運(yùn)用“滋脾養(yǎng)肝”法從肝論治快速性心律失常

[摘要] 快速性心律失常屬于中醫(yī)“心悸”范疇，是常見的心系疾病。肝為五臟之一，與心關(guān)系密切；脾為至陰之臟，治肝先治脾。現(xiàn)代人因情志失調(diào)等多種致病因素導(dǎo)致“肝虛”，本虛標(biāo)實(shí)，最終發(fā)為快速性心律失常。治療過程中從“養(yǎng)肝”論治心悸，并注重“滋脾”，常可取得顯著療效。本文闡述運(yùn)用“滋脾養(yǎng)肝”法從肝論治快速性心律失常的理論知識并附1則醫(yī)案，以供參考。

[關(guān)鍵詞] 心悸；快速性心律失常；滋脾養(yǎng)肝；肝虛；本虛標(biāo)實(shí)

[中圖分類號] R249" """"[文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A """""[DOI] 10.3969/j.issn.1673-9701.2025.21.021

快速性心律失常指起搏點(diǎn)以異常高的頻率發(fā)生沖動，在一段時間內(nèi)反復(fù)刺激心臟活動或引起異位心搏，導(dǎo)致心律增快的一類疾病，包括房性期前收縮、室性期前收縮、心房撲動、心房顫動等^[1]；臨床多表現(xiàn)為心慌、心悸、頭昏、困乏、嚴(yán)重者可致暈厥。《〈中國心血管健康與疾病報告2023〉要點(diǎn)解讀》指出2022年心律失常住院患者（出院主要診斷或出院其他診斷包含心律失常）中，快速性心律失常超過7/10，由此可見快速性心律失常在臨床上更為常見，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量^[2]。快速性心律失常屬于中醫(yī)“心悸”范疇，心悸是患者自覺心中悸動、驚惕不安甚則不能自主的一類病癥，治療多從“心”論治，主要治法涵蓋調(diào)補(bǔ)氣血、滋陰溫陽、化痰逐瘀等^[3]。研究表明從肝論治心律失常在緩解臨床癥狀、改善患者生活質(zhì)量等方面具有一定優(yōu)勢^[4]。現(xiàn)代人生活壓力大、情緒調(diào)節(jié)能力薄弱、飲食結(jié)構(gòu)紊亂與作息規(guī)律失調(diào)，易致“肝虛”，本虛標(biāo)實(shí)，最終發(fā)為快速性心律失常。通過“養(yǎng)肝”緩解快速性心律失常療效顯著，“養(yǎng)肝”可通過“滋脾”實(shí)現(xiàn)，為中醫(yī)藥治療快速性心律失常提供新思路。

1" “滋脾養(yǎng)肝”法治療快速性心律失常的理論基礎(chǔ)

1.1" 肝與心的關(guān)系

1.1.1" 肝與心經(jīng)脈交通" 《靈樞·經(jīng)別》記載“足少陽之正，繞髀入毛際，合于厥陰，別者入季脅之間，循胸里屬膽，散之上肝，貫心”。足厥陰肝經(jīng)與手少陰心經(jīng)雖無直接溝通交接，但通過足少陽膽經(jīng)與心經(jīng)間接聯(lián)系，由此可見肝與心經(jīng)絡(luò)緊密相連，關(guān)系密切。

1.1.2" 肝與心五行生克" 肝屬木，心屬火，木能生火，故肝為心之母，肝與心木火相生、母子相資，肝血滋養(yǎng)心火，肝血充盛則心火得制。當(dāng)該制約關(guān)系失衡時可引發(fā)“母病及子”“子盜母氣”的病理傳變。如肝陰虧虛可導(dǎo)致肝陽化火，繼而火邪上擾心神形成心火亢盛之證，臨床可見失眠、心悸等癥狀。

1.1.3" 肝與心氣血相連" 肝主疏泄，為謀慮之官主司疏泄氣機(jī)，心主神志，為君主之官統(tǒng)攝神明之變，二者情志相依，共同調(diào)控精神情志活動。肝藏血，心主血，二者協(xié)同維系血液正常循行。肝血充盈是心血生成的基礎(chǔ)，心推動血液運(yùn)行，心行血正常則肝得濡養(yǎng)。

