機器人輔助手術(shù)與開放手術(shù)治療甲狀腺惡性腫瘤的臨床對照研究

中圖分類號 R736.1 R653文獻標識碼A文章編號 2096-7721（2025）08-1366-07

Clinical controlled study of robot-assisted surgery versus open surgery for thyroid malignant tumors

（1.AmbulatorySurgeryetertstAlatedHospitalofrFedicalUesityXi'a，Cna;Deprtf GeneralSurgery，the94OthHospitalofPLAJointLogistic SupportForce，Lanzhou 73OO3O，China）

AbstractObjective：ToevaluatetheaplicationvalueoftheDa Vinciroboticsurgicalsysteminthyroidmalignant tumorsurgeryand provideevidencforitspromotion.Methods：Aretrospectiveanalysiswasconductedon193thyroidmalignantumorpatientswhowere treatedattheDepartmentofGeneralSurgery，the4OthHospitalofLAJointLogstcSupprtForcefromJanuary2O18toecember 2019.Afterexcluding20caseslosttofollow-up，173cases wereicluded.PatientsweredividedintotheRTgroup（n=71，receiving robot-assisted thyroidectomy） and OT group （ n=102 ，receiving open surgery） based on surgical approach. Perioperative indicators， patientsatisfactionscores，postoperative hospitalstay，andhospitalizationcosts werecomparedbetweenthetwogroupsofpatints. Results： No significant difference in baseline characteristics was found between the two groups （ P_- gt;0.05）. Statistically significant diferences wereservedinintraoperativebloodlos，perativetime，engthofhospitalstayhspitaltionosts，inoson postoperativeday/day2，transienthypocalcemiaonpostoperativeday1，subjective voice/swallowingsymptomscoresat1day/1 week/3months/6 months after surgeryand cosmetic/patient satisfactionscoresat1wek/3 months/6 monthsaftersurgery lt;0.05）. No significantdiferencserefoundineumberoflhodsdissted，ositivelyhodes，mannthocalceiaat hypoparathyroidis，iflmatoryakers（I6，C，）oostoperatieda1，isosoosoperatied3，baou emphysema，or incision healing （Pgt;0.05） ）.Conclusion： The application of Da Vinci robotic surgical system in thyroid carcinomas is safe and effective， which has considerable clinical value and development prospects.

KeywordsThyroid Carcinoma; Robotic Surgical System; Open Surgery; Curative Effect

甲狀腺癌（ThyroidCarcinoma，TC）是內(nèi)分泌系統(tǒng)中最常見的惡性腫瘤之一，其發(fā)病率在近幾十年增長迅速，且女性發(fā)病率明顯高于男性[1-3]。外科手術(shù)是TC的主要治療手段，其手術(shù)方式及范圍直接影響患者預(yù)后[4]。TC手術(shù)方式包括開放手術(shù)、腔鏡手術(shù)、機器人輔助手術(shù)等[4]。傳統(tǒng)開放甲狀腺切除術(shù)（OpenThyroidectomy，OT）與腔鏡下甲狀腺手術(shù)均被證實具有可靠的安全性和有效性。相較于OT，腔鏡手術(shù)在美容效果方面優(yōu)勢顯著，但其仍存在操作空間受限、二維視野局限、器械操作靈活性不足以及需要術(shù)者接受專門的反向操作訓(xùn)練等技術(shù)局限性[4-10]隨著達芬奇機器人手術(shù)系統(tǒng)應(yīng)用于TC并不斷成熟，其高倍放大的三維立體視野、類人腕關(guān)節(jié)的多自由度器械、震顫過濾系統(tǒng)及觸覺反饋技術(shù)，有效克服了傳統(tǒng)腔鏡手術(shù)的技術(shù)局限，其操作的靈活性和精確性顯著降低了喉返神經(jīng)、甲狀旁腺等關(guān)鍵解剖結(jié)構(gòu)的術(shù)中損傷風(fēng)險[4.10-12]。現(xiàn)有研究數(shù)據(jù)表明，達芬奇機器人手術(shù)系統(tǒng)在淋巴結(jié)清掃效果及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率方面與傳統(tǒng)開放手術(shù)無顯著差異[10]。

