透析患者肺動脈高壓危險因素的研究進展

【DOI]10. 16806/j. cnki.issn.1004-3934.2025.07.013

Risk Factors for Pulmonary Hypertension in Dialysis Patients

JIA Mengting'，SHEN Yanping2 （1.Departmentof Nephrology，AfiiatedChangshu Hospital of Nantong University，Changshu155o，Jiangsu，China; 2.Departmentof Nephrology，TheFirstAfliated HospitalofSoochow University，Suzhou2150，Jiangsu，China）

【Abstract】Pulmonaryhypertensionisadestructivediseasecharacterizedbyabnoalremodelingofpulmonaryarteryaswellasight ventriculardyfunction.Itisacommonomplicationofcadiovasulardiseaseidalysispatientswithrelativelyisidiousonsetadoor prognosis.hispevstsfctorsofmoarhyrtesioidalysispts，stnteeteprgesiooftdisease early，improve the quality of life in dialysis patientsand reduce the mortalityrate.

【Keywords】 Dialysis;Pulmonary hypertension;Risk factor

近年來慢性腎臟病（chronic kidneydisease，CKD）的發病率逐漸升高，CKD患者最終會進展到終末期腎病，絕大部分患者選擇透析治療，包括血液透析（hematodialysis，HD）、腹膜透析（peritonealdialysis，PD）。心血管疾病是透析患者死亡的重要原因[1]。肺動脈高壓（pulmonaryhypertension，PH）是較為常見的一類心血管并發癥，主要特征是肺動脈血管異常重塑，肺動脈收縮壓（pulmonary artery systolic pressure，PASP）進行性升高，最終發展為右心衰竭和死亡，預后較差。PH已被證實是透析患者全因死亡和心血管死亡的獨立危險因素[2-3]。現就導致透析患者合并PH的危險因素進行綜述，以便早期干預疾病的進展，改善透析患者生活質量，降低其死亡率。

1年齡及透析齡

一項回顧性研究4納入了1092例透析前的CKD患者，發現高齡患者更易合并 PH 。Rroji等[2]分析了86例HD及39例PD患者，發現合并PH組的患者透析齡顯著高于非PH組，透析齡對透析合并PH患者有預測價值。國內的一項研究[5]隨訪了183例HD患者，結果發現年齡及透析齡的增加是HD患者并發PH的危險因素。Afzal等分析了50例HD患者，結果顯示透析齡 gt;5 個月的患者PASP更高，透析齡與PASP呈正相關。因此可發現隨著年齡及透析齡的增加，透析患者PH的發生率升高。

2透析膜

HD患者應用生物相容性差的透析膜會發生急性炎癥反應，補體持續活化，肺泡毛細血管膜出現慢性損傷，最終導致肺間質纖維化和彌散功能障礙[7]，而肺功能的下降與HD 患者PH相關[8]。Kiykim等[9]比較了兩種不同透析膜對維持性HD患者透析前后肺動脈壓的影響，結果顯示使用高通量聚砜膜的患者透析后的肺動脈壓較透析前顯著下降，且下降程度明顯高于使用醋酸纖維素膜的患者。因此透析膜的生物相容性可能參與了HD患者PH的發生發展。

3動靜脈內瘺

HD患者動靜脈內瘺（arteriovenousfistula，AVF）引起的分流，增加循環血容量，肺循環血流動力學隨之改變，從而導致了肺動脈內皮結構改變和功能損傷，同時透析會增加組織和器官的耗氧量，血管內皮細胞在長期慢性缺氧狀態下發生重塑[10]。終末期腎病患者在AVF術后3個月常出現PASP升高[]。研究發現選用自體動靜脈血管通路的HD患者PH的發生率明顯高于帶隧道和滌綸套的透析導管組[12]，AVF組患者PH發病率則與AVF血流量、內瘺血管內徑以及內瘺平均血流速度呈正相關[13]。近端AVF患者的PASP明顯高于遠端AVF患者，考慮可能與近端AVF的血流量高于遠端AVF相關[14]。但也有學者[15]指出AVF在短時間內對HD患者PH的發展無顯著影響，AVF的血流速度也不顯著影響收縮期PASP。目前關于AVF與PH的相關研究結果尚不統一，AVF是否導致HD患者PH仍需進一步探討。

