作護理干預能顯著改善抑郁結局[49-50]。然而，目前關于協作護理模式的研究多聚焦于MDD的圍產期管理[51-54]成人MDD共病（癌癥［55-56]、肥胖癥［57-58]）患者的護理，關注兒童和青少年人群協作護理模式的研究較少。因此，USPSTF在其聲明中強調，未來亟需加強兒童和青少年MDD患者協作護理的研究，以填補現有知識空白，并進一步優化治療方案。

5.2 自殺行為的干預

對兒童和青少年的自殺行為干預措施包括心理治療（IPT、CBT、辯證行為治療）、藥物治療（抗抑郁藥、抗精神病藥和情緒穩定劑）和物理治療（高頻重復經顱磁刺激、無抽搐電休克治療）〔35，59-60]。除了這些治療之外，有護理人員參與的安全規劃干預措施同樣重要，旨在減少自殺手段的獲取機會或降低其致命性。具體而言，初級保健提供者可以開展教育項目，指導處于危機中的兒童和青少年家屬如何安全存放藥物、移除可能用于自殺行為的物品等［35，61]

6小結

USPSTF聲明描述了兒童和青少年MDD和自殺行為篩查及治療中存在的問題和采取的措施，推薦對12～18歲的青少年進行MDD篩查。然而，由于現有證據不足，USPSTF指出尚缺乏對兒童和青少年MDD和自殺風險篩查及治療利弊的深入研究，故無法明確早期識別和干預的最佳方法。因此，初級保健醫護人員應結合我國兒童和青少年MDD患者的特點、家庭功能、我國衛生保健系統服務能力等，探索科學有效的篩查和干預措施，開展針對性的研究，從而優化治療方案并提高治療效果。

作者貢獻：章琪負責文章的構思與設計、文獻收集與整理、撰寫文章、文章修改；和申負責寫作指導、內容審閱；李華負責文章的質量控制、監督管理。

本文無利益沖突。

章琪D https：//orcid.org/0009-0008-8385-1615

李華D htps：//orcid.org/0000-0002-9604-9241

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（收稿日期：2024-12-04；修回日期：2025-01-22） （本文編輯：康艷輝）