恥骨弓角度與胎兒頭圍比值對分娩方式的預測價值

【摘要】 目的 探討恥骨弓角度（SPA）與胎兒頭圍（HC）比值（SPA/HC）對孕足月產婦分娩方式的預測價值。方法 回顧性分析2023年7月至2023年12月于中山大學附屬第三醫院嶺南醫院產科規律產檢并陰道試產的363例產婦臨床資料。根據分娩方式分為正常陰道分娩組（291例）和手術分娩組（72例）。所有產婦均在孕足月后經超聲測量SPA及HC。采用Mann-Whitney U檢驗比較2組SPA、HC及SPA/HC。SPA、HC及SPA/HC對產婦分娩方式的預測價值采用Logistic回歸分析。采用受試者操作特征（ROC）曲線評估模型的預測能力。結果 363例陰道試產產婦年齡（30.33±4.40）歲，孕周（39.3±0.9）周。與正常分娩組相比，手術分娩組SPA更小，HC更大（均P lt; 0.001）。SPA對正常分娩呈正向預測作用，曲線下面積（AUC）0.739（95%CI 0.678～0.799）；HC呈負向預測，AUC 0.700

（95%CI 0.637～0.763）；SPA/HC呈正向預測，且預測效能最優，AUC 0.817（95%CI 0.763～0.871）。結論 SPA/HC可有效預測孕足月產婦的分娩方式。當SPA/HC小于0.292時，建議加強產時監護并提前規劃應急方案。

【關鍵詞】 超聲；恥骨弓角度；頭圍；分娩方式

Predictive value of subpubic arch angle-to-fetal head circumference ratio for delivery mode

ZENG Shuaihui 1，2， OUYANG Liping2， LI Xiuhong3

（1. School of Public Health， Sun Yat-sen University， Guangzhou 510080， China； 2.Department of Obstetrics， the Third Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University， Guangzhou 510630， China； 3. School of Public Health （Shenzhen）， Sun Yat-sen University，Shenzhen 528406， China）

Corresponding author： LI Xiuhong， E-mail： lixh@mail.sysu.edu.cn

【Abstract】 Objective To evaluate the predictive value of the ratio of subpubic arch angle （SPA） to fetal head circumference （HC） （SPA/HC ratio） for the delivery mode of full-term pregnant women. Methods Clinical data of 363 pregnant women who received regular obstetric examination and vaginal trial of labor in Lingnan Hospital， the Third Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University from July to December， 2023 were retrospectively analyzed. According to the delivery mode， they were divided into normal vaginal delivery group （n = 291） and cesarean delivery group （n = 72）. SPA and HC were measured by ultrasound after full-term pregnancy in all women. Mann-Whitney U test was used to compare SPA， HC and SPA/HC between two groups. The predictive values of SPA， HC and SPA/HC ratio for maternal delivery mode were assessed by Logistic regression analysis. The predictive efficiency of the model was evaluated by the receiver operating characteristic （ROC） curve. Results For 363 women with vaginal trial of labor， the average age was （30.33±4.40） years and the gestational age was （39.3±0.9） weeks. Compared with normal delivery group， the SPA was smaller and the HC was larger in the cesarean delivery group （both P lt; 0.001）. SPA yielded positive predictive value for normal delivery， with an area under the ROC curve （AUC） of 0.739 （95%CI 0.678-0.799）. HC had negative predictive value， with an AUC of 0.700 （95%CI 0.637-0.763）. SPA/HC yielded positive predictive value and the highest prediction efficiency， with an AUC of 0.817 （95%CI 0.763-0.871）. Conclusions SPA/HC ratio can effectively predict the delivery mode of full-term pregnant women. When SPA/HC ratio is less than 0.292， it is recommended to strengthen intrapartum fetal monitoring and prepare for emergency plan in advance.

