膿毒性休克病人急診護理管理方案的構建

Construction of emergency care management plan for patients with septic shock LI Dongqian'，LIU Caixia2， ZHAO Honghui2，SHA Meirong'，DUAN Hongyan'，ZAN Hongyan1* 1.Shanxi Bethune Hospital（Shanxi Academy of Medical Sciences）/Third Hospitalof Shanxi Medical University/ Tongji Shanxi Hospital， Shanxi O3oo32 China;2.School of Nursing，Shanxi Datong University *Corresponding Author ZAN Hongyan，E-mail： zanhongyan@ sxbqeh.com.cn

AbstractObjective：Toestablishemergencynursingmanagementplanforpatients withsepticshock.Methods：Thepreliminarydraftof emergencynursingmanagementplanforpatients withsepticshock wasconstructedthroughliteratureanalysis.Andthefialdatofemrgency nursing management planforpatientswithsepticshockwasformedbased onexpert iquiries.Results：Atotalof15expertscompleted 2 rounds of inquiry.And the effective response rate of the questionnaire of both rounds were 100% .Theexpert authority coefficients were 0.8landO.85，espectivelyTheKendal'sWofllevelsofidicatosinthesecondoundofinquryangedfrom4to60l Plt; 0.001）.CoeffcentofvariationrangedfromO.08toO.12.Thefialemergencynursingmanagementplanforpatients withsepticshock includedfistlatoarlsstddadstagntdati supportivetreamnttiouoossssntdoigmpreeieugaagentand7odvedat and52three-leveldicators.Conclusios：eemergecyursingmaagementplanfrpatientswithsepticsockconsructedissitific， practical and targeted.

Keywordsseptic shock;emergency nursing; Delphi method; plan construction; nursing managemei

膿毒性休克是局部或全身性感染引起的循環、細胞和代謝異常臨床綜合征[1]。膿毒性休克是一種嚴重危及病人生命的臨床疾病，全球每年有數百萬病人因膿毒性休克而住院治療，死亡率為 。膿毒性休克不僅可對病人的生命構成直接威脅，還可導致嚴重的長期并發癥，如多器官功能衰竭、認知障礙等，給病人家庭和社會帶來沉重負擔[3]。隨著對膿毒性休克病理生理機制的深入研究，臨床實踐和治療指南不斷更新，為膿毒性休克病人的救治提供了科學依據[3]。現有指南主要強調早期目標導向治療、液體復蘇、血管活性藥物使用和抗感染治療等[4。急診護理作為病人救治的關鍵環節之一，如何在護理過程中貫徹這些治療原則，并根據病人個體情況制定具體的護理管理方案，尚缺乏系統的研究和標準化的護理流程。因此，本研究通過文獻分析，基于德爾菲法進行專家函詢，構建適用于膿毒性休克病人的急診護理管理方案，旨在為急診護理人員提供系統的操作指導，確保膿毒性休克病人在急診治療期間能夠得到及時、有效的護理干預。

1資料與方法

1.1 成立研究小組

研究小組由7名成員組成，包含急診醫學科副主任醫師1人、副主任護師1人、主管護師3人、護理研究生2人。副主任醫師和副主任護師主要負責聯系和邀請專家；主管護師主要負責研究方案核心內容的臨床實施與數據收集；護理研究生主要負責查閱相關文獻，進行函詢問卷的發放和回收。研究小組所有成員共同參與膿毒性休克病人急診護理管理方案構建及函詢問卷修訂。

1.2文獻檢索

以“膿毒性休克\"\"急診\"\"護理\"\"管理\"\"方案\"\"構建\"為中文關鍵詞，以\"septic shock\"\"emergency\"\"nursing'\"management\"\"scheme\"\"construct\"為英文關鍵詞，系統檢索2000年1月1日—2023年3月31日中國知網、萬方數據庫、維普中文期刊全文數據庫、中國生物醫學文獻數據庫及PubMed、theCochraneLibrary、EMbase、WebofScience等國內外數據庫。初步檢索獲得文獻1659篇，去除重復文獻后獲得文獻814篇，閱讀標題和摘要排除不相關文獻736篇，閱讀全文排除文獻61篇，最終納入文獻17篇[5-21]，其中指南9篇[5-7.12-17]，隨機對照試驗6篇[8-10，18-20]，專家共識2篇[1.21]。

1.3文獻質量評價

依據文獻類型進行質量評價。指南采用臨床指南研究與評價系統Ⅱ進行評價[22]，專家共識采用JoannaBriggsInstitute（JBI）循證衛生保健中心工具進行評價，隨機對照試驗采用Cochrane風險偏倚工具進行評價[23-24]。最終15篇文獻[5-13.15.17-21]為高質量文獻，2篇文獻[14.16]為中等質量文獻。詳見表1～表3。

