達芬奇機器人手術系統在胃腸外科的應用現狀

中圖分類號R656文獻標識碼A文章編號 2096-7721（2025）08-1432-07

Current status of Da Vinci robotic surgical system in gastrointestinal surgery

LI Yongbai'， GENG Xinglong'，ZHANG Dongxing'， QIAO Fangfang2，SUN Dapeng2， YANG Xiaofei' （1.DepartmentofGstrotstinalSurgery;OperatingRoom，GuzhuProvincialeople'sHospital，iyng55a）

AbstractTheDa Vinciroboticsurgicalsystefeatureshighresolution3Dvisualizationandhandtremorfiltration，enablingfleibleand preciseoperatiosinfidspaceswineastrotestialfieldoughitslicatninastroitestialsurgeryispdg highcostscurrentlylimititsprimaryusetogastricandcolorectalcancerprocedures，withelativelyfewerimplementationsnbenign conditionsuchsratricgeryudoplicatioHelloodctaloae.eveloptrossofibc surgicalsysteingastrontestialsurgeryiseviedintispapeopngtoprovdeerencefoitsfuturecliicalcatios. Key WordsRobotic Surgical System; Gastric Surgery; Colorectal Surgery; Minimally Invasive Surgery

1達芬奇機器人手術系統優勢

精準和微創是當代外科手術的發展趨勢，達芬奇機器人手術系統提供高清晰度的三維圖像，將手術視野放大十倍，增加了在狹小空間手術的靈活性、穩定性、精準性，克服了腹腔鏡手術的局限，使微創手術進入下一階段。在胃腸手術中，達芬奇機器人手術系統首先應用于直腸癌手術，后逐步拓展到胃癌根治術和結腸癌根治術。但由于高昂的設備成本和使用維護成本，該系統在直腸脫垂、全結直腸切除術、胃底折疊術、減重手術等胃腸良性疾病中的應用相對較少]。本文旨在回顧達芬奇機器人手術系統在我國手術中的發展歷程，總結機器人輔助手術在胃腸手術中的應用現狀及未來發展方向。

達芬奇機器人手術系統的成像攝像系統可將術中視野放大10～15倍，使術者清晰辨認腹腔、盆腔中的神經叢和周圍血管等細微結構，為術中保護自主神經、減輕術中創傷創造了良好條件[。其機械臂具有仿生物設計，可模擬部分人手運動，消除人手生理性震顫，提高操作的精細度和穩定性，從而實現更安全、精細的解剖操作，減少醫源性手術損傷和并發癥。機械臂頭端的關節設計可靈活旋轉540^° ，克服了傳統腹腔鏡器械的僵硬直桿支點效應，尤其適用于狹小空間的手術暴露和精細技術操作[3]，手術縫合更加靈活，有利于機器人輔助下的腔內消化道重建，解決了傳統腹腔鏡縫合、打結困難的問題[4。達芬奇機器人手術系統應用人體工程學原理，主刀醫師無需長時間站立，僅需通過成像系統傳輸的實時圖像和床旁機械臂系統即可完成操作，降低了手術醫師的體能消耗，為實施復雜、耗時較長的手術提供了良好條件。

2 達芬奇機器人手術系統在胃部手術的應用

2.1胃癌手術2002年，日本HashizumeM等人[5]報道了世界首例達芬奇機器人輔助胃癌根治術，此后，國內外學者對達芬奇機器人輔助胃癌手術的安全性及可行性進行了大量研究。2010年，余佩武等人在國內率先報道了5例達芬奇機器人輔助胃癌根治術。隨著該手術臨床應用的增多，我國制定了《機器人胃癌手術專家共識（2015版）》及《機器人胃癌手術中國專家共識（2021版）》[8]，明確了手術適應證與手術流程。機器人輔助胃癌手術適應證與腹腔鏡手術類似，主要包括： ① 腫瘤浸潤深度 ?T4a ； ② 術前腫瘤分期I～Ⅱ期者； ③ 對于胃癌手術經驗豐富且達芬奇機器人手術系統操作熟練的醫師，可用于術前腫瘤分期為Ⅲ期或需行聯合臟器切除的患者。