【Key words】 Ultrasound； Subpubic arch angle； Head circumference； Delivery mode

產道、產力、胎兒和社會心理因素是決定分娩的四大因素，其中產道（特別是骨產道）和胎兒大小相對穩定，是產前預測陰道分娩難易的關鍵因素［1］。目前研究認為，骨盆外測量的結果與分娩方式之間無必然聯系，其作用在臨床上已被弱化，但骨盆內測量在分娩方式預測中的價值依然重要［2-5］。

陰道分娩過程受骨盆和胎兒頭部尺寸相互作用的影響［6］。恥骨弓角度（subpubic arch angle，SPA）和胎兒頭圍（fetal head circumference，HC）能在一定程度上反映骨盆形態和胎兒頭部大小。恥骨弓角度SPA底邊是坐骨結節直徑，兩側由恥骨降支組成，頂部為恥骨聯合下緣形成的穹頂結構，其數值與骨盆出口大小密不可分［7-9］。HC是指繞胎頭一周的最大長度，是用于評估胎兒大小的生物測量重要參數之一，其直接影響胎頭能否順利通過產道，與分娩方式緊密相關［10］。既往研究多聚焦于單一參數（如SPA或HC）的預測效能［10-15］，但結論存在爭議。部分研究顯示狹窄SPA與手術分娩率呈正相關［12-13］，而另有研究否認其獨立預測價值［15］。這種矛盾提示單一參數可能無法全面反映頭盆關系的復雜性。因此，本研究回顧性分析陰道試產的363例產婦臨床資料，探討恥骨弓角度與胎兒頭圍比值（SPA/HC）作為整合性評估指標對于分娩方式的預測價值，旨在提高產婦陰道試產的安全性，降低手術分娩率。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究在2023年7月至2023年12月于中山大學附屬第三醫院嶺南醫院產科規律產檢并陰道試產的851例產婦中，選取符合納入標準和排除標準的363例產婦為研究對象進行回顧性分析。納入標準：①妊娠37～41+6周的單胎、頭位產婦，根據末次月經及頸項透明層超聲核實孕周；②無嚴重妊娠合并內外科疾病；③無陰道分娩禁忌證。排除標準：①孕足月后未完善胎兒超聲檢查或未進行恥骨弓角度測量；②催產素激惹試驗陽性；③未進入產程，引產失敗；④枕后位分娩；⑤試產過程中產婦自行要求手術，或因胎心窘迫、羊水污染等未充分試產而轉剖宮產；⑥病歷資料不全。

按最終分娩方式分為正常陰道分娩組（291例）和手術分娩組（72例），其中陰道助產手術分娩28例，剖宮產手術分娩44例。本研究經醫院倫理委員會批準（批件號：中大附三醫倫Ⅱ2024-037-01），并已獲患者知情同意。

1.2 SPA、HC測量及SPA/HC計算

本研究產婦在孕足月后經腹部超聲測量胎兒HC，經會陰超聲測量SPA，SPA/HC為SPA測量值/HC測量值。測量方法參考Choi等方法［16］。對于胎頭已深嵌骨盆且無法通過腹部超聲獲取標準切面時采用經會陰超聲測量［7］。測量均由中級及以上且經過統一培訓的醫師完成，測量3次取平均值。具體測量方法如下。

1.2.1 SPA測量

入院后采用廣州蓮印醫療科技有限公司wEye6產時超聲系統在進行骨盆評估時同步完成，探頭型號5C2AN，頻率3～5 MHz。產婦測量時排空膀胱，采取仰臥位，雙腿屈曲。將探頭表面橫向放置于產婦外陰，輕輕分開陰唇，獲得盆底矢狀面圖。此時，恥骨聯合和尿道位于視圖前方，肛門位于后方。取恥骨聯合下緣中點作為參考點，旋轉軸面直到正中矢狀面出現。圖像中可觀察到恥骨降支的全長，測量其夾角，見圖1。

1.2.2 HC測量

在產婦孕晚期常規超聲中完成，測量采用美國GE Voluson E8或E9彩色超聲診斷儀，探頭型號C1-5-D，頻率3～5 MHz。產婦呈仰臥位，呼吸平靜。HC標準測量切面為胎頭橫切時的丘腦平面，測量近側顱骨骨板外緣至遠側顱骨內緣間的距離，測量儀沿胎兒顱骨聲像外緣直接測出HC，測量不包括顱骨外頭皮等軟組織［17］，見圖2。

1.3 觀察指標

收集產婦的年齡、身高、體質量（體重，以入院時實際測量值為準）、文化程度、婚姻狀況、是否初產、分娩時孕周、體質量指數（body mass index，BMI）、孕期體重增長（分娩前體重與孕前體重差值）、SPA、HC、SPA/HC、新生兒出生體重等。