注： ① 為是否明確提出了觀點的來源？ ② 為觀點是否來源于該領域有影響力的專家？ ③ 為所提出的觀點是否以研究相關人群的利益為中心？ ④ 為陳述的結論是否是基于分析的結果？觀點的表達是否有邏輯性？ ⑤ 為是否參考了現有的其他文獻？ ⑥ 為所提出的觀點與以往文獻是否有不一致的地方？

1.4形成方案初稿

研究小組成員對納入文獻進行證據提取，結合急診護理常規及急診科醫生意見，采用頭腦風暴法討論并投票確定膿毒性休克病人急診護理管理方案指標，形成膿毒性休克病人急診護理管理方案初稿，如首次投票后有成員對指標存在異議，則集體商討修改后再次投票，若仍存在異議，則刪除該指標。

1.5擬訂專家函詢問卷

專家函詢問卷由3個部分組成。1）前言：介紹本研究的背景、目的及函詢方法。2）專家基本情況問卷：包括專家一般情況、對函詢內容熟悉程度、函詢指標重要程度判斷依據，其中，對函詢內容熟悉程度分為5個等級，依次計0.2，0.4，0.6，0.8，1.0；函詢指標重要程度判斷依據分為實踐依據（根據程度依次計0.3，0.4，0.5）理論依據（根據程度依次計0.1，0.2，0.3）國內外文獻（計0.1）、個人主觀感受（計0.1）4個方面。3）指標內容函詢表：函詢專家采用Likert5級評分法對方案初稿各級指標重要性進行評分，從“很不重要\"到“很重要\"依次計1～5分，并請專家在“其他建議\"“需要增加的指標”一欄填寫意見或建議。

1.6遴選函詢專家

納入標準：1）研究領域與急危重癥醫療、護理等相關；2）工作年限 gt;10 年；3）具有中級及以上職稱;4）自愿參與本研究，并能積極配合函詢直至研究結束。

1.7實施專家函詢

于2023年4月1日—6月30日實施專家函詢。專家函詢問卷通過面對面或電子郵件形式發放，要求專家在2周內回復。第1輪專家函詢問卷回收后召開研究小組會議，針對函詢專家提出的意見和建議逐條修改條目，形成第2輪專家函詢問卷，并再次進行函詢。專家意見趨于統一時結束函詢。指標篩選原則：重要性均分 gt;3.50 分，變異系數 lt;0.25 ，滿分率 gt;20% O

1.8 統計學方法

采用SPSS23.0進行數據分析，符合正態分布的定量資料以均數士標準差 表示，定性資料以頻數及百分比 （%） 表示。采用問卷有效回收率評價專家積極性；采用專家權威系數（專家判斷依據系數和專家熟悉程度系數的算數均數）評價專家權威性，專家權威系數 gt;0.7 表示專家權威性較高；采用變異系數、肯德爾和諧系數評價專家意見協調程度。以 Plt;0.05 為有統計學意義。

2結果

2.1專家一般資料

函詢的15名專家來自我國不同地區的三級甲等醫院和醫學院校，其中，男8人，女7人； 30～40 歲5人， gt; 40～lt;50 歲6人， ?50 歲4人；本科3人，碩士研究生7人，博士研究生5人；中級職稱5人，高級職稱10人；工作年限 11～20 年8人， gt;20～30 年5人， gt;30 年2人。

2.2 專家積極性

第1輪函詢共發放問卷15份，回收有效問卷15份，問卷有效回收率為 100% ，其中11名專家提出了修改建議；第2輪函詢共發放問卷15份，回收有效問卷15份，問卷有效回收率為 100% ，其中5名專家提出了修改建議。

2.3專家權威性

2輪函詢專家權威系數分別為0.81和0.85，表明本研究函詢專家權威性較高。

2.4專家意見協調程度

2輪函詢的肯德爾和諧系數見表4。第1輪函詢各指標變異系數為 0.18～0.28 ；第2輪函詢各指標變異系數為 0.08～0.12 。

2.5條目修改結果

第1輪專家函詢后，根據指標篩選原則及研究小組討論結果對膿毒性休克病人急診護理管理方案指標進行修改。專家建議“電解質平衡管理\"作為一級指標必要性不足，可將其作為二級指標；一級指標“早期識別與評估”“液體復蘇與管理\"形式單一，無具體內容，建議修改為“早期評估與監測\"\"液體治療與調整”；二級指標\"藥物管理\"\"藥物副作用監測\"合并為一級指標“藥物管理與監測”;對二級指標“營養管理\"進行修改并降為“一般護理”的三級指標；增加“疼痛管理”\"心理疏導\"2項二級指標；將二級指標“預防深靜脈血栓”進行修改并降為三級指標；三級指標中“根據快速序貫器官衰竭評分（quick Sequential Organ FailureAssessmentScore，qSOFA）量表篩查”修改為“利用已訓練的機器學習模型，對病人的臨床數據進行實時分析，以迅速識別出符合膿毒性休克風險特征的病人”。第2輪函詢專家未提出條目增刪方面意見。最終形成的膿毒性休克病人急診護理管理方案包括6項一級指標、17項二級指標和52項三級指標。見表5。

