CT定量計算內臟脂肪含量與機器人輔助胃癌根治術后療效的關系：傾向性評分匹配分析

中圖分類號 R735.2 R656.6 文獻標識碼 A文章編號 2096-7721（2025）08-1359-07

Relationship between CT-quantified visceral fat content and postoperative outcomes of robot-assisted radical gastrectomy： a propensity score matching analysis

MA Yuqi，GUO Xi， GUO Chengwang， ZHANG Mingze，DENG Yuan， JING Wutang， HU Ming， YANG Jing， ZHAN

Weipeng， MA Yuntao

（Department of General Surgery，Gansu Provincial Hospital， Lanzhou 73Oooo， China）

AbstractObjectiveToinvestigateteimpactofvisceralfatcontentonshort-temoutomesfollowingobot-asistedradicalgastrectomy forgastriccancer.Methods：Clincalandpreoperaieimagingdataof597patientsounderentoboasistedradicalgtctoyat GansuProvincialHospitafromJanuary17toNvember23ereretrospectivelyaalyzd.VisceralFatArea（VFA）wascalculatedusing Slice-O-Matic.war.odingto“bsieateddseassiteablshdyJanSocietyfortStudyfOsity（AO）， patients with visceral obesity were defined as those with a VFA?100cm² .Patients were divided into the high-visceral-fat （ VFA≥100cm² ） groupandthew-viseral-fat group.Baselineharacteristsadjustmentwaspefordusingpropesitysorematchinganalysistocopare theasociatioendifetialvisalfaasandostopatieitabdoialifosopasaogpatitsodet robot-istedaicalgastretoyforgastricancer.Results：Amonge97patients，O9patietsredividedintoteigvisalfat groupand388intothelow-visceral-fatgroup.Aftermathing，209patientswereinludedinachgroup.Comparedtotelow-visealfat group，eiaodldoidd hospitaltaydioallgsral-fatgoudiicantlygheroeralloptiatedtaadalieit 0 P lt;0.05）.Howeeaisalesediopiestricndmoyetisbl bleeding，intestinal obstruction，or severe complications （Clavien-Dindo grade ?II a） between the two groups /Pgt;0.05 ）.Conclusion：Visceral fatontentasaooacfosdalstigalfately affectingostopativeoveryadompaiiss.QuaiatieessentofviscealfatotetbyompesiCsaisf greatsignfcaciepreoperativeevaluatofobotassteddicalstreoyfoscncandaprovideavaableec for clinical decision-making.

KeyWordsGastric Surgery;CT;Visceral Fat;Propensity Score

胃癌是全球第五大常見癌癥，也是癌癥相關死亡的第三大主要原因]。據《全球胃癌展望》（GLOB0CAN2020）報道，2020年全球新發胃癌病例超過100萬例，死亡病例超過76萬例，其發病率位居第五，死亡率位居第四。胃癌的主要治療方式為手術，包括開腹手術、腹腔鏡手術及機器人輔助手術。自HashizumeM等人首次報道機器人輔助胃切除術后，該技術在國際上逐漸獲得認可。

根據《中國胃腸外科術后并發癥診斷登記規范專家共識（2018版）》3]，胃癌術后并發癥發生率存在顯著變化，由 3.9%～16.6% 上升至 12.8% ）18.9% 。其中，感染性并發癥的發生率為 10.6%. ）12.8%^[4] 。這類并發癥不僅會延長患者住院時間，還對其身體、心理和經濟狀況造成多重負擔，應作為臨床重點防治對象。深入探究胃癌根治術后早期并發癥的影響因素，對有效預防并降低并發癥發生率具有重要意義。

隨著生活水平提高和生活方式改變，肥胖問題日益嚴重。研究表明，肥胖顯著增加胃癌根治術的操作難度及術后并發癥風險。高內臟脂肪含量與手術時間延長、術中出血量增加，以及術后胰瘺、腹腔感染、吻合口瘺等并發癥的發生密切相關[5-7。因此，評估內臟脂肪含量對胃癌患者術后恢復的影響至關重要。本研究旨在探討高內臟脂肪含量對機器人輔助胃癌根治術患者術后短期情況的影響，為胃癌患者的術前評估提供依據。