截至2012年，我國機器人輔助胃癌手術的開展單位及病例數量較少，手術種類較為單一，但結果顯示該手術安全可行，短期臨床療效優于腹腔鏡胃癌手術。2013年后，引進達芬奇機器人手術系統的單位逐年增加，機器人輔助胃癌手術的安全性、有效性、遠期腫瘤臨床療效得到驗證，技術逐步推廣，術式和難度也逐步提高，包括機器人輔助保留迷走神經的胃癌根治術[10]、機器人輔助保留脾臟的全胃切除術[1]、機器人輔助殘胃癌切除術[12]、機器人輔助手工縫合消化道重建[13]。與腹腔鏡手術和開腹手術相比，達芬奇機器人輔助胃癌手術在術中出血量、術后恢復速度、淋巴結清掃數目、Ⅱ級以上并發癥發生率等近期療效方面表現更佳；在消化道重建和縫合方面，達芬奇機器人手術系統更具優勢，而在術后3年、5年的中遠期生存率和腫瘤局部復發率等方面，達芬奇機器人手術系統不劣于腹腔鏡手術和開腹手術，甚至臨床效果更優[14]。

WooY等人[15對同時期236例行機器人輔助胃癌根治術的患者與591例行腹腔鏡胃癌根治術的患者進行回顧性分析，發現機器人組的術中出血量、術后30d并發癥發生率和死亡率均顯著低于腹腔鏡組，但機器人組由于裝機及更換器械所需時間較長，平均手術時間比腹腔鏡組長 49min ；兩組胃周圍淋巴結、肝動脈旁淋巴結、擴大淋巴結（D2）清掃數目相當。 KimKM 等人[報道了一項大樣本胃癌根治術病例臨床研究，比較機器人輔助手術、腹腔鏡手術、開腹手術的胃癌根治術后并發癥發生率和死亡率，三組差異無統計學意義。

在遠期療效方面，SonT等人[對接受機器人輔助手術和腹腔鏡手術的胃癌患者進行了平均70個月的隨訪，結果顯示兩組的5年總生存率（ 89.5% vs.91.1% ）及無病生存率（ 90.2%%91.2% ）比較，差異無統計學意義。ObamaK等人[回顧性分析了313例行機器人輔助手術與524例行腹腔鏡手術的胃癌患者，發現兩組的5年總生存率比較，差異無統計學意義。

胃癌根治術的難點在于淋巴結清掃及消化道重 建。傳統腹腔鏡手術在進行大范圍淋巴結清掃時， 由于胃周血管豐富、腹腔鏡器械活動度有限，增加 了手術操作難度。完全腹腔鏡胃癌手術因腹腔空間 狹窄且深度難以把握，操作空間和角度受到限制， 術中常需要輔助小切口進行體外消化道吻合，從而 延長手術時間，影響整體療效和術后恢復。達芬奇 機器人手術系統具備靈活的操作系統和高清三維放 大成像系統，顯著提升手術靈活性和準確性，使腹 腔內縫合更加容易，降低消化道重建難度，同時能 更好地顯示胃周血管的脈絡化，降低脾門、胰腺上區、 食管旁等區域的胃周淋巴結清掃難度，減少術中出 血量[18]。

2.2胃間質瘤手術胃間質瘤無需進行淋巴結清除，手術操作相對簡單[19]。2010年，BuchsNS等人[20]首次報道了機器人輔助胃間質瘤楔形切除術。隨后，DesiderioJ等人[2研究發現，機器人輔助手術在胃間質瘤手術的腫瘤學安全性、可行性及長期生存率方面，與腹腔鏡手術和開腹手術效果相當。

