基于循證護理的精益護理在機器人輔助根治性前列腺切除術患者中的應用

中圖分類號R473.6 R737.25 文獻標識碼A 文章編號2096-7721（2025）08-1271-06

Application of evidence-based nursing combined with lean nursing in patients undergoing robot-assisted radical prostatectomy

LI Kun，TANG Haishan，SUNMeilin （OperatingRoom，theFirstAfiliated HospitalofAnhui Medical University，23Oo22Hefei，China）

AbstractObjective：Toexploretheapplicationofevidence-basednursingcombinedwithleanursinginpatientsundergongrobotassistedradicalprostatectomy （RARP）.Methods：128patientswhounderwentRARPattheFirstAfiliatedHospitalofAnhuiMedical UniversityfromJanuary2O23toDecember2O23wereselected.Theyweredividedintothestudygroup（receivingevidence-based nursingcombinedwithleannursing）andthecontrol group（receivingroutine nursing）usingtherandomnumbertable method，with64 patients neachgoup.Itraoperatieiskspschlogicalstatus，selfareabilityndpaievelserecompaedetweentetooup. Results： The incidence of various intraoperative risk events was lower inthestudy group thanthatin the control group （ P lt;0.05）. After intervention，theHamiltonAnxietyScale（HAMA）andHamiltonDepresionScale（HAMD）scoreswerelowerinthestudygroupthanthose in the control group （ P lt;0.05）.The Visual Analogue Scale （VAS） scores on postoperative day3 were lower than those on thedayof surgery inbothgroups，andtheVASscoresonthedyofsurgeryandpostoperativeday3werelowerinthestudygroupthanthoseinthecotrol group （ P lt;0.05）.Afterintervention，thesoresof alldimensionsandthetotalscoreoftheExerciseofSelf-Care Agency （ESCA）scale were higher in the study group than those in the control group （ _Plt;0.05） . Conclusion： The application of evidence-based nursing combined with leannursing inARPnevfvoableoutcos.Itaneancepatints’selfaeabilitymprovenietndepreioe postoperative pain，and reduce intraoperative risks，which is worthy of clinical promotion.

KeyWordsEvidence-basedNursing; Lean Nursing;Robot-asisted Surgery;Radical Prostatectomy;Self-careAbility

前列腺癌是男性泌尿生殖系統(tǒng)常見的惡性腫瘤。2020年，我國前列腺癌新發(fā)病例約11.5萬例，占男性惡性腫瘤的 4.7% ，死亡人數(shù)超5萬人，占全部惡性腫瘤相關死亡的 2.8%^[1] 。隨著發(fā)病率及病死率的上升，我國前列腺癌的負擔日益加重，亟需加強診療以改善預后。近些年，隨著科學技術和醫(yī)療水平的不斷進步，機器人輔助根治性前列腺切除術（Robot-assistedRadicalProstatectomy，RARP）已成為前列腺癌治療的常見術式。其具備的高清三維立體視野及 360^° 旋轉仿真機器臂，在保護血管神經(jīng)和分離切割精確度上具有顯著作用[2-3]。但有研究指出[4]，部分患者在RARP術后出現(xiàn)不同程度的焦慮抑郁情緒，且自我護理能力較差，直接影響術后恢復。因此，對于前列腺癌患者，除了早期手術之外，還應及時采取針對性的護理措施，以穩(wěn)定患者情緒，提升自我護理能力，改善預后。王麗曉等人5表示，循證護理在根治性前列腺切除術患者中的應用效果確切，可顯著提升護理質量。而精益護理是一種注重效率和效果的護理模式，旨在提升患者的醫(yī)護配合程度和生活質量。付冉冉等人研究顯示，精益護理能夠有效解決前列腺癌患者圍手術期心理狀態(tài)不佳、醫(yī)護配合程度低等問題，在提高手術效果和生活質量上具有積極意義。基于循證護理的精益護理要求護理人員不再單純依賴既往經(jīng)驗，而是通過廣泛查閱醫(yī)學文獻，深人分析相關數(shù)據(jù)，結合患者實際情況，制定最合適的護理方案[。然而，目前關于該護理模式在前列腺癌患者中的應用報道有限，本文就此展開討論，旨在全面評估基于循證護理的精益護理對前列腺癌患者術后心理狀態(tài)和自我護理能力等方面的影響，為護理學科的發(fā)展提供新思路和方法。

