P-糖蛋白及T淋巴細胞亞群與兒童ITP的臨床研究

[摘要] 目的 探討P–糖蛋白（P–glycoprotein，P–gp）及T淋巴細胞亞群在原發免疫性血小板減少癥（primary immune thrombocytopenia，ITP）患兒中的表達水平及與臨床療效的相關性。方法 選取2022年6月至2024年6月石河子大學第一附屬醫院確診的ITP患兒120例為研究對象，收集患兒的臨床資料、T淋巴細胞亞群及P–gp檢驗結果。根據治療方案及治療效果的不同，將其分為糖皮質激素（glucocorticoid，GC）治療組（GC有效組、GC無效組）和靜脈注射免疫球蛋白（intravenous immunoglobulin，IVIg）治療組（IVIg有效組、IVIg無效組）；比較各組患兒P–gp及T淋巴細胞亞群水平。結果 P-gp與CD8⁺呈正相關，與CD4⁺/CD8⁺呈負相關（Plt;0.05）。GC有效組患兒的P–gp及CD8⁺均顯著低于GC無效組，CD4⁺/CD8⁺顯著高于GC無效組（Plt;0.05），但其CD4⁺比較差異無統計學意義（Pgt;0.05）。IVIg有效組和IVIg無效組患兒的P–gp、CD4⁺、CD8⁺及CD4⁺/CD8⁺比較差異均無統計學意義（Pgt;0.05）。結論 ITP患兒的P–gp與T淋巴細胞亞群表達水平存在相關性，P–gp及CD8⁺表達水平增高提示GC治療可能無效，檢測P–gp及T淋巴細胞亞群水平可幫助預測GC治療反應性并判斷預后。

[關鍵詞] 原發免疫性血小板減少癥；P-糖蛋白；T淋巴細胞亞群；糖皮質激素

[中圖分類號] R725" """"[文獻標識碼] A """""[DOI] 10.3969/j.issn.1673-9701.2025.19.004

Clinical study on P-glycoprotein and T lymphocyte subsets in children with ITP

ZHANG Bihan， NING Jianying

Department of Pediatrics， the First Affiliated Hospital of Shihezi University， Shihezi 832008， Xinjiang， China

[Abstract] Objective To discuss the correlation between the expression of P-glycoprotein （P-gp） and T lymphocyte subsets with clinical efficacy in children with primary immune thrombocytopenia （ITP）. Methods A total of 120 children diagnosed with ITP in the First Affiliated Hospital of Shihezi University from June 2022 to June 2024 were selected as research subjects. The clinical data， T lymphocyte subsets and P-gp test results were collected. According to differences in treatment plans and therapeutic effects， they were divided into glucocorticoid （GC） treatment group （GC-effective group， GC-ineffective group） and intravenous immunoglobulin （IVIg） treatment group （IVIg-effective group， IVIg-ineffective group）. The levels of P-gp and T lymphocyte subsets were compared within each group. Results P-gp was positively correlated with CD8⁺ and negatively correlated with CD4⁺/CD8⁺ （Plt;0.05）. The P-gp and CD8⁺ of children in GC-effective group were significantly lower than those in GC-ineffective group， and CD4⁺/CD8⁺ ratio was significantly higher than that in GC-ineffective group （Plt;0.05）. However， there was no statistically significant difference in CD4⁺ between two groups of children （Pgt;0.05）. There were no statistically significant differences in P-gp， CD4⁺， CD8⁺ and CD4⁺/CD8⁺ between IVIg-effective group and IVIg-ineffective group （Pgt;0.05）. Conclusion The expression levels of P-gp and T lymphocyte subsets are associated in children with ITP. High expression levels of P-gp and CD8⁺ suggest that GC therapy may be ineffective. Monitoring the level of P-gp and T lymphocyte subsets may help predict GC treatment responsiveness in pediatric ITP patients.

[Key words] Primary immune thrombocytopenia; P-glycoprotein; T lymphocyte subsets; Glucocorticoid

兒童原發免疫性血小板減少癥（primary immune thrombocytopenia，ITP）是兒童期常見的自身免疫性出血性疾病，1～5歲多見；多數患兒對一線治療反應良好，血小板計數在診斷后12個月內可恢復正常，但仍有部分患兒反應不佳，進展為慢性難治性ITP，具體原因尚未完全闡明^[1-2]。目前兒童ITP的一線治療方案為糖皮質激素（glucocorticoid，GC）與免疫球蛋白。靜脈注射免疫球蛋白（intravenous immunoglobulin，IVIg）可快速提升血小板計數，但價格昂貴且存在傳播輸血相關疾病的風險。對不需要緊急處理的活動性出血患兒，可在完善骨髓穿刺檢查后選擇GC治療；但激素治療起效較慢，且高血糖、向心性肥胖、骨質疏松等副作用不容忽視。因此，預測ITP患兒一線藥物治療反應對臨床決策及判斷預后至關重要。研究認為T淋巴細胞亞群的數量、比例失調和細胞因子紊亂是ITP病程持續及慢性化或進展的重要原因。人類多藥耐藥基因MDR1及其表達產物P–糖蛋白（P–glycoprotein，P–gp）與部分腫瘤及自身免疫病治療過程中耐藥的發生、疾病活動度及復發等密切相關^[3]。P–gp是一種廣泛表達于淋巴細胞、腦、胎盤、肝臟、腎臟、胃腸道等組織器官的跨膜糖蛋白，通過ATP依賴方式將內源性和外源性的廢物、毒物和藥物從細胞內主動轉運至胞外，防止機體重要組織吸收有害物質，減少藥物聚集，降低藥物療效^[4]。研究認為P–gp表達水平在不同T淋巴細胞亞群中存在差異^[3，5-6]。本研究檢測ITP患兒血清P–gp與T淋巴細胞亞群的表達水平，探討其與臨床療效的相關性，為ITP患兒的預后及合理選擇藥物提供參考依據。