1.1.4" 肝與心共司神魂" 《素問·宣明五氣篇》記載“心藏神，肺藏魄，肝藏魂，脾藏意，腎藏志，是謂五臟所藏”；《靈樞·本神》記載“肝藏血，血舍魂”^[5]。“五神藏”概念中肝藏魂，肝血充盈為魂提供物質(zhì)基礎(chǔ)，肝魂調(diào)控肝之疏泄^[6]。肝藏魂，心藏神，魂隨神往來，五藏神中，魂與神存在緊密關(guān)聯(lián)，軀體表現(xiàn)如心悸怔忡，情志異常如抑郁妄想等均與神魂有關(guān)，可神魂并治，心肝同調(diào)^[7]。

1.2" 肝與脾的關(guān)系

1.2.1" 治肝先治脾" 許多醫(yī)家認(rèn)為肝虛致病從肝本身論治。張仲景在《金匱要略》^[8]中指出“夫肝之病，補(bǔ)用酸，助用焦苦，益用甘味之藥調(diào)之……肝虛則用此法，實(shí)則不在用之”，表明肝虛可用酸焦苦甘法補(bǔ)肝^[9]。陶弘景主張“肝虛則恐”的思想，運(yùn)用大補(bǔ)肝湯、小補(bǔ)肝湯進(jìn)行治療^[10]；王旭高治肝三十法中對肝虛的治療主張補(bǔ)肝陰、補(bǔ)肝陽、補(bǔ)肝血、補(bǔ)肝氣并提出各自代表藥物^[11]。筆者認(rèn)為可通過補(bǔ)益脾胃的途徑改善肝虛。《金匱要略》記載“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”，表明肝病治脾的必要性。肝為五臟之一，五臟屬陰，脾為至陰之臟，是轉(zhuǎn)運(yùn)營養(yǎng)精微的重要樞紐，又因脾灌四旁，可補(bǔ)精益肝，所以通過補(bǔ)養(yǎng)后天脾臟的治療手段，可達(dá)到治療緩解肝虛的目的，肝虛得緩則心神自安。

1.2.2" 脾為至陰之臟" 《素問·金匱真言論》記載“腹為陰，陰中之至陰，脾也”。《中醫(yī)名詞術(shù)語選釋》對“至陰”的釋義為“至，即到、達(dá)”，至陰即到達(dá)陰的意思。將脾與至陰聯(lián)系在一起是基于“脾主運(yùn)化”，運(yùn)即轉(zhuǎn)運(yùn)、輸送；化即消化、吸收，指脾具有對攝入飲食進(jìn)行分解、將水谷精華轉(zhuǎn)化為營養(yǎng)物質(zhì)并輸布全身的重要生理功能。《素問·金匱真言論》記載“言人身之臟腑中陰陽，則臟者為陰， 腑者為陽”。五臟屬陰，脾為至陰即將要到達(dá)陰，可理解為樞紐，負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)運(yùn)精微輸送。《素問·玉機(jī)真藏論》記載“脾脈者土也，孤臟以灌四旁也”，可知脾臟本身也滋養(yǎng)其他臟腑。脾為后天之本，氣血生化之源，中焦脾胃虛弱失運(yùn)，則機(jī)體濡養(yǎng)乏源，繼而導(dǎo)致臟腑機(jī)能失調(diào)、疾患易發(fā)。

2" “滋脾養(yǎng)肝”法治療快速性心律失常的現(xiàn)代機(jī)制

快速性心律失常的發(fā)生與神經(jīng)系統(tǒng)和內(nèi)分泌功能高度關(guān)聯(lián)^[12]。研究表明心律失常發(fā)生率上升與雌激素水平降低存在相關(guān)性，驚恐、憤怒、憂慮、緊張等異常情緒均可導(dǎo)致心律失常，這些情志因素與中醫(yī)傳統(tǒng)理論上肝的生理功能和特點(diǎn)密切相關(guān)^[13-14]。在情緒調(diào)控的神經(jīng)機(jī)制中，大腦邊緣系統(tǒng)、下丘腦及相關(guān)結(jié)構(gòu)的調(diào)節(jié)活動為調(diào)控神經(jīng)體液調(diào)節(jié)軸中神經(jīng)肽Y（neuropeptide Y，NPY）水平，NPY主要富集于心血管系統(tǒng)的交感神經(jīng)中，相關(guān)研究證實(shí)肝主疏泄調(diào)解易激惹情志與快速性心律失常密切相關(guān)^[15]。肝臟作為人體復(fù)雜多維的神經(jīng)–內(nèi)分泌–免疫調(diào)控網(wǎng)絡(luò)的重要組成器官，與精神、自主神經(jīng)具有密切聯(lián)系，該調(diào)控網(wǎng)絡(luò)通過多系統(tǒng)協(xié)同作用，為機(jī)體維持正常生理功能提供重要物質(zhì)基礎(chǔ)^[16]。肝臟在該系統(tǒng)中承擔(dān)重要的生理作用，為快速性心律失常從肝論治提供科學(xué)依據(jù)和理論支撐^[17]。