4血管內皮功能損害

血管內皮功能出現損害時，肺血管結構改變，血管重塑，是發生PH的關鍵機制[16]。在CKD 患者中，體內積蓄的毒素通過炎癥、氧化應激、血栓形成、尿毒癥毒素受體和轉運體結合及內皮微粒形成等多方面損傷血管內皮[17]。內皮細胞具有內分泌功能，可以釋放NO、前列環素等血管舒張因子和內皮素-1（endothelin-1，ET-1）血栓素 A₂ 、血管緊張素Ⅱ等血管收縮因子[18]。一項研究[19]發現HD合并 PH的 ET-1、不對稱二甲基精氨酸（asymmetric dimethylarginine，ADMA）等水平均高于非PH組，ET-1、ADMA與HD患者并發PH顯著相關。ADMA是內皮源性的一氧化氮合成酶抑制劑，ADMA水平增高提示血管舒張功能損傷[20]。陳英等[2I]研究前列地爾對HD合并PH患者的療效，發現治療組的PASP、ET-1水平低于對照組，前列地爾的主要成分為前列腺素E1。內皮素受體拮抗劑已被證實是治療PH的有效藥物[22]。以上均提示透析合并PH患者內皮功能出現損失，血管舒張因子減少，收縮因子增多，肺血管收縮痙攣。

5容量負荷

有研究指出容量負荷可能參與PH的發生。麥湘湘等[23]回顧性分析了137例透析前CKD5期患者的臨床資料，發現PH組患者的水過多（overhydration，OH）、總體水（totalbodywater，TBW）、細胞外液（extracellularwater，ECW）、ECW占體質量的百分比（ ECW% ）、OH/ECW、ECW/TBW及ECW/ICW（細胞內液）明顯高于非PH組，Spearman相關分析結果顯示，CKD5期患者三尖瓣反流峰值速度與OH、TBW占體質量的百分比（ TBW% ）、 ECW% 、OH/ECW、ECW/TBW及ECW/ICW呈顯著正相關，多元線性回歸分析結果顯示，三尖瓣反流峰值速度與 ECW% OH/ECW及ECW/TBW呈獨立正相關。在透析患者中同樣發現PH與容量負荷相關，Nekooeian等24研究了43例PD患者，發現ECW/TBW、下腔靜脈呼氣內徑這兩個容積狀態相關參數可預測 PD 患者PH的發生。Yilmaz等[25]在HD前后 30min 對患者行多頻生物阻抗分析評估流體狀態，以OH/ECW作為液體狀態的指標，結果顯示HD合并PH患者的OH/ECW和液體過載頻率明顯高于無PH患者，HD后，伴有液體過載的患者PASP水平明顯高于無液體過載的HD患者，PASP與OH/ECW呈顯著正相關，多因素logistic回歸分析顯示，液體過載是HD后PH的獨立預測因素。透析患者過重的容量負荷會導致心臟處于高動力循環狀態，血流剪切力升高，損傷了血管內皮功能，最終會導致肺動脈壓升高。

6心臟結構和功能

Deschle 等[26]對102例PH患者進行前瞻性分析，發現PASP與右心房應變的相關系數為-0.64，右心房應變與PASP水平獨立相關。當右心房應變 lt;42.5% 時可有效預測 PASPgt;37mmHg（1mmHg=0.133 3kPa） ，其敏感性為 93% ，特異性為 94% ，曲線下面積為0.98。國外一項研究[27]分析了177例PD患者，發現PH的危險因素為左心室舒張功能障礙、左心室肥厚，而殘余腎功能為保護因子。姚春萌等[28]的一項針對PD患者的回顧性分析發現PH組左室射血分數較非PH組低；左心房大小、肺動脈主干、左心室收縮末內徑、左心室舒張末內徑、室間隔厚度較非PH組高，左室射血分數與PASP呈負相關，左心房大小、左心室舒張末內徑、左心室收縮末內徑與PASP呈正相關，左心房擴大是PH發生的獨立危險因素。左心室質量指數是反映左心室肥厚的指標，左心室肥厚是透析患者PH的危險因素之一，Unal等[29]對135例PD患者進行回顧性分析，結果顯示PH組患者射血分數低于非PH患者。PASP與左心室質量指數呈正相關，多因素分析發現左心室質量指數是PH的獨立危險因素。因此可發現心臟結構改變和功能損傷與透析患者PH的發生密切相關。

