基于跨理論模型的健康教育模式對系統性紅斑狼瘡患者血糖管理的效果評價

【中圖分類號】R593；R473.5 【文獻標識碼】A

Effect of trans-theoretical model-based health education on self-management behaviors of patients with systemic lupus erythematosus

HU Nie1#， LIU Yi^# ，HUANG Xi1， ZHU Jingjing1，LEI Ying1，XIONG Shiping1，CHEN Bo2，SHEN Duanduan3 1.DepartmentofRheumatology and Immunology， Zhongnan Hospital of Wuhan University，Wuhan 430071， China

2.Departmentof Trauma and Microscopic Orthopedics，Zhongnan Hospital ofWuhan University， Wuhan 430071， China

3.Department of Otorhinolaryngology， Head and Neck Surgery， Zhongnan Hospital of Wuhan University，Wuhan430071，China

*Co-first authors：HU Nieand LIU Yi

Corresponding authors： CHEN Bo， Email： 13971386346@163.com; SHEN Duanduan， Email： zn001766@ whu.edu.cn

【Abstract】Objective To investigate the effect of health education guided by the trans-theoretical model （TTM） on blood glucose management in patients with systemic lupus erythematosus （SLE）. Methods SLE patients who were treated in Zhongnan Hospital of Wuhan University from January to June 2022 were selected as the research objects and divided into an experimental group （using health education under the guidance of TTM） and a control group （using routine health education）.The intervention was implemented from July 2022 to December 2022.The baseline data of all patients were evaluated before the intervention，and the changes inblood glucose levelsandself-management behavior of patients were observed after1，3，and 6months of intervention.Results A total of160 patients were included，80 in each of the experimental group and the control group，and the baseline characteristics of the two groups were comparable.The glycosylated hemoglobin values of the experimental group were significantly lower than those of the control group at 1，3，and 6 months after the intervention，and the difference was statistically significant （Plt;0.05） ; in all dimensions and total scores of self-management behavior， the scores of the experimental group were significantly higher than those of the control group，and the difference was statistically significant （ （Plt;0.05） .At 6 months after the intervention， the proportion of patients in the action stage （ 62.50% Vs. 28.75% ）、maintenance stage （ 15.00% Vs. 6.25% ）and patient satisfaction （ 98.75% vs. 93.75% ） in the experimental group was significantly higher than that in the control group，and the difference was statistically significant' （Plt;0.05） ）. Conclusion Self-management behavior， health belief of patients with SLE were relatively low.The health education based on the TTMcan promote the improvement of patients'self-management behavior and effectively control blood glucose levels.

【Keywords】 Trans-theoretical model; Systemic lupus erythematosus; Self-management behavior; Glycosylated hemoglobin

系統性紅斑狼瘡（systemic lupus erythematosus，SLE）是常見于青年女性的結締組織疾病，會導致全身多器官損傷[-]。糖皮質激素（glucocorticoid，GC）是治療SLE的主要藥物，但對于SLE患者是一把雙刃劍，一方面，它可用于控制急性期病變，抑制白介素合成和釋放，降低補體和免疫球蛋白[-4；另一方面，長期使用GC治療是導致血糖升高的重要因素，臨床研究表明，使用GC治療超過一個月的SLE患者中約有 30% 出現不同程度的血糖異常[5]。SLE引發的腎臟病變等可導致胰島素升高或抵抗，體內自身抗體和炎癥因子也可能干擾胰島素信號通路，從而影響血糖代謝。GC 的長期使用會引起骨質疏松、股骨頭壞死、醫源性糖尿病、庫欣綜合征等問題。有研究顯示，在非糖尿病患者中，血糖濃度持續升高 4.0mmol/L 以上，其心血管事件的發生率會相應增加，并可損傷人體正常免疫系統和抗感染能力[4]。因此，SLE患者無論是否有血糖異常病史，在開始GC治療時均應床旁監測血糖]。跨理論模型（trans-theoreticalmodel，TTM）是一個有目的的行為改變模型，其基于多種心理學理論，形成一個系統地研究人們健康行為的方法[8-9]。目前在國內慢病管理、行為訓練等多個領域應用并取得了顯著的效果[10-12]，但將TTM運用于SLE患者血糖管理的研究尚未見報道。因此本研究展開初步研究，旨在為SLE患者的血糖管理提供參考依據。