3" 從“肝虛”探討快速性心律失常的病機(jī)

快速性心律失常雖癥狀表現(xiàn)在心，但其病機(jī)樞要與肝密不可分。心為傳病之所，肝為發(fā)病之源，《薛氏醫(yī)案》^[18]有“凡心臟得病，必先調(diào)其肝”之說。肝虛即肝體虛弱不足，肝用衰弱不強(qiáng)。肝疏泄失常、藏血失職等可影響肝的正常功能，導(dǎo)致肝虛。筆者認(rèn)為“肝虛”最終發(fā)為快速性心律失常，實(shí)則為本虛標(biāo)實(shí)。

3.1" 肝氣虛則心氣失充

肝主疏泄，指肝具有維持全身氣機(jī)疏暢條達(dá)的作用。肝氣虛則疏泄無力，氣化不足，木不生火，最終導(dǎo)致心氣虛弱發(fā)為快速性心律失常。若肝氣疏泄不及，致肝氣郁滯，氣有余便是火，氣機(jī)壅滯，陽氣郁遏于內(nèi)，不得宣散，致化熱化火。肝為將軍之官，內(nèi)蘊(yùn)相火，剛強(qiáng)躁急。肝之病理常為肝氣有余，多顯氣機(jī)亢逆之態(tài)，氣郁易上沖，陽亢易化風(fēng)，相火妄動，燔灼上炎，終致上擾心神，神失守舍，發(fā)為快速性心律失常。

3.2 "肝血虛則心血失養(yǎng)

肝主藏血，指肝具有貯藏血液和調(diào)節(jié)血量的功能。肝臟本身貯有一定量血液，供機(jī)體活動所需；肝內(nèi)所藏血液也能滋養(yǎng)肝臟自身，肝為剛臟，非柔潤不和。肝血不足時，血脈不充，血無所藏，心血的生成和運(yùn)行受阻，心失所養(yǎng)，可致快速性心律失常。肝體陰而用陽，陰血不足則陽失潛斂，肝主升主動，肝陽失去約束則升動，呈肝陽亢逆、相火妄動等病理表現(xiàn)，上擾心神，發(fā)為快速性心律失常。

4" “滋脾養(yǎng)肝”法治療快速性心律失常的思路

4.1 "滋脾非單純健脾

常用健脾方如補(bǔ)中益氣湯（黃芪、白術(shù)、甘草）益氣健脾；平胃散（蒼術(shù)、厚樸、陳皮）燥濕健脾；參苓白術(shù)散（人參）補(bǔ)脾健胃；四神丸（補(bǔ)骨脂、吳茱萸）溫腎健脾等。鄧鐵濤認(rèn)為補(bǔ)益心氣宜先健脾，采用調(diào)脾護(hù)心、補(bǔ)氣除痰的方法治療心悸^[19]；郭維琴提出心氣調(diào)養(yǎng)當(dāng)以健脾為要，臨床常以黨參配伍黃芪（紅芪）健脾益氣，治療心悸^[20]。筆者認(rèn)為通過補(bǔ)脾養(yǎng)肝治療心悸，應(yīng)注重“滋脾”而非“健脾”。《醫(yī)方考》^[21]記載“脾胃喜肝甘惡苦，喜香而惡穢，喜燥而惡濕，喜利而惡穢”。健脾多用補(bǔ)氣燥濕藥，甘味是補(bǔ)氣藥共有，大部分補(bǔ)氣藥為溫性，運(yùn)用甘溫益氣藥健脾的同時，其溫燥之性可耗傷肝之陰血，肝失于濡養(yǎng)則燥，加重肝虛。

