胎膜早破并發組織學絨毛膜羊膜炎特征分析

[摘要] 目的 分析胎膜早破（premature rupture of membrane，PROM）并發組織學絨毛膜羊膜炎（histologic chorioamnionitis，HCA）的臨床特征，為此類孕婦及其新生兒的臨床管理提供思路。方法 回顧性分析2021年1月至12月于西南醫科大學附屬醫院分娩并行胎盤胎膜病理學檢查的202例PROM孕婦資料，根據組織病理學結果將孕婦分為HCA組（n=151）和對照組（n=51），比較兩組孕婦產前因素及短期母胎妊娠結局。結果 HCA組孕婦羊水污染率、白細胞計數、中性粒細胞計數及血清淀粉樣蛋白水平顯著高于對照組（Plt;0.05）；HCA組新生兒早發型敗血癥發生率明顯高于對照組（Plt;0.05）。結論 PROM并發HCA時，新生兒發生早發型敗血癥風險明顯增加，應加強對該類新生兒的篩查并盡早干預治療。羊水污染及母體感染指標增高與HCA發生相關，具有預測HCA發生的潛在價值。

[關鍵詞] 組織學絨毛膜羊膜炎；胎膜早破；母兒結局

[中圖分類號] R714.7" """"[文獻標識碼] A """""[DOI] 10.3969/j.issn.1673-9701.2025.21.007

Clinical characteristics of premature rupture of membranes complicated with histological chorioamnionitis

YU Mengshi¹， MAO Qian¹， LUO Qingqing^1，2

1.Department of Obstetrics， the Affiliated Hospital of Southwest Medical University， Luzhou 646000， Sichuan， China; 2.Department of Obstetrics， Peking University International Hospital， Beijing 102206， China

[Abstract] Objective To analyze the clinical features of premature rupture of membrane （PROM） complicated with histologic chorioamnionitis （HCA）， and to provide insights for clinical management of such pregnant women and their newborns. Methods A total of 202 cases of PROM pregnant women who gave birth and performed placental pathological examination in the Affiliated Hospital of Southwest Medical University from January to December 2021 were retrospectively analyzed. According to the histopathological results， the pregnant women were divided into HCA group （n=151） and control group （n=51）， and the prenatal factors and short-term maternal-fetal pregnancy outcomes of two groups were compared and analyzed. Results The amniotic fluid contamination rate， white blood cell count， neutrophil count and serum amyloid A levels in HCA group were significantly higher than those in control group （Plt;0.05）. There was a higher incidence of early neonatal septicemia in HCA group than in control group （Plt;0.05）. Conclusion The risk of early-onset sepsis in neonates with PROM complicated with HCA significantly increases. It is necessary to strengthen the screening and early intervention in such cases. Amniotic fluid contamination and increased maternal infection indicators are associated with the occurrence of HCA， which may has potential value in predicting HCA occurrence.

[Key words] Histological chorioamnionitis; Premature rupture of membranes; Mother-child outcome

絨毛膜羊膜炎（chorioamnionitis，CAM）指在妊娠期各種病原微生物進入羊膜腔，并導致絨毛膜和（或）羊膜炎癥發生，是常見的妊娠期并發癥^[1]。胎盤是母胎之間的供養通道，一旦作為胎盤主要結構的絨毛膜羊膜發生感染，勢必引起不良妊娠結局^[2]。CAM根據是否具有臨床表現分為組織學絨毛膜羊膜炎（histologic chorioamnionitis，HCA）和臨床絨毛膜羊膜炎（clinical chorioamnionitis，CCA）^[3]。

CAM發生病因尚不明確，陰道細菌逆行性感染與母體血行感染是病原微生物入侵的主要方式。完整的胎膜可阻止白細胞浸潤，減輕炎癥程度，縮短炎癥持續時間，抵擋病原微生物的入侵及影響^[4]。胎膜早破（premature rupture of membrane，PROM）指胎膜在臨產前發生自發性破裂。PROM發生時，抵御細菌入侵的機械屏障被破壞，細菌、微生物上升侵入陰道引起胎膜、胎盤、羊水和子宮腔感染^[5-6]；加之大部分PROM與下生殖道感染有關，使PROM孕婦并發CAM的發生率顯著增加^[7]。HCA與一系列不良新生兒結局相關，暴露于羊膜內感染的新生兒有更高風險出現新生兒早期或晚期敗血癥、肺炎甚至腦癱^[8-9]。HCA產前無臨床癥狀，漏診率高達73.3%，難以在新生兒出生前進行干預處理^[10]。本文回顧分析在西南醫科大學附屬醫院分娩的PROM孕婦臨床資料，以組織學胎盤胎膜病理學診斷為基礎進行分組，分析PROM并發HCA孕婦的臨床特征，以期為此類孕婦及其新生兒的臨床管理提供思路。

1" 資料與方法

1.1" 研究對象

回顧性分析2021年1月至12月于西南醫科大學附屬醫院分娩并行胎盤胎膜病理學檢查的202例PROM孕婦資料，依據胎盤胎膜病理學結果分為HCA組（n=151）和對照組（n=51）。本研究經西南醫科大學附屬醫院倫理委員會審批通過（倫理審批號：KY2024177）。