7嚴重貧血

貧血會導致紅細胞運氧能力下降，使交感神經活性反饋性增強，增加心率和靜脈張力，心輸出量增加，同時還會降低血液黏稠度，使外周阻力下降，進一步導致回心血量增多，容量負荷增加。 Hu 等[30]針對CKD（3～5期）合并PH患者構建了一個預警模型，結果發現年齡、糖尿病、血紅蛋白、血小板計數、血肌酐、左心室舒張末內徑、左心房內徑、肺動脈主干內徑、左室射血分數均為預警指標。Etemadi等[31]分析了34例HD患者和32例PD患者的資料，顯示PH患者中位血清鐵和血紅蛋白水平明顯降低。高琛妮等[32]分析了33例HD患者，結果提示PH組血紅蛋白顯著低于非PH組，PASP與血紅蛋白呈負相關。因此嚴重貧血可能會加重透析患者合并PH的風險。

8低蛋白血癥與營養不良

透析患者普遍存在營養不良，可能原因與機體長期處于炎癥狀態、營養攝人不足、營養合成減少及營養消耗增多相關，其中蛋白質攝入不足是HD患者營養不良的主要影響因素[33]。當患者合并低蛋白血癥時，容量負荷增加，心輸出量增加，從而引發PH。Snipelisky等[34回顧性分析了163例PH患者，發現25.2% 的患者出現低蛋白血癥，血清白蛋白為血清血蛋白的最低四分位數為 3.3g/dL ，PH的獨立預測因素包括低白蛋白水平，PH患者較低的白蛋白水平與較高的死亡率相關。國內最新的一項橫斷面研究[35]指出低白蛋白水平與HD患者高PH風險顯著相關。在老年PD患者中同樣發現低白蛋白水平是PH發生的危險因素[36]。因此增加蛋白質攝入、改善營養不良可能會降低透析患者的PH風險。

9鈣磷代謝及甲狀旁腺激素

透析患者鈣磷代謝紊亂及甲狀旁腺功能亢進會導致血管鈣化[37]，引起肺血管順應性下降，增加血管阻力[38]。Miri等[39]研究發現HD合并PH與全段甲狀旁腺激素水平顯著相關。許嶸等[40]在335例HD患者中發現129例患者合并PH，進一步研究發現PH組血鈣水平低于非PH組，血鈣降低是HD患者發生PH的獨立危險因素。在PD人群中同樣發現PH與鈣磷乘積相關[28]。因此調節鈣磷代謝有助于減少透析患者PH的發生。

10肺功能

Borba等8采用橫斷面研究分析HD患者PASP與肺功能的關系，發現伴有PH的HD患者的心肺健康狀況最差，PH組峰值耗氧量、用力肺活量、第一秒用力呼氣量顯著升高，PASP與峰值耗氧量、用力肺活量第一秒用力呼氣量呈負相關，峰值耗氧量的升高會導致HD患者合并PH風險增加1.6倍，而用力肺活量和第一秒用力呼氣量的增加會導致PH發生風險增加39倍。國內最新的一項meta分析[41]結果提示慢性阻塞性肺疾病是CKD患者中PH的危險因素。因此改善透析患者肺功能會有效降低PH風險。

11 其他因素

近期有研究[42]提出蛋白尿在PH患者中普遍存在，尿白蛋白/肌酐比值 gt;10g/mg 的PH患者預后不良的發生率顯著增高，考慮可能與全身炎癥和胰島素抵抗有關。Liu等[43]研究發現在HD患者中循環纖維細胞水平與PASP顯著相關，循環纖維細胞百分比是PH的獨立預測因子，可作為早期檢測標志物和新的治療靶點。此外研究發現高通量HD治療對HD合并PH患者具有較好的療效[44]，不同的透析模式可能與PH患病率相關，但目前研究樣本相對較少。HD患者中成纖維細胞生長因子-23水平與PASP呈正相關，提示了成纖維細胞生長因子-23在終末期腎病患者血管并發癥發展中的可能作用[39]

12 總結

透析患者合并PH在臨床上較為多見，其癥狀缺乏特異性，容易被忽視，預后差，死亡率高。目前國內外關于其發病機制、治療等方面仍未達成共識，因此未來需進行大樣本、多中心、前瞻性的臨床研究。

參考文獻

[1]王一范，占小江，陳巖冰，等.腹膜透析患者退出原因分析[J].中華腎臟病 雜志，2019，35（4）：275-280.

[2]Rroji M，Cafka M ，Seferi S，etal. Thepotential effectof cardiac functionon pulmonary hypertension，other risk factors，and its impact onsurvival indialysis patients[J].IntUrolNephrol，2021，53（2）：343-351.