1 資料與方法

1.1一般資料采用回顧性隊列研究方法，納入2017年1月一2023年11月在甘肅省人民醫院接受機器人輔助胃癌根治術的597例患者，其中男性426例（ 71.4% ），女性171例（ 28.6% ），中位年齡62歲（IQR：55～68歲）。所有病例均依據美國癌癥聯合委員會（AmericanJointCommitteeon Cancer，AJCC）第8版TNM分期系統進行標準化分期。本研究方案經甘肅省人民醫院倫理委員會審查批準（審批號：2024-218），嚴格遵循《赫爾辛基宣言》倫理準則，所有入組患者均簽署書面知情同意書。納入標準： ① 臨床資料完整； ② 術前影像學資料完整； ③ 術前診斷為胃惡性腫瘤，且經術后病理證實為胃癌； ④ 術前檢查及術中探查未見腫瘤轉移；⑤ 術前無出血、梗阻、穿孔等并發癥； ⑥ 接受機器人輔助胃癌根治術（包括近端胃癌根治術、遠端胃癌根治術和全胃切除術）的患者。排除標準： ① 既往有腹部手術史； ② 合并其他部位惡性腫瘤； ③ 行急診手術患者； ④ 行姑息性切除術者； ⑤ 有嚴重心血管或循環系統疾病，不能耐受手術者； ⑥ 術前進行新輔助化療的患者； ⑦ 存在活動性出血、凝血功能嚴重異常者「凝血酶原時間（PT）或國際標準化比值（INR）gt;正常值上限1.5倍或血小板計數 lt;80×10⁹/L]_? 1.2手術方法本研究中，所有手術操作嚴格遵循《機器人胃癌手術專家共識（2015版）》進行[8。根據腫瘤分期實施個體化淋巴結清掃方案：早期胃癌患者行 D1+ 或D2淋巴結清掃，進展期胃癌患者常規行D2淋巴結清掃。所有手術均由具有豐富機器人輔助胃癌根治術經驗的主任醫師團隊完成，采用標準化的“ 3+2 ”手術模式[（如圖1）及“七步法”手術流程[1%（如圖2）。

1.2.1Clavien-Dindo分級系統本研究采用最新修訂的Clavien-Dindo分級系統[1]對胃癌根治術后并發癥進行標準化評估。根據該分級標準，將需要外科、內鏡或放射介入治療的Ⅲ級及以上并發癥明確定義為嚴重并發癥。

1.2.2VFA的測量及分組本研究納入597例患者術前1周內采集的平臥位腹部CT影像數據。選定臍水平（L3～L5椎體層面）橫斷面圖像，采用Slice-O-Matic5.0軟件進行分析，通過設定CT值閾值（ -150～-50HU ）[12-14]識別內臟脂肪組織區域，并計算內臟脂肪面積（VisceralFatArea，VFA）（如圖3）。參照日本肥胖研究協會（JapanSocietyfor the Studyofobesity，JASSO）現行有效的肥胖診斷標準，將VFA≥100cm² 定義為高內臟脂肪[15]。597例患者中，高內臟脂肪組共209例，低內臟脂肪組388例。經過傾向性匹配后，高內臟脂肪組和低內臟脂肪組各納入209例。

圖1機器人輔助胃切除術布孔Figure 1Port placement for robot-assisted gastrectomy注：A.機器人輔助遠端胃和全胃切除術布孔；B.機器人輔助近端胃切除術布孔