1 資料與方法

1.1一般資料選取2023年1月—2023年12月于安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院行RARP的患者作為研究對象?；贙endall原則，設定樣本量為研究變量數(shù)的5～10倍。本研究納入5個變量，考慮到失訪等誤差因素，再擴大 10% 的樣本量，估算所需樣本量最低為55例。本研究最終納入患者128例，超過估算所需的最低樣本量，確保統(tǒng)計分析的可靠性。納入標準： ① 符合《中國前列腺癌篩查與早診早治指南（2022，北京）》中前列腺癌的診斷標準； ② 患者臨床資料完整； ③ 符合RARP的適應證；④ 認知正常，意識清楚，能夠正常溝通； ⑤ 患者及家屬對研究目的、過程、風險和潛在益處知情同意。排除標準： ① 存在手術或者麻醉禁忌證者； ② 合并其他生殖系統(tǒng)疾病或者惡性腫瘤者； ③ 中轉開腹者；④ 存在生殖器官畸形或者嚴重免疫功能障礙性疾病者； ⑤ 出現(xiàn)淋巴結轉移或者遠處轉移者。根據(jù)隨機數(shù)字表法將患者分為研究組（采取基于循證護理的精益護理）和對照組（采取常規(guī)護理），每組各64例。分組信息由專門的工作人員負責，不得在患者人組前告知臨床醫(yī)生和護理人員患者相關分組信息，以確保分配的隱匿性。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（ Pgt;0.05 ），具有可比性，見表1。本研究已獲得本院倫理委員會的批準。

1.2方法

1.2.1對照組患者采用常規(guī)護理。向患者介紹前列腺癌的病因、臨床表現(xiàn)、治療方式及注意事項，同時詳細解釋機器人手術系統(tǒng)的優(yōu)勢及意義，舉例同類型手術的成功案例。協(xié)助患者完成各項術前檢查，做好手術準備，同時囑咐患者術前 ^12h 禁食， 6h 禁水。術后監(jiān)測各項生命體征，并定時檢查切口情況，記錄導尿管和引流管內的液體量、顏色及性質，及時更換引流袋。鼓勵患者多飲水，盡早下床活動，根據(jù)患者恢復情況和身體狀態(tài)指導其進行盆底肌和控尿功能鍛煉。

表1兩組患者一般資料比較[M（P25， P75 ），n（%）]Table 1 Comparison of general data between the two groups of patients [M（ P25， P75），n（%）]

