抗阻力運(yùn)動聯(lián)合營養(yǎng)干預(yù)對老年2型糖尿病合并肌少癥患者血糖穩(wěn)定性影響的臨床研究

【中圖分類號】 R455 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】 A DOI： 10.12114/j.issn.1007-9572.2024.0422

【Abstract】BackgroundType2diabetes melitus（T2DM）and sarcopeniaarecommon conditions thatsignificantlyimpactthehealthofelderlyindividuals.However，clinical interventionstudiesfocusingonT2DMwithsarcopeniaarerelatively limitediChina.ObjectiveToinvestigatetheefectsofresistanceexercisecombinedwithnutritionalinterventiononskeletal muscle massand blood glucose stabilityinelderlyT2DM patients withsarcopeniaat a primarycarehospital.MethodsAtotal of 61elderly T2DMpatients with sarcopenia（aged ? 65）who attended the Shanghai Huangpu District Yuyuan Community HealthServiceCenterbetweenFebruary2O22 andMay2O24 wereenrolldinthestudy.Thepatients wererandomlyassignedtoa control group（ n=30 ）and an intervention group（ n=31 ）.All patients were managed by routine diabetes education，and those intheinterventiongroupaditionallreceivedresistanceexercisecombinedwithnutritionalinterventio.A1-week intervtion was performed to compare the time in glucose target range（TIR），mean amplitude of glycemic excursions（MAGE）， appendicular skeletal muscle mass index（ASMI），grip strength，and 6-meter walking speed.The correlations between grip strength，6-meter walking speed，ASMI withTIRand MAGE were asessed beforeandafterthe intervention.Results Before the intervention，there was no significant difference in parameters between the two groups（ Plt;0.05 ）.After the 12-week intervention，significantly decreased TIR was detected in the control group （ Plt;0.05 ），and significantly improved glycated hemoglobin（ HbA_1c ），TIR，MAGE，and 6-meter walking speed and grip strength were found in the intervention group（ P lt;0.05）， with statistical differences between groups（ Plt;0.05 ）.Before and after intervention，the change of HbA1c，TIR，MAGE，and 6-meter walking speed，ASMI，and gripstrength showed statisticallysignificant differences between control and intervention group （ Plt;0.05 ）. The change in 6-meter walking speed was positively correlated with the change in TIR（ ′_s =0.411， P lt;0.05）， and negatively correlated with changes in MAGE（ r_s= -0.472， Plt;0.05 ）and HbA_1c （ r_s= -0.315， P lt;0.05）.No adverse events werereported.ConclusionResistance exercisecombined with nutritional interventioncannotonlyincrease musclemassand physical function，butalsoimproveblood glucosestabilityandTIRinelderlyT2DMpatients withsarcopenia.Our interventions are simple，easy to implement，with high safety，making them valuable for promotion in primary healthcare seting.

【Key Words】Resistance training；Exercisetherapy；Diabetes melitus，type 2；Sarcopenia；Muscle，skeletal; Glycemic control；Blood glucose stability；Community；Randomized controlled trial

隨著全球老齡化的加劇，老年人群中2型糖尿病的患病率持續(xù)上升，導(dǎo)致心血管疾病、腎病和視網(wǎng)膜病變等并發(fā)癥風(fēng)險增加，而其伴發(fā)的肌少癥也受到越來越多的關(guān)注[1]。肌少癥降低了老年人的運(yùn)動能力和生活質(zhì)量[2]，增加了跌倒和骨折風(fēng)險[3]，與糖尿病形成惡性循環(huán)，患有T2DM的老年人常存在虛弱、認(rèn)知能力下降和功能障礙[4]，這凸顯了與護(hù)理人員和社會支持聯(lián)系的重要性。因此，尋求既能改善代謝控制又能增強(qiáng)肌肉質(zhì)量的干預(yù)措施，對提升老年糖尿病患者的整體健康至關(guān)重要。

目前還沒有藥物可以預(yù)防或治療肌少癥[5]，營養(yǎng)干預(yù)和抗阻力運(yùn)動結(jié)合近年來被認(rèn)為是潛在的對抗肌少癥有效策略［6-9]。既往研究證實(shí)骨骼肌質(zhì)量取決于肌肉蛋白質(zhì)合成（MPS）和肌肉蛋白質(zhì)分解（MPB）之間復(fù)雜的平衡[10]。進(jìn)行抗阻力運(yùn)動后，MPS會大幅升高，將抗阻力運(yùn)動與適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)策略結(jié)合，可在抗阻力運(yùn)動后最大限度地刺激MPS，隨著時間的推移可促進(jìn)骨骼肌質(zhì)量的增加[11]。相對于年輕人，老年人存在合成代謝阻力[12］，因此對其進(jìn)行抗阻力運(yùn)動聯(lián)合營養(yǎng)指導(dǎo)更為重要。攝入足夠的高質(zhì)量（尤其是富含亮氨酸）蛋白質(zhì)與抗阻力運(yùn)動相結(jié)合是改善或至少維持骨骼肌質(zhì)量和功能的決定因素[6]

