機器人輔助腎部分切除術(shù)中發(fā)生低體溫的危險因素及預(yù)測模型構(gòu)建

中圖分類號 R692R737.11文獻標(biāo)識碼A文章編號 2096-7721（2025）08-1260-06

Risk factors and prediction model for intraoperative hypothermia in robot-assisted partial nephrectomy

XU Yewei1，WANGLei'，ZHAORuizhe2

（1.Departetfstiloduery;2ptofUologuPrcalole'sosstlda ofNanjingMedical University，Nanjing21oo29，China）

AbstractObjectiveToinvestigatetheindependentriskfactorsforintraoperativehypothermia（IOH）inpatientsundergongrobot assistedpartialnephrectomy（RAPN）andestablishacorrspondingrisk prediction model.Methods： Clinicaldataof10renal tumorpatientswhounderwentRAPatJiangsuProvincialPeople'sHospitalfromJanuaryO23toJanuaryO25wereretrospectively analyzed.Patients were divided into the hypothermia group （n=38，core temperature Ωlt;36.0^°C ）and the normothermia group （n=82） based onintraoperativecoretemperature.UnivariateandmultivariateLogisticregresionanalyseswerepefoedtosreenriskfctorsand constructpredictivemodel，withodeleficacyevauatedusing thereceiveroperatingcharacteristic（OC）urve.Results：Uivarate analysisndaedataoidmpraueatfatiei，Idmpeaeetly associatediuceuliatesotfdpure（R9： 0.57），excessveigaionfidvue （OR2.6，9%CI：1.54～6），oloedrativetie（R=395%CI：1）A II （OR=2.34，95%CI：1.1～4.93），andlowrootemperaure（R=0.73，95%C1：0.54099）asdepedetiskfactorsforIOduring RAPN.The model achieved an AUC of 0.891， with sensitivity of 86.8% and specificity of 82.9% . Conclusion： The occurrence of IOH duringRAPNisoselysocatedwithigationmanageent，operatietie，dpatientpsioloicalstatus.Teiskpdiction modelbasedonthesekeyfactorshassignificantclinicalvalue，whichcanprovidequantitativeguidanceforintraoperativeteperature protection.

KeyWordsRoboticSurgicalSystem; PartialNephrectomy; Intraoperative Hypothermia; RiskFactor;PredictionModel

近年來，機器人輔助腎部分切除術(shù)（Robot-assistedPartialNephrectomy，RAPN）憑借其精準(zhǔn)操作和微創(chuàng)優(yōu)勢，已成為治療局限性腎腫瘤的主流術(shù)式之一[1-2]。然而，隨著手術(shù)適應(yīng)證的擴大和復(fù)雜病例的增加，圍手術(shù)期并發(fā)癥的管理備受關(guān)注[3]。其中，術(shù)中低體溫（Intraoperative Hypothermia，IOH）作為常見但易被忽視的并發(fā)癥，可能對患者預(yù)后產(chǎn)生深遠影響[4-5]。研究顯示，約 9% 的非計劃性IOH可導(dǎo)致患者術(shù)后譫妄、住院時間延長，嚴(yán)重威脅圍手術(shù)期安全。盡管傳統(tǒng)開放手術(shù)及腹腔鏡手術(shù)IOH的危險因素已有較多探討[，但RAPN因其獨特的操作特點，可能形成區(qū)別于其他術(shù)式的低體溫誘發(fā)機制。此外，現(xiàn)有研究多局限于單一危險因素的描述性分析，缺乏系統(tǒng)的風(fēng)險分層和預(yù)測工具開發(fā)，導(dǎo)致臨床預(yù)防策略缺乏精準(zhǔn)性和前瞻性[8]。基于此，本研究旨在通過回顧性分析RAPN患者的圍手術(shù)期數(shù)據(jù)，系統(tǒng)探討術(shù)中低體溫的獨立危險因素，并構(gòu)建相應(yīng)的風(fēng)險預(yù)測模型。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性收集2023年1月—2025年1月于本院行RAPN手術(shù)的120例腎腫瘤患者的病例資料，根據(jù)術(shù)中核心體溫是否 lt;36.0^°C 將其分為低體溫組（ n=38 ）和體溫正常組（ n=82 ）。兩組患者臨床資料見表1。納入標(biāo)準(zhǔn)： ① 術(shù)前病理或影像學(xué)診斷為局限性腎腫瘤（ T_l 期）[9； ② 年齡 ?18 歲； ③ 手術(shù)由同一機器人手術(shù)團隊完成； ④ 麻醉與體溫監(jiān)測記錄完整。排除標(biāo)準(zhǔn)： ① 中轉(zhuǎn)開放或腹腔鏡手術(shù)；② 合并嚴(yán)重感染、甲狀腺功能異常或體溫調(diào)節(jié)障礙疾病； ③ 術(shù)前 24h 體溫 gt;37.5% 。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批[審批號：SYXK（蘇）2019-0028]，豁免患者知情同意。