1資料與方法

1.1 研究對象

選取2022年1月至6月在武漢大學中南醫院就診的SLE患者作為研究對象。納入標準：① 符合美國風濕病學會制定的SLE分類標準[13];② 可以正常溝通交流，患者均簽署知情同意書。排除標準： ① 既往有糖尿病史； ② 具有精神疾病；③ 已接受類似相關研究。本研究已獲得武漢大學中南醫院醫學倫理委員會審批（批號：臨研倫[2022154K]）

根據樣本量估算方法，樣本量應為條目數的5～10倍，本研究采用量表的最大條目數（26個條目）計算樣本量，同時考慮 10% 的樣本流失率，需要樣本量143～286例，最終本研究納入160例SLE患者，符合樣本量要求。

1.2 干預方法

將研究對象分為對照組和試驗組兩組，采用不同的護理干預模式。

1.2.1 對照組

實施常規的健康教育。2022年7月至12月期間實施干預，采取一對多健康講座的形式，兩周一次，每次持續 20min ，共計12次。講座內容包括： ① 飲食控制：以平衡膳食為基礎，控制總熱量。主食定量，常吃魚、禽、奶、豆，適量畜肉，減少肥肉攝入，多吃蔬菜，水果適量。定時定量，細嚼慢咽，注意進餐順序（蔬菜－肉類-主食）。 ② 合理運動：定期進行適量的體育鍛煉，運動前做 5～10min 熱身運動，運動后至少 5min 放松活動。運動前后加強血糖監測，防止高血糖和低血糖。運動時間不宜過長，一般 30～60min 左右，中間適當休息。運動中出現乏力、頭暈、心慌、胸悶、胸痛等不適，立即停止運動并休息，若休息后仍不緩解，應及時就醫。 ③ 堅持服藥：告知患者堅持服藥的重要性，切勿擅自停藥，指導藥物的正確服用時間和劑量。

1.2.2 試驗組

基于TTM指導的健康教育自我管理行為干預[4-15]。2022年7月至12月期間實施干預，采取與患者進行面對面的健康教育干預并結合定期電話隨訪的形式。面對面干預前對患者行為階段進行評估，根據患者所處階段制定相應的干預措施，兩周一次，每次干預時間為 30～40min ，共計12次；電話或微信群隨訪為每月一次，每次20～30min ，共計6次。 ① 干預人員組成：團隊由風濕免疫科主任醫師1名、副主任醫師1名、科護士長及護理團隊組成，進行TTM方面統一培訓及指導方案的實施。 ② 干預方法：干預前，對研究對象進行行為階段的評估，采用不同階段對應的干預措施，對于轉變良好的患者，給予獎勵；對于停留在前階段或行為退回的患者，分析具體原因，重新干預。 ③ 根據團隊制定的《系統性紅斑狼瘡健康管理手冊》，再結合TTM的五個階段變化實施切實可行的自我管理行為教育，干預的具體內容如下：

前意向階段，在未來6個月中無行為改變打算，尚未意識到自身行為問題或曾嘗試過改變，但因失敗使其受挫。此階段主要幫助患者喚起自我管理行為的意識，具體措施包括： ① 干預小組采用質性訪談，了解患者未能實現自我管理行為的具體原因； ② 告知患者血糖管理的重要性;③ 講述血糖升高的諸多危害，促使其形成良好的健康行為意識，并結合實際案例，比如像患者展示因血糖控制不佳而出現的生活質量嚴重下降的圖片、視頻，引起患者情感上的觸動，使其開始思考自身情況。

