心血管-腎臟-代謝綜合征的最新研究進展

【DOI]10. 16806/j. cnki.issn.1004-3934. 2025.07.008

Cardiovascular-Kidney-Metabolic Syndrome

LI Ming1，ZHENG Ran1，CONG Yan1，XIU Zhi ¹ ，WAN Quan2

（1.SchooloflinicalMedicine，InerongoliainzuUniversity，ongliao8Oo，Innerongolia，hina；2.ert ofCardiovascularMedicine，AfiliatedHospitalof InnerMongolia Minzu University，Tongliao O28o，InnerMongolia， China）

【Abstract】Cardiovasculardsease，chronic kidneydisease，andtype2diabetesmelitusarethetree majordiseasesthatareclosely associatedithobitdoalitrentlymeanHartssoationsltielyfeedtpletk f interelatedhealthonditionsasardiovascular-kidne-metabolic（CKM）syndrome.AdressingCKMsydromepreventionaagent， andtreatmentisriticaltopromotingbeterpatienthealthoutcoes.Tiseviewiomprehensivesummaryofteostrecentresarchon CKM syndrome.

【Keywords】Cardiovascular-kidney-metabolicsyndrome;Type2diabetes melitus;Cardiovasculardisease;Chronickidneydisease

心血管疾病（cardiovasculardisease，CVD）慢性腎臟疾病（chronickidneydisease，CKD）和2型糖尿病（type2diabetesmellitus，T2DM）是與高發(fā)病率和高死亡率密切相關(guān)的三大疾病[1]。根據(jù)《中國心血管健康與疾病報告2023概要》[2]，1990—2019 年中國1～79歲人群CVD年齡標(biāo)化發(fā)病率從 646.2/10 萬人年上升至652.2/10萬人年。《中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計年鑒（2022）》[3]顯示，在城鄉(xiāng)居民疾病死亡構(gòu)成比中，CVD占首位。1990—2019年，中國T2DM的發(fā)病患者數(shù)從1990年的190萬人上升到了2019年的373萬人，疾病負擔(dān)也呈現(xiàn)持續(xù)上升的趨勢[4]。來自觀察性研究和臨床試驗的流行病學(xué)數(shù)據(jù)提供了大量證據(jù)，證明代謝性疾病、CVD和腎臟疾病之間存在顯著關(guān)聯(lián)。2023年，美國心臟協(xié)會引入了一種新的綜合疾病概念，稱為心血管-腎臟-代謝（cardiovascular-kidney-metabolic，CKM）綜合征[5]。現(xiàn)探討CKM綜合征的現(xiàn)狀，包括該綜合征的流行病學(xué)、病理生理學(xué)、診斷、篩查以及管理策略的最新進展。

1CKM綜合征的流行病學(xué)

在構(gòu)成比上，2015—2021年中國城鄉(xiāng)居民主要疾病死因中心臟疾病構(gòu)成比逐年增加[6]。而在美國，CVD也是導(dǎo)致死亡的主要原因。2021年，國際糖尿病聯(lián)合會估計，在20～79歲人群中約有5.37億人患有糖尿病，約占全球人口的 11% 。他們進一步預(yù)測這一數(shù)字將大幅增加，預(yù)計到2045年這一數(shù)字將達到7.83 億[7]

Arnold等8進行的一項研究結(jié)果顯示，患有T2DM且無任何并發(fā)CKM綜合征的患者相對不常見，有 6.4% 的患者表明T2DM是他們唯一的健康問題。這些發(fā)現(xiàn)強調(diào)了解心血管、腎臟和代謝疾病之間的相互關(guān)系至關(guān)重要，并且需實施有效的預(yù)防策略來解決這些復(fù)雜且相互關(guān)聯(lián)的健康問題。

2CKM綜合征的病理生理學(xué)

