基于預(yù)后營養(yǎng)指數(shù)評(píng)價(jià)裸縫法對(duì)孫氏手術(shù)患者的影響

【DOI】 10.16806/j .cnki.issn.1004-3934.2025.07.015

Evaluation of the Effect of Bare Suture Method on Patients Undergoing Sun’s Surgery Based on Prognostic Nutritional Index

FUChao，YANGZhihao，YOUYang，LIU Zihua，HUANG Zhongxu，ZHAO Xin （Department of Cardiovascular Surgery，Qilu Hospital of Shandong University，Jinan 250o12，Shandong，China）

【Abstract】ObjectiveToevaluatetheshort-termandmid-termoutcomesofbaresuturemethodinacutetypeAaorticdisection （AAAD）surgerybasedoperioperativeprogosticnutritioalindex（PN）.MthodsTeclinicaldataof249patientswhoundentSun’ ssurgeryatQiluHospitalofShandongUniversityfromDecember2017toDecember222werecolecedforretrospectiveanalysis.The patients were divided into bare suture group （ n=108 ）and shunt group （ n=141 ）based on whether bare suture method was used during the operation.TheperioperativePchangesad3-dayortlityerecomparedbetwentetwogroups.esortendid-temoality of patients were followed up.ResultsCompared with the shunt group，the aortic clamping time （ Plt;0.001 ）and circulatory arrest time （ Plt; 0.001）were longer in the bare suture group，but the total operation time was similar （ Pgt;0.05 ）.The postoperative intensive care time in the shunt group was longer than that in the bare suture group （ Plt;0.001 ）. There was a significant difference in perioperative PNI between the two groups （ P=0.014 ），andthebare suture group hadlitleefectontheperioperative nutritional statusof patients.Thefollow-upresults showed thatthehort-moraltaslartettgous，ndeitfceiO-dyonthohd month mortality （ P=0 . 651，0.623，0.471，O.471），but theshunt group was more likely to have acute heart failure postoperatively（ P= 0.020）.ConclusionInAAADpatients，theuseof baresuturetechnologyhaslessimpactonPNI，whichmaybemoreconduciveto postoperative prognosis.It can be used as a preferred surgical method when the technology is mature.

【KeyWords】 Aortic dissection;Aortic arch replacement;Circulatory arrest;Atrial shunt;Sun’s surgery

急性A型主動(dòng)脈夾層（acutetypeAaorticdissection，AAAD）目前由于手術(shù)技術(shù)和圍手術(shù)期管理的改進(jìn)，手術(shù)成為常規(guī)的治療手段。然而，不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)或外科醫(yī)生AAAD的圍手術(shù)期死亡率仍在 4% ～20% 波動(dòng)，盡管該死亡率顯著優(yōu)于藥物治療[1]。目前AAAD的主要治療方式仍是控制血壓后行開放性手術(shù)治療。近年來，全主動(dòng)脈弓置換術(shù) + 象鼻支架植入術(shù)（孫氏手術(shù)）已成為國內(nèi)治療復(fù)雜型AAAD的主流術(shù)式，其不僅可完整置換主動(dòng)脈弓，且能有效消滅假腔，并刺激假腔的血栓化，顯著降低了中國AAAD患者的外科術(shù)后死亡率[2]。在孫氏手術(shù)中，影響術(shù)后效果的主要因素包括患者的術(shù)前狀態(tài)、手術(shù)方法、縫合技術(shù)和圍手術(shù)期管理。目前，術(shù)中心房分流技術(shù)在中國已成為普遍采用的止血方式，可通過在右心房和人工血管周圍腔隙之間建立通道來減少引流量[3-4]，但因其可能持續(xù)存在，故可導(dǎo)致肺栓塞、假性動(dòng)脈瘤、感染以及增加右心功能衰竭的風(fēng)險(xiǎn)[5-7]。為避免這些并發(fā)癥，一些外科醫(yī)生逐漸開始采用非分流技術(shù)，即“裸縫法”。兩種技術(shù)的優(yōu)劣目前仍存在爭議，目前研究大多集中在術(shù)后早期生存率和并發(fā)癥發(fā)生率的比較[8-9]，而對(duì)圍手術(shù)期患者術(shù)后轉(zhuǎn)歸的影響及中遠(yuǎn)期的效果等鮮有報(bào)道，亦缺乏新穎的客觀指標(biāo)來評(píng)價(jià)兩種方法對(duì)患者預(yù)后的持續(xù)影響。

