典型肝下闌尾炎致急性腹痛1例

[摘要] 肝下闌尾炎因解剖位置變異導致臨床表現不典型，易誤診為膽囊炎或十二指腸病變。本文報道1例經CT確診并行腹腔鏡手術的肝下闌尾炎病例。

[關鍵詞] 肝下闌尾炎；影像學表現；腹腔鏡手術

[中圖分類號] R656.8" """"[文獻標識碼] A """""[DOI] 10.3969/j.issn.1673-9701.2025.20.033

急性闌尾炎是臨床常見急腹癥之一，本研究結合文獻分析其解剖學基礎、影像學特征及診療要點，旨在提高臨床醫生對異位闌尾炎的鑒別能力。

1 "病例資料

患者，男，36歲，因“轉移性腹痛2d”以急診入院后轉入胃腸外科。患者2d前無明顯誘因出現上腹部脹痛，持續性疼痛陣發性加劇，伴惡心及非噴射性嘔吐，嘔吐物為胃內容物，伴腹瀉，無黏液膿血便及里急后重，24h后疼痛轉移至右下腹，疼痛性質大致同前，外院予輸注奧美拉唑治療后癥狀無緩解。病程中無發熱、黃疸及尿路刺激征。入院查體：體溫 36.5℃，心率74次/min，呼吸18次/min，血壓142/78mmHg（1mmHg=0.133kPa），神志清，痛苦面容，心肺查體無異常。腹部專科查體：腹部平坦，腹式呼吸存在，未見胃腸型及蠕動波，無腹壁靜脈曲張；腹肌緊張，右腹壓痛、反跳痛，尤以麥氏點稍上側為重。肝脾肋下未觸及，未捫及明顯包塊；叩診呈鼓音，肝腎區無叩痛，移動性濁音（–），腸鳴音3～5次，無高調腸鳴、無金屬音。輔助檢查：白細胞計數6.08×10⁹/L；C反應蛋白19.60mg/L↑；淀粉酶43U/L；脂肪酶56.00U/L，出凝血機制、病毒篩查未見異常。腹部CT（平掃）檢查示：闌尾稍粗，寬約0.8cm，壁稍厚，周圍脂肪間隙模糊，走行方向異常（自盲端向肝右葉下緣延伸）向上行走于肝下緣。入院診斷：急性闌尾炎。診療經過：患者入院后禁飲食，經保守治療（頭孢呋辛鈉抗感染）5h，腹痛進行性加重，遂排除禁忌后行手術治療。

手術過程：全身麻醉成功后取仰臥位，術區常規消毒鋪巾。觀察孔：臍上緣1cm弧形切口，Hasson開放法置入10mm Trocar，建立氣腹，維持壓力12mmHg插入腹腔鏡。操作孔：分別于左側鎖骨中線平臍處及傳統麥氏點處，在腔鏡引導下作12mm和5mm Trocar。鏡下見盲腸位于中上腹，盲腸及末端回腸粘連于右側腹壁，游離度不佳，闌尾無法探及，遂于左上腹追加5mm Trocar。將末端回腸、盲腸及升結腸游離，見闌尾附著于盲腸后方，并向上延伸至結腸肝區。銳性分離顯露闌尾全貌，長約8cm，粗約0.6cm，充血水腫，呈急性炎癥改變，于闌尾系膜根部應用Hem-o-lok夾閉并切斷闌尾系膜。游離闌尾至根部，距離0.2cm用Hem-o-lok夾閉，切除闌尾。病理檢查示：急性單純性闌尾炎。

2 "討論

急性闌尾炎是臨床常見急腹癥之一，肝下闌尾炎發病率極低，僅占急性闌尾炎的0.08%，臨床罕見^[1-2]。目前認為胚胎發育時中腸旋轉或下降不良是該病主要的胚胎學基礎^[3]；解剖位置的特殊性導致其臨床表現缺乏特異性，常與膽道疾病、消化性潰瘍等相混淆，易延誤診治并增加闌尾穿孔及膿腫發生的風險^[2]。在臨床表現方面，典型闌尾炎常表現為轉移性右下腹痛、麥氏點壓痛及惡心、嘔吐等消化道癥狀，結合病史及超聲、CT等影像學檢查可明確診斷。本患者是1例轉移性右下腹痛的肝下闌尾炎患者，與研究報道截然不同，即疼痛點多位于右上腹不位于麥氏點^[4-5]。這一特殊臨床表現進一步印證“同病異癥”的復雜性，凸顯輔助檢查在鑒別診斷中的關鍵作用。在診斷策略上，對“同病異癥”除需結合詳盡的病史采集與體格檢查外，切實可靠的實驗室數據、影像學表現（超聲、CT）必不可少。本患者通過肝功能、脂肪酶及淀粉酶檢測排除肝膽胰相關疾病后，采用CT進行精準定位診斷為典型的肝下闌尾炎。研究表明腹部超聲和CT在肝下闌尾炎表現各異，Yu等^[6]通過回顧性研究對比肝下闌尾炎與正常位置闌尾炎的超聲下特點并得出結論：右下腹回腸擴張的魚骨征與右上腹擴張魚骨征+右上腹闌尾腫大是超聲診斷肝下闌尾炎的特征性標志。CT作為診斷急性闌尾炎準確率最高的影像技術之一，肝下闌尾炎除位置特殊外，陳昌煥等^[7]的研究指出其闌尾周圍脂肪間隙渾濁、反射性腸淤張等征象出現頻率顯著高于常規位置闌尾炎。二者的特殊表征都有利于臨床工作者更好地診斷并判別病變位置，為手術入路的選擇提供重要依據。

手術治療仍是急性闌尾炎的根治手段。對肝下闌尾炎的解剖特殊性，需個體化選擇術式。傳統的開腹手術多以麥氏點為切口，存在創口大、特殊位置病變視野局限常需延長切口等局限性，易引起創口感染，同時增加腸粘連、腹腔感染的風險。腹腔鏡技術作為首選術式已日趨成熟，但對特殊位置闌尾炎的入路選擇仍需精準評估。目前腹腔鏡主要采用“臍孔、麥氏點、恥骨聯合上方”3孔入路，由于肝下闌尾位置發生改變，高位下傳統入路可導致器械之間的相互干擾及手術視野不清，無法完全觀察到病變位置。任誼等^[8]采用“臍孔、麥氏點、臍左側孔”改良三孔法，有效規避器械干擾并優化術野顯露。結合本病例，建議對肝下闌尾炎實施四孔法或改良三孔法，通過調整Trocar布局實現精準操作。

綜上，肝下闌尾炎發病率低，誤診率高，具有典型闌尾炎表現的病例較罕見。對肝下闌尾炎的臨床診療，臨床醫生應強化對非典型臨床表現的甄別能力，結合患者影像學特征進行定位診斷，并基于解剖異位特點個體化制定手術入路方案，做到早診斷、早手術，避免闌尾穿孔、闌尾膿腫的發生。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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（收稿日期：2025–03–18）

（修回日期：2025–05–26）