CKM綜合征被定義為一種全身性疾病，其特征是代謝危險因素、CKD和心血管系統(tǒng)之間的病理生理相互作用，導(dǎo)致多器官出現(xiàn)功能障礙且相互影響，出現(xiàn)不良心血管結(jié)局[9]。其病因極為復(fù)雜，主要病因是代謝紊亂，包括胰島素抵抗、肥胖等。有學(xué)者提出空氣污染也會導(dǎo)致CKM綜合征的發(fā)生，但仍未被證實。因此，從嚴格意義上講，目前CKM綜合征是指幾種常見代謝紊亂導(dǎo)致疾病相互影響的一種臨床綜合征，病因不盡相同，發(fā)生次序也無明確規(guī)律。

CKM綜合征的病理生理學(xué)特點是血流動力學(xué)和神經(jīng)激素機制復(fù)雜的相互作用，包括交感神經(jīng)過度活躍、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（renin-angiotensin-aldosteronesystem，RAAS）異常激活、各種化學(xué)介質(zhì)（NO、前列腺素、內(nèi)皮素等）發(fā)生反應(yīng)和氧化應(yīng)激[]在高血糖狀態(tài)下，葡萄糖過量流入細胞會產(chǎn)生線粒體超氧化物，從而導(dǎo)致氧化應(yīng)激加劇[7，10-I1]。活性氧（reactiveoxygen，ROS）的增加通過多種機制導(dǎo)致組織損傷，包括激活多元醇和晚期糖基化終末產(chǎn)物的非酶促形成[12]。晚期糖基化終末產(chǎn)物和ROS也與內(nèi)皮功能障礙密切相關(guān)，這種功能障礙是糖尿病微血管和大血管并發(fā)癥的重要促成因素。此外，高血糖與心肌和腎臟內(nèi)局部RAAS的激活有關(guān)。RAAS的激活會對這兩個器官產(chǎn)生多種有害影響，促進血管收縮、纖維化和加劇器官功能障礙[13]。導(dǎo)致 T2DM患者心血管和腎臟疾病的其他機制包括內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激、鈣處理異常、氧化應(yīng)激和慢性炎癥[14]。內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激與各種有害過程有關(guān)，如心肌細胞凋亡和動脈粥樣硬化[13]。這些多方面的機制共同在T2DM患者心血管和腎臟疾病并發(fā)癥的發(fā)生和惡化中發(fā)揮著重要作用。了解這些過程對于建立有效的策略來預(yù)防和管理這些并發(fā)癥至關(guān)重要。

3CKM綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)與分期

2023年10月，美國心臟協(xié)會提出CKM綜合征分為五個不同的階段 （?0～4）^[5] 。CKM綜合征分期第0階段，目前沒有可識別的CVD、腎臟疾病或代謝疾病危險因素；第1階段，個體表現(xiàn)出危險因素，如體內(nèi)脂肪過多、脂肪分布不健康（如腹部肥胖）糖耐量受損或糖尿病前期；第2階段，個體患有T2DM、高血壓、高血脂或腎臟疾病，表明腎臟和心臟疾病惡化的風(fēng)險增加；第3階段，包括具有代謝危險因素、腎臟疾病或高預(yù)測風(fēng)險個體的早期CVD；第4階段，出現(xiàn)臨床CVD，包括冠心病、心力衰竭等相關(guān)疾病，同時依據(jù)是否伴有腎臟疾病進一步分為：（4a）未合并慢性腎衰竭的個體，（4b）合并慢性腎衰竭的個體。