1.2.2研究組患者采用基于循證護理的精益護理。① 選擇具有3～5年臨床護理經(jīng)驗和循證護理基礎知識的護士長和護理人員，組建循證團隊。團隊成員均獲得本科及以上學歷，接受過循證護理相關的繼續(xù)教育培訓，全面掌握根治性前列腺切除術患者的護理需求。提前組織系統(tǒng)性培訓，內容包括基于循證護理的精益護理理念、護理方法及基本操作流程等。培訓結束后進行考核，合格者方可參與臨床護理服務。 ② 通過會議討論提出循證問題，例如術前如何向患者介紹RARP、患者可能出現(xiàn)的心理問題、術后可能發(fā)生的并發(fā)癥以及預防和康復措施等。循證團隊成員根據(jù)上述問題查找相關資料，并結合既往經(jīng)驗，制定相應的護理流程。 ③ 入院時主動與患者溝通，介紹醫(yī)院周邊環(huán)境和先進技術，利用宣傳手冊、健康專欄、微信公眾號視頻等方式，向患者及家屬詳細講解疾病和機器人輔助手術相關知識。定期開展健康講座，告知圍手術期注意事項及術后康復措施，同時耐心解答患者疑問。 ④ 邀請心理咨詢師對患者心理狀態(tài)進行評估，針對存在嚴重負面情緒的患者進行個體化疏導，指導其通過寫日記、聽音樂、冥想等方式轉移注意力。同時與患者家屬保持聯(lián)系，講解負面情緒對疾病的危害，囑咐家屬多陪伴患者，使其感受家庭的溫暖。 ⑤ 術前評估患者營養(yǎng)狀況，制定個性化飲食方案，確保每日營養(yǎng)所需，并提前做好腸道準備，指導患者進行盆底肌鍛煉，告知術中配合事項及正確的禁食禁飲方式。⑥ 將患者送至手術室后，由手術室護士詢問其感受，對于緊張或者焦慮患者可給予輕聲安慰。調整室內溫濕度至適宜范圍，加強保暖措施，液體加熱至37^°C 后輸注，非手術部位可采取鋪設暖墊等方式保暖。手術期間嚴格遵守無菌原則，用無菌套包裹機器人機械臂，加強機器人無菌處理。關注患者術后麻醉恢復期情況，若出現(xiàn)嘔吐或躁動，應及時通知醫(yī)生處理。 ⑦ 術后監(jiān)測患者各項生命體征，做好每日交接班工作，全面掌握患者康復情況。評估患者疼痛程度，依據(jù)疼痛程度采取相應的干預措施，如輕度疼痛者可通過聽音樂、深呼吸等方式轉移注意力；中度疼痛者可采用按摩或者冷敷緩解；重度疼痛者遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)痛藥物。加強疼痛宣教，引導患者正確認識疼痛和鎮(zhèn)痛藥物的相關知識，并密切關注用藥后反應。 ⑧ 待患者生命體征穩(wěn)定后，鼓勵適當飲水，并逐漸過渡至流質飲食及正常飲食。了解患者飲食習慣，聯(lián)合營養(yǎng)科醫(yī)生進行飲食指導，要求患者日常飲食以低脂肪、高蛋白為主，禁食辛辣刺激性食物。 ⑨ 病情穩(wěn)定后，鼓勵患者進行床上運動，如坐立、關節(jié)屈伸等；術后2d可協(xié)助患者下床活動，如站立、床邊走動等；術后3d可在護理人員監(jiān)護下長距離行走，并制定個體化康復鍛煉方案，如盆底肌訓練，注意勞逸結合，逐漸增加運動量及時間。⑩ 提供出院指導，記錄患者及家屬的聯(lián)系方式，邀請加入微信群聊，通過微信群定期發(fā)送康復知識，并對患者進行隨訪，及時掌握病情變化，強調復查時間。