1.2低體溫定義與分組各組患者均按常規(guī)流程進行術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)中采用預(yù)熱裝置對輸血及輸液液體進行預(yù)先加溫，同時在手術(shù)臺上為患者鋪設(shè)保溫毯；術(shù)后繼續(xù)為患者覆蓋保溫毯。采用全身麻醉方式，于恒溫（ 22^°C～24^°C ）手術(shù)室中由同一名術(shù)者行RAPN，氣腹壓力設(shè)置為 12～15mmHg 。術(shù)中每 5min 動態(tài)監(jiān)測并記錄鼻咽溫度，術(shù)后 30min 內(nèi)轉(zhuǎn)入復(fù)蘇室時再次測量，作為術(shù)后體溫值。術(shù)中任意時間點核心體溫 lt;36.0^°C ，即判定為術(shù)中低體溫[]，需立即采取復(fù)溫措施（如使用充氣加熱毯、熱風(fēng)機）以維持正常體溫；非低體溫組核心體溫始終 ?36.0^°C 。

1.3數(shù)據(jù)收集通過醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)與麻醉信息系統(tǒng)提取以下數(shù)據(jù)：年齡、性別、BMI、美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級、基礎(chǔ)疾病（高血壓、糖尿病、術(shù)前貧血）。室溫記錄（每小時均值）、手術(shù)時間（切皮至縫合結(jié)束總時長）、氣腹持續(xù)時間、術(shù)中出血量、沖洗液溫度及用量、術(shù)中輸液總量。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法采用R語言進行數(shù)據(jù)分析，所有假設(shè)檢驗均為雙側(cè)檢驗（顯著性水平 α=0.05 ）。連續(xù)變量根據(jù)數(shù)據(jù)分布情況選用 Φ_t 檢驗（正態(tài)分布）或Mann-Whitney U 檢驗（非正態(tài)分布），分類變量采用 χ² 檢驗或Fisher精確檢驗，初步篩選潛在危險因素（ Plt;0.05 ）。將篩選出的變量納入單因素Logistic回歸分析，保留有統(tǒng)計學(xué)意義的變量（ Plt;0.05 ）進入多因素Logistic回歸模型，最終確定獨立危險因素并計算其OR值及 95%CI 基于多因素分析結(jié)果構(gòu)建Logistic回歸預(yù)測模型，通過AUC、校準(zhǔn)曲線及決策曲線分析（DecisionCurveAnalysis，DCA）評估模型區(qū)分度、校準(zhǔn)度與臨床實用性。

2 結(jié)果

2.1患者臨床資料比較與體溫正常組相比，低體溫組 BMI?24kg/m² 、ASA分級Ⅲ級、術(shù)前貧血人數(shù)占比更高，室溫、沖洗液溫度更低，氣腹流量、術(shù)中出血量、沖洗液用量、術(shù)中輸液總量更高，手術(shù)時間、氣腹持續(xù)時間更長，組間差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（ Plt;0.05 ），見表1。

2.2單因素Logistic回歸分析單因素Logistic回歸分析結(jié)果表明，沖洗液溫度過低、沖洗液用量過大、手術(shù)時間延長、ASAⅡ級及室溫偏低是術(shù)中發(fā)生低體溫的獨立危險因素（ Plt;0.05 ），見表2。

2.3多因素Logistic回歸分析基于沖洗液溫度、沖洗液用量、手術(shù)時間、ASAⅡ級及室溫構(gòu)建的術(shù)中發(fā)生低體溫的多因素Logistic回歸模型顯示：Logistic（P） =2.11-0.92× 沖洗液溫度 +0.98× 沖洗液用量 +0.03× 手術(shù)時間+ 0.85×ASA Ⅲ級- 0.31× 室溫（見表3）。該模型通過Hosmer-Lemeshow檢驗（ P=0.427 ），表明模型擬合良好。

Table1Comparison of clinical data between the two groups of patients

表2術(shù)中發(fā)生低體溫危險因素的單因素Logistic回歸分析

表1兩組患者臨床資料比較 [n（%） ， 1

Table 2Univariate Logistic regression analysis of risk factors for intraoperative hypothermia