圖2程序化七步法胃癌淋巴清掃方式

Figure 2 Standardized seven-step lymphadenectomy procedureforgastriccancer

1.3觀察指標和評價標準觀察并比較兩組患者的臨床病理資料，包括年齡、性別、BMI（ ?24kg/m² 為超重）、白蛋白（ lt;35g/L 定義為低白蛋白血癥[）和血紅蛋白（女性 lt;110g/L 、男性 lt;120g/L 定義為貧血[）、內臟脂肪面積、腫瘤大小、部位、病理分化程度、TNM分期、美國麻醉醫師協會（AmericanSocietyofAnesthesiologists，ASA）分級[8]、術前合并癥、切除范圍（近端胃、遠端胃、全胃）、術后并發癥等。

根據國際Clavien-Dindo分級標準[19]，將分級注：A.第三腰椎節段的橫斷面CT圖像；B.采用SliceOmatic軟件（版本5.0）中的ABACSAutoSegmentation模塊進行身體成分分析，內臟脂肪組織、皮下脂肪組織、肌內脂肪組織和肌肉分別為黃色、藍色、綠色和紅色

圖3第3～5腰椎節段橫斷面CT測量人體成分 Figure 3 Cross-sectional CT measurement of body compositionattheL3～L5lumbarsegments

≥ⅢIa級定義為嚴重并發癥，其中腹腔感染并發癥主要包括吻合口瘺、胰瘺、腸瘺、淋巴瘺、腹腔出血和腹腔膿腫等。診斷標準為，除腹壁切口外，若腹腔臟器或手術部位滿足以下任一條件即可確診[20]： ① 腹腔引流液呈膿性或經實驗室/影像學/二次手術證實為感染性病變； ② 出現腹痛伴腹膜/直腸刺激征，且體溫 gt;38.5‰ 合并C反應蛋白或降鈣素原升高； ③ 存在明確感染源的吻合口瘺、腹腔出血或盆腔膿腫等。

1.4傾向性匹配分析鑒于高內臟脂肪組與低內臟脂肪組患者在人數及圍手術期特征方面存在顯著差異，為有效控制選擇偏倚和混雜因素對手術安全性和有效性評估的影響，本研究采用傾向評分匹配分析法，并參考既往研究經驗將卡鉗值設定為0.02以確保匹配質量[21-22]

本研究納入高內臟脂肪組患者209例和低內臟脂肪組患者388例，采用 1：1 匹配比例的傾向評分匹配方法，以性別、年齡、BMI、切除方式、重建方式、合并癥、腫瘤部位、病理類型、腫瘤分化程度、Lauren分型、腫瘤大小及術前實驗室檢查等作為協變量進行匹配分析，最終實現所有匹配因子的良好平衡，有效地保證了研究結果的可靠性與準確性。1.5統計學方法所有數據采用SPSS26.0軟件進行統計學分析并繪圖。正態分布的計量資料用均數 ± 標準差 表示，組間比較采用 Φ_t 檢驗；偏態分布的計量資料以中位數（四分位數間距）[M（P25，P75）]表示，采用Mann-Whitney U 檢驗。計數資料采用構成比表示，組間比較采用 χ² 檢驗或Fisher確切概率法。

2 結果

2.1兩組患者臨床資料比較本研究共納入597例患者，其中高內臟脂肪組209例（ 35.0% ），低內臟脂肪組388例（ 65.0% ）。高內臟脂肪組在BMI、術前白蛋白及高血壓合并率方面顯著高于低內臟脂肪組（ Plt;0.05 ），手術切除范圍亦存在統計學差異。通過 1：1 傾向性匹配后獲得418例匹配病例（兩組各209例），匹配后除BMI外所有臨床特征均無統計學差異（ Pgt;0.05 ），確保了組間可比性（見表1）。