對于靠近賁門、小彎側、后壁、幽門等特殊部位的間質瘤，無論是開腹手術還是腹腔鏡手術，顯露并切除腫瘤后，縫合關閉胃腔都有較大難度[22]。達芬奇機器人手術系統在此類特殊部位手術的暴露和縫合中具有顯著優勢，能夠確保吻合口的穩固性，顯著降低術后并發癥發生率[23]。

2.3減重手術1999年，比利時CadiereGB等人[24]開展了第1例機器人輔助減重手術—胃綁帶術。目前，常見的機器人輔助減重手術包括袖狀胃切除術和胃旁路術[25]。袖狀胃切除術因不改變食物通過消化道的順序、保持消化道的連續性、具備較高的安全性，已成為目前主要的減重和代謝外科手術方式[26。一項早期研究對比了100 例接受機器人輔助手術和100例接受腹腔鏡手術的袖狀胃切除患者，結果顯示術后1年兩組患者在體重、BMI及糖尿病、高血壓、高脂血癥等合并癥方面均有所改善，但差異無統計學意義[27]。一項回顧性研究比較了4781例機器人輔助袖狀胃切除術與70298例腹腔鏡袖狀胃切除術的治療結果[28]，兩組在平均住院時間、術后30d死亡率、術后出血率方面，差異無統計學意義，但機器人組手術時間長于腹腔鏡組。胃旁路手術通過重構腸道解剖以調節食物攝入與吸收，是減重代謝外科的經典術式。既往研究發現[29]，腹腔鏡手術與機器人輔助手術在胃旁路手術治療效果及術后并發癥方面，差異無統計學意義。

在減重代謝外科領域，初次手術后復胖的病態肥胖患者接受修正手術已成為新的關注熱點。由于修正手術粘連嚴重，患者肝臟增大、腹腔內脂肪和腹壁肥厚，手動操作器械難度顯著增加[30-31]。達芬奇機器人手術系統憑借靈活的仿真手腕，能夠在有限的空間內完成復雜的動作，實現吻合口全面縫合，提高手術安全性，展現出其在減重代謝手術中的應用前景。

2.4胃腸道良性病變對于胃腸道良性疾病，機器人輔助手術主要采用Nissen胃底折疊術和Heller肌切開術。與傳統腹腔鏡手術相比，機器人輔助手術縫合操作更加便捷[32]，但術中時間更長，費用更高，二者療效相當。在治療賁門失弛緩癥時，機器人輔助手術能夠精細執行Heller肌切開術，顯著降低胃食管交界處肌層出血及食道穿孔的風險[33]。

3達芬奇機器人手術系統在結直腸手術的應用

達芬奇機器人手術系統在狹小空間內進行精細解剖、分離與暴露方面具有優勢。在結直腸外科領域，機器人輔助手術主要應用于直腸手術，特別是直腸癌治療，同時在直腸脫垂、炎性腸病等良性疾病中也取得了與腹腔鏡手術及開放手術相當的臨床療效。

3.1直腸癌手術以手術為主的綜合治療是直腸癌的標準模式。盡管既往實踐已證實腹腔鏡手術的有效性不劣于開放手術，但由于腹腔鏡本身具有支點效應等技術缺陷，其在男性、困難骨盆和低位直腸手術中仍有不足。中低位直腸癌血管解剖相對清晰，難點在于直腸周圍解剖及盆腔空間狹小，腹腔鏡手術需要以接近垂直的角度進入盆腔，導致空間和角度受限，器械相互干擾。而達芬奇機器人手術系統因其靈活性和高分辨率，在中低位直腸癌手術中更具優勢，能更容易地分離至盆腔最低點。