預(yù)后營養(yǎng)指數(shù)（prognosticnutritional index，PNI）是一個(gè)基于血清白蛋白濃度和外周血淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)的客觀指標(biāo)，可持續(xù)反映患者的營養(yǎng)和免疫狀態(tài)，用于評(píng)估手術(shù)預(yù)后和死亡風(fēng)險(xiǎn)[10]。患者的營養(yǎng)和免疫狀態(tài)是預(yù)測患者預(yù)后的重要指標(biāo)[1]。大量研究[12-14]表明，PNI可用于評(píng)估心血管手術(shù)（如冠狀動(dòng)脈搭橋、瓣膜置換和主動(dòng)脈弓置換術(shù)）的預(yù)后。然而，PNI在圍手術(shù)期AAAD患者中的研究尚未深入開展。本研究的目的是通過分析圍手術(shù)期PNI來評(píng)估接受孫氏手術(shù)患者圍手術(shù)期的營養(yǎng)狀況和免疫狀態(tài)，以闡明兩種手術(shù)方式的效果和差異以及對(duì)患者預(yù)后的影響。

1研究方法

1.1 患者分組

本研究為回顧性研究，研究對(duì)象為2017年12月—2022年12月在山東大學(xué)齊魯醫(yī)院接受手術(shù)治療的AAAD患者，研究流程示意圖見圖1。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）通過主動(dòng)脈CT血管造影診斷為AAAD；（2）接受孫氏手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并其他手術(shù)方式（如Bentall手術(shù)、David手術(shù)或冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)）；（2）有心臟手術(shù)史；（3）有嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病（如惡性腫瘤、心力衰竭或嚴(yán)重的呼吸系統(tǒng)疾病）；（4）由于各種嚴(yán)重并發(fā)癥，在術(shù)后 24h 內(nèi)死亡的患者。根據(jù)手術(shù)方式的不同，最終納入的249例患者被回顧性分為兩組，一組采用心房分流技術(shù)（分流組， n=141 ），另一組采用裸縫技術(shù)（裸縫組， n=108 ）。此研究符合2013年修訂的赫爾辛基宣言。研究方案已獲得山東大學(xué)齊魯醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（KYLL-202306-033）。

圖1研究流程示意圖

1.2 觀察指標(biāo)及隨訪

回顧性檢索患者的病歷記錄。研究主要結(jié)局變量包括PNI水平、圍手術(shù)期PNI變化和30d死亡率等；次要結(jié)局變量包括有創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)間、重癥監(jiān)護(hù)時(shí)間、術(shù)后引流量和紅細(xì)胞輸入量等。通過電話訪談、再入院記錄和門診臨床檢查獲得1年隨訪結(jié)果。電話訪談分別在1、3、6和12個(gè)月進(jìn)行。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

正態(tài)分布的連續(xù)變量比較采用 χ_t 檢驗(yàn)，以 表示。非正態(tài)分布的連續(xù)變量采用Mann-Whitney U 檢驗(yàn)，以 M（P₂₅，P₇₅） 表示。分類變量采用卡方和Fisher精確檢驗(yàn)進(jìn)行分析，并以百分比表示。運(yùn)用KaplanMeier生存曲線計(jì)算手術(shù)后患者1、3、6和12個(gè)月的生存率。采用多重線性回歸進(jìn)行多因素分析，計(jì)算其相應(yīng)的 95% 置信區(qū)間及方差膨脹因子（varianceinflationfactor，VIF）。采用 SPSS25.O（SPSSInc.，Chicago，IL）進(jìn)行分析。 Plt;0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2研究結(jié)果

2.1 術(shù)前基線資料

回顧性調(diào)查249例AAAD患者的病例資料，術(shù)中由手術(shù)者決定采用何種手術(shù)方式（心房分流術(shù)或裸縫技術(shù)），其中分流組141例，裸縫組108例，兩組患者的術(shù)前基線資料見表1。資料顯示，兩組在高血壓、冠心病、糖尿病等慢性疾病方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ Pgt; 0.05）。

表1兩組AAAD患者基線資料比較

2.2術(shù)中資料

術(shù)中資料見表2。裸縫組平均手術(shù)時(shí)間與分流組的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ Pgt;0.05） ，但裸縫組阻斷時(shí)間、下肢停循環(huán)時(shí)間明顯長于分流組（ Plt;0.001 ）。與裸縫組相比，分流組更傾向于使用雙側(cè)腦灌注（ Plt;0.001 。兩組術(shù)中輸注血小板差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，紅細(xì)胞或血漿差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表2兩組AAAD患者術(shù)中資料比較