2.2兩組患者手術情況比較高內臟脂肪組患者的手術時間、術中出血量及住院時間均顯著高于低內臟脂肪組，差異均具有統計學意義（ Plt;0.05 ）。見表2。

2.3術后腹腔感染并發癥發生情況比較匹配后，在418例機器人輔助胃癌根治術患者中，高內臟脂肪組術后腹腔感染并發癥發生20例（ 9.57% ），包括腹腔出血3例（ 1.44% ）、腹腔膿腫8例（ 3.83% ）和吻合口瘺9例（ 4.35% ）。相比之下，低內臟脂肪組術后腹腔感染并發癥發生9例（ 4.31% ），具體為腹腔出血1例（ 0.48% ）、腹腔膿腫4例（ 1.91% ）和吻合口瘺5例（ 2.39% ）。兩組在術后腹腔感染并發癥發生率上差異顯著（ P=0.034 ），而在肺部感染、術后胃排空障礙和腸梗阻等其他并發癥方面未見統計學差異（ Pgt;0.05 ）。見表2。

2.4兩組患者術后并發癥發生情況比較高內臟脂肪組的術后總并發癥發生41例（ 19.62% ），而低內臟脂肪組為16例（ 7.66% ），差異具有統計學意義（ Plt;0.001 ）。然而，兩組在 CD?II a級并發癥發生率方面，差異無統計學意義（ P=0.46 ）。見表2。

時間延長和并發癥增加。值得注意的是，肥胖作為影響手術預后的重要因素，其與脂肪分布、代謝異常（脂質和糖代謝）的關聯已被證實，可影響腫瘤發生發展及預后[27-29]，但肥胖對機器人輔助胃癌根治術后早期并發癥的具體影響機制尚不明確，亟待深入研究探討。

雖然BMI被用作評估胃癌根治性手術風險的指標，但鑒于東西方人種在脂肪分布上的顯著差異，其作為肥胖劃分標準的準確性已受到質疑[13]。隨著影像學技術的進步，目前肥胖可根據脂肪分布特征明確分為外周型肥胖（PeripheralObesity，PO）和內臟型肥胖（VisceralObesity，VO），而通過橫截面成像技術對內臟脂肪及肌肉成分進行定量評估已被廣泛認可為一種可靠的評估手段。

在腹部外科手術中，肥胖尤其是內臟脂肪堆積顯著增加了手術難度和操作時間[30-32]，具體表現為腹壁增厚、胃周脂肪組織增多以及腹腔內操作空間受限，這不僅導致神經血管分離困難、術中出血量增加[33]，還影響解剖層次辨識和淋巴結清掃效率。本研究結果表明，高內臟脂肪患者的手術時間和出血量均顯著高于低內臟脂肪組（ Plt;0.05 ），該結果與YANGSJ等人[34的發現一致。這些因素共同導致肥胖患者術后住院時間延長、并發癥風險增高，最終對患者預后和生活質量產生負面影響 [23-24]。

既往研究表明，胃切除術后并發癥發生率存在較大差異（ 6.7%～31.2% ）[35]，其中內臟脂肪過多已被多項研究確認為重要的危險因素[36-37]。英國和愛爾蘭STARSURG協作組織的前瞻性多中心研究（ n=7956 ）進一步證實，超重和肥胖患者在接受胃腸道手術后并發癥風險顯著增高[38]，提示內臟脂肪堆積與手術風險存在明確相關性。

3 討論

肥胖作為臨床關注焦點，在腹部外科手術中尤為突出，腹部肥胖患者手術難度顯著增加，表現為手術時間延長、術中出血量增多，進而導致住院時間延長和術后并發癥發生率升高，最終影響患者預后和生活質量[23-24]。然而，關于肥胖對機器人輔助胃癌根治術后早期并發癥的影響目前尚未達成共識，仍需深人研究探討。

根治性胃切除術作為治療胃癌的主要手段，近年來隨著機器人輔助手術技術的發展，憑借其高清3D視野、微創及術后快速恢復等優勢已成為胃癌手術的重要選擇[25-26]。然而，胃癌手術因涉及復雜解剖結構和淋巴結清掃而具有較高難度，易導致手術。

