完全無管化機器人輔助與電視胸腔鏡下縱隔腫瘤切除術的效果分析及護理對策（附手術視頻）

中圖分類號 R734.5 R473.6 文獻標識碼 A 文章編號 2096-7721（2025）08-1414-05

Outcome comparison and nursing strategies for fully tubeless robot-assisted versus video-assisted thoracoscopic mediastinal tumor resection （with surgical video）

WANG Weixin， ZHAO Yanping，WU Qiong， CHENG Ming，WANG Shiqi （Department of Thoracic Surgery，General Hospital of Northern Theater Command，Shenyang 11Oo16，China）

AbstractObjective：Tocompare perioperativeoutcomsandnusingstrategiesbetweenfullytubelessrobot-asistedandvidesiste thoracoscopicsurgery（VATS）formediastinaltumorresetion.Methods：157patientshounderwent mediastinaltmorresectionatthe General Hospital of Northern Theater Command from January 2O21 to April2O23 weredivided into the study group （ n= 76， receiving fully tubelessrobotassistedurgeryandeotroloup（n=81eivingVA）accdingtosugicalaproach.Comparsosde betwenthetwo groupsregarding preand post-nursing intervention Self-rating Anxiety Scale （SAS）andSelf-ratingDepresion Scale （SDS）scores，topeatieVisualalogeale（VA）ors，engthofintesiveareitIU）taengthofospitalat bodytemperaturewitin3daysaftersurgeryuethralpain，uriaryretention，dagetubedration，paryngealpain，andoe. Results：ComparisonofSASandSDSscoresbetweenthetwo groups before nursing interventionshowed no statisticallsignificant difference （ P gt;0.05）.After nursing intervention，both groups showed reductions in SASandSDS scores，whilethe study group had significantly lower scores than the control group （Plt;0.05） .Comparison of the highest body temperature within 3 days postoperatively showed no statistically significant difference （Pgt;0.05 ）. Compared with the control group，the study group showed superior outcomes in painscores，ellaebehiyeala，gthfivere length of hospital stay （Plt;0.05 ）. Conclusion： The study confirmed the eficacy of fully tubeless robot-asisted mediastinal tumor resection inregard to faster postoperative recovery and advantages in perioperative nursing care.

KeywordsRobotaistedSurgery;ullTubeless;Vido-assistedToacooicSurgery;MedstialTuor;Peroperatieursing Care

臨床傳統治療縱隔腫瘤的方式主要是正中胸骨切開術，近些年隨著微創外科技術的發展，正中胸骨切開術因創傷大及患者術后恢復周期較長等缺點，已逐漸被胸腔鏡手術取代。但由于胸腔內縱隔區器官組織較多、操作空間較小，且縱隔腫瘤形狀不規則、界限不清晰，胸腔鏡技術在臨床的應用存在諸多局限。因此，達芬奇機器人輔助手術逐漸應用于臨床[]。達芬奇機器人手術系統憑借清晰的3D術野、靈活的機械臂，可在狹小縱隔區域內進行精確操作[2-4]。王述民團隊的研究表明，機器人輔助縱隔腫瘤切除術在臨床優勢顯著[5。2015年，該團隊正式開展了完全無管化機器人輔助手術：術中無氣管插管，改為喉罩通氣；無尿管、中心靜脈置管及胸腔引流管。手術效果良好，術后患者恢復快。2016一2019年相關數據顯示，完全無管化機器人輔助手術后1d出院的患者人數持續上升。完全無管化機器人輔助手術具有創傷小、恢復快、并發癥發生率低等優勢。目前關于此類手術對護理工作影響的研究較少，基于此，本研究對比了完全無管化機器人輔助與電視胸腔鏡下縱隔腫瘤切除術的臨床療效及護理對策，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選取2021年1月—2023年4月行縱隔腫瘤切除手術的患者157例。按手術方式的不同分為研究組（ n=76 ，完全無管化機器人輔助手術）和對照組（ n=81 ，電視胸腔鏡手術）。比較兩組患者基線資料，差異無統計學意義（ Pgt;0.05 ），具有可比性，見表1。

納入標準： ① 經CT診斷為縱隔腫瘤且需手術治療者； ② 術前心肺功能基本正常，可耐受全身麻醉及手術者； ③ 年齡18～72歲； ④ 術前實驗室及影像學檢查無其他異常者。排除標準： ① 有胸部手術史及可引起廣泛粘連的相關病史者； ② 術前經過化學治療或放射治療者； ③ 合并其他腫瘤疾病者；④ 伴有嚴重心、肺、肝、腎等重要器官疾病者。