意向階段，開始意識到自身行為問題，并打算在6個月內改變。此階段主要讓患者明白自我管理行為的重要性并制定計劃，具體措施包括：① 對患者正確的健康信念和態度作出積極正面的評價，強調合理控制飲食、規律運動、血糖監測、遵醫服藥、及時參加健康教育的重要性； ② 讓患者將血糖控制較好與較差時進行對比，引導其做出正確決定； ③ 從已經堅持自我管理行為的病友處得到鼓勵和幫助； ④ 提供不同的行為改變方案選擇，讓患者根據自己的喜好確定意向中的行為改變方式。

準備階段，在一個月內采取行動，或已采取零星行動，對所采取的行動已有計劃。此階段制定計劃以及是否積極實施是關鍵，具體措施包括：① 患者與家屬共同制定科學合理的計劃； ② 請患者熟記科室電話，運用微信、風濕中心APP等軟件，遇到問題時及時就醫； ③ 設立長期目標和短期目標，鼓勵患者家屬積極配合，團隊成員及時向患者答疑解惑，共同為患者進行糖尿病自我管理行為做好準備工作； ④ 準備相應的輔助工具，如購買血糖儀、血糖試紙，方便患者后期在家監測血糖，同時安排好開始改變行為的具體時間。

行動階段，已產生規律行為，但行為改變仍是新的，尚未穩定的變化。此階段患者能否正確實施自我管理行為并長期規律進行是關鍵，具體措施包括： ① 自我監督并記錄，鼓勵患者記錄血糖值、飲食內容、運動情況等，更加直觀地看到自己的行為改變時對血糖控制的效果； ② 鼓勵患者克服自我管理行為過程中的困難，并幫助其繼續堅持正確的自我管理行為； ③ 幫助患者結交病友，相互監督與學習。

維持階段，已維持新行為6個月以上，行為變化已成為一種習慣，并有信心可以一直維持。此階段主要強化管理，避免健康行為的退回，具體措施包括： ① 建議患者將自我管理行為計劃置于顯眼位置，每日提醒自己； ② 通過電話隨訪、家屬及病友監督等方式避免其自我管理行為的消退，若發生退回，及時尋找存在原因并予以解決。

1.3 調查工具

一般資料調查表：采用自制的調查表，內容包括性別、年齡、民族、文化程度、婚姻狀況、空腹血糖值等。

行為改變階段評估問卷[：問卷來源于美國癌癥預防研究中心，該問卷的結構效度、內部一致性信度較好，Cronbach's a 系數為0.87。問卷將行為改變過程分為前意向階段（在未來6個月內沒想過要進行自我管理行為）、意向階段（準備在未來6個月內進行自我管理行為）、準備階段（準備在未來30d內采取行動，并已經采取了一些準備措施）、行動階段（已經開始進行自我管理行為，但少于6個月）和維持階段（進行自我管理行為，已經堅持了6個月以上）。每次干預前用于評估患者所處的行為改變階段。

自我管理行為量表：采用由王憬漩修訂的版本，共26個條目，包括飲食控制、遵囑用藥、規律鍛煉、足部護理、血糖監測、預防及處理高低血糖6個維度，采用Likert5級評分，分別為“ 1= 完全沒有做到”“ 2= 很少做到”“ 3= 有時做到”“ 經常做到”“ 5= 完全做到”，總分為26～130分，得分越高，自我管理行為水平越好。此量表總Cronbach's a 系數為0.87，結構效度為 0.86 。分別在干預前、干預第1、3、6個月進行測量。

實驗室檢查：SLE患者首次接受激素沖擊治療后監測糖化血紅蛋白，干預后1、3、6個月進行隨訪，隨訪時監測糖化血紅蛋白值。

患者滿意度：采用自制的滿意度問卷，在干預第1、3、6個月進行調查，滿分為100分，85分及以上為滿意，60～84分為基本滿意，60分以下為不滿意。

1.4 質量控制

在正式調查前選取15名患者進行預調查，并發現以下問題： ① 研究對象對干預措施的理解不深刻，因此正式研究時，對研究對象進行詳細的干預目的和內容講解； ② 干預時間安排不合理，因此在正式研究時，根據研究對象的反饋，調整時間，盡量減少和日常安排的沖突。此外，在選擇納入對象時，嚴格把控兩組患者的匹配程度，確保患者具有良好的可比性。所有數據均由兩名研究人員共同錄入、核對、分析，確保數據無誤。