3討論

3.1膿毒性休克病人急診護理管理方案的構建具有科學性

本研究函詢的專家來自我國不同地區的三級甲等醫院和醫學院校，職稱均為中級及以上，相關領域工作年限 gt;10 年，具有豐富的理論和實踐經驗。2輪專家函詢問卷有效回收率均為 100% ，多數專家提出的建議具備合理性，表明專家對本研究的積極性較高。2輪函詢專家權威系數分別為0.81和0.85，表明專家權威性較高。2輪函詢指標肯德爾和諧系數均有統計學意義（ Plt;0.001 ，第2輪函詢各指標變異系數為 0.08～ 0.12，表明專家意見協調程度較好，方案構建具有較高的科學性。

3.2膿毒性休克病人急診護理管理方案的內容具有實用性和針對性

膿毒性休克病人急診護理管理方案是在傳統護理內容的基礎上結合膿毒性休克特點制定，其更具針對性、系統性。膿毒性休克是一種復雜的病癥，其護理需考慮多個方面。1）早期識別與評估：針對膿毒性休克病人的機器學習是通過已訓練的機器學習模型對病人的臨床數據（如癥狀、體征、實驗室檢查結果等）進行實時分析，識別符合膿毒性休克風險特征的病人。一旦模型輸出結果顯示病人為疑似病例，系統將立即自動生成通知，提醒醫護人員。機器學習模型的應用旨在提高篩查的準確性和效率，輔助醫護人員快速識別潛在高危病人。相較于使用單一的評估表，機器學習能夠更全面、有效識別高危病人，以便及時干預。同時，乳酸含量作為膿毒性休克病人風險分層標準，可為血管活性藥物的使用提供指導，相關指南指出，3h內測量乳酸水平至關重要[25]。因此，相關條目也被列入方案。2）液體治療與復蘇：根據病人具體情況制定詳細的液體復蘇計劃，有利于確保有效循環血量和器官灌注。液體管理在膿毒性休克病人的護理中至關重要，應避免過度復蘇或復蘇不足。膿毒性休克病人急診護理管理方案通過動態監測血管內容量和器官灌注量指導液體輸注，有利于提高液體復蘇的及時性和精準性。3）抗感染治療：膿毒性休克病人感染擴散風險較高，早期給予適當的抗生素是降低膿毒性休克病人死亡率的有效干預措施之一。專家建議應在1h內給予所有潛在膿毒性休克病人廣譜抗生素，隨后應根據藥物敏感試驗結果針對性選擇抗生素[13]。因此，膿毒性休克病人急診護理管理方案涉及詳細的抗感染措施，包括遵醫囑在1h內使用抗生素、嚴格執行無菌操作等，有利于降低醫院感染發生率。4）對癥支持治療：膿毒性休克病人急診護理管理方案包括使用血管活性藥物、機械通氣、腎臟替代治療、嚴密動態監測血流動力學指標等內容，有利于針對膿毒性休克病人的特殊需求進行個性化護理。同時，大多數危重病人由于氣管內插管、長時間制動、常規護理等存在疼痛和強烈不適，疼痛會導致炎癥和免疫失調2，因此，應對膿毒性休克病人進行疼痛管理。通過對癥支持治療能夠及時糾正病人器官功能障礙，保障病人生命體征穩定。5）心理疏導：心理創傷會引起強烈的神經炎癥反應，如果長時間存在可能導致器官功能障礙[27]。因此，膿毒性休克病人急診護理管理方案包括實施針對性的心理疏導，有利于改善病人心理狀態，提高治療效果。

4小結

膿毒性休克病人急診護理管理方案基于德爾菲法構建，包括早期評估與監測、液體治療與調整、藥物管理與監測、對癥支持治療、持續病情評估與監測、綜合護理管理6個方面內容，具有較強的科學性、實用性、針對性。但由于文獻檢索結果可能存在遺漏、專家函詢范圍有限，形成的方案內容可能不夠全面，下一步將繼續優化方案。此外，由于時間限制，本研究制訂的膿毒性休克病人急診護理管理方案尚未進行多中心應用，這也是后續研究的方向。

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