1.2手術方法

1.2.1研究組研究組采用完全無管化機器人輔助手術。先進行術前定位劃線（如圖1A），建立動靜脈通路，麻醉誘導后放置喉罩；按手術計劃擺放患者體位，常規消毒、鋪巾。以前縱隔腫瘤切除為例，具體手術操作如下：于腋中線第5肋間取 1.0cm 切口，置入機器人鏡頭Trocar，建立 6～8mmHg 人工氣胸；鏡頭探查胸膜腔，如無粘連，則在鏡頭指引下分別在腋中線第3肋間和腋前線第5肋間取 1.0cm 切口置入1、2號機械臂Trocar（如圖1B），1號臂連接雙極電凝抓鉗，2號臂連接電凝鉤；探查縱隔，按計劃切除腫瘤及胸腺組織。切除完成后，創面徹底止血。撤除腋前線機械臂，經腋前線切口送人標本袋，將切除標本裝入標本袋，并經此切口取出。觀察各切口，徹底止血后，撤除機器人手術相關器械，并經腋中線第5肋間切口置入一根引流管，充分膨肺排氣后拔除引流管。關閉各切口，逐層縫合。術中不留置導尿管，待麻醉復蘇后拔除喉罩。

表1兩組患者基線資料比較 Table 1 Comparison of general data between the two groups of patients

1.2.2對照組對照組采用電視胸腔鏡手術。建立動靜脈通路，麻醉誘導滿意后進行雙腔氣管插管、留置導尿管；按手術計劃擺放患者體位，健側單肺通氣；常規消毒、鋪巾。以前縱隔腫瘤切除為例，具體手術操作如下：于腋中線第6或第7肋間取 1.5cm 切口，并置入 1.2cm 胸腔鏡Trocar；于腋前線第4或第5肋間取 3～4cm 切口，并放置切口保護套；探查腫瘤位置，使用胸腔鏡雙關節器械及能量器械，按計劃行腫瘤切除。切除的腫瘤標本裝人取物袋，經操作口取出；創面及切口徹底止血；經鏡頭Trocar孔放置引流管，并連接引流裝置；充分膨肺后逐層縫合切口；待患者麻醉復蘇后拔除氣管插管。

1.3護理方法兩組患者均采用快速康復護理理念進行圍手術期護理，包括呼吸道管理、導管管理、疼痛管理、健康教育、功能鍛煉和心理護理等方面。

圖1術前定位與Trocar布局Figure1Preoperative positioning and Trocar layout注：A.術前定位；B.Trocar布局

1.3.1呼吸道管理 ① 做好充分呼吸道準備，嚴格戒煙； ② 加強患者腹式呼吸、深呼吸和縮唇呼吸等肺功能訓練，增加肺活量； ③ 指導患者掌握有效吸氧及咳嗽、咳痰方法； ④ 保持口腔清潔，預防交叉感染； ⑤ 采用叩背、霧化吸入、振動排痰儀及呼吸訓練器等輔助方法管理呼吸道，促進肺復張。

1.3.2導管管理 ① 做好導管相關風險評估和知識宣教； ② 妥善固定； ③ 密切觀察并記錄引流液顏色、性狀和量； ④ 嚴格無菌操作，定時擠管、更換和維護； ⑤ 當發現異常時，按照導管防滑脫應急預案及時處理； ⑥ 觀察并上報拔管指征。

1.3.3疼痛管理應用Prince-Henry評分量表及時準確評估患者疼痛情況，聽取患者主訴，采取多模式鎮痛方式配合心理護理，最大程度減輕患者疼痛。

1.3.4健康教育有效評估患者危險因素，包括對其基本狀況、疾病認知、營養狀況、藥物依賴及有無血栓、跌倒、墜床、導管滑脫等風險的評估。針對患者具體情況，實施針對性的健康教育措施。

1.3.5功能鍛煉使用抗血栓泵、梯度壓力襪等預防下肢靜脈血栓，指導并協助患者進行床上活動，從被動四肢、關節活動逐漸過渡至主動活動。在病情允許的情況下，鼓勵患者盡早下床活動，積極進行患側肢體功能鍛煉。

1.3.6心理護理評估患者心理狀態，并提供心理支持。耐心向患者講解手術過程、手術效果及圍手術期注意事項等知識，提高患者的手術認知和依從性，幫助患者建立信心，減少其焦慮、抑郁情緒。