1.5 統計學分析

使用SPSS21.0軟件進行統計分析，均采用雙側 q=0.05 檢驗，以 Plt;0.05 為差異有統計學意義。計量資料采用均數和標準差 ）表示，組間比較采用 t 檢驗；各時間點兩組患者自我管理行為得分、糖化血紅蛋白值組間比較采用重復測量方差分析，組內比較采用方差分析Bonferroni法。計數資料采用例數和百分比 （n，%） 表示，組間比較采用卡方檢驗，對有序等級資料采用非參數檢驗。

2 結果

2.1 一般資料

共納入患者160例，試驗組、對照組各80例。干預前兩組患者在一般人口學資料和自我管理行為方面，差異均無統計學意義（ Pgt;0.05 ），見表1。

表1兩組患者一般人口學資料比較 （n，%） 一 Table1.Comparisonof general demographicdataof two groups （n，%）

續表1

注：*為計量資料采用均數和標準差（ ）表示。

2.2 血糖水平比較

干預前兩組患者糖化血紅蛋白水平相比差異無統計學意義（ Pgt;0.05 ），干預第1個月（ 11.95±3.71 vs. 12.03±2.93 ）、第3個月（ 8.16± 1.56vs. 10.57±1.25 ）、第6個月（ 7.43±1.45 vs.10.34±1.48 ）試驗組糖化血紅蛋白值均較對照組顯著下降，差異有統計學意義（ Plt;0.05 ）。

2.3 自我管理行為比較

干預前兩組患者自我管理及6個維度得分相比差異均無統計學意義（ Pgt;0.05 ），干預第1、3、6個月試驗組自我管理行為各維度及總分得分均顯著高于對照組，差異有統計學意義（ Plt;0.05 ），見表2。

2.4 行為改變階段比較

干預前及干預第1個月時，兩組患者行為改變階段分布差異無統計學意義（ Pgt;0.05 ），干預第3、6個月時，試驗組患者行為改變能力顯著高于對照組，差異有統計學意義（ Plt;0.05 ），見表3。

表2兩組患者自我管理行為各維度及總分得分比較（ ） Table 2.Comparison of self-management behavior scores between two groupsof patients before and after intervention （204

續表2

注：**表示 Plt;0.01 。

表3干預前后兩組患者行為改變階段比較（n， % ） Table 3. Comparison of behavior change stages between two groups of patients before and after intervention （n，%）

2.5 患者滿意度比較

干預6個月后，試驗組73人（ 91.25% ）滿意，6人（ 7.5% ）基本滿意，1人（ 1.25% ）不滿意；對照組63人（ 78.75% ）滿意，12人（ 15.00% ）基本滿意，5人（ 6.25% ）不滿意，試驗組滿意度顯著高于對照組（ 98.75% Vs. 93.75% ），差異有統計學意義（ χ²=3.582 _， Plt;0.05 ）。

3 討論

最新歐洲風濕病學會（EULAR）更新了SLE診治指南，該指南指出，應根據患者臟器受累類型和嚴重程度決定GC劑量，并且維持劑量應減至 5mg/d （以潑尼松為例），并在可能的情況下停藥；對于中至重度疾病患者，可以考慮靜脈甲潑尼龍沖擊治療（ 125～1000mg/d ，持續 1～ 3 d）[8]。由此可見，EULAR對激素使用更加嚴格，主要考慮到長期使用帶來的巨大副作用。然而目前國內有關SLE患者血糖護理管理方面的研究鮮有報道[9]，而本研究結果顯示，干預前兩組患者自我管理行為整體處于中下水平。反映SLE患者血糖管理水平較低，分析原因一方面可能是SLE患者本身臨床表現異質性較大，易出現誤診、漏診，另一方面SLE患病人群大多為中青年，生活和工作環境一定程度上也會限制自我管理行為的實施。