1.2" 納入與排除標準

1.2.1 "納入標準" ①臨床資料完整，并進行胎盤胎膜病理學檢查；②單胎妊娠；③符合PROM診斷標準^[11]。

1.2.2 "排除標準 "①前置胎盤、兇險性前置胎盤、胎盤早剝等胎盤異常疾病；②產前診斷為CCA者；③妊娠未達28周、胎兒體質量lt;1000g而終止妊娠者；④胎兒先天畸形或胎死宮內；⑤雙胎和（或）多胎妊娠；⑥合并生殖系統外急性感染性疾病者，如泌尿道感染、肺部感染等。

1.3" 診斷標準

1.3.1" HCA病理學診斷" 任何組織樣本（羊膜、絨毛膜、臍帶和絨毛膜板）存在急性炎癥變化。制備切片并于顯微鏡下觀察，根據炎癥細胞浸潤程度判斷HCA的分期。Ⅰ期：中性粒細胞浸潤絨毛膜板深度達1/2以上；Ⅱ期：中性粒細胞浸潤全層絨毛膜板和（或）羊膜；Ⅲ期：壞死性CAM伴羊膜上皮壞死^[12]。見圖1。

1.3.2 "新生兒窒息診斷和分度標準 "依據《新生兒窒息診斷和分度標準建議》^[13]：①導致窒息的高危因素。②出生時有嚴重呼吸抑制、至生后1min仍不能建立有效自主呼吸且Apgar評分≤7分；包括持續至出生后5min仍未建立有效自主呼吸且Apgar評分≤7分或出生時Apgar評分不低，但至出生后5min降至≤7分者。③臍動脈血氣分析pHlt;7.15。④除外其他引起低Apgar評分的病因，如呼吸、循環、中樞神經系統先天性畸形、神經肌肉疾病、胎兒失血性休克、胎兒水腫及產婦產程中使用大劑量麻醉鎮痛劑、硫酸鎂引起的胎兒被動藥物中毒等。以上②～④為必要條件，①為參考條件。

1.3.3 "早產、產后出血、羊水污染診斷標準" 依據《婦產科學》^[14]標準判定。

1.3.4 "新生兒早發型敗血癥診斷標準 ""依據《新生兒敗血癥診斷與治療專家共識（2024）》^[15]：①疑似診斷：出生后≤72h存在臨床異常表現或早發型敗血癥（early-onset sepsis，EOS）重要高危因素。②臨床診斷：有臨床異常表現[如無法由環境解釋的體溫改變（≥38℃或lt;36℃）、呼吸增快（≥60次/min）、呼吸暫停、發紺等]，持續心動過速（心率≥160次/min）或持續心動過緩（lt;100次/min）、面色蒼白、四肢冷、皮膚大理石樣花紋、驚厥、嗜睡、反應差、少吃或不吃、拒奶等，同時滿足下列條件中任何1項：a.血液非特異性檢查≥2項陽性；b.腦脊液檢查為化膿性腦膜炎改變；c.血或腦脊液中檢出致病菌DNA。③確定診斷：有臨床表現，血培養或腦脊液（或其他無菌腔液）培養陽性。

1.3.5 "中轉剖宮產 "孕婦有經陰道試產意愿且同時具備經陰道試產條件，但在臨產后因各種原因無法繼續經陰道試產而以剖宮產終止妊娠者。中轉剖宮產率（%）=中轉剖宮產例數/陰道試產例數×100%。

1.4" 評價指標

比較兩組孕婦的羊水污染率、白細胞（white blood cell，WBC）計數、中性粒細胞（neutrophile granulocyte，NEU）計數及血清淀粉樣蛋白（serum amyloid A，SAA）水平、新生兒EOS發生率、入院時體質量指數（body mass index，BMI）、胎心異常率、超敏C反應蛋白（hypersensitive C-reactive protein，hs-CRP）及降鈣素原（procalcition，PCT）等指標。

1.5" 統計學方法

采用SPSS 27.0統計學軟件對數據進行處理分析。符合正態分布的計量資料以均數±標準差（"）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；不符合正態分布的計量資料以中位數（四分位數間距）[M（Q₁，Q₃）]表示，組間比較采用秩和檢驗。計數資料以例數（百分率）[n（%）]表示，比較采用c²檢驗。Plt;0.05為差異有統計學意義。

2" 結果

2.1" 兩組孕婦的基本資料比較

兩組孕婦的年齡、孕周、孕次、產次比較，差異均無統計學意義（Pgt;0.05），見表1。

2.2" 兩組孕婦的產前因素比較

HCA組孕婦羊水污染率、WBC、NEU、SAA明顯高于對照組（Plt;0.05）；兩組孕婦孕期增重、入院時BMI、胎心異常、hs-CRP、PCT比較，差異均無統計學意義（Pgt;0.05），見表2。