1.4 統計學方法

采用SPSS 25.0軟件進行統計分析。符合正態分布的計量資料以表示，2組間比較采用t檢驗。非正態分布的計量資料以M（P25，P75）表示，2組間比較采用Mann-Whitney U檢驗。分類資料以例數（百分比）表示，2組間比較采用χ 2檢驗。相關性分析采用Spearman相關。SPA、HC、SPA/HC對產婦分娩方式的預測價值分析采用Logistic回歸分析。繪制受試者操作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線，計算約登指數得出最佳臨界值，采用曲線下面積（area under curve，AUC）評估模型的預測能力，采用Hosmer-Lemeshow擬合優度檢驗評估模型的校準度。以雙側P lt; 0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 2組產婦人口學特征比較

手術分娩組的孕期體重增長大于正常陰道分娩組（P lt; 0.05），2組其余人口學特征指標差異均無統計學意義（均P gt; 0.05），見表1。

2.2 2組產婦SPA、HC及SPA/HC比較及其與新生兒體重的相關性

所有產婦的SPA為97.840（94.700，102.380）°、HC為327.000（321.000，332.000）cm，SPA/HC比值為0.298（0.288，0.315）°/cm。正常分娩組HC小于手術分娩組，SPA、SPA/HC大于手術分娩組（均P lt; 0.001），見表2。進一步行Spearman相關性分

析顯示，SPA、HC、SPA/HC與新生兒體重均呈正相關（rs分別為0.377、0.427、0.173，均P lt; 0.001）。

2.3 SPA、HC及SPA/HC對陰道試產孕婦分娩方式的預測

以是否正常分娩作為因變量，以單因素分析中有統計學意義的變量（SPA、HC、孕期體重增長）作為自變量進行二元Logistic回歸分析，結果顯示SPA、HC、孕期體重增長與正常分娩相關

（均P lt; 0.001），見表3。

分別以SPA、HC、孕期體重增長以及納入了SPA、HC、孕期體重增長的多因素模型計算結果為檢測變量，以是否正常分娩為狀態變量繪制ROC曲線，結果顯示SPA、HC、孕期體重增長獨立預測正常分娩的AUC分別為0.739（95%CI 0.678～0.799）、0.700（95%CI 0.637～0.763）、0.639（95%CI 0.570～0.708），利用約登指數計算出最佳臨界值分別為99.035°（靈敏度為0.505，特異度為0.861）、325.5 cm（靈敏度為0.889，特異度為0.454）、12.73 kg（靈敏度為0.495，特異度為0.708）。多因素模型AUC為0.852（95%CI 0.806～0.897，P lt; 0.001），利用約登指數計算出最佳臨界值為0.181（靈敏度為0.832，特異度為0.847），Hosmer-Lemeshow goodness-of-fit檢驗顯示P = 0.726，

模型擬合度良好。以SPA/HC為檢測變量，以是否正常分娩作為狀態變量繪制ROC曲線，SPA/HC的AUC為0.817（95%CI 0.763～0.871），利用約登指數計算出最佳臨界值為0.292（靈敏度為0.821，特異度為0.833），見圖3。由此可見孕期體重增長預測正常分娩診斷的準確率較差，SPA、HC診斷的準確率中等，而SPA/HC及多因素模型的診斷性能較高。

3 討 論

隨著我國生育政策調整及圍產醫學理念的革新，在進行分娩決策時更多女性傾向于選擇經陰道試產［18-19］，然而在產程中緊急中轉剖宮產及陰道手術助產與母嬰并發癥風險的相關性已被廣泛證實［15， 20-22］，這凸顯了產前精準評估在保障母嬰安全中的重要價值。頭盆關系作為決定分娩方式的重要因素，其匹配程度直接影響產程進展及圍產期結局［23-25］。因此，建立客觀量化的頭盆評估指標，對優化分娩決策，降低二次生育損傷及改善圍產結局具有重要臨床意義。

