三級醫院評審標準對我院醫師專業技術檔案管理的影響

摘 要：文章以醫師專業技術檔案管理的主要構成要素為研究對象，根據三級醫院評審標準的要求，綜合多種研究方法，通過建立健全相關制度、加強硬件和軟件設施建設等措施，厘清專業技術檔案與人事檔案的關系，構建我院醫師專業技術檔案的管理體系，劃分各相關部門的職責與分工，明確醫師專業技術檔案管理的工作重點，旨在提高我院醫師專業技術檔案管理的水平。

關鍵詞：三級醫院；評審標準；醫師專業技術檔案

中圖分類號：G271 文獻標識碼：A

國家衛生健康委員會于2022年12月6日發布實施《三級醫院評審標準（2022年版）》，2023年2月22日出臺《三級醫院評審標準（2022年版）山東省實施細則》（以下簡稱《細則》）。新標準共3部分185節，其中第一百四十四、五十五、三十八條及其《細則》要求醫療機構建立“專業技術人員檔案”“醫療技術臨床應用管理檔案（納入個人專業技術檔案管理）”和“手術醫師技術檔案”。我院是綜合性三級甲等公立醫院，《細則》出臺后，我院按照新標準梳理醫師專業技術檔案，堅持職能部門歸口管理的原則，對醫師的專業技術檔案管理工作實行精細化、持續性的完善，收到了良好的效果，順利通過2023年7月的三級醫院復審和2023年11月的復審回頭看，2023年12月26日，山東省衛生健康委員會公布我院通過三級甲等綜合醫院評審。

一、專業技術檔案與人事檔案的關系

專業技術檔案，簡稱專技檔案，是專門用于記錄專業技術人員個人技術能力、職業發展及成果的檔案類型，主要服務于人才管理和職業規劃。其核心內容包括：基礎信息、職業發展軌跡、技術成果、管理特性，此類檔案為用人單位提供人才評估依據，同時輔助技術人員展開職業定位與發展規劃，在知識密集型行業，如科研、教育、工程和醫療領域應用廣泛。隨著國家現代醫療專業技術水平的不斷提高，醫院對技術檔案管理提出了更新更高的要求，專業技術檔案管理要積極適應現代醫院信息化管理的快速發展，其管理水平的高低直接影響醫院專業技術人員隊伍的持續穩定和長遠發展，并對專業技術人員的合理規劃、培養和選拔以及專業技術人才隊伍建設等起到重要的參考評價和指導作用。在國務院“十二五”期間頒布的深化醫藥衛生體制改革規劃及實施方案中，明確提出了加快推進醫療衛生信息化建設、創新衛生人才培養與使用機制、建立完善的醫師管理檔案體系等關鍵要求。

人事檔案是全面記錄個人政治品質、專業能力及職業發展的歷史性文件，主要用于人才管理和權益保障。它屬于一種專門檔案，包括干部檔案、職工檔案、學生檔案和軍人檔案四大類。人事檔案是個人職業身份與社會權益的“歷史數據庫”，需通過專業機構，如單位人事科、社會人才服務中心等部門的規范管理。其價值貫穿求職、晉升和退休全周期，及時維護檔案完整性對個人發展至關重要。2018年，中共中央辦公廳印發《干部人事檔案工作條例》。其中第十九條規定干部人事檔案分類包括：（1）履歷類；（2）自傳和思想類；（3）考核、鑒定類；（4）學歷學位、專業技術職務（職稱）、學術評價和教育培訓類；（5）政治審查、審計和審核類；（6）黨、團類；（7）表彰、獎勵類；（8）違規、違紀、違法處理處分類；（9）工資、任免、出國和會議代表類；（10）其他可供組織參考類。

醫師專業技術檔案與人事檔案間存在著密切聯系，又有所區別，其內容與人事檔案有相似之處。但前者注重醫師的工作業績、成就、貢獻、業務能力和技術水平的材料，除各級領導、人事部門可借閱外，專業技術負責人、學術團體及業務考評組織均可借閱。醫師專業技術檔案單獨立卷，同時作為人事檔案的組成部分。

二、基于新標準的我院醫師專業技術檔案管理體系與職責

醫師專業技術檔案管理需要遵循一定的規范和流程，包括收集、鑒別、整理和歸檔以及建立、接收、保管、轉遞檔案等工作。同時，還需要建立健全檔案管理制度和工作機制，確保檔案的完整性和安全性。

我院按照標準重新厘清醫師專業技術檔案歸檔范圍，并從實際出發，按照專業的人做專業的事這一總體原則，人事檔案由政工科負責，全院醫師的專業技術檔案由醫務科牽頭，政工科、教育科和科研科等相關職能部門與醫務科共同負責。醫務科為醫師專業技術檔案起了一個貼切的名字——“醫師庫”，由醫務科專人通過醫師電子化注冊信息系統、病案統計管理系統軟件管理醫師庫。

