高尿酸血癥與慢性腎臟病關(guān)系的研究進展

【摘要】" 高尿酸血癥是以嘌呤代謝紊亂為主要特征的疾病，多種原因均可導(dǎo)致腎臟結(jié)構(gòu)與功能受損。高尿酸血癥是慢性腎臟病常見的臨床表現(xiàn)，可引發(fā)痛風(fēng)，還可導(dǎo)致多系統(tǒng)、多器官受損。高尿酸血癥合并慢性腎臟病患者需積極處理危險因素，控制并發(fā)癥發(fā)生。通過探討高尿酸血癥與慢性腎臟病之間的關(guān)系，旨在提高對高尿酸血癥規(guī)范化管理的重視，進一步緩解慢性腎臟病發(fā)展進程。

【關(guān)鍵詞】" 高尿酸血癥；慢性腎臟?。谎芯窟M展

中圖分類號" R692" "文獻標(biāo)識碼" A" " 文章編號" 1671-0223（2025）17--03

高尿酸血癥（hyperuricemia，HUA）是指在正常嘌呤飲食狀態(tài)下，非同一天測量兩次空腹血尿酸水平均升高，男性高于420μmol/L，女性高于360μmol/L。HUA主要由尿酸合成增多或排泄減少引起，是臨床常見的嘌呤代謝障礙導(dǎo)致的疾病[1-2]。HUA分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類。慢性腎臟?。╟hronic kidney disease，CKD）是由于多種原因引起的腎臟結(jié)構(gòu)或功能異常，臨床上可出現(xiàn)礦物質(zhì)代謝改變、貧血、代謝性酸中毒和心血管事件[3]等多種并發(fā)癥。CKD的常見癥狀為HUA。近年來，多項研究顯示[4-5]，HUA可加重腎臟負(fù)擔(dān)并引起腎功能下降，隨著病情進一步發(fā)展，可導(dǎo)致慢性腎功能進行性下降。目前，CKD的治療多以主動干預(yù)危險因素、積極控制并發(fā)癥等對癥治療為主?；诖?，及時識別處理CKD發(fā)病危險因素對于控制病情進一步進展，提高患者生存質(zhì)量具有重要意義。本文就HUA與CKD關(guān)系的研究進展進行綜述。

1" HUA流行病學(xué)特點

目前我國尚缺乏全國范圍的HUA流行病學(xué)調(diào)查資料，來自不同地區(qū)的資料顯示[6]，我國HUA發(fā)病率為5.46%～19.30%。中老年男性和更年期后女性為高發(fā)人群，沿海地區(qū)高于內(nèi)陸。此外，由于年輕人飲食習(xí)慣和生活方式的改變，我國HUA中年輕人群發(fā)病率呈現(xiàn)明顯增長趨勢[7-8]。有研究認(rèn)為[9]，雌激素可抑制腎臟中尿酸鹽重吸收轉(zhuǎn)運蛋白1活性，促進尿酸排泄，進而降低尿酸水平，因此，更年期后女性高尿酸發(fā)病率低于男性。

2" 尿酸代謝基本過程

尿酸是體內(nèi)嘌呤分解代謝的最終產(chǎn)物，尿酸代謝分為生成和排泄兩個過程。人體尿酸主要由細(xì)胞代謝分解的嘌呤和食物攝入的嘌呤經(jīng)肝臟轉(zhuǎn)化生成，其中細(xì)胞代謝分解的嘌呤產(chǎn)生的尿酸為內(nèi)源性尿酸，約占尿酸總量的80%，由食物攝入的嘌呤產(chǎn)生的尿酸為外源性尿酸，約占尿酸總量的20%。尿酸的排泄由腎臟和肝臟完成，其中腎臟排泄占60%～70%，尿酸經(jīng)腎小球濾過，大部分被重吸收，最終10%隨尿液排出。腎臟排泄尿酸具體過程為4個步驟：①尿酸經(jīng)腎小球初步過濾進入原尿；②尿液流經(jīng)腎小管，原尿中的尿酸被腎小管重吸收；③被吸收的部分尿酸經(jīng)腎小管分泌到尿液中；④部分尿酸在集合管再次被吸收。一旦出現(xiàn)腎小球濾過率下降或腎小管分泌功能異常，尿酸的排泄就會減少，產(chǎn)生HUA。腸道排泄約占30%，由腸道菌群分解部分尿酸，隨糞便排出。