合并肌少癥的老年2型糖尿病患者在社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，尤其是老年護(hù)理院中較集中，如能對這部分患者進(jìn)行有效干預(yù)，無論對家庭還是對社會，均有非常重要的現(xiàn)實(shí)價值。已有研究發(fā)現(xiàn)，運(yùn)動和均衡飲食是對抗老年人肌少癥和 2型糖尿病的正確對策[13]。有效的行為管理是實(shí)現(xiàn)糖尿病患者治療目標(biāo)的基礎(chǔ)，實(shí)現(xiàn)目標(biāo)的關(guān)鍵是糖尿病自我管理教育和支持（DEMES）［14]，本研究旨在評估這種聯(lián)合干預(yù)對社區(qū)老年2型糖尿病合并肌少癥患者血糖穩(wěn)定性的影響。結(jié)合可穿戴設(shè)備（連續(xù)動態(tài)血糖監(jiān)測），遠(yuǎn)程醫(yī)療（微信）等技術(shù)，探尋一種以糖尿病合并肌少癥患者及其家庭為中心、與社區(qū)醫(yī)療專業(yè)人員合作的經(jīng)濟(jì)、高效的初級保健和預(yù)防服務(wù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選擇2022年2月一2024年5月于上海市黃浦區(qū)豫園街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診的老年2型糖尿病合并肌少癥患者為研究對象。本研究經(jīng)上海市黃浦區(qū)豫園街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心倫理委員會審核同意，中國臨床試驗(yàn)注冊中心注冊（注冊號：ChiCTR2200055220）。納人患者均簽署了知情同意書。

以葡萄糖在目標(biāo)范圍內(nèi)的時間（TIR）作為研究主要終點(diǎn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn) α=0.05 ，檢驗(yàn)效能 1-β=0.80 ，計(jì)算得到樣本量30例，按 15%～20% 的失訪率，每組計(jì)劃入組35例。

1.1.1納入標(biāo)準(zhǔn)： （1）?65 歲的2型糖尿病患者，糖化血紅蛋白（ HbA_lc ）為 6.0%～8.5% ；（2）符合肌少癥診斷標(biāo)準(zhǔn)（依據(jù)亞洲肌少癥工作組2019共識[15]）；（3）能夠接受糖尿病健康教育及抗阻力運(yùn)動指導(dǎo)。

1.1.2排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并嚴(yán)重慢性疾病；（2）近6個月曾進(jìn)行抗阻力運(yùn)動訓(xùn)練；（3）近1個月內(nèi)發(fā)生嚴(yán)重低血糖；（4）有肢體功能缺損認(rèn)知障礙無法接受運(yùn)動及健康指導(dǎo)的患者；（5）嚴(yán)重腎功能損害患者（慢性腎臟病3＼～4期）；（6）嚴(yán)重肝功能損害；（7）有心臟起搏器植入；（8）經(jīng)研究組判定不適宜參加本研究的患者（例如患者參與研究前3個月內(nèi)經(jīng)歷了重大創(chuàng)傷或手術(shù)）。

1.2 方法

1.2.1分組過程：首先利用肌少癥篩查量表（SARC-F）對社區(qū) ?65 歲的糖尿病患者進(jìn)行初篩，SARC-F評分?4 分的患者接受生物電阻抗分析。共納入符合肌少癥診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者70例，通過SAS軟件生成的隨機(jī)數(shù)分配至試驗(yàn)組和對照組，每組35例。最終有61例患者完成了全程干預(yù)，9例患者未能完成（對照組5例，試驗(yàn)組4例），原因包括疫情的影響及其他個人原因，見圖1。1.2.2分組結(jié)束后檢測受試者體脂率、BMI、血紅蛋白、空腹血糖、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、肌酐、 HbA_lc 。