2.3 "兩組孕婦妊娠結局及短期新生兒結局的比較

2.3.1 "兩組孕婦的妊娠結局比較 "兩組孕婦分娩后住院天數、分娩出血量比較，差異均無統計學意義（Pgt;0.05）。HCA組孕婦陰道試產103例，對照組孕婦陰道試產35例，兩組孕婦中轉剖宮產率、助產率比較，差異均無統計學意義（Pgt;0.05），見表3。

2.3.2 "兩組新生兒的一般情況及短期結局比較 "HCA組新生兒早發型敗血癥發生率明顯高于對照組（Plt;0.05）。兩組新生兒早產、新生兒體質量、圍產期窒息、新生兒黃疸、入住兒科、入兒科后使用呼吸機、使用有創呼吸機比較，差異均無統計學意義（Pgt;0.05），見表4。

3" 討論

HCA診斷相對滯后，對母胎危害大，因此尋找非侵入性、有效、簡便的檢查方法早期預警HCA對改善母兒結局意義重大。本研究結果顯示HCA組孕婦的WBC、NEU及SAA水平顯著高于對照組，表明血常規指標升高與HCA具有高度相關性。母親血清學感染指標如WBC、NEU、淋巴細胞、hs-CRP和PCT均有助于感染的早期診斷。SAA是肝臟產生的一種急性時相蛋白^[16]；感染、炎癥和創傷后產生的炎癥因子可增加急性期SAA的表達及血清水平，因此肝外細胞生成的SAA可作為炎癥反應的依據。楊晶^[17]、涂曉瑜等^[18]在檢測PROM合并CAM孕婦SAA水平時發現未足月PROM組及足月PROM組的SAA均明顯高于正常組。劉恒等^[19]分析足月PROM孕婦發熱前末次血常規或產時24h內血常規、CRP及陰道分泌物培養結果得出NEU百分比≥75%及CRP≥6mg/L敏感度及陰性預測價值較高。Peng等^[20]的一項回顧性研究比較未足月PROM孕婦HCA組與對照組之間的血清學感染指標，結果提示HCA組孕婦的hs-CRP和PCT與HCA風險獨立相關，且PCT價值大于hs-CRP。本研究未發現組間hs-CRP、PCT的統計學差異，可能與提取的有效數據不足有關。結合既往文獻研究可推測PROM孕婦產前血清學感染指標中hs-CRP、PCT可作為早期預測HCA的指標，提醒臨床工作者盡早干預處理。

既往研究顯示羊水污染病例胎盤感染發生率gt;50%，且隨著羊水污染程度的加重，胎盤感染的發生率隨之增加且具有顯著差異^[21]。Saeed等^[22]發現羊水污染的孕婦CAM和子宮內膜炎發病率更高，與本研究結果一致。有研究通過微生物學技術鑒定羊水中細菌的差異，結果顯示羊水污染孕婦的羊水中細菌更常見，且同時具有較高濃度的炎癥因子，因此導致與其相鄰的胎盤甚至胎兒更易受炎癥侵襲^[23]。劉鴻飛^[24]、Bouche等^[25]還證明羊水污染是產后出血的危險因素。本研究中兩組孕婦產后出血量比較差異無統計學意義，可歸因于本研究排除兇險性前置胎盤、胎盤早剝這類影響出血量的疾病。目前關于羊水污染對孕產婦出血風險影響的臨床數據較少，因此還需進一步深入研究才可得出羊水污染與產后出血的關系。

新生兒敗血癥是一種全身炎性反應綜合征，由細菌、真菌或病毒進入新生兒血液引發；該病發展迅速，嚴重威脅新生兒生命，病死率達11%～19%^[26]。目前認為HCA是新生兒敗血癥發病的重要因素^[27]。HCA孕婦體內可產生低毒性解脲脲原體、人型支原體與革蘭陰性厭氧菌，使胎兒產生炎癥反應，從而誘發敗血癥。一項關于CAM與母兒敗血癥的Meta分析指出不論HCA還是CCA，均與新生兒的早發型或晚發型敗血癥發病風險增高相關^[28]。本研究結果顯示HCA組新生兒早發敗血癥發生率明顯高于對照組，結合既往研究及本文結果得出，對PROM孕婦產前存在羊水污染或血清學感染指標異常者更易并發HCA，其新生兒早發型敗血癥發病率也相應增加。另外，本研究發現PROM孕婦并發HCA并不增加新生兒其他短期結局，這與劉恒等^[19]研究結果相反，可能由于樣本量、地域、經濟、文化等各方面差異所致。

綜上，PROM孕婦產前發生羊水污染、WBC、NEU、hs-CRP指標異常者更易并發HCA，同時HCA也是新生兒早發型敗血癥發病的重要因素，對此類孕婦應重點關注其新生兒感染情況，積極進行干預。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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（收稿日期：2025–03–31）

（修回日期：2025–07–14）

基金項目：古藺縣人民醫院-西南醫科大學附屬醫院科技戰略合作項目（2022GLXNYDFY07）；瀘州市科技計劃項目（2021-SYF-27）

通信作者：羅青清，電子信箱：luoqq822@126.com