3" HUA與CKD的關(guān)系

HUA與CKD關(guān)系密切。一方面，HUA可以引起腎臟病，因為尿酸本身是一種代謝廢物，需要通過腎臟排泄，當(dāng)尿酸水平過高，超過腎臟排泄能力，可造成腎小管、腎間質(zhì)損害，引起腎臟病變，甚至引發(fā)腎衰竭、尿毒癥等嚴(yán)重并發(fā)癥。另一方面，CKD也可以引起HUA，腎功能受損，腎小球濾過率下降，會導(dǎo)致尿酸排泄障礙，產(chǎn)生HUA。我國流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示[10]，HUA會加重腎臟負(fù)擔(dān)。一項納入1285例男性健康體檢者的研究顯示[11]，經(jīng)過18年隨訪，隨著HUA病情進展，最終發(fā)展為CKD的風(fēng)險為3.99，明顯高于其他因素。

4" HUA腎損傷機制

近年來，關(guān)于HUA與CKD關(guān)系的研究不斷增多，盡管各項研究的視角存在差異，但普遍觀點認(rèn)為，HUA是CKD發(fā)生發(fā)展的關(guān)鍵危險因素之一。有研究指出[12]，原發(fā)性HUA具有遺傳背景，其主要病因是基因缺陷，其中腎臟排泄尿酸功能減退被認(rèn)為是HUA的早期發(fā)病機制之一。有學(xué)者認(rèn)為[13]，尿酸排泄量與遺傳有關(guān)，近曲小管中某些尿酸轉(zhuǎn)運蛋白參與了尿酸鹽的再吸收及主動分泌，從而影響血尿酸水平。劉天元等[14]研究發(fā)現(xiàn)，HUA的形成可歸因于高嘌呤食物攝入、過量飲酒及嘌呤合成酶的遺傳性缺陷，進而導(dǎo)致尿酸生成增加；而CKD患者因腎功能減退、估算的腎小球濾過率下降，導(dǎo)致尿酸排泄減少，加重高尿酸狀態(tài)。張曉敏等[15]提出，尿酸對腎臟的損害機制包括：激活腎素-血管緊張素系統(tǒng)和環(huán)加氧酶2，誘導(dǎo)血管平滑肌細(xì)胞活化，抑制內(nèi)皮細(xì)胞功能，減少一氧化氮產(chǎn)生，繼而引發(fā)腎血管病變與腎小球硬化，并進一步引起腎小管間質(zhì)的炎癥反應(yīng)及纖維化，最終導(dǎo)致腎功能受損。近年研究還提示[16-17]，可溶性尿酸鹽可通過多種途徑引發(fā)腎臟損傷，其中包括激活核苷酸結(jié)合寡聚化結(jié)構(gòu)域樣受體蛋白3炎癥小體，誘導(dǎo)炎癥介質(zhì)釋放，促進炎癥進程。周涵等[18]研究強調(diào)，腎小管間質(zhì)纖維化是多數(shù)腎病存在的共同病理變化。而上皮-間充質(zhì)轉(zhuǎn)化是該過程的核心機制之一[19]，上皮細(xì)胞分化為成纖維細(xì)胞和肌成纖維細(xì)胞，這些細(xì)胞大量產(chǎn)生并沉積在細(xì)胞外基質(zhì)，最終導(dǎo)致組織纖維化的發(fā)生與進展。

5 HUA的危害

血尿酸濃度過高時會析出結(jié)晶，并沉積在腎臟組織中，尤其是腎小管和腎間質(zhì)，可引發(fā)慢性炎癥反應(yīng)，表現(xiàn)為腎小管萎縮、纖維化。HUA可增加尿液中尿酸濃度，促進尿酸結(jié)石生成；同時尿酸結(jié)晶還可能成為鈣鹽沉積的核心，形成混合性腎結(jié)石，阻塞尿路，引起腎絞痛、血尿。短期內(nèi)尿酸急劇升高，大量結(jié)晶堵塞腎小管，導(dǎo)致急性腎衰竭，表現(xiàn)為少尿、無尿、血肌酐升高、高鉀血癥等癥狀，需給予緊急處理。劉開翔等[20]研究認(rèn)為，HUA可引起血管內(nèi)皮細(xì)胞收縮，增加血管阻力，引起高血壓。有學(xué)者強調(diào)[21]，HUA與高血壓的發(fā)生率呈正相關(guān)，血清尿酸水平每增加 1mg/dl，高血壓的發(fā)生風(fēng)險增加13％。還有研究者指出[22]，血清尿酸水平每升高1mg/dl，心血管疾病的發(fā)生率和全因死亡率分別增加12％和20％。