達芬奇機器人輔助直腸癌手術的可行性及安全性主要體現在圍手術期并發癥、手術中轉率、術后短期結果等方面[34]。JayneD等人[35]研究發現，機器人輔助直腸癌手術與腹腔鏡直腸癌手術的總中轉開腹率比較，差異無統計學意義，但在肥胖患者和低位直腸癌男性患者中，機器人組的中轉開腹率更低。因此，機器人輔助手術在低位直腸癌、困難骨盆、有盆腔手術史及新輔助放化療的患者中更具優勢。對于需要進行直腸癌擴大根治術的患者，達芬奇機器人輔助手術較腹腔鏡手術更具優勢[3。在直腸癌術中和術后并發癥方面，機器人輔助手術的術中出血量顯著少于腹腔鏡手術，機器人輔助手術與腹腔鏡手術、開放手術的術后吻合口并發癥發生率比較，差異無統計學意義[37-38]。既往文獻顯示[38]，達芬奇機器人輔助直腸手術與開放手術、腹腔鏡手術相比，術后疼痛明顯更輕，下床活動時間、排氣時間更早。

在病理學方面，機器人輔助直腸癌手術在環周切緣、遠切緣、淋巴結清掃數目上與腹腔鏡手術結果相似[39-40]。達芬奇機器人手術系統通過增強的3D可視化放大視野，提高了外科醫生對盆腔深度的感知和視覺清晰度，同時機械臂的靈活性增強了外科解剖的精度及穩定性。目前，越來越多的研究顯示，機器人輔助側方淋巴結清掃在保留盆腔神經和分支血管方面更具有優勢[41]。達芬奇機器人輔助直腸癌手術的局部復發率和總體生存率與腹腔鏡手術相比，差異無統計學意義[3]。

達芬奇機器人手術系統在直腸癌手術中對自主神經的顯露和保留較腹腔鏡手術有明顯優勢，降低了手術難度，但關于術后泌尿與勃起功能障礙發生率的結論并不一致。部分文獻顯示，機器人輔助手術降低了術后泌尿和性功能障礙發生率，且相關功能恢復時間顯著優于腹腔鏡手術[42-43]。Broholm M等人[44對比了152例機器人輔助直腸癌手術與161例腹腔鏡直腸癌手術，發現機器人組的國際前列腺癥狀評分及國際勃起功能評分優于腹腔鏡組。但也有研究認為兩組間差異無統計學意義[34]。

達芬奇機器人手術系統在低位直腸癌肛門功能保留手術中更具優勢。2010年，SyllaP等人[45]首次報道了經肛全直腸系膜切除術，這種“自下而上”的逆行解剖技術在控制腫瘤遠切緣安全性方面有顯著優勢。達芬奇機器人輔助經肛全直腸系膜切除術可以分為經腹部和經肛門兩部分，通常經腹部分由機器人輔助完成。自前部分醫學中心嘗試使用機器人參與經肛部分手術[4，但由于手術操作空間狹小，多臂機器人難以充分發揮其優勢。經括約肌間切除術是低位直腸癌保肛手術中難度較大的一種，由于機器人手術系統視野清晰，能在骨盆深處進行細致分離和高效牽引，因此機器人輔助經括約肌間切除術相對更容易操作，且文獻報道手術時間與腹腔鏡手術相當[47]。

隨著達芬奇機器人輔助直腸手術的成熟，復雜度更高且更加微創的手術方式，如機器人輔助單孔直腸癌根治術[48]、經自然腔道標本取出直腸癌手術[49-50]等，也逐漸普及且趨于成熟。盡管機器人輔助直腸癌手術帶來了技術創新，但其在安全性、有效性、手術效果和短期腫瘤效果方面的數據主要來自回顧性研究，尚缺乏前瞻性隨機大樣本研究。

3.2結腸癌手術自2002年WeberPA等人[5首次報道達芬奇機器人輔助結腸癌手術以來，隨著機器人手術技術的發展，其在結腸癌手術中的應用也不斷增加。目前關于機器人輔助結腸切除術安全性與可行性的研究大多為回顧性研究，尚有若干大型前瞻性研究正在進行中。既往研究表明[52]，機器人輔助結腸癌手術與腹腔鏡結腸癌手術相比，同樣安全有效，且機器人輔助結腸癌手術的并發癥發生率較低、失血量減少、中轉開腹比例較低、首次排氣時間較短[53]。