國內(nèi)目前尚缺乏達芬奇機器人手術(shù)系統(tǒng)在TC治療中的臨床應(yīng)用證據(jù)。本研究通過系統(tǒng)性比較機器人輔助甲狀腺切除術(shù)（Robot-assisted Thyroidectomy，RT）與傳統(tǒng)開放手術(shù)的臨床療效，旨在為達芬奇機器人手術(shù)系統(tǒng)在TC治療中的應(yīng)用提供循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料本研究采用回顧性隊列研究方法，納入2018年1月—2019年12月中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九四 0 醫(yī)院普通外科收治的193例甲狀腺癌手術(shù)患者。排除20例失訪病例后，最終納入173例患者。根據(jù)手術(shù)方式將其分為RT組（ n=71 行達芬奇機器人輔助手術(shù)）和OT組（ n=102 ，行傳統(tǒng)開放手術(shù)）。兩組患者基線資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（ Pgt;0.05 ），具有可比性，見表1。納入標準：① 20周歲 ? 年齡 ?75 周歲； ② 病理確診為TC；③ 術(shù)前甲狀旁腺功能及發(fā)育正常； ④ 心肺功能及凝血功能符合手術(shù)要求； ⑤ 無胸骨后甲狀腺腫；⑥ 腫瘤局限無遠處轉(zhuǎn)移； ⑦ 接受機器人或開放手術(shù)；⑧ 無頸部手術(shù)史； ⑨ 術(shù)前喉鏡檢查正常； ⑩ 吸煙者術(shù)前戒煙 ?2 周。排除標準： ① 適合保守治療的甲狀腺癌； ② 非腫瘤性甲狀腺手術(shù)； ③ 有頸部手術(shù)/放療史； ④ 存在氣管/食管/喉返神經(jīng)壓迫癥狀;⑤ 妊娠或哺乳期女性； ⑥ 合并甲狀腺良性疾病；⑦ 有頸肩部創(chuàng)傷/手術(shù)史； ⑧ 失訪病例； ⑨ 臨床資料不完整者。本研究已通過醫(yī)院倫理委員會審批（審批號：2020KYLL146）

1.2觀察指標本研究觀察指標分為4類。 ① 基線資料：涵蓋人口學(xué)特征（年齡、性別、BMI）、腫瘤特征（部位、病理分期）、合并癥情況及術(shù)前實驗室指標（血鈣、甲狀旁腺素、炎性指標）。實驗室參考值標準：血鈣 2.00～2.54mmol/L （持續(xù)6個月低鈣血癥判定為永久性）、 PCT 0.000～0.046ng/mL， CRP 0～10mg/L 、PTH 1.6～7.2pmol/L （術(shù)后甲減持續(xù)6個月判定為永久性）。② 安全性指標：包括術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥（皮下氣腫、傷口愈合不良、出血事件）及功能評估（疼痛評分、聲音／吞咽癥狀）。 ③ 有效性指標：主要評價美容效果、淋巴結(jié)清掃情況和患者總體滿意度。④ 經(jīng)濟性指標：記錄手術(shù)時間、住院時長和費用。

1.3方法

1.3.1機器人輔助腋窩-乳暈入路甲狀腺癌根治術(shù)患者全麻經(jīng)口氣管插管后，取標準仰臥位，肩部墊高 3～5cm 使頸部自然過伸，輔以棉墊支撐固定以優(yōu)化術(shù)野暴露。常規(guī)消毒鋪巾后，將 1：50000 腎上腺素溶液（ 80mL 生理鹽水配制）與 75mg 羅哌卡因（ 10mL ）混合，使用20號長針行預(yù)設(shè)手術(shù)路徑的皮下浸潤注射，實現(xiàn)術(shù)中預(yù)防性鎮(zhèn)痛與止血的雙重效果。首先在右側(cè)乳暈邊緣2點處做 12mm 弧形切口作為鏡頭臂人口，同時在左側(cè)乳暈邊緣10點處和右側(cè)腋前線皺襞處各做 8mm 切口作為操作臂入口。隨后使用分離棒經(jīng)各切口沿預(yù)設(shè)路徑進行皮下分離，建立匯合于胸骨上窩的皮下隧道。右側(cè)乳暈切口置人 12mm Trocar連接鏡頭臂并建立人工氣腹（ CO₂ 壓力 7～8mmHg ，流量 15L/min ），其余兩切口分別置入 8mm Trocar連接超聲刀和抓鉗機械臂。術(shù)中可根據(jù)需要臨時更換為 5mm 腔鏡吸引器進行沖洗或吸引。術(shù)者通過遠程操作臺控制機械臂系統(tǒng)，助手在顯示器對側(cè)協(xié)助。手術(shù)操作空間通過抓鉗上挑皮瓣輔助，在頸闊肌與頸深筋膜間用超聲刀分離并建立，范圍上至甲狀軟骨、下至胸骨切跡、兩側(cè)至胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)，最終完成手術(shù)操作空間的建立（如圖1A）。