1.4評價指標

1.4.1心理狀況于護理干預前、干預后采用焦慮自評量表（Self-ratingAnxiety Scale，SAS）和抑郁自評量表（Self-ratingDepressionScale，SDS）[o]評估患者心理狀態。每個量表包含20個項目，采用4級評分，總分20～80分，分數越高表明癥狀越嚴重。

1.4.2術后指標采用Prince-Henry評分量表評估兩組患者疼痛情況（每天早、中、晚定時對患者進行疼痛評估，取平均值），總分0～4分，分數越高表明疼痛越嚴重。此外，統計兩組患者重癥監護時間、住院時間、術后3d內最高體溫，及發生尿道疼痛、尿潴留、留置引流管、術后咽喉部疼痛及聲音嘶啞的情況。

1.5統計學方法所有數據采用SPSS22.0軟件進行統計學分析，計數資料用例數（百分比） 表示，組間比較采用 χ² 檢驗或Fisher精確檢驗；計量資料用均數 ± 標準差 ）表示，組間行獨立樣本 χ_t 檢驗。以 Plt;0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

兩組手術均順利完成，無中轉開胸，無術后切口感染，術后3個月電話回訪患者均健在。

2.1心理狀況比較兩組護理干預前SAS評分和SDS評分，差異無統計學意義（ Pgt;0.05 ）；護理干預后兩組各項評分均降低，且研究組評分低于對照組，差異具有統計學意義（ Plt;0.05 ），見表2。

2.2術后指標比較兩組患者術后 3d 內最高體溫，差異無統計學意義（ Pgt;0.05 ）；與對照組相比，研究組在疼痛評分、留置引流管、尿道疼痛、尿潴留、咽喉部疼痛及聲音嘶啞、重癥監護時間和住院時間等方面表現更優，差異具有統計學意義（ Plt;0.05 ），見表3。

3 討論

縱隔腫瘤位置特殊，發病機制尚不明確，早期常無癥狀[II-I2]，臨床目前以手術治療為主[13]電視胸腔鏡手術憑借高科技手術器械和先進攝像系統，近年來已成為治療縱隔腫瘤的主流術式[14-15]。與傳統開胸手術相比，其顯著降低了患者的機體損傷[16-17]。然而，該手術也存在一定局限性，其在狹小空間內（特別是上縱隔及胸膜頂病變）的操作能力不足[8]。相比之下，在進行機器人輔助手術時，醫生可通過計算機靈活操作機械臂，并結合三維高分辨率立體影像技術，可以很好地解決胸腔鏡系統在術中面臨的問題[19]。相較于傳統開胸手術及胸腔鏡手術，機器人輔助手術的創傷更小，患者術后并發癥更少[20-22]。本研究通過比較兩組患者的心理狀態及術后指標，客觀地展現了完全無管化機器人輔助縱隔腫瘤切除術的顯著優勢，同時為護理工作提供了新的參考。

表2兩組患者心理狀況比較（ ）

Table 2 Comparison of psychological status between the two groups of patients ）

注：與同組干預前比較， ^aPlt;0.05

表3兩組患者術后指標比較[ ， n（%） 1

Table3 Comparison of postoperative indicators between the two groups of patients

完全無管化機器人輔助縱隔腫瘤手術的實施顯著減少了患者術后不適。研究表明[23]，在多數需行雙腔支氣管插管單肺通氣的全身麻醉手術中，插管的刺激及套囊的壓迫可能導致患者氣管黏膜缺血性損傷，進而引發術后聲音嘶啞、咽喉痛等并發癥。在無管化手術中，喉罩不進人聲門和氣管，有效避免了氣管插管對氣管黏膜和聲帶的刺激與損傷此外，尿道及膀胱三角區有豐富的神經組織，對痛覺、觸覺極為敏感，留置尿管易引發患者不適[24]同時，術中不放置胸腔引流管及中心靜脈置管，可有效避免相關管路對患者造成創傷。傳統縱隔手術中，胸腔引流管對胸膜的刺激是加重患者術后疼痛的因素之一[25]。王作培等人[2研究表明，術后胸部疼痛會影響患者有效咳嗽和排痰，易導致術后肺不張和肺部感染等并發癥發生。無管化技術的應用在很大程度上減輕了患者的痛苦，并加速了其康復進程。賈文利[2研究發現，外科患者普遍存在不同程度的緊張、焦慮情緒。圍手術期患者的恐懼和焦慮情緒會對手術的順利進行及術后康復產生負面影響[28]。本研究中，胸腔鏡手術患者焦慮和抑郁情緒明顯更嚴重。此外，與對照組相比，研究組在疼痛評分、留置引流管、尿道疼痛、尿潴留、咽喉部疼痛及聲音嘶啞、重癥監護時間和住院時間等方面表現更優。留置引流管、尿道疼痛、尿潴留、咽喉部疼痛及聲音嘶啞也是加重其心理負擔的客觀因素，心理因素對手術進展、麻醉效果及術后康復具有重要影響[29。鑒于胸外科患者普遍存在較低的心理彈性[30，醫護人員應結合術式特點，針對性地解決其圍手術期的心理問題。對于接受縱隔腫瘤切除手術的患者，應加強心理評估，并制定相應的干預措施，以提高患者的認知水平，減輕其憂慮情緒。