劉東寧[53]、Delaney C P^[54] 等人的研究指出，機器人輔助右半結腸癌切除術的術中出血量較少，分離精準性優于腹腔鏡手術，但手術時間和手術費用較高。Meta分析顯示，機器人輔助手術與腹腔鏡手術在右半結腸切除術的術中出血量、中轉開腹率、吻合口瘺發生率、再次手術發生率、住院時間方面，差異無統計學意義；機器人組的術后排氣、排便功能恢復時間更短[55-56]。

機器人輔助左半結腸癌手術的安全性研究較少。DolejsSC等人[5對比了11782例腹腔鏡左半結腸癌手術與418例機器人輔助左半結腸癌手術，結果顯示，兩組死亡率、并發癥總發生率、術后平均住院時間比較，差異無統計學意義。與右半結腸癌手術相似，機器人輔助左半結腸癌手術也顯示出了創傷小、出血少、疼痛輕、胃腸功能恢復快等微創優勢[58]

在腹腔鏡手術中，腔內吻合的術后康復較體外吻合更快，并發癥發生率更低，但操作難度較大。回顧性研究顯示[59-60]，在達芬奇機器人輔助下實施腔內吻合，患者首次排氣時間、首次排便時間、首次口服固體飲食時間更短，術中出血量更少，術中轉開腹率更低，切口感染、切口疝等并發癥更少，但手術時間更長，手術費用顯著高于腹腔鏡手術。相信隨著手術團隊配合的熟練，機器人手術系統憑借靈活縫合等優勢，將有助于更多腔內吻合技術的開展，減少吻合口并發癥，提高吻合口安全性。

多數腫瘤學研究關注機器人輔助結腸癌手術的短期效果，長期預后觀察相對較少。 LimDR 等人[6]回顧性分析了74例機器人輔助結腸癌手術與64例腹腔鏡結腸癌手術，兩組在5年無病生存率和復發率方面，差異無統計學意義。PolatF等人[對I～期結腸癌患者進行隨訪，機器人組和腹腔鏡組患者術后2年內局部復發率比較，差異無統計學意義。SpinoglioG等人[3]分析了100例行機器人右半結腸癌擴大根治術的患者，4年總生存率為 90.3% ，Ⅲ期患者4年總生存率為 86.3% ，高于CLASSIC 試驗[64]（開腹手術和腹腔鏡手術的5年總生存率分別為62.7% 和 55.7% ）和COLOR試驗[5]（開腹手術和腹腔鏡手術的3年總生存率分別為 84.2% 和 81.8% ）。機器人手術系統提供3D高清放大視野，操作時具有良好的穩定性和靈活性，使全結腸系膜切除術的淋巴結清掃更精準，淋巴結更完整且不易破損，淋巴結轉移平均檢出率更高[37]。

目前僅有少數文獻報道達芬奇機器人輔助全結腸并直腸切除術，多為小樣本案例[。根據手術方式可以分為腹腔鏡和機器人聯合應用的“雜交手術”和完全機器人輔助手術。“雜交手術”通常使用腹腔鏡行全結腸切除，機器人輔助實施直腸切除，既充分發揮了機器人手術系統在盆腔狹小空間內的操作優勢，又能減少機器人輔助手術在大范圍操作中的局限性。Jimenez-RodriguezRM等人[比較了達芬奇Xi手術系統完全機器人輔助手術與腹腔鏡手術，結果顯示兩者在手術時間、中轉率和并發癥發生率方面差異無統計學意義。OzbenV等人[發現，完全機器人輔助全結腸切除術在術中出血量、平均手術時間、術后并發癥、術后進食時間等方面優于腹腔鏡全結腸切除術。全結腸直腸切除術操作范圍廣，涉及腹腔的各個象限，手術時間較長。未來，機器人手術系統的應用優勢還需更多臨床數據支持。