本研究結果顯示，干預后1、3、6個月試驗組糖化血紅蛋白值均較對照組顯著下降，差異有統計學意義（ Plt;0.05 ），說明基于TTM的健康教育對SLE患者的血糖控制具有積極作用，與既往研究結果一致[14.20]。原因可能為TTM將心理特點和行為轉變階段結合，從而實施個性化的健康行為干預方法，健康教育內容適宜患者，使其有較高的參與感[21；并且注重心理和社會因素對患者的影響，在干預過程中考慮患者的情感需求、家庭支持等方面。比如，鼓勵家人參與患者的血糖管理，提供情感支持和實際幫助，營造有利于患者康復的環境。有研究顯示，常規的健康教育會隨著時間的推移效果下降[22]，而TTM中維持階段的重點是幫助患者長期保持健康的行為習慣。通過持續的支持和教育，患者能不斷強化自我管理意識，形成穩定的生活方式。例如定期回訪患者，根據其血糖情況調整計劃，確保管理策略的適應性和可持續性。

本研究結果顯示，干預第1、3、6個月試驗組自我管理行為各維度及總分得分均顯著高于對照組，并且干預前大部分患者處于前意向和意向階段，干預結束后，試驗組患者大多在行動階段（ 62.50% ）和維持階段（ 15.00% ），而對照組患者大部分在準備階段（ 31.25% ）和行動階段（ 28.75% ），試驗組改善程度優于對照組，說明基于TTM的干預方法優于傳統健康教育，能顯著提高患者的自我管理行為。常規健康教育內容、方式比較單一，大多采用說教模式，患者參與感低，對其約束力較差[23]，而基于TTM的健康教育更加有針對性，如對于前意向階段的患者，重點在于提高認知和激發改變意愿；而對于行動階段的患者，則側重于維持行為改變。這種個性化的方法可更好地滿足不同患者的需求，提高干預的針對性和有效性。醫護人員可根據患者的特點和進展情況，靈活調整干預策略，為患者制定專屬的血糖管理計劃，使治療更加貼合實際。另外，本研究結果顯示，試驗組護理滿意度顯著高于對照組，說明該干預措施能更好的滿足患者的需求，激發他們的積極性，進而促進自我管理水平的提高。另有研究顯示，基于HEDIS系統的健康教育可改善糖尿病患者心理韌性，提高其對糖尿病的認知程度，從而提高血糖控制達標率[24]。因此在SLE患者的血糖管理中，可借助微信群、QQ群以及風濕中心等軟件，實現患者的延續性管理。

綜上所述，SLE患者自我管理行為總體水平偏低，基于TTM的健康教育能更好地控制患者血糖水平，有效改善其自我管理行為。本研究也存在一定局限性。如受地區限制，本研究僅納入了武漢市一家三甲醫院患者，研究結果不能代表整體情況，后續仍需延長隨訪時間，或開展多中心、大樣本的研究，進一步驗證研究結果的可靠性和普適性。另外，未來還可以結合人工智能與大數據技術，分析患者反饋數據，為醫護人員提供優化數據，從而更好的幫助患者進行血糖管理，提高生活質量。

倫理聲明：本研究已獲得武漢大學中南醫院醫學倫理委員會審批（批號：臨研倫[2022154K]）

作者貢獻：研究設計與論文撰寫：劉熠；數據收集與分析：黃璽、朱靜靜、雷映、熊詩平；論文修訂：沈端端、陳博；經費支持與研究指導：胡聶數據獲取：本研究中使用和（或）分析的數據可聯系通信作者獲取

利益沖突聲明：無

致謝：不適用

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收稿日期：2024年09月11日修回日期：2025年01月10日本文編輯：桂裕亮 曹越