Table 3Multivariate Logistic regression analysis of risk factors for intraoperative hypothermia

表4多因素Logistic回歸模型診斷術(shù)中低體溫的價值分析

表3術(shù)中發(fā)生低體溫危險因素的多因素Logistic回歸分析

Table 4Value of multivariate logistic regression model in diagnosing intraoperative hypothermia

2.4ROC曲線分析ROC曲線分析結(jié)果表明，多因素模型AUC為0.891，靈敏度為 86.8% ，特異度為82.9% ，具有較高的診斷價值（見表4，如圖1）。

3 討論

IOH是RAPN圍手術(shù)期管理的重要挑戰(zhàn)。本研究通過分析120例RAPN患者的臨床資料，首次系統(tǒng)識別了術(shù)中低體溫的獨立危險因素：沖洗液溫度過低、沖洗液用量過大、手術(shù)時間延長、ASAⅢ級及手術(shù)室室溫偏低。基于這些因素構(gòu)建的多因素Logistic回歸預(yù)測模型展現(xiàn)出良好的預(yù)測效能（ AUC=0.891 ，靈敏度為 86.8% ，特異度為 82.9% ），為RAPN術(shù)中體溫管理的精準(zhǔn)干預(yù)提供了可靠的決策支持工具。

圖1ROC曲線Figure 1 ROC curve

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)沖洗液溫度過低和用量過大均是RAPN術(shù)中發(fā)生IOH的獨立危險因素，這與穆星宇等人[1]的研究結(jié)果一致。低溫沖洗液與體腔接觸，通過熱傳導(dǎo)迅速帶走熱量，是導(dǎo)致IOH的最直接原因[12]。RAPN術(shù)中需頻繁沖洗以維持術(shù)野清晰，尤其在處理腎門血管或腫瘤切除時，沖洗液與腹膜后間隙大面積接觸，從而加速熱量流失[13]。傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)沖洗液溫度多控制在 30^°C～35^°C ，而RAPN因機械臂操作精細，為避免高溫導(dǎo)致的霧氣影響術(shù)野，常使用更低溫度的沖洗液（ 25^°C～28^°C ），因此更易導(dǎo)致低溫風(fēng)險[14]。當(dāng)沖洗液用量 ?3.0L 時，大量低溫液體在體腔內(nèi)流動，形成“對流冷卻”效應(yīng)，RAPN因需精細縫合腎實質(zhì)，沖洗液用量顯著高于傳統(tǒng)腹腔鏡[15]，導(dǎo)致熱量流失累積效應(yīng)。腹膜后間隙解剖復(fù)雜，沖洗液易蓄積于后腹腔，延長低溫液體與組織的接觸時間。同時， CO₂ 氣腹環(huán)境會加速液體蒸發(fā)，進一步降低體腔溫度[6]。

本研究證實，手術(shù)時間延長是RAPN術(shù)中發(fā)生IOH的獨立危險因素，這一發(fā)現(xiàn)與梁曉霜等人[通過決策樹模型得出的術(shù)中低體溫風(fēng)險預(yù)測結(jié)果具有一致性。RAPN術(shù)中低體溫風(fēng)險升高的主要原因在于其手術(shù)時間顯著長于傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)，特別是在處理復(fù)雜腫瘤病例時，精細的分離縫合操作會進一步延長手術(shù)時間，導(dǎo)致患者體腔持續(xù)暴露于低溫手術(shù)環(huán)境中[18]。長時間麻醉會抑制下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞，降低機體產(chǎn)熱能力，同時肌松藥物會抑制寒戰(zhàn)反應(yīng)，導(dǎo)致患者體溫隨手術(shù)時間延長呈現(xiàn)下降趨勢[19]本研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，ASAI級是RAPN術(shù)中低體溫的獨立危險因素，這與陳穎等人[2的研究結(jié)果一致。ASAⅡ級患者多合并慢性疾病（如心力衰竭、慢性阻塞性肺病），基礎(chǔ)代謝率降低，機體產(chǎn)熱能力下降。糖尿病或動脈硬化患者外周血管收縮反應(yīng)減弱，無法有效減少體表散熱[2]，且RAPN術(shù)中Trendelenburg體位可能加劇下肢靜脈淤血，進一步抑制體溫調(diào)節(jié)[22]。