本研究結果表明，高內臟脂肪組患者術后短期并發癥發生率顯著高于低內臟脂肪組（ Plt;0.001 ）。多項研究數據顯示，胃癌根治術后感染性并發癥總體發生率為 20.05%～24.71%^[39-40] ，其中以腹腔感染最為常見（發生率為 7.2%8.9% ）[41-42]。研究表明，胃癌術后腹腔感染不僅顯著增加腫瘤復發轉移風險，更導致患者存活率明顯降低[43-45]。為有效防控感染，需采取全程干預措施：術前應系統評估患者狀況并糾正低蛋白血癥等合并癥；術中需精細操作以最大限度保留正常組織；鑒于臨床表現的非特異性，術后早期診斷尤為關鍵，同時必須基于藥敏試驗結果合理選用抗生素，既確保療效又避免耐藥性和二重感染的發生。術后管理需重點關注腹腔引流管的規范護理（包括定期更換引流袋）和個體化營養支持方案的實施，通過優化引流系統維護和強化營養干預雙管齊下，既有效提升患者免疫功能，又能顯著降低感染風險并加速康復進程。

表1配對前后兩組患者基線特征比較 [n（%） ，M（P25，P75）] Table1Comparison of baseline characteristics between the two groups of patients before and after matching [n （%） ， M（P25，P75）]

表2兩組患者手術相關指標比較 [n（%） ，M（P25， P75 ）]

「able 2Comparison of surgical indicators between the two groups of patients[n（%），M（P25，P75）：

研究表明，高內臟脂肪胃癌患者術中出血量顯著高于低內臟脂肪患者，增加的出血量會直接破壞手術區域的無菌屏障，為細菌入侵創造有利條件；若未能及時控制出血，形成的血凝塊更會成為細菌滋生的理想培養基，從而大幅提升術后腹腔感染的發生風險。術中失血過多會加劇感染風險：一方面導致組織缺氧狀態，既抑制新生血管形成，又擾亂細胞代謝過程，直接延緩切口愈合；另一方面引發局部血流動力學紊亂，在缺氧微環境下觸發級聯炎癥反應，促使促炎細胞因子大量釋放，最終導致免疫功能受損，顯著提升術后感染發生概率[46-48]。本研究證實高內臟脂肪含量與胃癌術后并發癥發生率呈顯著正相關（ P=0.03 ），其中高內臟脂肪組患者腹部感染發生率顯著高于低內臟脂肪組，這一發現凸顯了內臟脂肪在胃癌根治術后并發癥發生中的重要作用。然而兩組間嚴重并發癥發生率未呈現統計學差異，表明內臟脂肪對嚴重并發癥的影響機制仍需通過更深入的研究加以闡明。

綜上所述，高內臟脂肪含量顯著增加了機器人輔助胃癌根治術的操作難度，延長了手術時間，并導致術中出血量增加。此外，內臟脂肪過多與術后并發癥的發生率相關，進一步影響患者的恢復過程這些發現提示，在手術前應對患者的內臟脂肪含量進行評估，以優化手術策略并改善術后預后。然而，本研究為單中心、小樣本的回顧性研究，未來需開展多中心、大樣本、前瞻性隨機對照研究，以進一步明確高內臟脂肪含量對機器人輔助胃癌根治術的影響。

利益沖突聲明：本文不存在任何利益沖突。

作者貢獻聲明：馬于祺、郭璽負責實施研究，采集數據，統計并分析數據，起草文章；郭成旺、張銘澤負責設計實驗，統計并分析數據，對文章的知識性內容作批判性審閱；鄧淵、景武堂輔助實施研究，對文章的知識性內容作批判性審閱；狐鳴、楊婧、詹渭鵬負責對文章的知識性內容作批判性審閱，獲取研究經費及提供支持；馬云濤負責設計實驗，對文章的知識性內容作批判性審閱，指導文章撰寫，提供行政、技術和材料支持。

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收稿日期：2024-10-25編輯：劉靜凱