[3］萬騁，曹東維，張慶燕，等.肺動脈高壓與維持性血液透析患者心血管事件 和全因死亡的關系[J].海南醫學院學報，2019，25（6）：438-442.

[4]Zhang X，Zhao W，Ma X，etal.Prognostic value of pulmonary hypertension in pre-dialysischronic kidneydiseasepatients[J].IntUrol Nephrol，2O20，52 （12）：2329-2336.

[5]李明，葉增純，李燦明，等.維持性血液透析患者合并肺動脈高壓的臨床及 預后分析[J].中華腎臟病雜志，2019，35（4）：241-246.

[6]Afzal A，Bhatt MA，Manzoor S.Pulmonary hypertension：an emerging problemin patients undergoing regular hemodialysis[J].JCollPhysicians Surg Pak，2018， 28（8） ：594-596.

[7]劉慧珍，賈強，鄭霖.不同血液透析膜對尿毒癥患者肺功能的影響[J].中華 實用診斷與治療雜志，2017，31（11）：1122-1125.

[8]Borba GC，AndradeFP，de Souza Ferreira T，et al.Estimationof pulmonary arterysystolicpressure in hemodialysis patientsand itsassociation with cardiorespiratory fitnessand pulmonary function[J].Int Urol Nephrol，2023，55 （4） ：961-968.

[9]Kiykim AA，Horoz M，Ozcan T，et al.Pulmonary hypertension in hemodialysis patientswithout arteriovenous fistula：the effect of dialyzer composition[J].Ren Fail，2010，32（10） ：1148-1152.

[10]葉小文.血液透析與腹膜透析對尿毒癥患者肺動脈高壓的影響[J].皖南 醫學院學報，2018，37（3）：268-270，273.

[11]劉喜鴻，郭順華，過新民，等.血液透析動靜脈內瘺對肺動脈壓力的影響 [J].中國處方藥，2021，19（2）：161-162.

[12]屈斌，張倩，高弼虎.維持性血液透析患者不同血管通路類型的臨床特征及 全因死亡差異比較[J].中國血液凈化，2021，20（6）：367-372.

[13]王倩，裴榮光，于明忠，等.維持性血液透析患者肺動脈高壓的臨床研究 [J].中國煤炭工業醫學雜志，2014，17（8）：1292-1295.

[14]Sathiavageesan S，Shanmugam VB，Sundaram V. The impact of vascular acess location on pulmonary arterial pressurein chronic kidney disease patients undergoing hemodialysis[J].Semin Dial，2024，37（1）：65-71.

[15]Unal A，Duran M，TasdemirK，etal.Doesarterio-venous fistulacreationaffects development of pulmonaryhypertensioninhemodialysispatients？[J].RenFail， 2013，35（3）：344-351.

[16]Hudson J，FarkasL.Epigenetic regulation of endothelial dysfunction and inflammation in pulmonary arterial hypertension[J].IntJMol Sci，2021，22 （22） ：12098.

［17］王曉娜，周蕓.慢性腎臟病尿毒癥毒素相關血管內皮細胞功能障礙機制的 研究進展[J].山東醫藥，2021，61（22）：104-107.

[18]馬晶晶，崔雅茜，石琳.兒童原發性高血壓與血管內皮細胞的關系[J].中國 醫刊，2019，54（11）：1183-1186.

[19]王啟鵬，董洪，劉建香，等.血液透析患者并發肺動脈高壓時缺氧誘導因子- 1α的水平[J].中國老年學雜志，2016，36（1）：87-90.

[20]Telo S，KirkilG，Kuluozturk M，etal. Can ADMA play arole in determining pulmonary hypertension related to chronic obstructive pulmonary disease？［J]. Clin Respir J，2018，12（4）：1433-1438.

[21］陳英，袁紅英.前列地爾對維持性血液透析患者肺動脈高壓的治療效果 評價[J].中國實用醫藥，2022，17（27）：142-145.

[22]Tutle M，Sarnak MJ，Navaneethan SD.Therapeutic approaches for pulmonary hypertensionin patientswith chronic kidney disease[J].Curr Opin Nephrol Hypertens，2024，33（5）：494-502.

[23］麥湘湘，李檸肖，莊乙君.多頻生物電阻抗評價透析前慢性腎臟病5期患者 容量狀態及其與肺動脈高壓的相關性[J].西部醫學，2021，33（4）： 535-540.