4 CKM綜合征的篩查

CKM綜合征的一個關(guān)鍵部分包括在普通人群和臨床環(huán)境中進行主動篩查，以識別處于CKM綜合征不同階段的個體。代謝危險因素篩查的基礎(chǔ)是測量關(guān)鍵參數(shù)，如血壓、血脂、血糖和人體測量指標(biāo)[如體重指數(shù)（bodymassindex，BMI）和腰圍]。心理和行為健康以及社會健康決定因素篩查也是必需的。腎功能評估可作為預(yù)后信息的補充，指導(dǎo)治療決策的制定。心臟功能等相關(guān)心臟指標(biāo)也不可或缺。然而，關(guān)于CKM綜合征的危險因素篩查的頻率、發(fā)病年齡和方式的證據(jù)是有限的。建議健康的年輕人每4～6年進行1次傳統(tǒng)危險因素篩查。鑒于肥胖是CKM綜合征的核心，廣泛推薦每年進行1次BMI評估。證據(jù)也支持無論BMI如何，對所有人群進行血糖評估，以提高糖尿病前期和糖尿病診斷的準(zhǔn)確性。對于年齡在 18～39 歲的人群，建議每3～5年進行一次血壓篩查，對于年齡在40歲及以上的人群，建議每年進行1次。內(nèi)分泌學(xué)會建議對有危險因素的人群每3年進行1次代謝綜合征（metabolicsyndrome，MS）評估，對糖尿病前期的人群每年進行1次糖尿病評估。改善全球腎臟疾病預(yù)后組織推薦CKD評估，包括估算腎小球濾過率、蛋白尿以及胱抑素C等，為腎臟和心血管疾病風(fēng)險提供重要的預(yù)后信息。而具有心血管疾病風(fēng)險的人群，可考慮評估冠狀動脈鈣化以及心力衰竭的相關(guān)指標(biāo)，這對于CKD患者和已確定伴有代謝危險因素（如高血糖和高血壓）的患者尤其有價值。故需進一步的研究來建立明確的篩查策略以預(yù)防CKM綜合征。

5 CKM綜合征的管理

5.1生活方式改變

肥胖是CKM綜合征和心臟代謝風(fēng)險流行的關(guān)鍵催化劑。因此，任何旨在減少CKM綜合征的預(yù)防計劃中的關(guān)鍵要素是實施全面的治療性生活方式改變，強調(diào)促進體力活動、飲食控制和減肥[15]。在弗雷明漢心臟研究隊列[16]16年的隨訪中顯示，體重增加 2.25kg 或以上與MS發(fā)生風(fēng)險增加 21%～45% 相關(guān)。MS的有效管理策略包括積極改變生活方式，并增加以減輕體重為重點的體力活動[17-19]。因此，建議患有MS的患者減少碳水化合物的攝入量。這些方法可促進體重減輕，有效阻止CKM綜合征的進展。

5.2 中等強度運動

在美國進行的一項研究[20]表明，身體活動水平不足的情況普遍存在，約 60% 的成年人未達到推薦的活動水平， 25% 的人群完全不參加體育活動。根據(jù)現(xiàn)有證據(jù)[20建議每周至少參加 150min 的中等強度運動和 75min 以上的高強度運動。值得注意的是，體力活動水平與MS患病率之間存在負劑量-反應(yīng)關(guān)系。從事運動和增加體力活動已被證明可減少腰圍、降低血壓和身體脂肪量[17]，同時還可改善胰島素抵抗和血脂。由于單獨運動可能對減肥效果較差，因此有必要將運動與適當(dāng)限制熱量的飲食結(jié)合起來。事實上，戰(zhàn)略性體育活動、飲食控制和綜合減肥策略的協(xié)同作用可有效地阻礙CKM綜合征的發(fā)生和進展。這種綜合的方法促進了整體健康，并可能減輕與CKM綜合征相關(guān)的危險因素。

5.3 認知行為療法

認知行為療法在改變生活方式行為和促進對健康生活方式的堅持方面也起著至關(guān)重要的作用。研究[21]表明，童年時期形成的行為模式往往會持續(xù)到成年，這強調(diào)了環(huán)境和遺傳因素對生活方式選擇的長期影響。醫(yī)療專業(yè)人員應(yīng)優(yōu)先考慮患者的醫(yī)療狀況、生活環(huán)境、知識水平、經(jīng)驗和長期利益，與患者建立積極、一致的關(guān)系。通過保持持續(xù)的參與和了解患者生活的個體細微差別，認知行為干預(yù)能成功地實現(xiàn)積極生活方式的改變。這些干預(yù)措施正在成為CKM綜合征綜合管理中有價值的補充方式。