SPA作為骨盆形態的重要指標，直接關系到胎兒能否順利通過產道。較大的恥骨弓角度通常意味著更寬敞的骨盆出口，有利于正常分娩的順利進行。相反，較小的恥骨弓角度可能增加分娩的難度，甚至導致難產，從而需要通過手術方式結束分娩。在臨床實踐中，SPA的測量對于評估分娩方式具有重要價值。本研究結果顯示，363例產婦的SPA為97.840（94.700，102.380）°，這與梁竹巍等［8］研究結果基本一致，小于Youssef等［26］的研究結果，這可能與研究人群種族差異有關。值得注意的是，本研究測量時機選擇入院時臨產前，此時韌帶松弛達到峰值，SPA測量值較妊娠中晚期更具生理代表性［26］。進一步分析發現，正常分娩組的SPA大于手術分娩組，提示SPA可正向預測正常陰道分娩，其AUC為0.739，95%CI為0.678～0.799。此外，本研究通過最大約登指數得出最佳截斷值為99.035°，表明當SPA小于99.035°時，應警惕難產的風險，并考慮采取相應的預防措施或調整分娩方式；當SPA大于99.035°時，可以為陰道試產產婦增加分娩的信心。然而SPA單獨預測的靈敏度不足（50.5%）提示需警惕單純依賴解剖指標可能導致的漏診風險，尤其在臨界值附近病例中需謹慎評估。

HC是評估胎兒頭部大小的重要指標，與分娩方式密切相關。HC過大的胎兒在分娩過程中可能因無法通過骨盆出口而增加難產的風險。因此，HC對于預測分娩方式具有重要意義［27］。本研究HC為陰道試產孕足月后經超聲測量，363例產婦胎兒HC為327（321，332）cm，表明不同分娩方式的HC差異有統計學意義，手術分娩組的HC大于正常分娩組，與陳美文［17］和Lipschuetz等［28］的研究結果一致。本研究證實HC對于正常分娩有重要的預測價值，其AUC為0.700（95%CI 0.637～0.763），最佳截斷值為325.5 cm，這一結果能為臨床做分娩決策時提供一定的參考價值。然而，單純依賴HC可能忽視骨盆形態的個體特異性，例如相同HC在不同骨盆類型中可能對應完全不同的頭盆匹配狀態。當HC作為正常分娩的獨立預測因子時，其靈敏度為0.889，特異度僅0.454，誤診率較高。

此外，本研究顯示，SPA、HC及SPA/HC均與新生兒體重呈正相關，這一結果揭示了骨盆解剖結構與胎兒體重的動態關聯。從生理機制分析，SPA作為骨盆出口的重要參數，其增大可能反映母體骨盆容量更充裕，為更大體重的胎兒分娩提供更廣闊的空間。而HC直接反映胎兒頭部大小，與體重呈正相關符合胎兒整體生長發育的協同性［29］。值得注意的是，SPA/HC與新生兒體重的正相關表明，骨盆與胎兒的“相對適配性”可能比單一指標更具預測價值：當SPA與HC同步增加時（即比值穩定），母體骨盆可能更有效地適應較大胎兒通過，而兩者失衡則可能限制胎兒生長或增加分娩難度。本研究提出SPA/HC指標，創新性將“產道-胎頭”三維空間關系量化為二維比例系數。該指標通過標準化處理，有效消除種族、身高等因素對原始測量值的影響，更客觀地反映頭盆比例關系。其預測效能（AUC=0.817）優于單一SPA（AUC=0.739）及HC（AUC=0.700），其靈敏度（82.1%）和特異度（83.3%）均達到良好平衡，證明該指標能更精準反映頭盆適應度。其最佳臨界值0.292（約登指數）可作為臨床決策閾值。對于SPA/HClt;0.292的高危孕婦，可提前啟動高級別的團隊評估，制定個體化分娩計劃。該指標通過量化頭盆生物力學適配度，解決了傳統評估中“骨盆-胎兒”孤立分析的局限性。值得注意的是，與本研究中結合SPA、HC、孕期體重增長3個變量建立的正常分娩預測模型（AUC=0.852）相比，該指標在保持較高預測效能的同時，具有計算簡便、實時可用的顯著優勢，為臨床分娩決策提供了新的視角和簡便實用的工具。

本研究顯示了SPA/HC對孕足月產婦分娩方式的預測價值，其測量值更穩定，受孕周影響更小。但本研究還存在一些不足：首先，本研究為單中心研究，研究結果的適用性有待多中心前瞻性研究驗證。其次，本研究僅考慮SPA和HC兩個因素，而分娩方式還受到多種其他因素的影響，如產力、產婦精神因素等，后續將在本研究的基礎上，增加更多因素進行分析，以構建更全面的預測模型。

綜上所述，SPA/HC可有效預測孕足月產婦的分娩方式。當SPA/HC小于0.292時，建議加強產時監護并提前規劃應急方案。

利益沖突聲明：本研究未受到企業、公司等第三方資助，不存在潛在利益沖突。

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（責任編輯：謝汝瑩 洪悅民）