1.3觀察指標 ① 收集患者臨床資料，包括年齡、TMN分期、BMI、Gleason評分、病程等。 ② 記錄患者術中風險，包括機器人手術系統(tǒng)故障、術中低體溫、周圍神經(jīng)功能損傷、呼吸抑制、血管損傷等。③ 采用漢密爾頓焦慮量表（HamiltonAnxiety Scale，HAMA）、漢密爾頓抑郁量表（HamiltonDepressionScale，HAMD）評估干預前后患者的心理狀態(tài)。HAMA總分 lt;7 分為正常，7～14分為輕度焦慮，15～28分為中度焦慮， gt;29 分為重度焦慮。HAMD總分 ^lt;8 分為正常，8～20分為輕度抑郁，21～35分為中度抑郁， gt;35 分為重度抑郁。HAMA和HAMD的Cronbach's ∝ 系數(shù)為0.856、0.871，量表重測信度為0.912、0.896，內容效度為0.834、0.855，量表信效度良好。 ④ 剔除使用鎮(zhèn)痛藥物的患者后，分別于術后當日、術后3d采用視覺模擬評分法（VisualAnalogueScale，VAS）[]評估患者疼痛情況，0分為無痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～9分為重度疼痛，10為劇痛。 ⑤ 采用自我護理能力測定量表（Exercise of Self-care Agency Scale，ESCA）[1]評估干預后患者的自我護理能力，該量表包含4個維度43個條目，每個條目按Likert5級評分法，從“非常像我”至“非常不像我”依次賦分0～4分，總分為172分，分值越高表示自我護理能力越強。該量表的Cronbach's ∝ 系數(shù)為0.861，量表重測信度為0.878，內容效度為0.855，量表信效度良好。14統(tǒng)計學方法所右數(shù)據(jù)采田SPSS25n軟件進行統(tǒng)計學分析。計數(shù)資料以例數(shù)（百分比 ）[n（%）] 表示，采用 χ² 檢驗；計量資料以Shapiro-Wilk法檢驗是否符合正態(tài)性分布，符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)± 標準差（ 表示，組間比較采用獨立樣本 Φ_t 檢驗，組內比較采用配對樣本 χ_t 檢驗；不符合正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)（四分位間距）[M（P25，P75）]表示，采用非參數(shù)檢驗， Plt;0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1術中風險研究組各項術中風險的發(fā)生率均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（ Plt;0.05 ），見表2。2.2心理狀況干預前，兩組患者HAMA、HAMD評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（ Pgt;0.05 ）；干預后，研究組HAMA、HAMD評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（ Plt;0.05 ），見表3。

2.3疼痛程度研究組和對照組分別有9例和11例患者術后使用鎮(zhèn)痛藥物，為避免影響評分結果，將其剔除。術后3d兩組患者的VAS評分均低于術后當日，研究組術后當日和術后3d的VAS評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（ Plt;0.05 ），見表4。

2.4自我護理能力干預后研究組ESCA各維度評分及總分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（ Plt;0.05 ），見表5。

3 討論

機器人手術系統(tǒng)的機械臂可模擬手腕關節(jié)活動，具有多個運動自由度，配合高清3D成像視頻系統(tǒng)，有助于實現(xiàn)精確操作。有研究表示[12]，男性盆腔相對較小，前列腺位于恥骨后，操作空間有限。RARP能夠降低手術難度，在狹小的盆腔空間內進行各項精細操作，有效規(guī)避傳統(tǒng)腹腔鏡手術因器械無法彎曲導致的操作困難。但既往一項研究顯示[13]，RARP術后抑郁發(fā)生率為 26.3% ，且5年隨訪期間，患者的負面情緒可能持續(xù)加重，極易導致預后不良。此外，由于機器人輔助手術的復雜性和手術設備的局限性，手術期間可能出現(xiàn)各項風險事件，如機器人手術系統(tǒng)故障、術中低體溫、周圍神經(jīng)功能損傷等，直接影響手術結果，延長術后康復時間[14]。因此，尋找一種合理有效的護理方式對改善患者預后具有重要意義。

表2兩組患者術中風險比較 [n（%） J

表5兩組患者ESCA評分比較 ）Table5 Comparison of ESCA scores between the twogroups of patients ）

Table2Comparisonofintraoperativerisksbetweenthe two groups of patients [n（%）] 1

表3兩組患者HAMA、HAMD評分比較 ）Table 3 Comparison of HAMA and HAMD scores betweenthe two groups of patients ）