1.2.3干預(yù)措施。對照組：對照組進(jìn)行常規(guī)糖尿病健康教育，糖尿病常規(guī)健康教育參考《中國老年糖尿病診療指南（2021年版）》［16]。試驗(yàn)組：試驗(yàn)組在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合綜合肌肉訓(xùn)練。具體方法：（1）健康宣教（宣教肌少癥對老年人健康危害，肌少癥干預(yù)的重要性）（2）營養(yǎng)攝入建議：為患者擬定每周食譜，達(dá)到攝入優(yōu)質(zhì)蛋白每人每天 1.2～1.5g/kg 體質(zhì)量，并建議補(bǔ)充活性維生素D。（3）抗阻力運(yùn)動指導(dǎo)。抗阻力訓(xùn)練方案如下，① 屈腕舉啞鈴：患者雙手握持 1kg 啞鈴或相同重量的礦泉水瓶，端坐或直立，前壁與上臂呈 90^° ，肱二頭肌必須感覺繃緊，20次/組，每組間可休息30s，3組/d;② 股四頭肌靜力收縮訓(xùn)練：長腿椅座位，膝關(guān)節(jié)伸直，可在膝下墊一毛巾卷，大腿肌肉收縮繃緊向下壓毛巾，可見鑌骨上移，保持10s后放松，休息10s后再重復(fù)，10次為1組，3組/d。 ③ 提踵，站立位，雙腳與肩同寬，雙手可輕扶穩(wěn)定桌面或欄桿，慢慢將腳后跟抬起，僅用腳掌支撐身體保持直立10s后，再緩慢回到原位，休息10s后重復(fù)10次為1組，3組/d。初次訓(xùn)練均在我院康復(fù)技師指導(dǎo)下完成。每周完成3次訓(xùn)練，每次完成后打卡。為保證干預(yù)有效，采用每天微信打卡的方式，上傳三餐圖片，及抗阻力運(yùn)動時的視頻。

兩組均繼續(xù)保持原有糖尿病及其他慢性病治療方案不變，持續(xù)干預(yù)12周。

1.3評價指標(biāo)

兩組患者基線指標(biāo)：性別；病程；受教育程度；

年齡；體脂率（使用生物電阻抗儀生產(chǎn)廠家：InBodyCo.，Ltd.，型號：INBODY270）；BMI（身高體重儀，品牌：倍泰，型號：HW-B-N1）；血紅蛋白（血細(xì)胞分析儀，品牌：希森美康，型號： Xn1000 ）；空腹血糖、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、肌酐（生化分析儀，品牌：日立，型號：7180）。

1.3.1觀察指標(biāo)與評價方法。比較兩組患者干預(yù)前和干預(yù)12周后的下列指標(biāo)。（1）BMI：身高體重儀（品牌：倍泰，型號：HW-B-N1）。（2） HbA_lc ：全自動糖化血紅蛋白分析儀（品牌：東曹，型號：G11）。（3）TIR，平均血糖波動幅度（MAGE）：佩戴雅培掃描式瞬感血糖監(jiān)測儀（批號：01C199E） 7d ，取得TIR及MAGE。（4）四肢骨骼肌質(zhì)量指數(shù)（ASMI）：使用生物電阻抗儀（生產(chǎn)廠家：InBodyCo.，Ltd.，型號：INBODY270）測量四肢骨骼肌質(zhì)量，并用身高矯正（界值為男性 lt;7.0kg/m² ，女性 lt;5.7kg/m² ）。（5）握力與6m 步速：使用彈簧式握力器（品牌：香山，型號：101）測量優(yōu)勢手握力，握住彈簧式握力器，站立位，伸肘測量握力；如果老年人不能獨(dú)立站立，則選用坐位測量。用優(yōu)勢手最大力量等距收縮，至少2次測試，選取最大讀數(shù)（界值為男性 lt;28kg ，女性 lt;18kg ），使用6m 步速[15]測量身體功能，測量時指導(dǎo)受試者以常規(guī)步行速度通過 6m 直線距離，中途不加速不減速，并至少測量2次，計(jì)算其平均數(shù)值（界值為 ?1m/s ）。

1.3.2安全性評價。試驗(yàn)過程中如實(shí)記錄任何不良事件的發(fā)生，并記錄是否停止干預(yù)，是否采取處理措施，不良事件是否與試驗(yàn)相關(guān)，以客觀評價其安全性。對所有受試者在干預(yù)4、8、12周時進(jìn)行隨訪。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

按照符合方案集分析（per protocolanalysis，PP集），未完成干預(yù)和隨訪的患者數(shù)據(jù)未納入最終分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用（ ）表示，兩組間基線和干預(yù)后計(jì)量指標(biāo)差異比較采用配對 χ_t 檢驗(yàn)，呈非正態(tài)時采用 M （ P₂₅ ， P₇₅ ）表示，采用非參數(shù)檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用相對數(shù)表示，采用 χ² 檢驗(yàn)。相關(guān)性分析采用Spearman秩相關(guān)分析。采用SPSS22.0軟件（美國IBM公司）進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，以 Plt;0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1一般資料比較