1" 資料與方法

1.1" 研究對象

選取2022年6月至2024年6月石河子大學第一附屬醫院確診的ITP患兒120例為研究對象。納入標準：①≥2次血常規檢測示血小板計數lt;100×10⁹/L，血涂片血細胞形態無明顯異常；②脾臟一般不增大；③骨髓穿刺提示巨核細胞增多或正常伴成熟障礙^[1]。排除標準：①其他繼發性血小板減少癥；②使用可能影響血小板計數的藥物；③研究期間合并嚴重感染、其他自身免疫病或惡性腫瘤者。本試驗經石河子大學第一附屬醫院倫理委員會批準（倫理審批號：KJ2023-424-02），所有患兒家屬均簽署知情同意書。

1.2" 治療方案

入院時血小板計數（10～50）×10⁹/L、不存在需緊急處理的活動性出血、有出血風險且家長有用藥需求者；完善骨髓穿刺檢查后，經與家長充分溝通同意使用激素治療。治療方案：每日口服潑尼松片1～2mg/kg，最大劑量每日60mg，使用7～14d病情穩定后酌減直至停藥，總療程lt;6周。

入院時存在活動性出血或存在出血風險且血小板計數lt;20×10⁹/L，或暫時無法完善骨髓穿刺檢查者，使用IVIg治療。治療方案：靜脈給予免疫球蛋白0.8～1.0g/（kg·d），療程1～2d。

1.3" 療效及分組

依據診療指南定義一線治療無效：應用一線治療藥物后早期（1周）和初始（1個月）評估不能達到治療反應且不能維持治療反應（6個月）者；或需長期使用GC維持反應者[治療后無出血，血小板計數（30～100）×10⁹/L且至少較基礎值增加2倍]^[1]。根據治療方案及療效差異，將研究對象分為GC治療組（GC有效組、GC無效組）及IVIg治療組（IVIg有效組、IVIg無效組）。

1.4" 觀察指標

收集患兒的性別、年齡、初始血小板計數等臨床資料，于入院當日治療前抽取靜脈血，檢測血常規、T淋巴細胞亞群及P–gp水平。

1.5" 統計學方法

采用SPSS 27.0軟件進行統計學分析。計數資料以例數（百分率）[n（%）]表示，組間比較采用c²檢驗或Fisher確切概率法；計量資料符合正態分布的以均數±標準差（"）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，不符合正態分布的以中位數（四分位數間距）[M（Q₁，Q₃）]表示，比較采用秩和檢驗。Plt;0.05為差異有統計學意義。

2" 結果

2.1" ITP患兒的一般資料、P-gp、T淋巴細胞亞群水平及相關性分析

共納入ITP患兒120例，其中男58例，女62例；年齡0.70～14.75歲；初始血小板計數[20.50（9.00，28.75）]×10⁹/L；血清P–gp水平2.86（2.17，3.36）ng/ml，CD4⁺（32.99±6.08）%，CD8⁺（31.93±5.25）%，CD4⁺/CD8⁺比值為1.04（0.88，1.21）。血清P–gp水平與性別、年齡、初始血小板計數、CD4⁺均無明顯相關性（Pgt;0.05）。P–gp與CD8⁺呈正相關，與CD4⁺/CD8⁺呈負相關（Plt;0.05）。

2.2" GC治療組患兒的一般資料、P-gp及T淋巴細胞亞群水平比較

GC治療組患兒共64例，其中GC有效組52例，GC無效組12例。兩組患兒的性別、年齡、初始血小板計數、CD4⁺比較差異均無統計學意義（Pgt;0.05）；GC有效組患兒的P–gp及CD8⁺均顯著低于GC無效組，CD4⁺/CD8⁺顯著高于GC無效組（Plt;0.05），見表1。

2.3" IVIg治療組患兒的一般資料、P-gp及T淋巴細胞亞群水平比較

IVIg治療組患兒共56例，其中IVIg有效組49例，IVIg無效組7例。兩組患兒的性別、年齡、初始血小板計數、P–gp、CD4⁺、CD8⁺及CD4⁺/CD8⁺比較差異均無統計學意義（Pgt;0.05），見表2。