1.醫務科

負責落實醫師專業技術檔案規章制度；負責醫師專業技術檔案收集歸檔及歸檔前審核等日常管理工作；協調其他相關職能部門履行相關職責；負責醫師專業技術檔案信息化等工作；負責查（借）閱醫師專業技術檔案、研究和利用檔案信息等工作及其他相關工作。

2.政工科

負責醫師基本信息、教育經歷、工作經歷和職稱等與人事檔案重合的檔案材料的收集歸檔工作，與人事檔案相關內容保持一致；針對其他人事檔案與專業技術檔案部分交叉內容，配合醫務科做好核驗及相關工作，并負責將醫師專業技術檔案保持相對獨立性的同時，并入人事檔案。

3.教育科

利用繼續醫學教育管理系統，負責收集、整理、保管和歸檔醫師繼續教育等電子信息；負責醫師繼續醫學教育信息的查閱等利用工作及其他相關工作。

4.科研科

負責收集、整理、歸檔和保管醫師的科研、論文、著作、發明專利和社會兼職等材料與電子信息；負責醫師科研、論文、著作、發明專利和社會兼職等信息的查閱、利用工作及其他相關工作。

三、基于新標準的我院醫師專業技術檔案歸檔范圍

我院醫師專業技術檔案主要包括以下16項內容：

1.基本信息

包括姓名、性別、出生年月、身份證號碼、籍貫、民族、政治面貌、健康狀況、聯系電話、戶籍地址、通訊地址、工作時間、來院時間、所在科室、醫療分組和行政職務等信息。

2.教育經歷

醫學類第一學歷、學位和最高學歷以及學位登記表及、證書復印件等紙質和電子版材料。

3.工作經歷

包含工作單位、起止日期、技術職務、技術職務受聘時間和專業等信息的登記表等紙質與電子版材料。

4.專業資格

醫師資格證書、醫師執業證書、專業技術資格證書（初級士/師、中級、副高、正高）等證書編號以及發證日期登記表、證書復印件等紙質和電子版材料。

5.繼續教育

住院醫師培訓科室輪轉情況、院外專業培訓、進修、繼續教育（I類、Ⅱ類、Ⅲ類學分獲得情況）、院內培訓考核等方式學習起止日期、學習內容以及主辦（進修）單位等信息登記表、證書復印件等紙質與電子版材料。

6.定期考核

“三基三嚴”年度考核、醫務人員年度考核及醫師定期考核登記表等紙質和電子版材料。

7.執業范圍

注冊地點、工作地點、執業類別和執業范圍等信息登記表。

8.業務情況

（1）非手術醫師工作量：包括個人門診工作量、經治患者出院人數。（2）非手術醫師技術能力：通過病案統計管理系統中住院病案首頁信息統計考核期內出院患者病種范圍和例數。（3）醫技人員：簽發檢查報告份數、平均每年參加本專業工作時間（周數）、檢驗（檢查）報告不正確率、危急值通報率、危急值通報及時率等以及本專業其他質控指標。（4）臨床營養學、重癥醫學、麻醉學、疼痛學、急診醫學專業醫師：參與診療患者人數、所從事專業相關質控指標。（5）藥劑人員：處方調劑數量、平均每年參加藥學專業工作時間（周數）。

9.技術應用

（1）醫療技術臨床應用權限記錄：醫療技術能力（再）評估與（再）授權記錄（權限期限、權限名稱、權限內容、權限資格/授予、權限資格/除去、備注），包括處方權、抗菌藥物授權、抗腫瘤藥物授權、麻醉與精神一類藥物授權、有創操作、手術級別、麻醉級別以及限制類醫療技術（介入、關節置換、內鏡等）、心電圖診斷、POCT（即時檢驗）等，擁有醫院醫療技術臨床應用管理委員會授權情況。（2）準予醫務人員開展醫療技術目錄：獲得授權的個人手術和（或）操作目錄。（3）醫療質量情況：根據病案統計管理系統中住院病案首頁信息統計患者住院死亡率、住院患者出院后0～31天非預期再住院率、大型醫用設備檢查陽性率單病種質控指標以及重點專業質控指標等醫療質量指標。（4）醫療技術差錯事故：以醫療事故技術鑒定（含衛生健康行政部門判定）、醫療過錯司法鑒定、醫療技術臨床應用管理委員會或醫院聘請院外專家組判定等鑒定（判定）結論為準。（5）醫療技術培訓考核情況：指按照法律法規、政策文件規定必須接受專業培訓并考核合格后才能開展的醫療技術的培訓和考核情況（此類材料不再歸入“繼續教育”類）。（6）手術醫師：一是開展手術的年限。根據病案統計管理系統中住院病案首頁信息確定手術醫師首次以術者身份主持手術的日期，并以此計算開展手術年限；二是工作量及技術能力。通過病案統計管理系統中住院病案首頁信息統計考核期內門診工作量、出院人數、出院患者手術/操作人次、出院患者手術難度和例數，包括基本手術覆蓋率、基本手術人次數、疑難手術覆蓋率及疑難手術人次數；三是手術效果。根據病案統計管理系統中住院病案首頁信息統計術后死亡率、醫囑離院率及平均住院日等指標；四是手術質量與安全指標完成情況。根據病案統計管理系統中住院病案首頁信息統計手術患者術后48小時/31天內非預期重返手術室再次手術率、介入操作與手術后患者并發癥發生例數和發生率、I類切口手術部位感染率等指標；五是科室對手術醫師年度考核結果。包括圍手術期管理情況、手術相關文書質量、授權手術級別實施情況、有無越級手術以及科室考核結論等內容。

