機器人輔助腹腔鏡全子宮切除術治療巨大子宮肌瘤的手術技巧探究：附3例報道

中圖分類號 R737.33 文獻標識碼：A文章編號 2096-7721（2025）08-1315-05

Exploration of surgical techniques for robot-assisted laparoscopic total hysterectomy in giant uterinefibroids：a report of3 cases

IA Zhou， CHEN Biliang， GUO Hong，LUO Jie， BI Wenzhuo， HE Xueqin， HAO Liang， CHENG Juan， WU Liying （DepartmentofObstetricsand Gynecology，Xi'anPeople'sHospital/Xi'anFourth Hospital，Xi'an71Oo4，China）

AbstractUterinemyomaisacommonbenigntumorprimarilyafectingthefemalereproductivesystem.Inrarecases，itprogresses to giantuterinefibroids，displacingpelvicanatomicalstructuresandexacerbatigclinicalsymptos.3casesof giantuterinebroids treatedwithbotasistedlaparosopicttalhsterectomyereeportedintissdy.Allprocedureseresuccessfullyoleted， withanaverageoerativetimeof245minandmeanblodlossof26mL.Patientsweredischargedafteranaverage hospitalstayof3.7 dayswith favoableecoveryotcomes.Thesurgcalapproachandadvantagsofobot-asistedlaparoscopictotal hsterectoforgiant uterinefroidaldhssileetyacysiciseod，h minimally invasive surgical pathway for giant uterine fibroid resection.

Key words Giant Uterine Fibroids; Minimally Invasive Surgery; Robot-assisted Surgery; Laparoscopic Surgery

子宮肌瘤是一種常見的受性激素影響的良性腫瘤，其可能逐漸增大，發展為巨大子宮肌瘤，進而導致異常子宮出血，并對周圍器官產生壓迫，引起直腸和膀胱等部位不適。此外，子宮肌瘤在某些情況下也存在潛在的癌變風險。臨床上治療巨大子宮肌瘤通常采用外科手術方法，可使用腹腔鏡手術和機器人輔助手術來完成[2。傳統開腹手術創傷大，術后并發癥發生率較高3；陰式手術創傷相對較小，但對盆腔粘連等復雜問題處理起來有一定難度；腹腔鏡手術因其優良的可視化效果和微創特性而廣受歡迎。然而，在進行巨大子宮肌瘤切除手術時，醫生常常會遇到空間限制這一挑戰，影響手術操作的便利性和效果。相較之下，達芬奇機器人手術系統憑借其創傷小、術后恢復時間短和安全性較高等優點，在婦科領域得到廣泛應用，特別是在卵巢癌、宮頸癌和子宮內膜癌等惡性腫瘤的治療中表現出色[5。同時，其在具有較高手術難度的婦科良性疾病，如巨大子宮肌瘤的切除術中具有優勢。本研究報道3例患有巨大子宮肌瘤且病史超過10年的患者，重點分析其接受機器人輔助腹腔鏡全子宮切除術的情況。

1 資料與方法

1.1一般資料

1.1.1病例1患者女性，54歲，因“查體發現子宮肌瘤10余年”于2023年8月13日在西安市人民醫院婦科中心住院治療。6年前無誘因出現尿頻，2年前出現月經量增多，為之前的2倍。人院查體：宮體如孕 ⁶⁺ 月大小，形態欠規則，活動差。婦產科超聲提示：宮體大小 18.0cm×9.7cm×16.0cm ，形態不規則，肌層見多個大小不等低回聲，幾乎占滿整個宮壁，較大者約 7.5cm×5.0cm （右側壁）、8.9cm×7.0cm×10.2cm （左后壁）。入院后行機器人輔助腹腔鏡全子宮切除 + 雙側附件切除術。

1.1.2病例2患者女性，51歲，因“查體發現子宮肌瘤15年”于2023年9月17日在西安市人民醫院婦科中心住院治療。患者4d前無誘因出現陰道流血，色鮮紅，無腹痛及腹脹等不適，口服“云南白藥膠囊”后效果不佳。入院查體：臍上 3cm 處可觸及質硬包塊，右側達肋下。婦科檢查：宮體增大如孕 ⁶⁺ 月大小，形態欠規則，活動差。婦產科超聲提示：宮體大小21.0cm×16.4cm×11.3cm ，形態失常，宮壁回聲不均勻，見多個低回聲團塊，位于右側壁的大小約13.5cm×10.8cm （向宮體外凸，因體積巨大測量有誤差）、位于前壁的大小約 7.0cm×3.7cm 、位于后壁的大小約 5.1cm×4.0cm_? 。人院后于2023年9月行機器人輔助腹腔鏡全子宮切除 + 雙側附件切除術。