表1兩組患者基線資料比較

Table1Comparisonofbaselinedatabetweenthetwo groupsofpatients

超聲刀縱行切開頸白線（如圖1B）并游離帶狀肌，顯露甲狀腺峽部（如圖1C）、椎體葉及甲狀腺腺葉。于甲狀腺真被膜外游離帶狀肌至甲狀腺外側(cè)緣，然后離斷甲狀腺峽部（如圖1D）和椎體葉；分離出甲狀腺下動靜脈后，超聲刀遠離下極凝閉離斷（如圖1E）；充分游離顯露患側(cè)甲狀腺下極后上牽，超聲刀凝閉離斷甲狀腺中靜脈（如圖1F），向上牽拉甲狀腺下極，于真被膜外游離上極及背側(cè)，充分顯露上極及背側(cè)，分離過程中仔細識別甲狀旁腺組織并加以保護，將甲狀旁腺及其表面結(jié)締組織自甲狀腺背側(cè)分離，然后牽起甲狀腺下極，充分顯露甲狀腺上動靜脈后，超聲刀緊貼上極將其凝閉離斷（如圖1G）；繼續(xù)上牽甲狀腺下極，沿甲狀腺真被膜外游離甲狀腺背側(cè)，過程中仔細辨析甲狀旁腺及其血管，將其自甲狀腺表面輕柔推離，于Berry韌帶后外及食管氣管周圍保護好喉返神經(jīng)（如圖1H）后離斷Berry韌帶，然后自氣管前筋膜表面切除甲狀腺葉，清掃患側(cè)或雙側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)（包括氣管前區(qū)、喉前區(qū)、氣管食管溝）。清掃完成后，采用 1000mL 溫熱蒸餾水反復(fù)沖洗創(chuàng)面并認真止血。檢查術(shù)區(qū)無活動性出血，清點器械及敷料如數(shù)后縫合頸白線。甲狀腺床放置腹壓引流管1根，于右側(cè)或左側(cè)乳暈切口引出固定。移除機械臂，采用可吸收縫線皮內(nèi)縫合各手術(shù)切口。術(shù)畢，無菌敷料包扎各手術(shù)切口。如需對側(cè)實施手術(shù)，以同法施行。手術(shù)均由同一術(shù)者操作。

1.3.2傳統(tǒng)開放甲狀腺切除術(shù)患者經(jīng)口氣管插管全麻后取仰臥位，肩部墊高 3～5cm ，頸部以棉墊支撐維持輕度過伸位，充分顯露術(shù)野，術(shù)區(qū)常規(guī)消毒鋪幣。將腎上腺素（1/50000）與生理鹽水 40mL 、羅哌卡因 10mL （ 75mg ）混合均勻，注射至頸部皮下用于鎮(zhèn)痛和止血。于胸骨上窩上方約2橫指處做橫向切口（ 3～5cm ），依次切開皮膚、皮下組織及頸闊肌，在頸闊肌與頸深筋膜間分離皮瓣，上至甲狀軟骨上緣，下至胸骨切跡，兩側(cè)達胸鎖乳突肌外側(cè)緣。上下皮瓣以4號絲線牽引，充分暴露術(shù)區(qū)。縱行切開頸白線，以甲狀腺拉鉤牽開帶狀肌，顯露甲狀腺峽部、椎體葉及腺葉。切開假被膜后，沿真被膜外游離甲狀腺組織。分離甲狀腺中靜脈并雙重結(jié)扎離斷；向下牽拉甲狀腺上極，緊貼腺體雙重結(jié)扎離斷上動靜脈；顯露下動靜脈后遠離下極雙重結(jié)扎離斷。上提甲狀腺下極，沿真被膜外游離背側(cè)，識別并保護甲狀旁腺及其表面結(jié)締組織。確認喉返神經(jīng)位于Berry韌帶后外方后離斷韌帶，自氣管前筋膜切除甲狀腺葉。清掃患側(cè)或雙側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)，范圍涵蓋氣管前區(qū)、喉前區(qū)及氣管食管溝。清掃完成后，以1000mL 溫熱蒸餾水沖洗創(chuàng)面并徹底止血。甲狀腺床放置引流管，經(jīng)切口旁刺孔引出并固定。可吸收縫線逐層縫合頸白線及皮下組織，皮內(nèi)縫合頸部切口。術(shù)畢無菌敷料包扎。手術(shù)均由同一術(shù)者操作。