2.4" 不同一線治療方案的臨床療效比較

GC治療組患兒的有效率為81.2%，IVIg治療組患兒的有效率為87.5%，兩種方案的療效比較差異無統計學意義（c²=0.875，P=0.349）。

3" 討論

ITP是小兒時期較常見的血液系統疾病，多呈急性、自限性病程。部分患兒治療無效可進展為慢性或難治性。研究表明P–gp過表達與多種自身免疫病療效和預后密切相關。本研究顯示血清P–gp水平與ITP患兒的性別、年齡及初始血小板計數均無相關性，提示ITP患兒體內P–gp水平不受上述因素影響。

體液免疫功能紊亂導致機體產生相應的抗血小板抗體，被抗體結合的血小板易被單核–巨噬細胞清除，是ITP發病的主要機制。T淋巴細胞亞群作為參與細胞免疫的重要組成部分，其數量和/或比例失衡是導致本病慢性化的重要原因。P–gp廣泛表達于淋巴細胞及多種組織器官，在T淋巴細胞的表達與多種疾病耐藥的發生相關，不同淋巴細胞表面P–gp表達水平可能存在差異，但結果尚無統一定論。Henmi等^[7]發現激素療效不佳的系統性紅斑狼瘡患者P–gp表達水平在CD4⁺和CD8⁺上均顯著升高。Llaudó等^[8]發現使用免疫抑制劑治療可使P–gp活性和T淋巴細胞功能降低，尤其是CD8⁺，認為CD8⁺可能含有P–gp的主要作用靶點。本研究顯示ITP患兒的P–gp與CD8⁺呈正相關，與CD4⁺/CD8⁺呈負相關，提示P–gp的表達水平在CD8⁺細胞膜上更高，當細胞免疫失衡傾向于CD8⁺主導時，P–gp表達水平升高，將外源性藥物從細胞內主動轉運至細胞外的外排功能和細胞保護作用更強。

生理狀態下，T淋巴細胞亞群及分泌的細胞因子數量和功能處于相對平衡狀態，共同維持細胞免疫穩定^[9]。本研究發現CD8⁺在GC無效組的表達較有效組增高，CD4⁺/CD8⁺降低，提示GC無效組患兒細胞免疫紊亂更為嚴重，且以CD8⁺介導的免疫紊亂占主導地位。CD8⁺升高，抑制/殺傷性T細胞數量增多，直接誘導血小板凋亡和破壞，而輔助/誘導性T細胞的作用相對減弱，加重免疫紊亂^[10]。GC通過減少抗血小板抗體的產生及抑制抗原–抗體復合物的形成發揮治療作用，對以體液免疫紊亂占主導作用的ITP患兒效果良好，對以CD8⁺表達增高為主的細胞免疫介導患兒效果不佳^[11]。

GC無效組患兒的血清P–gp表達水平高于GC有效組，與Ruiz–Soto等^[12]研究結果一致，提示P–gp表達水平可影響GC治療效果。P–gp的常見底物包括GC、長春新堿、紫杉醇、柔紅霉素等化療藥物。GC作為治療ITP的一線用藥可加速巨核細胞成熟和血小板釋放，發揮促血小板生成作用，同時也可降低毛細血管通透性，減少自身抗體產生和抑制吞噬作用，減少血小板破壞^[11]。激素進入細胞內與受體結合發揮生物學作用，而P–gp高表達加速激素外排，阻止激素在胞內聚積，使激素與受體結合過程受阻，降低激素作用，表現為激素治療不敏感或耐藥，影響療效及預后。通過檢測ITP患兒血清P–gp水平可對激素治療反應性進行預測，指導臨床治療藥物的優化選擇。

IVIg有效組與無效組患兒的血清P–gp表達水平并無差異，可歸因于丙種球蛋白不是P–gp的轉運底物，因此P–gp并不影響IVIg的治療效果。此外，兩組之間CD4⁺、CD8⁺及CD4⁺/CD8⁺也無明顯差異，提示IVIg無效組患兒體內可能以體液免疫介導的免疫紊亂為主，而細胞免疫介導的作用不顯著。IVIg通過減少抗體產生和細胞因子釋放、抑制免疫反應等多種機制參與ITP患兒的免疫調節過程^[13-14]。臨床中IVIg治療無效的發生率較低，本研究中12.5%的患兒表現為IVIg治療無效。研究發現血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa特異性自身抗體陽性的ITP患者IVIg療效較好，而反應不佳者多以血小板糖蛋白Ⅰb/Ⅸ特異性自身抗體為主，可能是IVIg治療無效的原因之一^[15-16]。

多數患兒對一線治療反應良好，但仍有10%～20%的患兒治療無效需更換治療方案。本研究中12例GC無效患兒更換為IVIg后早期反應良好，但在丙種球蛋白半衰期前后血小板計數再次下降，無法維持治療反應。7例IVIg無效患兒更換為激素治療后表現出激素依賴或無應答，考慮與兩種治療方案的作用機制存在部分交叉有關。

綜上，ITP患兒血清P–gp與T淋巴細胞亞群表達水平相關；P–gp及CD8⁺表達水平增高提示激素治療可能無效；檢測ITP患兒血清P–gp及T淋巴細胞亞群水平可幫助預測GC治療反應性并判斷預后。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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（收稿日期：2025–02–07）

（修回日期：2025–06–03）