強化血糖控制對膿毒癥患者膈肌功能的影響

[摘要] 目的 探討強化血糖控制對重癥監(jiān)護病房（intensive care unit，ICU）膿毒癥患者膈肌功能的影響。方法 選取2024年1月至12月寧波大學附屬李惠利醫(yī)院ICU收治的膿毒癥患者66例，根據隨機數字表法將其分為實驗組和對照組，每組33例。實驗組進行強化血糖控制，對照組進行常規(guī)血糖控制，使用床旁超聲連續(xù)測量兩組患者的膈肌移動度（diaphragm distance，DD）和膈肌增厚分數（diaphragm thickness fraction，DTF），并記錄機械通氣時間、撤機結局和住院時間。結果 隨著治療時間和機械通氣時間的延長，兩組患者的DD、DTF均呈上升趨勢。兩組患者不同時間的DD比較差異均無統計學意義（Pgt;0.05）。第4天和第6天，實驗組患者的DTF均顯著大于對照組（Plt;0.05）。實驗組患者的撤機成功率顯著高于對照組（P=0.026），兩組患者的機械通氣時間、ICU住院時間和總住院時間比較差異均無統計學意義（Pgt;0.05）。兩組患者的低血糖發(fā)生率比較差異無統計學意義（Pgt;0.05）。結論 強化控制血糖可改善ICU膿毒癥患者的膈肌功能，增加撤機成功率，具有較高的安全性。

[關鍵詞] 強化血糖控制；膿毒癥；高血糖；膈肌功能；超聲

[中圖分類號] R459.7" """"[文獻標識碼] A """""[DOI] 10.3969/j.issn.1673-9701.2025.19.010

The influence of intensified blood glucose control on the diaphragmatic function of patients with sepsis

WU Huishan¹， YING Weinan²， ZHOU Yinchao¹， DONG Zhouzhou¹

1.Intensive Care Unit， Affiliated Lihuili Hospital of Ningbo University， Ningbo 315040， Zhejiang， China; 2.School of Medicine， Ningbo University， Ningbo 315211， Zhejiang， China

[Abstract] Objective To explore the influence of intensified blood glucose control on the diaphragmatic function of patients with sepsis in the intensive care unit （ICU）. Methods Sixty-six sepsis patients admitted to the ICU of Affiliated Lihuili Hospital of Ningbo University from January to December 2024 were selected and divided into experimental group and control group according to the random number table method， with 33 cases in each group. The experimental group received intensified blood glucose control， while control group received conventional blood glucose control. The diaphragm distance （DD） and diaphragm thickness fraction （DTF） of two groups of patients were continuously measured by bedside ultrasound， and the mechanical ventilation time， weaning outcome and hospital stay were recorded. Results With the prolongation of treatment time and mechanical ventilation time， the DD and DTF of both groups of patients showed an upward trend. There was no statistically significant difference in DD between two groups of patients at different times （Pgt;0.05）. On the 4th and 6th days， the DTF of patients in experimental group was significantly greater than that in control group （Plt;0.05）. The weaning success rate of patients in experimental group was significantly higher than that in control group （P=0.026）. There was no statistically significant difference in mechanical ventilation time， ICU stay time and total hospital stay time between two groups of patients （Pgt;0.05）. There was no statistically significant difference in the incidence of hypoglycemia between two groups of patients （Pgt;0.05）. Conclusion Intensified control of blood glucose can improve diaphragmatic function of patients with sepsis in the ICU， increase the success rate of weaning from the ventilator， and has high safety.

[Key words] Intensified blood glucose control; Sepsis; Hyperglycemia; Diaphragmatic function; Ultrasound

膿毒癥是宿主對感染的反應失控導致危及生命的器官功能障礙^[1]。全球每年約4890萬例患者確診膿毒癥，死亡率達19.7%，是重癥監(jiān)護病房（intensive care unit，ICU）患者死亡的最主要原因^[2]。膿毒癥引起的免疫系統異常激活和細胞因子大量釋放可誘導機體產生高分解代謝，主要表現為肝臟糖異生亢進和外周胰島素抵抗，由此形成的高血糖狀態(tài)可通過多重病理機制加劇骨骼肌損傷^[3-5]。骨骼肌蛋白質代謝紊亂、肌肉纖維類型轉變、肌肉細胞及線粒體功能障礙、晚期糖基化終末產物積累等機制共同作用使骨骼肌質量下降、收縮功能減退及代謝穩(wěn)態(tài)失衡，進而形成“肌少癥-胰島素抵抗”的惡性循環(huán)^[6-11]。當累及膈肌時常導致機械通氣時間延長和撤機成功率下降，增加死亡風險并誘發(fā)遠期功能障礙，對生存質量構成持續(xù)威脅^[12-13]。研究發(fā)現通過強化血糖控制能減少ICU患者神經肌肉并發(fā)癥的發(fā)生和縮短呼吸機依賴時間^[14-17]。但強化血糖控制具體對膈肌有何影響，目前尚缺乏相關研究；而臨床實踐中過于嚴格的血糖控制方案可能帶來低血糖等嚴重不良事件。因此，本研究旨在探索合適的血糖控制方案和目標，并探討該方案對ICU膿毒癥患者膈肌功能的影響及臨床預后的潛在價值，指導臨床實踐。