1.1.3病例3患者女性，48歲，因“查體發現子宮肌瘤10余年，月經量增多2個月”于2023年12月28日在西安市人民醫院婦科中心住院治療。患者10年前于當地醫院經超聲檢查發現子宮肌瘤（大小數目不詳），2個月前出現月經量增多，為之前的2倍。入院查體：宮體如孕 ⁶⁺ 月大小，形態不規則，活動差。婦科B超提示：子宮形態失常，有一巨大低回聲區，大小為 22.4cm×9.4cm×14.9cm ，上緣于臍上 10cm 處。人院后行下肢B超提示：雙下肢靜脈血栓，于介入科行下腔靜脈造影 + 下肢靜脈溶栓取栓術，后于2024年1月行機器人輔助腹腔鏡全子宮切除 + 雙側附件切除術。患者一般資料見表1。

1.2方法

1.2.1術前準備術前 3d ，對患者進行陰道清洗，術前1d，對臍部進行清潔。此外，患者應遵循術前禁食的要求，并按醫囑服清潔腸道的藥物。3例患者均采用氣管插管與靜脈復合麻醉的方式進行麻醉。麻醉后，患者取頭低足高位。氣腹針于臍孔部或臍孔上方進行穿刺，建立氣腹，使腹內壓達到13mmHg 。在臍上方約 1cm 處縱向切開，切口約10mm ，并通過 8mm 的套管針置入鏡頭，以便后續的手術操作。在進鏡孔同一平面左側 8cm 處做8mm 的穿刺孔，在進鏡孔右側 1cm 并向下 10cm 處做 8mm 的穿刺孔，分別連接機器人2號臂和4號臂，并在4號臂旁邊做 12mm 的輔助孔。

1.2.2手術步驟鏡頭置入后常規檢查：子宮體增大呈孕 ⁶⁺ 月大小，形態不規則，可見多個肌瘤突起，雙側卵巢及輸卵管外觀未見明顯異常。將舉宮器向前抬起并略微偏向左側，使用電剪刀打開右側盆壁的腹膜，隨后使用雙極血管閉合系統切斷右側圓韌帶。同法打開左側盆壁的腹膜，并切斷左側圓韌帶。使用電剪刀分離膀胱的腹膜反折，沿兩側圓韌帶的斷端切開膀胱腹膜的反折部分，將膀胱下推至宮頸外口的位置。電剪刀分離左側宮旁疏松結締組織，暴露、裸化左側子宮動靜脈，用鉗夾切斷左側子宮血管及主骶韌帶并電凝止血，進一步下推膀胱，同法處理右側。切斷左側卵巢固有韌帶及左側輸卵管間質部，檢查無活動性出血。同法切斷右側輸卵管間質部、右側卵巢固有韌帶。上舉舉宮杯，將宮頸托起后，充分暴露陰道穹隆，電剪刀緊貼舉宮杯沿穹隆環形完整切除子宮。撤出器械，使用兩把組織鉗分別鉗夾臍孔左右側皮膚及皮下組織，手術刀縱行延長臍上 1cm 處穿刺切口，經臍孔處做 3cm 的切口，置入單孔腹腔鏡 Port ，用布巾鉗鉗夾宮壁組織，使用手術刀逐步以“削蘋果皮”方式切割子宮，并將子宮經臍部切口完整取出。取出單孔腹腔鏡Port，重建氣腹并連接機器人操作臂。使用無損傷鉗提起右側輸卵管傘端，將右側輸卵管完整切除，同法切除左側輸卵管，將雙側輸卵管裝人標本袋內經陰道取出。鉗夾陰道殘端，使用1-0倒刺線連續縫合陰道殘端切口，并放置T管持續引流。腹腔鏡下檢查盆腹腔，蒸餾水沖洗盆腔，創面無活動性出血后，排出 CO₂ ，撤出器械，拔除套管，用可吸收線皮內縫合各穿刺孔皮膚。臍部穿刺孔的縫合過程分為三個層次。第一層采用間斷縫合技術縫合腹膜和筋膜層；第二層專注于縫合皮下脂肪層，以有效防止死腔的形成；第三層進行皮內縫合，目的在于將皮膚精確對合，重塑臍部外觀。