5.4 醫(yī)療管理

根據(jù)相關(guān)調(diào)查，CKM綜合征第0～3階段主要集中在預(yù)防CVD事件上。相比之下，CKM綜合征第4階段要優(yōu)先考慮CKM綜合征背景下的CVD管理4]。采用綜合治療方法解決與心血管、腎臟和代謝疾病相關(guān)的合并癥可產(chǎn)生協(xié)同效益，患者預(yù)后顯著改善[1]研究[22-23]表明，新型降糖藥物鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運蛋白2抑制劑（sodium-glucose cotransporter2 inhibitor，SGLT2i）和胰高血糖素樣肽-1受體激動劑（glucagonlikepeptide-1 receptor agonist，GLP-1 RA）的有利影響不僅限于血糖控制，在心血管和腎臟疾病方面也表現(xiàn)出顯著的療效，特別是在T2DM患者中。

一方面，SGLT2i的心腎保護作用主要來自血流動力學(xué)，利鈉和維持滲透作用[24]。另一方面，GLP-1RA的保護作用可能與抗動脈粥樣硬化和免疫調(diào)節(jié)機制有關(guān)[25]。盡管SGLT2i在T2DM的治療中發(fā)揮了重要作用，但它們對主要不良心血管事件（majoradversecardiovascularevent，MACE）和終末期腎臟疾病的有利影響似乎在很大程度上與血糖控制無關(guān)[26]。值得注意的是，有證據(jù)[27]表明，即使在無糖尿病的個體中，這些藥物也可減少MACE的發(fā)生率和延緩CKD進展。此外，雖然SGLT2i的降糖功效隨著腎功能的下降而減弱，但它們對終末期腎病的保護作用甚至持續(xù)到CKD的晚期[28]。GLP-1RA已被證明可減少 MACE，改善血糖控制，有助于降低CVD死亡率[29]。此外，新型的葡萄糖依賴性促胰島素多肽和胰高血糖素樣肽-1雙重激動劑替爾泊肽通過同時激活兩個腸促胰島素依賴途徑，在血糖和體重控制方面表現(xiàn)出協(xié)同作用[30]與選擇性GLP-1RA相比，這種雙重激活在改善代謝結(jié)果方面更有效[31]。非奈利酮是一種非甾體選擇性鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑，推薦用于治療CKD合并糖尿病，特別是估算腎小球濾過率 gt;25mL/min 的個體。該藥物可在不同程度上發(fā)揮其心腎保護作用，減少不良腎臟和心血管事件的發(fā)生[32]

CKM綜合征治療中推薦的目標(biāo)血壓是 lt; ），CVD合并CKD或糖尿病合并蛋白尿者，建議使用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑/血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑[33]。在非裔美國患者中，優(yōu)化指導(dǎo)藥物治療后，考慮使用肼屈嗪/異山梨酯[34]。對于糖尿病和動脈粥樣硬化性心血管疾病患者，最初的降脂治療為他汀類藥物。他汀類藥物治療因其降低低密度脂蛋白膽固醇和降低甘油三酯水平10%～30% 的雙重作用而受到重視，在臨床試驗數(shù)據(jù)的支持下，指南都支持添加依折麥布，必要時還支持添加前蛋白轉(zhuǎn)化酶枯草溶菌素9抑制劑。在CKM綜合征第2階段中，建議使用依折麥布[35]。在CKM綜合征第4階段中，除了高強度他汀類藥物外，建議通過使用阿司匹林或P2Y12抑制劑來降低動脈粥樣硬化性心血管疾病風(fēng)險。此外，二十碳五烯酸乙酯因其具有減少心血管事件和降低死亡率的作用而聞名[36]。