4熒光成像技術在達芬奇機器人輔助胃腸手術的應用

在達芬奇機器人輔助胃腸手術中，吲哚菁綠（IndocyanineGreen，ICG）熒光成像主要用于評估吻合口血流灌注情況和淋巴結示蹤。血運障礙是術后吻合口漏的重要原因之一，評估吻合腸管的血運狀態是確保吻合口質量的重要環節。ICG的應用劑量尚無統一的規定，一般為 5～25mg ，目前未見不良反應報告。有學者在腸管切斷前使用ICG觀察擬離斷部位腸管的血供情況，也有學者在腸管離斷前后均使用ICG進行觀察。一項綜述回顧了1067例達芬奇機器人輔助結直腸手術的手術情況，結果顯示，1056例（ 98.97% ）行直腸前切除術，11例（ 1.03% ）行左半結腸切除術，686例（ 64.29% ）接受ICG熒光成像評估，381例（ 35.71% ）未接受ICG評估，47例（ 6.85% ）根據ICG顯像改變了預定的腸切除部位；接受ICG評估的患者中16例（ 2.33% ）發生吻合口漏，與未接受ICG評估組的吻合口漏發生率比較，差異無統計學意義[69]。

ICG熒光成像技術常用于胃癌根治術中的淋巴結示蹤。張珍瑜等人[7對納入312例機器人輔助胃癌根治術患者的多項研究進行Meta分析，結果顯示，ICG組淋巴結清掃數量高于非ICG組，手術時間短于非ICG組，兩組在術中出血量、術后并發癥方面，差異無統計學意義。盡管ICG熒光成像技術可以協助胃腸腫瘤手術完成更徹底的淋巴結清掃，但尚缺乏高質量的臨床證據證明其對長期生存的影響。也有文獻報道，在復雜的結直腸手術中，可以在輸尿管內注射ICG以協助識別輸尿管解剖，從而減少術中醫源性輸尿管損傷。

5達芬奇機器人輔助手術在我國的發展

近20年來，隨著機器人手術系統的不斷改良，機器人輔助胃腸手術的優勢不斷拓展，學習曲線逐步縮短。新型機器人手術系統的引入，如達芬奇SP手術系統，有望擴大機器人輔助手術的應用范圍，并提供新的優勢。我國達芬奇機器人輔助胃腸手術的臨床應用起步較晚，但發展迅速。2006年前僅有個案報道，2006一2015年手術量逐步增長，相關研究也隨之增多，達芬奇機器人手術系統在胃腸手術中的優勢逐漸顯現。為規范適應證和手術流程，目前國內已發布了《機器人胃癌手術專家共識（2015版）》7《機器人胃癌手術中國專家共識（2021版）》[8]《機器人結直腸癌手術專家共識（2015版）》2及《機器人結直腸癌手術中國專家共識（2020版）》[73]，標志著機器人輔助胃腸手術日趨成熟。

盡管達芬奇機器人輔助手術在領域技術優勢明顯，但也存在術前裝機準備耗時長、術中更換器械操作繁瑣、單次手術成本高、器械缺乏力學反饋、設備體積過于龐大等缺陷，高昂的成本和復雜的操作流程在一定程度上限制了其廣泛應用。目前國產機器人技術逐漸成熟，未來應重點發展更為靈活的手術系統，優化用戶界面，縮小設備體積，進一步提高醫生操作的直觀性。此外，加強自主研發與國際合作，推動智能化和自動化技術的結合，將為機器人輔助胃腸手術開辟新的可能性。在此基礎上，未來的研究還應關注機器人輔助手術的個性化定制，以適應不同患者的具體需求，實現智能推薦手術策略，進一步提高手術的成功率和安全性。同時，針對術后恢復期的監測與評估，開發配套的智能監控系統，為醫生提供更多實時數據，助力臨床決策，提升患者的整體治療體驗。

利益沖突聲明：本文不存在任何利益沖突。

作者貢獻聲明：李永柏負責設計文章框架，撰寫文章初稿，數據收集，論文修改；耿興隆、張東興、喬芳芳、孫大鵬負責查閱文獻，數據收集；楊曉飛負責擬定寫作思路，指導撰寫文章并最后定稿。

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收稿日期：2024-11-27編輯：張笑嫣