表1三例患者的一般資料

Table1 Generaldata of the three patients

2 結果

3例患者均在機器人輔助腹腔鏡下順利完成手術。3例患者切除的子宮肌瘤質量分別為 2.20kg 、2.11kg 和 2.15kg （如圖1），術中失血量分別為10mL 、 50mL 和 20mL ，無相關并發癥發生。3例患者在術后接受了 48h 的抗生素治療，均未發熱。患者在術后 ^12h 內均順利排氣，術后平均住院時間為 3.7d ；術后第1天均拔除尿管，可下床活動，并開始恢復進食；術后第3天恢復正常的日常活動（見表2）。

3 討論

子宮肌瘤是一種常見的良性腫瘤，主要影響女性生殖系統。研究表明，該疾病多發于41～50歲的女性群體。在此年齡段，女性的激素水平和生殖健康狀態發生一定變化，可能導致子宮肌瘤的形成。0.4%～0.8% 的子宮肌瘤會經過肉瘤變性而引發繼發性子宮平滑肌肉瘤[8]。特別是在未經激素治療的絕經后婦女中，更應當提高警惕，防止其發生惡變。子宮肌瘤多數體積較小，會引起異常出血、陰道分泌物增多、下腹包塊及膀胱等臟器的壓迫癥狀。但多數患者無癥狀，一般無需特殊治療，定期隨訪觀察即可[0]。當子宮肌瘤伴隨臨床癥狀出現，或出現可疑的惡性變時，手術治療便成為必要的選擇[]。子宮肌瘤在少數情況下可進展為巨大的子宮肌瘤（單個直徑 ?8cm ，非孕期子宮體積 ? 妊娠4個月大小），當其導致盆腔解剖結構發生偏移，并有進一步病變的潛在危險時，需要外科手術介入治療[2]。

圖1巨大子宮肌瘤樣本Figure1Samplesof giantuterine fibroids注：A.病例1；B.病例2；C.病例3

表2三例患者的手術相關指標

Table 2Surgical-related indicators of the three patients

子宮切除手術可經腹、經陰道完成[13]。在子宮肌瘤及早期子宮惡性腫瘤中，子宮切除是常見的治療方案[14]，選擇經腹手術也具有多種優勢。首先，外科醫生可以通過肉眼直接觀察操作區域，對病變組織的定位和處理更加準確。其次，醫師在進行手術時，能夠更直接地觸摸到組織，從而更清楚地評估其質地和狀況，有助于提高手術的安全性和有效性[15]。最后，相較于其他手術方式，經腹手術能實現更徹底的止血，降低出血風險，從而提高手術成功率，改善術后恢復效果。然而，盡管經腹手術具備諸多優點，但在手術過程中，腹腔臟器長時間暴露于外部環境，可能會給其功能帶來一定影響[。因此，在選擇手術入路時，醫師需全面評估患者的具體情況，并綜合考慮手術利弊，以制定出最佳的治療方案[]。由于手術器械和手術醫師操作技術的影響，一般認為腹腔鏡子宮切除術適用于子宮體積≤孕12周大小的患者[18]，超過該體積會影響術野的暴露，增加手術難度及術中、術后并發癥風險，因此，建議選擇開腹手術[19]。通過對達芬奇機器人輔助腹腔鏡全子宮切除術的若干關鍵步驟進行優化和改進，本研究中的3例患者最終取得了較為理想的治療效果，且在手術過程中和術后均未出現并發癥。

首先是手術視野的改進。子宮越大，手術時視野的暴露就越困難，超過孕12周大小的子宮行腹腔鏡手術時，視野的暴露是手術的關鍵[20]。常規腹腔鏡手術中，醫生在臍部或下腹部放置手術器械時，經常會遇到視野暴露困難的問題。為解決這一問題，本次手術選擇了達芬奇機器人手術系統[21。將鏡頭置于臍部上方 1cm 的位置，并使操作臂與進鏡孔保持平齊，同時確保該位置高于常規放置的高度。這顯著提升了手術視野的可見度，使視野更加開闊，為手術操作提供了更加有利的條件。

其次是機器人手術系統的優勢。傳統的腹腔鏡手術在進行子宮切除時，往往存在子宮對側操作障礙，特別是在處理大子宮時，這種困擾尤為明顯。由于手術視野和空間限制，外科醫生在進行器械操作時可能受到子宮本體的阻擋，導致手術過程復雜且難以順利進行。然而，采用機器人輔助腹腔鏡手術技術后，這種困擾得到了顯著改善。機器人手術系統通過在臍部兩側進行直上直下的操作，使得器械的使用更加靈活，大幅提升了操作的便捷性[22]。同時，這一技術有效消除了子宮對器械操作的阻礙，平衡了子宮兩側的操作難度，從而提升了整體手術效率。綜上所述，采用機器人輔助腹腔鏡進行子宮切除，尤其在處理大子宮及周圍組織和血管時，不僅能減少操作障礙，還改善了手術的便利性和效果[23]。同時手術機器人的雙極血管閉合系統集電凝和切割于一體，能有效達到止血和切割的目的，大大縮短了手術時間，降低了出血風險。