[24]Nekooeian M，Ezzatzadegan Jahromi S，Masjedi F，etal.The significance of volumeoverload in the development ofpulmonary arterial hypertensionin continuous ambulatory peritoneal dialysis patients[J].Ther Apher Dial，2023，27 （4）：760-770

[25]YilmazS，YildirimY，Taylan al.Therelationship offluid overload as assessedbybioelectricalimpedanceanalysiswithpulmonaryarterial hypertensionin hemodialysispatients[J].MedSci Monit，2016，22：488-494.

[26]Deschle HA，AmenabarA，CassoNA，etal.Behaviorof rightatrial strain in high systolicpulmonaryarterypressre[J].Echocardiography，2018，35（10）： 1557-1563.

[27]Orihuela O，de Jesus Ventura M ，Carmona-Ruiz HA，etal．Pulmonary hypertension inpatientsstarting peritoneal dialysis[J].ArchMedRes，2020，51 （3）：254-260.

［28］姚春萌，周禮平，郭漢城，等.腹膜透析患者發生肺動脈高壓危險因素分析 [J].中國血液凈化，2017，16（4）：162-165.

[29]UnalA，Sipahioglu M ，OguzF，etal.Pulmonaryhypertension inperitoneal dialysispatients：prevalence and risk factors[J].Perit Dial Int，2009，29（2） ： 191-198.

[30]Hu Y，Wang X，Xiao S，etal.Development and validation of a risk nomogram modelforpredictingpulmonaryhypertensioninpatientswithstage3-5chronic kidneydisease[J].IntUrol Nephrol，2023，55（5）：1353-1363.

[31]EtemadiJ，ZolfaghariH，FirooziR，et al. Unexplainedpulmonary hypertension in peritoneal dialysisandhemodialysispatients[J].RevPort Pneumol，2012，18 （1）：10-14.

[32]高琛妮，張瑞梅，楊雙吉，等.云南省單中心維持性血液透析患者并發肺動 脈高壓的臨床特征及危險因素分析[J].云南醫藥，2021，42（4）：317-321.

[33］歐琴琴，查艷.維持性血液透析患者營養不良與認知損害的研究進展［J]. 中華腎臟病雜志，2022，38（11）：1006-1010.

[34]SnipeliskyD，Jentzer J，Batal O，et al. Serum albumin concentrationasan independent prognostic indicatorinpatients with pulmonary arterial hypertension [J]. Clin Cardiol，2018，41（6） ：782-787.

[35]YuQ，ZhangQ.Pulmonary hypertensioninhemodialysispatientsandits determinants：a hospital based cross-sectional study[J].Int JGen Med，2024， 17;3919-3926.

[36]杜琇，鄭峰，姜燕，等.老年腹膜透析患者肺動脈高壓發生情況及其危險 因素分析[J].老年醫學與保健，2022，28（2）：300-304.

[37]Roumeliotis S，DounousiE，Salmas M ，etal.Vascularcalcificationinchronic kidneydisease：therole ofvitaminK-dependentmatrixGlaprotein[J].Front Med（Lausanne），202o，7：154.

[38]ChuangKH，Yao RH，JiangYN，etal.Attenuatingeffect of magnesium on pulmonary arterial calcification in rodent models of pulmonary hypertension[J]. JHypertens，2022，40（10）：1979-1993.

[39]MiriM，Ahmadi M ，HatamiM.Correlation between fibroblast growth factor-23 and pulmonaryarterial hypertensionin hemodialysispatients[J]. Iran JKidney Dis，2021，15（4）：300-305.

[40]許嶸，呂文律，曹學森，等.維持性血液透析患者發生肺動脈高壓的危險 因素分析[J].實用心腦肺血管病雜志，2023，31（2）：44-47，52.

[41]LinC，GeQ，WangL，etal.Predictors，prevalenceandprognosticroleof pulmonary hypertension in patientswith chronic kidney disease：a systematic reviewandmeta-analysis[J].Ren Fail，2024，46（2）：2368082.

[42]Nickel NP，de JesusPerez VA，ZamanianRT，etal.Low-gradealbuminuriain pulmonary arterial hypertension[J].Pulm Circ，2019，9（2）：2045894018824564.

[43]Liu X，LiX，Duan J，etal.The percentage of circulating fibrocytes isassociated withincreased morbidity ofpulmonaryhypertensioninpatients onhemodialysis [J].Semin Dial，2024，37（1） ：43-51.

[44]楊祿顏，廖文勝，譚曉燕.高通量透析聯合貝前列素對維持性血液透析患者 并發肺動脈高壓的療效分析[J].黑龍江醫學，2017，41（2）：113-114.