表4兩組患者VAS評分比較（ ）Table4ComparisonofVAS scoresbetweenthetwogroups ofpatients ）

注：與同組術后當天相比， ^aPlt;0.05

本文在循證護理的基礎上引入精益護理，最終形成更加高效、科學且人性化的護理模式。本研究結果發(fā)現(xiàn)，研究組各項術中風險事件的發(fā)生率低于對照組（ Plt;0.05 ），說明基于循證護理的精益護理安全性更好，可有效降低手術風險。分析發(fā)現(xiàn)，循證護理強調以實證為基礎，結合職業(yè)技能和臨床經(jīng)驗，制定出完整且科學的護理方案，包含循證問題、循證支持、循證觀察等方面。循證問題是指在臨床護理中識別并明確需要解決的護理問題，有助于護理人員展開更有針對性的護理干預；循證支持是尋找和評估與護理問題相關的最佳證據(jù)；在循證觀察中，護理人員嚴格按照已有證據(jù)制定護理計劃，并在實踐中觀察其效果?？傮w而言，循證護理模式通過科學的證據(jù)支持和系統(tǒng)的護理流程，不斷優(yōu)化流程和方法，從而減少風險事件[15]。精益護理則強調術前準備的充分性和準確性，包括協(xié)助患者完成各項檢查以及心理評估等，確?；颊咴谧罴褷顟B(tài)下接受手術，顯著降低手術風險。同時該模式要求護理人員和手術團隊緊密配合，確保手術順利進行，并密切關注患者生命體征和手術進展，提供必要的支持和協(xié)助，及時發(fā)現(xiàn)并解決潛在問題，降低風險事件發(fā)生率。精益護理還強調持續(xù)改進和反饋機制，通過收集和分析患者的反饋意見，監(jiān)測護理過程中的關鍵指標，及時解決問題，從而降低風險事件發(fā)生率[16-17]。因此，將兩者結合形成基于循證護理的精益護理，一方面優(yōu)化了護理流程，減少不必要的護理步驟，顯著提升護理效率和質量；另一方面通過科學的方法和嚴謹?shù)牧鞒蹋茱@著降低RARP中風險事件發(fā)生率[18]

RARP雖已被廣泛應用于臨床，但患者術后仍有可能出現(xiàn)焦慮、抑郁情緒，這與手術所帶來的身體不適、心理壓力以及對未來生活質量的擔憂密切相關[19]。有報道顯示[20]，RARP術后焦慮和抑郁的發(fā)生率分別為 7.1% 和 8.6% ，表明該手術雖然在改善病情方面具有一定優(yōu)勢，但對術后負面情緒的發(fā)生仍值得關注。本研究結果顯示，干預前，兩組患者HAMA、HAMD評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（ Pgt;0.05 ）；干預后，研究組HAMA、HAMD評分均低于對照組（ Plt;0.05 ），表明基于循證護理的精益護理能夠顯著改善患者焦慮、抑郁等負面心理狀態(tài)。分析發(fā)現(xiàn)，圍手術期患者往往因手術壓力和不確定性，容易產(chǎn)生焦慮、恐懼等負面情緒。基于循證護理的精益護理通過結合新型醫(yī)學研究和臨床實踐，為患者提供更為科學、細致的護理服務，通過心理疏導，幫助患者全面了解手術過程、預期效果以及術后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，減少不必要的擔憂和恐懼。此外，護理人員為患者提供充分的情感支持，鼓勵患者積極面對手術，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，持續(xù)關注患者的心理狀態(tài)和情緒變化，及時調整護理措施，并制定個體化的術后康復鍛煉方案，不僅能夠促進病情恢復，還可提高患者應對手術和康復過程的能力，減輕焦慮、抑郁等負面心理狀態(tài)[21-22]。