4.2 "滋脾以養(yǎng)肝舒心

劉完素的“太陰之客，以甘補(bǔ)之”主張甘辛寒以補(bǔ)脾陰，唐容川與張錫純亦持此論^[22]。繆希雍^[23]的“世人徒知香燥溫補(bǔ)為治脾之法， 而不知甘涼滋潤之品有益于脾也”指出以甘寒滋潤之物補(bǔ)益脾陰的原則^[24]。《素問·生氣通天論》記載“臟真濡于脾”。“濡”即濡潤，臟腑依賴脾陰的滋潤，因此應(yīng)避免使用溫燥之藥“健脾”，轉(zhuǎn)而選用滋潤之品“滋脾”，補(bǔ)益肝虛，榮養(yǎng)肝木，安神定悸。對一些臨床上脾氣比較虛弱不可避免使用溫燥藥的患者，加入甘寒之藥佐治溫燥之性。方如烏梅丸，研究證實(shí)烏梅丸通過調(diào)節(jié)心臟自主神經(jīng)功能，促進(jìn)交感與副交感神經(jīng)張力恢復(fù)平衡狀態(tài)，可緩解心悸癥狀、減少早搏次數(shù)，減少心律失常的發(fā)生，且整體配伍辛甘合化，滋脾養(yǎng)肝，舒心定悸^[25]。

5 "病案舉例

患者，男，58歲，工人。2024年6月12日首診，主訴“間斷心悸半年，加重1個月”。患者自述半年前因與人爭吵開始出現(xiàn)心悸，半年來，因從事體力工作，平時未得休息，癥狀時好時壞，情緒緊張時加重，平素易感勞累乏力，偶有胸悶、口干，納可，多夢，便溏，舌質(zhì)暗苔薄膩，脈細(xì)弦，重按無力，既往高血壓病史8年。輔助檢查24h動態(tài)心電圖示：最快心率141次/min，最慢心率39次/min，平均心率57次/min，心搏總數(shù)74 896次（占比93.63%），房早總數(shù)5098次（占比6.37%），房性心動過速持續(xù)發(fā)作182次（最快94次/min），診斷為竇性心律不齊，頻發(fā)房性早搏，中醫(yī)診斷為心悸，治宜滋脾養(yǎng)肝，安神定悸。處方：烏梅15g、赤石脂15g、黑順片10g（先煎）、干姜10g、麩炒白術(shù)10g、沙棘10g、余甘子10g、當(dāng)歸15g、川芎10g、赤芍15g、炒桃仁15g、丹參15g、紅花10g、川牛膝15g、枸杞15g。共7劑，水煎服，1劑/d，早晚溫服。

2024年6月20日二診。患者自述服藥后，心悸明顯緩解，發(fā)作次數(shù)較前減少，失眠、乏力、口干、便溏均有改善，守上方續(xù)服7劑鞏固療效。

2024年6月28日三診。患者自述服藥3d后，因與家人爭吵睡眠不佳，舌脈較前變化為舌尖紅，右寸浮弦，遂上方加入北合歡15g、麥冬10g、百合15g、淮小麥30g，續(xù)服5劑。

6個月后電話隨訪，患者自述病情恢復(fù)較佳，體檢顯示24h動態(tài)心電圖正常，未再發(fā)心悸。

按語：患者年近六旬，臟腑漸衰，久病耗傷肝血，致肝血漸虧，血不養(yǎng)心，故心悸頻發(fā)；肝虛氣弱，推動無力，故患者易感乏力，脈沉按無力。肝陰不足，陰不斂陽，虛火內(nèi)擾，上擾心神，故患者口干、睡眠質(zhì)量差；肝血不足，陰虛夾痰，血行澀滯，瘀血內(nèi)生，故舌暗苔白膩。方以烏梅丸、當(dāng)歸芍藥散化裁，烏梅酸斂生津、柔肝緩急，赤石脂助烏梅斂肝安神，甘草、白術(shù)健脾燥濕，助運(yùn)化痰，丹參、當(dāng)歸補(bǔ)益心血，紅花、牛膝等活血化瘀，通絡(luò)定悸，沙棘、余甘子酸甘化陰，佐治溫燥。二診服藥后療效顯著，三診根據(jù)患者情志變化，加入合歡、麥冬等藥養(yǎng)肝寧心、穩(wěn)心定悸。整體配伍滋脾養(yǎng)肝，安神定悸，體現(xiàn)中醫(yī)標(biāo)本兼治的優(yōu)勢。

6 "結(jié)語

快速性心律失常在臨床中較常見，運(yùn)用滋脾養(yǎng)肝法調(diào)節(jié)快速性心律失常可做到標(biāo)本兼治、整體調(diào)節(jié)、安全有效。本研究不足之處是僅總結(jié)理論與臨床經(jīng)驗(yàn)，缺少臨床研究證據(jù)，未來將開展基于此治法的隨機(jī)對照試驗(yàn)并通過實(shí)驗(yàn)研究闡釋該理論的科學(xué)內(nèi)涵，以期為中醫(yī)藥治療快速性心律失常提供參考。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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