2.3 術(shù)后資料

術(shù)后資料及并發(fā)癥見表3。裸縫組術(shù)后 48h 引流量中位數(shù)為 750（610，1 040）mL ，分流組術(shù)后 ^48h 引流量中位數(shù)為 750（520，1 000）mL ，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。裸縫組有創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)間中位數(shù)為 37h ，分流組有創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)間中位數(shù)為 42h 。與裸縫組相比，分流組術(shù)后重癥監(jiān)護(hù)時(shí)間明顯延長（ Plt;0.001） 。相較于裸縫組，分流組術(shù)后發(fā)生急性心力衰竭的概率更高（ 34.8% vs 21.3% P=0.020. ）。兩組間術(shù)后發(fā)生急性呼吸衰竭、肝衰竭、腦部并發(fā)癥、脊髓損傷、腸系膜缺血壞死和二次手術(shù)的概率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（ Pgt; 0.05）。

表3兩組AAAD患者術(shù)后資料比較

2.4主要觀察變量

本研究主要觀察變量結(jié)果見表4。兩組患者術(shù)前、術(shù)后PNI差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但圍手術(shù)期PNI變化差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，裸縫組圍手術(shù)期PNI變化程度低于分流組（ -0.4±6.4 VS -2.4±6.3，Plt;0.05） 。以圍手術(shù)期PNI變化程度為因變量，將上述單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量作為自變量進(jìn)行多因素分析（表5）。剔除相互之間高度相關(guān)的變量，輸出多元線性回歸方程。結(jié)果提示，手術(shù)方式與圍手術(shù)期PNI變化程度具有較強(qiáng)的相關(guān)性，且具有顯著性差異。兩組患者圍手術(shù)期PNI的比較見圖2。

表4兩組AAAD患者主要觀察變量（PNI相關(guān)）比較

圖2兩組AAAD患者圍手術(shù)期PNI比較示意圖

續(xù)表3

表5兩組AAAD患者圍手術(shù)期PNI變化多因素分析

2.5 隨訪

1年隨訪結(jié)果見表6。裸縫組與分流組 30d 死亡率分別為 10.2% Vs 8.5%，3 個(gè)月死亡率分別為 11.1% vs9.2%，6 個(gè)月死亡率分別為 12.0% VS 9.2% ，12個(gè)月死亡率分別為 12.0% vs 9.2% 。術(shù)后隨訪期間，患者臨床癥狀均明顯改善。無早期及遠(yuǎn)期出血，無右心房血栓、肺栓塞、腦梗死、心肌梗死等情況發(fā)生。兩組患者的K-M生存曲線見圖3。

表6兩組AAAD患者隨訪死亡率數(shù)據(jù)比較

圖3兩組AAAD患者K-M生存曲線圖

3討論

本研究旨在基于PNI這一指標(biāo)探究孫氏手術(shù)中采用心房分流術(shù)與裸縫技術(shù)對(duì)于AAAD患者的客觀影響。PNI是可持續(xù)反映患者營養(yǎng)狀態(tài)的可靠指標(biāo)，既往研究[15-17]中，其被廣泛應(yīng)用于腫瘤患者營養(yǎng)狀況的評(píng)估及其復(fù)發(fā)可能性及死亡率的預(yù)測，并指導(dǎo)臨床治療。最近，Casas等[18]的研究表明，心血管疾病患者的營養(yǎng)狀況與患者的術(shù)后死亡率及預(yù)后息息相關(guān)，這為使用PNI來預(yù)測患者的術(shù)后營養(yǎng)狀況及預(yù)后提供了可能性。

孫氏手術(shù)中使用心房分流的主要目的是控制開放性手術(shù)治療AAAD時(shí)的頑固性持續(xù)出血。該分流可收集吻合口滲出的血液，并通過分流使?jié)B出的血液自動(dòng)回輸于循環(huán)中，這種方式大大減少了術(shù)中止血所需的時(shí)間，并降低了再次手術(shù)止血的發(fā)生率[19]，但也同時(shí)導(dǎo)致了多種并發(fā)癥。在過去的幾年中，心臟外科醫(yī)生們也進(jìn)行過兩種方式的比較，同時(shí)對(duì)Cabrol分流技術(shù)進(jìn)行改進(jìn)，以尋找更為合適的處理方式[20-22]。然而，其大多是通過比較兩種術(shù)式的術(shù)后并發(fā)癥及死亡率來進(jìn)行評(píng)判，并沒有探究其具有差異的深層原因以及如何進(jìn)一步降低并發(fā)癥發(fā)生率及患者死亡率。