不同手術方式效果的差異直接影響護理工作的進行。基于完全無管化機器人輔助手術的特點與優勢，在臨床實踐中應進一步優化護理流程。具體護理措施如下： ① 根據患者狀態及血氧飽和度，縮短持續吸氧時間，改為間斷或暫停吸氧，以減少長期佩戴吸氧裝置給患者帶來的不便和負擔。 ② 在避免牽拉傷口和壓迫骨隆突的前提下，允許患者按需采取舒適體位。 ③ 術前指導患者進行床上排尿訓練，并實施促排尿護理措施[31]，以提高術后排尿的依從性和舒適度。 ④ 麻醉清醒后 6h 協助患者下床活動，并根據患者具體情況進行個性化康復指導。 ⑤ 重點宣教無管化手術傷口小、疼痛輕等優點，為患者提供充分的心理支持，促進患者身心康復。

綜上所述，完全無管化機器人輔助手術創傷更小、恢復更快，其療效確切，且具有顯著的圍手術期護理優勢。完全無管化機器人輔助縱隔腫瘤切除手術的實施，給微創外科帶來了革新[32]。結合本次研究經驗，在滿足患者需求和保證護理安全的基礎上，如何與醫生進行團隊配合，進一步優化護理措施，加速患者康復是未來的研究方向。然而，本研究受樣本量限制及患者出院時間等因素影響，未能分析住院費用及護理對策的遠期療效。未來需擴大樣本量并延長隨訪時間，以進一步驗證護理措施的有效性和科學性。

利益沖突聲明：本文不存在任何利益沖突。

作者貢獻聲明：王偉欣負責設計論文框架，起草論文；趙艷萍、王仕祺負責數據收集及統計學分析；王偉欣、吳瓊負責論文修改；王偉欣、吳瓊、成名負責擬定寫作思路，指導撰寫文章并最后定稿。

參考文獻

[1]TsuiC，KleinR，Garabrant M.Minimally invasive surgery：national trendsinadoptionand futuredirectionsforhospital strategy[J].SurgEndosc，2013，27（7）：2253-2257.

[2] BodnerJ，WykypielH，WetscherG，etal.FirstexperienceswiththeDaVinci operating robot inthoracic surgery[J].EurJCardiothorac Surg，2004，25（5）： 844-851.

[3] BodnerJ，WykypielH，GreinerA，etal.Early experience withrobot-assisted surgery for mediastinal masses[J].Ann Thorac Surg，2Oo4，78（1）：259-265.

[4] 宋世源，吳子恒，王述民，等.機器人輔助非氣管插管縱隔腫瘤切除術后住院時間延長的影響因素分析及流程優化[J].中國胸心血管外科臨床雜志，2023，30（10）：1396-1401.

[5] 劉星池，李博，徐惟，等.達芬奇機器人手術系統行縱隔腫瘤切除術后不放置引流管的病例對照研究[J].中國胸心血管外科臨床雜志，2015，22（10）： 940-943.

[6] 劉星池，許世廣，徐惟，等.完全無管化達芬奇機器人縱隔腫瘤切除術在快速康復外科中應用[J].臨床軍醫雜志，2016，44（6）：569-570.

[7] 李博，許世廣，王述民，等.完全無管達芬奇機器人手術系統縱隔腫瘤手術中應用[J].創傷與急危重病醫學，2019，7（3）：145-147.

[8]王莉麗.探討術前呼吸功能鍛煉在行胸外科手術患者快速康復中的作用[J].中國現代藥物應用，2022，16（18）：176-178.

[9]曹穎，廖玲，覃焦，等.成人術后急性疼痛評估工具的范圍綜述[J].護理學雜志，2023，38（7）：110-116.

[10] 陳燕娣，蔣曉春，黃婷婷，等.腦外傷感染病原菌及治療后巴士指數和SAS及SDS評分分析[J].中華醫院感染學雜志，2019，29（13）：1989-1992.