6 CKD合并HUA患者的治療及護理

對于HUA患者，需要控制尿酸水平，保護腎功能，積極處理各種并發(fā)癥。生活方式改變是治療HUA的核心，包括健康飲食、戒煙戒酒、合理運動、保持良好心態(tài)。治療方案應(yīng)因人而異、突出過程目標(biāo)、體現(xiàn)長期過程管理，穩(wěn)步降低尿酸水平，避免尿酸水平過高增加痛風(fēng)發(fā)生風(fēng)險[23-25]。

6.1 飲食干預(yù)

飲食應(yīng)避免攝入高嘌呤食物，多攝入各類水果、蔬菜、雞蛋、維生素C（500mg/d）源食物、低脂酸奶、豆制品，食物以低嘌呤為主，避免食用動物內(nèi)臟、濃湯、肉汁等。每日飲水量應(yīng)大于2000ml，以促進尿酸代謝。研究指出[26]，有害飲酒者患HUA風(fēng)險是無害飲酒者的1.6倍，與既往研究結(jié)果一致[27-28]。因此，HUA患者盡量避免飲酒。

6.2 運動干預(yù)

HUA以中低強度有氧運動為主，常見運動方式有太極拳、八段錦、五禽戲等傳統(tǒng)運動，也可進行廣播體操、快走、慢跑、游泳等運動，每次不少于30min，每周運動3～5次，運動強度以輕微出汗為宜。有研究表明，每周體力活動≥7.5MET·h的HUA患者，其死亡率降低11%，預(yù)期壽命延長4～6年，在高尿酸受試者中，無論是否出現(xiàn)合并癥，體力活動的有益效果始終相似，說明適當(dāng)?shù)倪\動可以降低患者死亡風(fēng)險，延長生命[29]。

6.3 藥物治療

降尿酸的方法除飲食調(diào)控、改變生活習(xí)慣，還可應(yīng)用藥物治療，別嘌醇和非布司他作為黃嘌呤氧化酶抑制劑可有效降低尿酸，目前廣泛應(yīng)用于臨床降尿酸治療中[30]。別嘌呤醇是黃嘌呤氧化酶的異構(gòu)體，可抑制黃嘌呤氧化酶活性，使體內(nèi)尿酸產(chǎn)生減少[31]，近年研究表明別嘌呤醇有助于延緩CKD進展，常被用于治療腎功能不全導(dǎo)致的血尿酸排泄障礙患者。非布司他屬于非選擇性黃嘌呤氧化酶抑制劑，可強有力地抑制氧化型和還原型黃嘌呤氧化酶活性，從而產(chǎn)生穩(wěn)定的藥物-酶復(fù)合物，因此，降尿酸作用優(yōu)于別嘌醇[32]。非布司他通過抑制尿酸合成降低血清尿酸濃度，適用于具有痛風(fēng)癥狀的HUA的長期治療。

6.4 保護腎功能

每日飲水量大于2000ml，以促進尿酸代謝。避免使用腎毒性藥物，如噻嗪類利尿劑、某些抗結(jié)核藥、小劑量水楊酸類藥物、環(huán)孢素A、他克莫司等免疫抑制劑、部分降壓藥及化療藥等。定期監(jiān)測尿常規(guī)、腎功能、血生化等各項指標(biāo)。降尿酸同時控制血壓，目標(biāo)血壓降至130/80mmHg，積極控制血糖和血脂。約40%的HUA患者最終會出現(xiàn)腎損害，早期發(fā)現(xiàn)并及時給予干預(yù)，可有效延緩或避免腎功能惡化。

7 小結(jié)

CKD遷延不愈，伴有多種并發(fā)癥，預(yù)后較差。近年來，HUA對CKD影響的研究越來越多，盡管存在爭議，但越來越多的研究證實持續(xù)HUA會進一步誘發(fā)和加重腎臟損害。HUA不僅會導(dǎo)致痛風(fēng)發(fā)作，亦可累及多系統(tǒng)，加速CKD進展。合理的飲食、健康的生活方式、規(guī)律的運動是HUA治療的基礎(chǔ)。此外，治療過程中體現(xiàn)個體化，及時監(jiān)測血尿酸變化，做好健康指導(dǎo)可顯著改善患者預(yù)后，提高治療效果。

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[2025-04-21收稿]