圖1RT關(guān)鍵手術(shù)步驟 Figure 1Key surgical procedures for RT

注：A.手術(shù)操作空間建立；B.切開頸白線；C.顯露甲狀腺峽部；D.離斷甲狀腺峽部；E.離斷甲狀腺下動靜脈；F.離斷甲狀腺中靜脈；G.離斷甲狀腺上動靜脈；H.喉返神經(jīng)顯露與保護

1.4術(shù)后管理術(shù)后常規(guī)給予塞來昔布膠囊 200mg 口服，每日2次，持續(xù)3d以控制疼痛；若患者疼痛難以耐受或影響睡眠，則改用帕瑞昔布鈉 40mg 靜脈或肌肉注射。術(shù)后 6h 患者完全清醒且無惡心嘔吐后，鼓勵經(jīng)口進食全流食并盡早下床活動以預(yù)防下肢靜脈血栓，同時指導(dǎo)頸部功能鍛煉防止粘連。術(shù)后 36h 內(nèi)需密切觀察頸部腫脹、呼吸困難、傷口滲血或引流異常，床旁備氣管切開包，活動性出血需立即處理，必要時手術(shù)干預(yù)。同時監(jiān)測聲音嘶啞、飲水嗆咳等神經(jīng)損傷癥狀，結(jié)合術(shù)中情況判斷原因，嚴重者需手術(shù)探查。術(shù)后第1天常規(guī)檢測血常規(guī)、鈣磷、甲狀腺功能、PTH及炎性指標，出現(xiàn)抽搐、手足麻木等低鈣癥狀時根據(jù)結(jié)果補充鈣劑及維生素D3。觀察引流顏色及引流量，48～72h后引流量lt;10mL/d 即可拔除。

1.5隨訪術(shù)后隨訪采用門診或電話方式，分別在術(shù)后1周、1個月、3個月、6個月及之后每6個月進行一次，持續(xù)兩年。隨訪內(nèi)容涵蓋術(shù)后并發(fā)癥、疼痛評分（0級無痛1分，I級輕度2分，Ⅱ級中度3分，Ⅲ級重度4分，V級劇烈5分）、美容滿意度評分（1.非常滿意；2.滿意；3.可以接受；4.不滿意；5.非常不滿意）、主觀聲音癥狀評分（見表2）、主觀吞咽癥狀評分（見表3）及患者總體滿意度評分（1.非常滿意；2.滿意；3.一般；4.不滿意；5.非常不滿意）[13-14]。通過標準化評分體系量化評估術(shù)后恢復(fù)情況，為臨床分析提供客觀依據(jù)。

Table 2 The subjective voice symptom scale questionnaire

表3主觀吞咽癥狀評分問卷

表2主觀聲音癥狀評分問卷

Table 3The subjective swallowing symptom scale questionnaire

表4兩組患者臨床資料

Table 4 Clinical data of the two groups of patients

1.6統(tǒng)計學(xué)方法所有數(shù)據(jù)采用SPSS24.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料以均值 ± 標準差 ）表示，符合正態(tài)分布且方差齊性的兩組數(shù)據(jù)采用兩獨立樣本 Φ_t 檢驗比較，若數(shù)據(jù)不符合正態(tài)分布或方差不齊，則采用秩和檢驗進行兩組均數(shù)比較。計數(shù)資料以絕對數(shù)或百分比（ % ）表示，組間比較采用 χ² 檢驗或Fisher精確概率法。以 Plt;0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組在術(shù)中出血量、手術(shù)時間、術(shù)后住院時間、住院費用、術(shù)后第1天/第2天疼痛評分、術(shù)后第1天低鈣血癥、術(shù)后主觀聲音癥狀評分、術(shù)后主觀吞咽癥狀評分、術(shù)后美容滿意度評分和患者滿意度評分等方面的差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（ Plt;0.05 ）；在術(shù)中淋巴結(jié)清掃數(shù)目和陽性淋巴結(jié)數(shù)目、術(shù)后第1天伴低鈣癥狀和永久性低鈣血癥發(fā)生率、術(shù)后第1天甲狀旁腺功能減退和永久性甲狀旁腺功能減退發(fā)生率、術(shù)后第1天炎性反應(yīng)指標、術(shù)后第3天疼痛評分、皮下氣腫及手術(shù)切口愈合等方面，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（ Pgt;0.05 ），見表4。