在本研究中，相較于裸縫組，分流組的主動(dòng)脈阻斷時(shí)間、下肢停循環(huán)時(shí)間較短，兩組間手術(shù)時(shí)間及術(shù)中紅細(xì)胞、血漿輸入量并無明顯差異。既往研究[23]顯示，術(shù)中較長的體外循環(huán)時(shí)間、主動(dòng)脈阻斷時(shí)間、低溫停循環(huán)持續(xù)時(shí)間是AAAD患者術(shù)后死亡和產(chǎn)生并發(fā)癥的高危因素。因此，在控制滲血的同時(shí)積極縮短手術(shù)時(shí)間對(duì)于降低主動(dòng)脈夾層術(shù)后患者死亡風(fēng)險(xiǎn)具有重要意義。Posacioglu等4的研究顯示，主刀醫(yī)生選擇心房分流技術(shù)可使用相對(duì)更快的方式來進(jìn)行縫合，大幅降低了阻斷及停循環(huán)時(shí)間。但由于縫合主動(dòng)脈外膜來形成心房分流需額外的步驟，因此總手術(shù)時(shí)間與裸縫技術(shù)差異不大，這與本研究結(jié)果相似。此外，裸縫組的重癥監(jiān)護(hù)時(shí)間明顯少于分流組，但有創(chuàng)通氣時(shí)間兩組無明顯差異，這可能與分流組患者術(shù)中出血量較多、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高有關(guān)，術(shù)后需持續(xù)進(jìn)行重癥監(jiān)護(hù)，預(yù)防二次手術(shù)及多種術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

結(jié)果顯示，無論單因素還是多因素分析，裸縫組相比分流組對(duì)患者圍手術(shù)期PNI變化影響更小。

Keskin等[24]的研究表明，較低的PNI與AAAD患者術(shù)后死亡率獨(dú)立相關(guān)，PNI是預(yù)測AAAD患者術(shù)后早期死亡率的有力工具，因此采用PNI這一客觀指標(biāo)來判斷患者的預(yù)后。通過本研究的結(jié)果，可認(rèn)為裸縫技術(shù)有利于AAAD患者的預(yù)后并實(shí)現(xiàn)更低的術(shù)后死亡率。

隨訪1年期間，兩組間術(shù)后死亡率無明顯差異，符合既往研究結(jié)果，但兩組死亡率均略低于既往研究[8]，這可能與吻合技術(shù)、圍手術(shù)期管理的進(jìn)步及未納入術(shù)后 24h 內(nèi)死亡患者有關(guān)。盡管本研究中兩組患者死亡率不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但分流組術(shù)后發(fā)生急性心力衰竭的可能性更高，重癥監(jiān)護(hù)時(shí)間更長，這可能與以下機(jī)制有關(guān)：（1）短期內(nèi)大量滲出的血液通過人工建立的通道進(jìn)入右心房，使右心前負(fù)荷增加，導(dǎo)致右心功能不全，進(jìn)而出現(xiàn)右心衰竭；（2）大量血液進(jìn)入右心房后可能影響心房的電生理活動(dòng)，增加心房顫動(dòng)等心律失常的風(fēng)險(xiǎn)，繼而誘發(fā)心力衰竭。因此，行心房分流術(shù)的患者術(shù)后要更加注意預(yù)防和監(jiān)測急性心力衰竭的發(fā)生，術(shù)中主刀醫(yī)生可結(jié)合實(shí)際決定是否進(jìn)行分流。若經(jīng)評(píng)估術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)較低時(shí)可采用裸縫法，從而降低術(shù)中、術(shù)后出血量及術(shù)中血小板輸入量，縮短重癥監(jiān)護(hù)時(shí)間，預(yù)防不良事件的發(fā)生。

本研究也存在一些局限性。本研究為單中心回顧性研究，樣本量相對(duì)較小，并且其結(jié)果可能受到非隨機(jī)分組的影響，需更大樣本的多中心、前瞻性試驗(yàn)來證實(shí)裸縫技術(shù)的優(yōu)勢(shì)。本研究隨訪時(shí)間有限，將在今后的研究中進(jìn)行長期隨訪。

綜上所述，在AAAD患者中，采用裸縫技術(shù)對(duì)患者PNI的影響更小，可能更有利于術(shù)后的預(yù)后；同時(shí)該方法可降低術(shù)中、術(shù)后出血量和術(shù)中血小板輸入量及術(shù)后急性心力衰竭發(fā)生率，縮短重癥監(jiān)護(hù)時(shí)間，且患者出院后早期死亡率相較于分流技術(shù)無明顯差別，在技術(shù)成熟情況下可作為一種優(yōu)先考慮的手術(shù)方式。

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收稿日期：2024-12-09