兩組患者的性別、年齡、受教育程度、病程、體脂率、BMI、血紅蛋白、空腹血糖、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、肌酐比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ Pgt;0.05 ），見表1。

2.2 干預(yù)效果分析

干預(yù)前，兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ Pgt;0.05 ）。干預(yù)12周后，對照組TIR較干預(yù)前降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ Plt;0.05 ）；試驗(yàn)組 HbA_lc 、TIR、MAGE、ASMI、 6m 步速、優(yōu)勢手握力較干預(yù)前改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ Plt;0.05 ），見表2。

干預(yù)12周后，兩組 HbA_lc 、TIR、MAGE、ASMI、6m 步速、優(yōu)勢手握力變化幅度比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ Plt;0.05 ），見表2。

2.3 相關(guān)性分析

6m 步速變化幅度與TIR變化幅度呈正相關(guān)，與MAGE和 HbA_lc 變化幅度呈負(fù)相關(guān)（ Plt;0.05 ），見表3。

2.4安全性評價

研究期間對照組及試驗(yàn)組均未發(fā)生不良事件。

3討論

本研究發(fā)現(xiàn)，通過12周的抗阻力運(yùn)動聯(lián)合營養(yǎng)干預(yù)，試驗(yàn)組老年2型糖尿病患者的骨骼肌質(zhì)量增加（ASMI）、功能改善（ 6m 步速），TIR、MAGE明顯改善，證明了在社區(qū)開展抗阻力運(yùn)動和營養(yǎng)干預(yù)的有效性。

既往研究已證實(shí)營養(yǎng)干預(yù)聯(lián)合抗阻力運(yùn)動可以改善骨骼肌質(zhì)量和功能［6]。這可能是由于營養(yǎng)干預(yù)將“食物即藥物”［17］的理念傳達(dá)給患者，打卡上傳每日飲食也在一定程度上提高了患者的健康意識[18]。骨骼肌中的胰島素抵抗是加劇2型糖尿病患者肌少癥的重要因素[19]。均衡飲食與優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)攝入增加提高了老年糖尿病患者的胰島素敏感性［20]，增加肌肉細(xì)胞中的胰島素受體表達(dá)和胰島素信號傳導(dǎo)，增加了體內(nèi)的氨基酸濃度，而這些氨基酸是肌肉蛋白質(zhì)合成的基本構(gòu)建塊［21]有研究表明，適量的蛋白質(zhì)攝入可以顯著提升胰島素促進(jìn)骨骼肌細(xì)胞中蛋白質(zhì)合成的速率［22]，進(jìn)而提高骨骼肌質(zhì)量，提升ASMI。

抗阻力運(yùn)動通過多種機(jī)制促進(jìn)肌肉蛋白質(zhì)合成。首先，機(jī)械張力通過激活mTOR通路，直接促進(jìn)肌肉蛋白質(zhì)合成，蛋白激酶mTORC1的激活是支持體細(xì)胞生長、蛋白質(zhì)合成的主要途徑，對關(guān)鍵組織和器官的生長以及體內(nèi)平衡具有廣泛的影響[23]；其次，抗阻力運(yùn)動引起的代謝應(yīng)激提高了體內(nèi)的代謝率，促進(jìn)了肌肉細(xì)胞對胰島素的敏感性，進(jìn)而提高了葡萄糖的攝取和利用。長期的抗阻力訓(xùn)練還能增加肌肉纖維的體積和數(shù)量，從而顯著改善老年糖尿病患者的骨骼肌質(zhì)量和功能。既往已有研究證實(shí)體力活動的多種臨床益處，例如提高胰島素敏感性、降低 HbA_lc 和增加峰值耗氧量，并對血糖、血脂、血壓和高敏C反應(yīng)蛋白產(chǎn)生有利影響[24]，進(jìn)而降低血糖變異性［25]，最終改善TIR與MAGE。