5.5綜合多學(xué)科方法

以患者為中心的綜合多學(xué)科方法可改善結(jié)果、提高生活質(zhì)量并降低醫(yī)療成本，這些多學(xué)科管理模式的發(fā)展和實施是解決CKM綜合征醫(yī)療保健不斷發(fā)展的關(guān)鍵步驟[37-38]。成功地建立這些模型需跨越地方、區(qū)域和國家組織的協(xié)作計劃。考慮到腎臟和心臟之間持續(xù)而復(fù)雜的相互作用，加上患者情況的不斷變化，臨床上迫切需要創(chuàng)新的方法來治療復(fù)雜的心腎疾病，建議建立多學(xué)科框架以調(diào)控這種復(fù)雜的相互作用。一項重要的建議包括培訓(xùn)專門從事心腎代謝學(xué)科研究的醫(yī)生，旨在完善心腎代謝醫(yī)學(xué)未來研究的設(shè)計。為了啟動這一變革過程，該提案包括組建一個國際多學(xué)科小組39，這標(biāo)志著對心臟和腎臟之間復(fù)雜動力學(xué)的理解和管理邁出了基礎(chǔ)性的一步。這些努力將加速最新科學(xué)發(fā)現(xiàn)向臨床的轉(zhuǎn)化應(yīng)用，從而改善CKM綜合征患者的健康結(jié)局。

6討論

CKM綜合征即將成為一個熱點話題，而如何預(yù)防與管理成為了重中之重。早期發(fā)現(xiàn)具有嚴重負面臨床后果的健康狀況是必要的，特別是在存在多種有效治療方法的情況下。從CKM綜合征的單獨管理過渡到綜合多學(xué)科合作管理的整體變化，有可能打破其惡性循環(huán)并顯著改善患者的整體健康結(jié)果。進一步的研究對于加深CKM綜合征病理生理學(xué)的理解至關(guān)重要，這包括明確雙向心血管-腎臟關(guān)系，確定影響CKM綜合征風(fēng)險的生物學(xué)因素，探索社會決定因素及其相互聯(lián)系，調(diào)查CKM綜合征發(fā)展中種族間變異的遺傳譜系，了解藥物作用機制，驗證危險分層個性化管理的風(fēng)險評分，以及解決系統(tǒng)篩查CKM綜合征方案中的差距問題。此外，迫切需對CKM綜合征的特定人群進行臨床試驗。這些試驗對象應(yīng)包括婦女、年輕人、來自高危人群的個體以及初級預(yù)防領(lǐng)域的個體。通過解決特定的人口統(tǒng)計群體，研究人員可制定干預(yù)措施，形成個性化的治療選擇。除了持續(xù)優(yōu)化CKM綜合征管理，解決CKM綜合征患者的持續(xù)增長也是至關(guān)重要的。這需在生活中監(jiān)測各種人群的心血管健康，重點篩查高風(fēng)險人群，從而促進早期干預(yù)，以避免CKM綜合征的發(fā)展，并減輕CVD和腎衰竭的風(fēng)險。同時需解決社會健康決定因素與生物學(xué)易感因素之間的相互作用。需全面的預(yù)防和管理方法才能降低CKM綜合征對人群的影響。

7小結(jié)

本文對CKM綜合征的流行病學(xué)、機制、診斷及管理的現(xiàn)狀進行了綜述。CKM綜合征是一個綜合性問題，它的管理需以患者為中心的多方協(xié)作，包括醫(yī)療機構(gòu)、決策者、支付方和眾多利益相關(guān)者之間的多層次合作：社區(qū)支持、醫(yī)療中心內(nèi)外部協(xié)作、促進多學(xué)科合作管理及肥胖的綜合管理。目前仍需深化對CKM綜合征的認識，以確保在當(dāng)前的衛(wèi)生經(jīng)濟和醫(yī)療保健服務(wù)系統(tǒng)的背景下實現(xiàn)理想的CKM綜合征管理模式。

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收稿日期：2024-11-15