10.技術創新

（1）科研情況：包括立項時間、科研名稱、每年完成情況、科研成果、本人排名及主要貢獻等內容紙質和電子版材料。（2）新技術和新項目：包括開展時間、新技術和新項目名稱、每年完成情況、本人主要貢獻以及轉常規技術情況等內容紙質和電子版材料。（3）發明專利：專利名稱、專利證書發證日期，專利類型和轉化情況等內容材料及證書復印件。

11.論文著作

發表論文、專著、教材和科普作品等情況登記表等紙質和電子版材料。

12.社會兼職

專業學會任職、參與衛生標準或技術規范制定情況表等紙質和電子版材料。

13.獎勵情況

何時因何事受過何種院級以上獎勵、表彰，獎勵單位等紙質和電子版材料。

14.處罰情況

何時因何事受過何種院級以上處罰，處罰單位等紙質和電子版材料。

15.公益活動

援外、援疆、援藏、對口支援、醫聯體成員單位工作、義診、衛生應急救援以及其他政府指令性醫療活動等紙質和電子版材料。

16.其他材料

應當收集歸檔的其他專業技術檔案材料，如個人執業歷程中特色病例記錄，或者最能體現個人當前技術水平的病歷記錄。

四、基于新標準的醫師專業技術檔案歸檔范圍

我院按照《細則》，在原有醫師專業技術檔案的框架和基礎上，重點加強了“技術創新”中“新技術和新項目”；“公益活動”中“對口支援”和“醫聯體成員單位工作”；“技術應用”中“醫療技術臨床應用權限記錄”和“準予醫務人員開展醫療技術目錄”幾部分的檔案管理工作。

沒有規矩不成方圓。我院充分利用迎評的機會，全面梳理原有院級制度，按照新標準新增和修訂院級制度。其中，修訂《醫療聯合體管理規定》《新技術和新項目準入制度》《醫療技術臨床應用管理制度》《高風險診療技術授權管理制度》；新增《對口幫扶工作管理制度》《新技術和新項目臨床應用動態評估制度》《醫療質量內部現場檢查與公示制度》《多學科評估與綜合診療管理制度》《醫療質量管理執行情況定期評估制度》《醫療質量信息數據內部驗證制度》《醫療質量問題和醫療安全風險預警干預制度》《超診療指南開展診療活動管理制度》等一系列制度和規定，對醫師的執業行為的考評依據、標準、頻次和獎罰都有明文規定，院、科兩級對醫師展開考評，醫務科專人定期匯總相關的材料，及時維護進“醫師庫”，全部歸檔于醫師個人的專業技術檔案。醫師專業技術檔案是醫務人員個人經歷和醫療服務工作實踐的重要記載，其內容豐富多樣，對于醫療機構和醫務人員個人都具有重要意義。對于醫療機構而言，它是了解醫務人員專業能力和技術水平的重要依據，有助于醫院的人力資源管理和人才培養。對于醫務人員個人而言，它是個人職業生涯的見證，記錄了個人在醫療服務工作中的成長和進步，也是未來職業發展和職稱晉升的重要參考。因而加強醫師專業技術檔案的管理和利用，對于提升醫療服務質量和促進醫務人員職業發展具有重要意義。

評審不是目的，而是一種手段。評審不僅審查醫師專業技術檔案資料，還應注重考核醫院檔案日常管理能力。因而在日常工作中要注意科學、規范和系統地收集、匯編及留存專業技術檔案資料，建立健全相關的制度，加強軟硬件設施建設，多措并舉，從根本上提升醫院醫師專業技術檔案管理質量。

參考文獻：

[1]楊 敏.醫院專業技術檔案管理系統的實踐研究[J].黑龍江檔案，2023（03）：307-309.

[2]山東檔案館.山東檔案館印發《檔案工作實務》考試大綱及復習材料（2024年版）[EB/OL].2024-04-11.http：//dag.shandong.gov.cn/resource/daxxw/att/202404/7dc6b45e-2b0d-4b16-829d-490e9f65d88b.pdf.

作者單位：煙臺市煙臺山醫院

作者簡介：黃立娜（1979—），女，漢族，山東煙臺人，本科，館員，研究方向：醫院綜合檔案管理。