再者是手術步驟的改進。傳統的腹腔鏡子宮切除術處理順序是從上往下，先逐步處理圓韌帶、輸卵管和闊韌帶后再游離子宮動靜脈[24]，而處理子宮血管是手術的關鍵。在子宮相對較小的情況下，這種處理方法是可行的。若子宮體積超過孕12周大小，由于血供較為豐富，在處理宮旁組織時常會出現出血較多的情況。這不僅使得止血變得更加困難，而且由于大量出血，還會對子宮血管的分離造成一定阻礙，進一步增加手術難度和風險。對巨大子宮肌瘤行腹腔鏡子宮切除術，常先剜除肌瘤，再行子宮切除術，這會增加手術量和手術時間[25]。本研究的3例手術是通過機器人輔助腹腔鏡進行的。首先對患者的子宮動靜脈進行游離和阻斷，隨后再對宮旁組織進行處理。通過對子宮動脈的有效阻斷，減少了子宮血供，從而在處理宮旁組織時，出血量顯著減少。本研究的3例手術出血量均未超過50mL ，顯示了該方法的有效性。此外，子宮動脈的阻斷還導致子宮發生缺血性萎縮，這不僅改善了手術視野的清晰度，還提升了手術操作的便利性。傳統腹腔鏡手術常采用雙極電凝阻斷子宮動靜脈，再用單極進行切割[2。本研究報道的3例患者均使用機器人輔助腹腔鏡獨有的雙極血管閉合系統進行電凝、切割，進一步簡化了手術程序，縮短了手術時間，同時也減少了術中出血和潛在出血的危險性。

最后是單孔腹腔鏡Port的應用。傳統方式行巨大子宮切除后，會使用旋切器粉碎子宮并經陰道取出，增加了腹腔播散的風險，延長了手術時間。使用單孔腹腔鏡Port后，可將切除的子宮置入取物袋，自臍部切口取出[27]，有效避免因直接在穿刺口取材或使用旋切器處理標本時引起的種植或腹腔播散[28-29]。同時，巧妙地利用臍部的天然皮膚皺褶，能夠有效遮掩手術切口的瘢痕，從而達到患者的理想美容效果。

本報道的第3例患者，術前出現雙下肢靜脈血栓栓塞，可能是由于巨大子宮肌瘤長期對盆腔施加機械性壓迫，導致靜脈血流緩慢與淤滯。這種壓迫會在靜脈瓣竇內產生渦流，使瓣膜局部出現缺氧現象，從而引發血管內皮損傷和內膜下膠原暴露。這一系列變化最終激活了內源性凝血系統，導致血栓的形成[30]。在靜脈回流系統中，左下肢的靜脈回流路徑相較于右下肢更加復雜且曲折。這一特點使得左下肢的血液回流受到一定程度的制約[3]。此外，巨大的子宮肌瘤對左髂總靜脈產生了明顯的壓迫，導致該靜脈處于前抵后壓的狀態。這種持續的壓迫不僅影響了靜脈的正常通暢度，還減緩了左下肢的靜脈血流速度。因此，左下肢靜脈血流速度的減緩為左下肢靜脈血栓栓塞的發生提供了溫床。且該患者術前貧血，貧血狀態會在一定程度上激活造血系統，使血液呈高凝狀態。通過改良式機器人輔助腹腔鏡全子宮切除術，患者術中出血僅 20mL ，且無術后并發癥發生，縮短了患者住院時間。

綜上所述，本研究在掌握傳統腹腔鏡技術的基礎上，利用機器人輔助腹腔鏡對3例巨大子宮肌瘤患者實施全子宮切除術，同時對手術方式進行改進，有效減少了術中出血量，降低了手術難度，采用單孔腹腔鏡Port從臍部切口取出切除的子宮，有效減少了種植或腹腔播散的風險，手術損傷小，腹壁美觀，術后恢復快。

利益沖突說明：本文不存在任何利益沖突。

作者貢獻聲明：馬周負責設計論文框架，起草論文；陳必良負責課題構思，手術指導和論文修改；吳利英、郭紅、程娟負責手術操作，撰寫論文；羅杰、畢文卓、何雪琴、郝亮負責數據收集。

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收稿日期：2024-08-30編輯：崔明播