1" 資料與方法

1.1" 一般資料

選取2024年1月至12月寧波大學附屬李惠利醫(yī)院ICU收治的膿毒癥患者66例。納入標準：①符合膿毒癥Sepsis 3.0診斷標準^[1]；②年齡≥18歲；""" ③預計機械通氣時長≥24h；④連續(xù)2次測量血糖gt;12mmol/L，預計血糖不能迅速恢復正常。排除標準：①既往有膈肌損傷、膈肌麻痹、膈疝及神經肌肉接頭疾病；②妊娠期、哺乳期女性。本研究經寧波大學附屬李惠利醫(yī)院倫理委員會批準（倫理審批號：KY2024SL006-01），所有患者均簽署知情同意書。

1.2" 方法

根據隨機數字表法將納入患者分為實驗組和對照組，每組33例。實驗組患者參考2012年耶魯大學更新的胰島素輸注方案和血糖監(jiān)測方案^[18]：50U短效胰島素注射液+0.9%氯化鈉溶液50ml靜脈注射泵給藥，強化血糖控制設定目標值為6.7～8.9mmol/L；對照組患者給予本院ICU常規(guī)控糖方案使血糖值達8.0～12.0mmol/L。其余治療均遵循膿毒癥的基本治療原則。研究過程中若出現低血糖，立即停止胰島素輸注并對癥處理，同時加測血糖并記錄數值。

1.3" 觀察指標

1.3.1" 血糖影響因素及血糖值" 記錄患者既往是否

有糖尿病病史、既往使用胰島素或降糖藥的情況及ICU住院期間使用糖皮質激素、血管升壓藥、血液透析、腸內/腸外營養(yǎng)情況。兩組患者入住ICU 6h內使用血糖儀測量血糖值并記錄，對低血壓患者，毛細血管血糖可能不準確，可通過留置導管采集血樣。后續(xù)按照具體降糖方案要求的測量頻次測量并記錄血糖值及測量時間。

1.3.2" 超聲測量膈肌數據 "應用邁瑞便攜式彩色多普勒超聲系統（Crius TE9），選用低頻凸陣探頭、高頻線陣探頭，頻率分別為1～5MHz、3～12MHz。分別在患者開始降糖前（6h內）、降糖后每48h、撤機前6h由同一位操作者測量膈肌移動度（diaphragm distance，DD）和膈肌增厚分數（diaphragm thickness fraction，DTF）^[19-20]。

1.3.3" 撤機結局定義" 記錄兩組患者的撤機結局。拔管后48h內未再次建立人工氣道（包括需要再次插管或氣管切開），可進行自主呼吸，即為撤機成功；若拔管48h內再次氣管插管并進行機械通氣或未能短時間內拔管轉為氣管切開，即為撤機失敗。記錄撤機前患者的機械通氣時間、ICU住院時間和總住院時間。

1.4" 統計學方法

采用SPSS 25.0軟件和Graph Prism 9.0.0軟件處理數據。正態(tài)分布的計量資料以均數±標準差（"）表示，比較采用獨立樣本t檢驗；偏態(tài)分布的計量資料以中位數（四分位數間距）[M（Q₁，Q₃）]表示，比較采用Mann-Whitney秩和檢驗；計數資料以例數（百分率）[n（%）]表示，比較采用c²檢驗；組內指標的差異性分析采用重復測量方差分析。Plt;0.05為差異有統計學意義。

2" 結果

2.1" 兩組患者的基線資料比較

66例患者中原發(fā)疾病為肺部感染49例，其余患者原發(fā)疾病包括腹腔感染、軟組織感染、泌尿道感染等。兩組患者的一般資料比較差異均無統計學意義（Pgt;0.05），見表1。

2.2" 血糖情況

2.2.1" 影響血糖的因素" 兩組患者的既往糖尿病病史、降糖情況及住院期間是否使用糖皮質激素、升壓藥及血液透析等影響血糖波動的治療措施比較差異均無統計學意義（Pgt;0.05），見表2。