臨床研究指出[23]，受手術創(chuàng)傷和麻醉藥物的影響，術后當日患者疼痛明顯，隨著創(chuàng)傷不斷愈合，患者的疼痛程度可逐漸緩解。但若護理不當，部分患者術后多日仍可能存在持續(xù)疼痛，影響患者舒適度和康復進程[24]。因此，臨床應及時選擇合適的護理措施，以緩解患者疼痛，促進術后早期恢復。本研究結果發(fā)現(xiàn)，兩組患者術后3d的VAS評分低于術后當日（ Plt;0.05 ），研究組術后當日、術后3d的VAS評分低于對照組（ Plt;0.05 ），表明基于循證護理的精益護理在減輕疼痛上具有重要作用。該護理模式注重科學證據(jù)，強調患者參與和持續(xù)改進，評估患者疼痛程度，根據(jù)評估結果選擇針對性的鎮(zhèn)痛措施，并定期監(jiān)測疼痛和鎮(zhèn)痛情況，及時調整鎮(zhèn)痛方案，確保鎮(zhèn)痛效果確切[25]。該模式鼓勵患者盡早接受康復鍛煉，以促進血液循環(huán)和炎癥吸收，有助于緩解術后疼痛；同時為患者提供心理疏導，減輕焦慮和抑郁情緒，穩(wěn)定的心理狀態(tài)有助于患者積極應對疼痛，提高疼痛耐受性[26-27]。

自我護理能力是指患者為維持自身健康，通過認知和心理動力采取有目的的活動的能力[28]。自我護理能力差可導致無法有效管理術后并發(fā)癥，且更容易產(chǎn)生焦慮、抑郁情緒，甚至影響術后控尿功能[29]因此，選擇合適的護理干預措施十分關鍵。本研究結果顯示，干預后研究組ESCA各維度評分及總分均高于對照組（ Plt;0.05 ），表明基于循證護理的精益護理在提升患者自我護理能力上效果突出。分析發(fā)現(xiàn)，術前進行疾病知識、機器人輔助手術、術后恢復等方面的健康宣教和指導，有助于患者了解手術過程、術后注意事項及自我護理技巧，提高手術耐受性和自我護理能力；術后進行康復指導和心理疏導，有利于患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，促進自我護理能力提高[30-31]。

總體而言，基于循證護理的精益護理與近幾年常見的加速康復外科護理相比，優(yōu)勢在于護理流程有循證支持，從而確保護理措施的科學性；且精益護理更注重流程優(yōu)化，能夠有效減少非必要環(huán)節(jié)，提升護理效率與質量。然而，該護理模式需護理人員具備循證檢索能力與批判性思維，培訓成本較大；且循證經(jīng)驗需要長期積累，可能導致新興問題缺乏及時的證據(jù)支持。因此，未來臨床應積極組織培訓課程，提升護理人員循證思維和精益管理能力；利用互聯(lián)網(wǎng)新技術，通過動態(tài)數(shù)據(jù)監(jiān)測實時生成初步證據(jù)評估，為循證依據(jù)提供參考。

盡管基于循證護理的精益護理取得了顯著效果，但本研究仍存在一定不足。本研究由于時間和資源限制，樣本量較小，可能影響研究結果的普適性。心理狀態(tài)和自我護理能力的評估通常需要較長時間的觀察和隨訪，但本研究時間受限，未能進行長期跟蹤觀察，無法全面評估其長期效果。此外，疼痛評估通常依賴于患者的主觀感受，盡管本研究采用了標準化評估工具，但仍可能受到患者主觀因素影響，導致結果準確性受到一定影響。未來臨床可進一步擴大樣本量，收集更多數(shù)據(jù)；延長觀察時間，對患者進行長期跟蹤觀察，以評估心理狀態(tài)和疼痛恢復情況；采用更客觀的評估方法，如影像學檢查和生化指標。

綜上所述，基于循證護理的精益護理在RARP中應用效果良好，能增強患者自我護理能力，改善焦慮、抑郁情緒，緩解術后疼痛，降低術中風險，值得臨床推廣。

利益沖突聲明：本文不存在任何利益沖突。

作者貢獻聲明：李坤負責設計論文框架，起草論文，擬定寫作思路，指導撰寫文章并最后定稿；李坤、唐海山負責實驗操作，實施研究過程，數(shù)據(jù)收集，統(tǒng)計學分析，繪制圖表；孫梅林負責論文修改。

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收稿日期：2024-12-03編輯：張笑嫣