[11]蔣國慶，柏斗勝，錢建軍，等.達芬奇機器人手術系統輔助保留迷走神經脾切除聯合賁門周圍血管離斷術的臨床療效[J].中華消化外科雜志，2021，20（12）： 1331-1336.

[12]劉科昕.電視胸腔鏡治療中縱膈腫瘤患者的臨床效果[J].中國當代醫藥，2021，28（11）：97-99.

[13] 李根水，劉建，陳劍，等.單操作孔胸腔鏡治療縱隔腫瘤的臨床療效[J].安徽醫學，2020，41（8）：917-919.

[14]曾銳，杜銘.達芬奇機器人與電視胸腔鏡手術治療縱隔腫瘤的臨床比較研究[J].中國醫藥指南，2022，20（11）：1-4.

[15]岳斌容.電視胸腔鏡治療縱隔腫瘤術前術后護理體會[J].實用臨床護理學雜志，2018，43（3）：144-146.

[16]代鋒，許世廣，徐惟，等.達芬奇機器人與電視胸腔鏡輔助非小細胞肺癌根治術近期療效配對的病例對照研究[J].中國肺癌雜志，2018，21（3）： 206-211.

[17]Kamel MK， Villena-Vargas J，Rahouma M，etal.National trends andperioperative outcomes of robotic resection of thymic tumours in the UnitedStates： a propensity matching comparison with open and video-assistedthoracoscopic approaches[J].EurJCardiothoracSurg，2019，56（4）： 762-769.

[18] 曾理平，王志田，何哲浩，等.達芬奇機器人與胸腔鏡下縱隔腫瘤切除術的回顧性隊列研究[J].中國胸心血管外科雜志，2020，27（3）：279-283.

[19]AshrafianH， ClancyO， Grover V，etal. The evolutionof robotic surgery：surgical and anaesthetic aspects[J].BrJAnaesth，2017，119（suppl_1）：i72-i84.

[20] 周靜，夏紅香，茅昌珉，等.達芬奇機器人與胸腔鏡手術治療對肺癌根治術患者近期療效、術后營養水平和免疫功能的影響比較[J].臨床和實驗醫學雜志，2022，21（3）：303-307.

[21]中國醫師協會醫學機器人醫師分會胸外科專業委員會籌備組，譚群友，陶紹霖，等.機器人輔助縱隔腫瘤手術中國專家共識（2019版）[J].中國胸心血管外科臨床雜志，2020，27（2）：117-125.

[22]李劍濤，羅清泉.微創外科時代達芬奇機器人在胸外科的應用經驗與思考[J].中華腔鏡外科雜志（電子版），2020，13（5）：260-264.

[23] Brimacombe J， Keller C，PuhringerF，et al.Pharyngeal mucosalpressure and perfusion： a fiberoptic evaluation of the posterior pharynxinanesthetized adultpatientswith a modified cuffed oropharyngealairway[J].Nesthesiology，1999，1（6）： 1661-1665.

[24] 周秀芳，尚雪琴，楊奎芳.骨科術后患者術后尿潴留的原因分析及護理干預[J].中國誤診學雜志，2011，11（5）：1098.

[25]YinHH，Tse MM，WongFK.Post operativepainexperience andbarriersto pain management in Chinese adult patient sundergoing thoracicsurgery[J].JClinNurs，2012，21（9-10）：1232-1243.

[26] 王作培，丁一，謝鑫杰，等.Prince-Henry聯合長海痛尺在肋骨骨折疼痛評分中的初步應用[J].同濟大學學報，2024，45（2）：251-257.

[27]賈文利.心理護理干預對外科術前患者焦慮狀態的影響[J].河南科技大學學報（醫學版），2014，32（4）：313-314.

[28]姜鑫.心理護理對胸心外科手術患者術后焦慮的影響[J].中西醫結合心血管病電子雜志，2020，24（8）：102-105.

[29]RothWM， JometA.Situated cognition[J].WileyInerdiscipRevCogn Sci，2013，4（5）： 463-478.

[30] 楊學芳，潘蕓蕓，黃琴紅.序貫式排痰護理對肺移植術后呼吸機依賴患者撤機時間及肺部感染率的影響[J].醫療裝備，2019，32（22）：166-167.

[31]范麗，童晶.結局描述式教育聯合促排尿護理在全腦血管造影術尿潴留患者中的應用[J].護理實踐與研究，2021，18（6）：913-915.

[32]徐惟，許世廣，刁玉剛，等.機器人完全不插管全胸腺切除術安全專家共識[J].中國胸心血管外科臨床雜志，2022，29（12）：1554-1561.

收稿日期：2024-02-26編輯：魏小艷