4討論

在全球TC發(fā)病率快速增長的背景下，外科手術(shù)作為主要治療手段對患者預(yù)后具有重要影響[4，15]。達芬奇機器人手術(shù)系統(tǒng)作為新興技術(shù)，憑借其三維立體視覺放大效果、多自由度機械臂操作、震顫過濾功能、柔性器械觸覺反饋等技術(shù)優(yōu)勢，在手術(shù)精度和操作便利性上與傳統(tǒng)腔鏡技術(shù)相當，且能減少術(shù)者反向操作訓(xùn)練需求并提升患者美容滿意度。目前該技術(shù)在甲狀腺癌手術(shù)中的應(yīng)用已取得顯著的臨床效果，但尚未形成統(tǒng)一的甲狀腺癌機器人手術(shù)標準。值得注意的是，部分研究對其在前胸壁皮下解剖過程中可能造成的組織損傷提出質(zhì)疑，并對該系統(tǒng)能否嚴格遵循腫瘤學(xué)原則完成甲狀腺切除及淋巴結(jié)清掃存在學(xué)術(shù)爭議[11，16-17]。

本研究結(jié)果表明，在術(shù)后病理分期具有可比性的前提下，RT組與OT組的淋巴結(jié)清掃效果無顯著差異，這一發(fā)現(xiàn)與既往研究結(jié)果一致[18-19]。雖然 RT組因前胸壁皮下解剖分離和持續(xù)氣體維持操作空間，導(dǎo)致術(shù)后第1～2天疼痛評分及皮下氣腫發(fā)生率高于OT組，但兩組在術(shù)后第3天疼痛程度、術(shù)后第1天炎性反應(yīng)指標以及切口愈合情況等方面均未顯示統(tǒng)計學(xué)差異，表明RT技術(shù)在創(chuàng)傷控制方面與OT技術(shù)效果相當。基于上述結(jié)果，建議在機器人輔助甲狀腺切除術(shù)中采用多模式鎮(zhèn)痛策略以優(yōu)化患者術(shù)后疼痛管理[20-21]。

值得注意的是，在TC患者群體呈現(xiàn)女性為主且發(fā)病年齡年輕化的背景下，不同手術(shù)方式對患者術(shù)后生活質(zhì)量及心理健康的影響尤為重要[1，I3，22-24]。本研究發(fā)現(xiàn)，RT組與OT組在永久性低鈣血癥和永久性甲狀腺功能減退等嚴重并發(fā)癥發(fā)生率上無顯著差異，但RT組在術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間、一過性低鈣血癥和甲減發(fā)生率、聲音及吞咽癥狀改善、術(shù)后美容效果和患者滿意度等關(guān)鍵指標上均顯著優(yōu)于OT組。這些優(yōu)勢表明，機器人輔助甲狀腺癌手術(shù)不僅能有效提升患者術(shù)后生活質(zhì)量與心理健康水平，同時能確保腫瘤的根治性切除和生存獲益。基于以上結(jié)果，可以發(fā)現(xiàn)達芬奇機器人手術(shù)系統(tǒng)應(yīng)用于甲狀腺癌治療具有明確的安全性和臨床有效性[25-26]。機器人輔助甲狀腺切除術(shù)確實存在手術(shù)時間延長和住院費用增加的問題，這一客觀事實已成為部分學(xué)者質(zhì)疑其臨床應(yīng)用價值的主要依據(jù)，也是限制技術(shù)推廣的關(guān)鍵因素[27-28]。需要指出的是，本研究由于未系統(tǒng)記錄手術(shù)各環(huán)節(jié)時間節(jié)點，尚無法精確量化RT與OT組在手術(shù)時長方面的具體差異，這有待后續(xù)研究通過精細化時間記錄予以明確。然而，隨著醫(yī)療技術(shù)的持續(xù)革新，新型機器人手術(shù)設(shè)備（包括國產(chǎn)設(shè)備）的推廣應(yīng)用有望顯著降低機器人輔助手術(shù)成本；同時，隨著術(shù)者操作經(jīng)驗的積累和技術(shù)熟練度的提升，手術(shù)時間將逐步縮短，治療效果也將持續(xù)優(yōu)化[27，29-30]。

綜上所述，本研究證實達芬奇機器人手術(shù)系統(tǒng)在甲狀腺惡性腫瘤中的應(yīng)用安全有效，且具有可觀的臨床價值和發(fā)展前景。但本研究為單中心非隨機研究，統(tǒng)計結(jié)果有可能存在選擇偏倚，后續(xù)應(yīng)開展更大樣本量的多中心隨機對照研究進一步證實該結(jié)論的確切性。

利益沖突聲明：本文不存在任何利益沖突。

作者貢獻聲明：寧鵬濤負責數(shù)據(jù)收集、統(tǒng)計學(xué)分析，論文框架構(gòu)建和論文起草；劉宏斌負責研究設(shè)計；劉小南負責論文修改和最終定稿。

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收稿日期：2024-10-15編輯：劉靜凱