2.2.2" 血糖控制" 實驗組患者在強化血糖控制2h后血糖水平基本落入目標范圍內，實驗組患者在實驗期間的血糖水平顯著低于對照組，并有效維持血糖穩(wěn)定，見圖1。低血糖（lt;2.8mmol/L）實驗組發(fā)生4次，對照組發(fā)生2次，兩組患者的低血糖發(fā)生率比較差異無統計學意義（Pgt;0.05）。

2.3" 膈肌超聲參數比較

隨著治療時間和機械通氣時間的延長，兩組患者的DD、DTF均呈上升趨勢。兩組患者不同時間的DD比較差異均無統計學意義（Pgt;0.05）。第4天和第6天，實驗組患者的DTF均顯著大于對照組（Plt;0.05），見圖2。

2.4" 結局指標

實驗組患者的撤機成功率顯著高于對照組（P=0.026）。兩組患者的機械通氣時間、ICU住院時間和總住院時間比較，差異均無統計學意義（Pgt;0.05），見表3。

3" 討論

當前國內外對血糖控制目標仍存爭議，有研究認為4.4～6.1mmol/L強化血糖控制可降低死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率，縮短機械通氣和ICU住院時間^[21-22]。但NICE-SUGAR研究顯示該目標值可能增加病死率及低血糖風險^[23]。鑒于此矛盾結論，美國臨床內分泌協會和美國糖尿病協會發(fā)布一項共識聲明，建議目標血糖控制在3.9～10.0mmol/L的時間應gt;70%^[24]。而對膿毒癥患者，最新的《拯救膿毒癥運動指南》推薦危重癥患者目標血糖范圍為8～10mmol/L^[25]。本研究設定6.7～8.9mmol/L為血糖控制目標。該方案具有雙重優(yōu)勢：其一，確保控糖效果的同時顯著降低低血糖發(fā)生率；其二，該方案更契合常規(guī)ICU護理的監(jiān)測與執(zhí)行能力。本研究中，實驗組患者血糖有效維持在目標范圍內，期間低血糖發(fā)生率與對照組相比并無差異，未產生不良后果，驗證該降糖方案的有效性和安全性，為優(yōu)化膿毒癥血糖管理提供新的循證依據。

強化血糖控制對改善危重癥患者神經肌肉功能及縮短機械通氣時間具有一定作用^[14-17，26]。現有評估體系多基于電生理、英國醫(yī)學研究委員會肌力評分或改良Barthel指數評分來評估肌肉質量^[15-16]。DTF具有不受呼吸支持壓力及呼氣末正壓干擾的特性，在機械通氣患者膈肌功能評估中展現出獨特優(yōu)勢，是預測機械通氣患者撤機結局的良好指標，本研究采用超聲動態(tài)監(jiān)測DTF，并結合能夠反映膈肌收縮功能及力學輸出的DD指標，實現對膈肌功能的全面評估。研究證實機械通氣早期即可引發(fā)膈肌形態(tài)學改變，DTF在通氣24h內即出現顯著降低，72h內呈現急劇下降趨勢^[27]。本研究發(fā)現強化血糖控制可有效扭轉DTF的進行性衰減。橫斷面分析顯示DD在兩組間并無差異，這可能與機械通氣過程中呼氣末正壓導致的肺容積改變直接相關——升高的肺容積通過降低膈肌曲率半徑限制其位移幅度，這一機制在Palkar等^[28]研究中得到驗證。但縱向分析顯示強化血糖控制后，患者首次和末次DD存在差異，提示該干預可能改善膈肌位移的時序性演變趨勢。

膈肌作為人體最主要的呼吸肌，負責完成70%以上的吸氣量，其功能障礙導致40%～70%的患者首次撤機失敗，是機械通氣撤機成功的關鍵因素^[29]。本研究顯示強化血糖控制后膿毒癥患者撤機成功率提升，但需注意撤機成功率受多重因素的影響，包括原發(fā)病的嚴重程度及后續(xù)治療效果、機械通氣的具體原因及患者既往是否合并慢性肺部疾病等^[30-33]。然而，本研究樣本量有限，未能就上述因素進行亞組分析，有待后續(xù)擴大樣本量進一步深入探究。兩組患者的ICU住院時間和總住院時間相差不大，可能與樣本量及混雜因素調控不足有關。

綜上所述，強化血糖控制可改善膿毒癥患者的膈肌功能，一定程度上可增加撤機成功率，且該降糖方案具有一定的有效性及安全性。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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（收稿日期：2025–03–16）

（修回日期：2025–06–09）