本研究還發(fā)現(xiàn)TIR變化幅度與 6m 步速變化幅度呈正相關(guān)，MAGE變化幅度和 6m 步速變化幅度呈負(fù)相關(guān)。

較高的TIR與蛋白尿、視網(wǎng)膜病變、心血管疾病死亡率、全因死亡率和頸動脈內(nèi)膜中層厚度異常的風(fēng)險降低相關(guān)。在糖尿病周圍神經(jīng)病變（DPN）中，血糖變異性（尤其是MAGE）和較低的TIR均被認(rèn)為是危險因素[26]。DPN是糖尿病最常見的并發(fā)癥，對生活質(zhì)量有重大影響，多項(xiàng)研究證實(shí)飲食和運(yùn)動相結(jié)合是治療DPN的有效策略[27-29]。血糖變異性的改善降低了促炎細(xì)胞因子的釋放，避免了對肌肉蛋白合成的影響，減輕了周圍神經(jīng)和微血管的損傷，反向提升了運(yùn)動能力，增加了肌肉質(zhì)量與步行速度。慢步速是肌少癥的重要體能指標(biāo)[30]，被確定為全因死亡的獨(dú)立危險因素［31]，由個體的步速可知其整體健康和體能狀況。本研究進(jìn)一步驗(yàn)證了營養(yǎng)聯(lián)合抗阻力運(yùn)動可以通過提升老年2型糖尿病患者整體的健康水平，從而提升步速。

本研究提升了社區(qū)老年人群對糖尿病和肌少癥兩類疾病的認(rèn)識及自我管理能力，康復(fù)師的指導(dǎo)保證了抗阻力動作的專業(yè)性，微信打卡及定期隨訪保證了干預(yù)的延續(xù)性和干預(yù)效果，提升了依從性，醫(yī)務(wù)人員可以全過程、全方位、多維度參與到糖尿病合并肌少癥老年人的自我管理過程中，實(shí)時監(jiān)督，實(shí)時指導(dǎo)，促進(jìn)老年人健康行為。此方案具備在社區(qū)老年人群中推廣的可行性，具備社會效益和衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)效益。

本研究發(fā)現(xiàn)了步速改善與TIR、MAGE顯著相關(guān)。既往研究多集中于單一指標(biāo)的變化[32-34]，本研究通過綜合分析多項(xiàng)指標(biāo)，揭示了步速這一整體健康狀況的代表性指標(biāo)與各項(xiàng)生理指標(biāo)之間的緊密聯(lián)系。這一發(fā)現(xiàn)為評估老年糖尿病患者的整體健康狀況提供了新的視角。未來可以考慮將步速納入老年糖尿病患者的常規(guī)健康評估體系中，以更全面的方式評估患者的健康狀況。

本研究樣本的年齡范圍為65＼～85歲，性別比例均衡，且患者均為已確診的2型糖尿病患者。雖然這些特征在一定程度上保證了結(jié)果的代表性，但也需要注意到，這一年齡范圍內(nèi)的患者在身體功能和疾病管理上的差異較大。因此，研究結(jié)果在更廣泛的老年糖尿病患者群體中的適用性需要進(jìn)一步驗(yàn)證。

本研究樣本量有限，為單中心研究，試驗(yàn)對象入組時間跨度較大，且受疫情影響，部分患者可能感染后加重胰島素抵抗，易影響研究結(jié)果。隔離政策也可能影響了食物的可及性，干擾了營養(yǎng)干預(yù)結(jié)果。患者用藥方面也可能對結(jié)果存在一定影響，盡管告知患者在試驗(yàn)期間保留原糖尿病治療方案，但疫情期間部分患者藥物獲取困難。本研究對照組患者血糖控制情況發(fā)生惡化，但在同樣背景條件下，試驗(yàn)組卻有好轉(zhuǎn)，證明了干預(yù)的有效性。這些局限性可能導(dǎo)致研究結(jié)果偏向保守，未來需要更大規(guī)模、多中心的研究進(jìn)一步驗(yàn)證。

4小結(jié)

通過抗阻力運(yùn)動與營養(yǎng)干預(yù)，合并肌少癥的老年2型糖尿病患者ASMI、步速、TIR和MAGE均顯著改善，且TIR和MAGE改善與步速的提高顯著相關(guān)。研究結(jié)果展示了在社區(qū)內(nèi)實(shí)施綜合干預(yù)的巨大潛力，為基層醫(yī)院提供了一種有效的老年糖尿病管理新路徑。

致謝：感謝復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院康復(fù)科協(xié)助設(shè)計(jì)并錄制抗阻力運(yùn)動指導(dǎo)視頻。

作者貢獻(xiàn)：王穎提出主要研究目標(biāo)，負(fù)責(zé)研究的構(gòu)思與設(shè)計(jì)，撰寫論文；顏軼雋負(fù)責(zé)研究對象的選取；劉蕾、胡毓敏、張揚(yáng)、劉凱負(fù)責(zé)研究過程的實(shí)施，進(jìn)行數(shù)據(jù)收集與整理；姜博仁負(fù)責(zé)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，文章的質(zhì)量控制與審查，對文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。

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