此外，本研究結(jié)果表明手術(shù)室室溫偏低也是RAPN術(shù)中低體溫的獨立危險因素，這與XIAFH等人[23]的研究結(jié)果一致。當(dāng)手術(shù)室環(huán)境溫度?20.5^qC 時，患者體表與周圍環(huán)境之間的溫差增大，這會顯著增加通過熱輻射散失的體熱。RAPN術(shù)中因機械臂占據(jù)手術(shù)床空間，患者體表保溫毯覆蓋面積受限，暴露部位散熱加劇[24]。 CO₂ 氣腹氣體在未經(jīng)加溫處理（通常溫度維持在 21^°C～23^°C ）的情況下，于高壓環(huán)境中快速流動，會通過腹膜表面的蒸發(fā)和對流作用帶走大量體熱。手術(shù)室室溫 ?20.5^°C 作為可調(diào)控環(huán)境因素，提示手術(shù)過程中采取主動升溫措施的必要性，如提高室溫至 22^°C～24^°C [25]。與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)相比，RAPN術(shù)中低體溫的發(fā)生機制具有特殊性。雖然孫凡皓等人[2的研究證實年齡和BMI是經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)患者術(shù)中低體溫的危險因素，但本研究發(fā)現(xiàn)RAPN手術(shù)患者在這兩項指標(biāo)上未呈現(xiàn)顯著組間差異。這一差異可能源于RAPN手術(shù)操作更為復(fù)雜，且年齡和BMI的影響可能被手術(shù)時間、室溫等其他混雜因素所掩蓋。RAPN術(shù)采用的Trendelenburg體位（頭低腳高）可能通過內(nèi)臟器官壓迫及靜脈回流改變影響核心體溫分布[27]，同時高流量 CO₂ 氣腹（ ?2.8L/min ）會加劇體腔熱量散失[28-29]。然而在本研究中，氣腹參數(shù)在多因素分析中未顯示出統(tǒng)計學(xué)意義，這可能與樣本量不足或該變量與手術(shù)時間等其他因素存在共線性有關(guān)。

本研究構(gòu)建的多因素模型通過整合術(shù)中操作參數(shù)（沖洗液管理、手術(shù)時間）、患者特征（ASA分級）及環(huán)境因素（室溫），對低體溫風(fēng)險進行了量化評估。楊霞等人[30結(jié)合基礎(chǔ)體溫、BMI、室溫、麻醉時間、主動保溫持續(xù)時間構(gòu)建的預(yù)測模型 AUC=0.837 ，本模型AUC達0.891，敏感度 86.8% 、特異度 82.9% ，這一結(jié)果不僅驗證了多維度變量聯(lián)合預(yù)測效果顯著優(yōu)于單一因素，更證實了綜合變量體系對預(yù)測精度的提升作用。通過設(shè)定最佳截斷值，臨床可早期識別高危患者并啟動個體化干預(yù)（如預(yù)加溫沖洗液至?37^°C 、限制沖洗用量、縮短氣腹時間），從而降低IOH發(fā)生率。

本研究也存在以下局限： ① 回顧性設(shè)計可能引入選擇偏倚； ② 單中心數(shù)據(jù)限制了模型的外部普適性； ③ 本研究未納入麻醉藥物類型（如丙泊酚與吸入麻醉藥）對體溫調(diào)節(jié)中樞的抑制作用差異，但已有研究表明，丙泊酚可能較吸入麻醉藥更易導(dǎo)致血管擴張和熱量散失，未來研究需進一步探討麻醉藥物選擇與RAPN術(shù)中低體溫的關(guān)聯(lián)。 ④ 本研究僅動態(tài)監(jiān)測鼻咽溫度，鼻腔通氣或?qū)Ч芪恢每赡苡绊憸y量準(zhǔn)確性，未來研究可結(jié)合食管或直腸溫度監(jiān)測以提高數(shù)據(jù)可靠性。未來需通過多中心前瞻性研究驗證模型效能，并結(jié)合實時體溫監(jiān)測技術(shù)動態(tài)優(yōu)化預(yù)測算法。

綜上所述，RAPN術(shù)中低體溫的發(fā)生與沖洗液管理、手術(shù)時間及患者生理狀態(tài)密切相關(guān)。本研究構(gòu)建的風(fēng)險預(yù)測模型可為術(shù)中體溫保護策略的制定提供量化工具，通過控制可調(diào)因素及高危患者篩查，有望改善RAPN患者圍手術(shù)期預(yù)后。

利益沖突聲明：本文不存在任何利益沖突。作者貢獻聲明：許業(yè)偉負(fù)責(zé)研究設(shè)計、實驗實施、論文撰寫；王磊負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)收集整理、文獻綜述；趙睿哲負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)分析、論文修改。

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收稿日期：2025-04-24編輯：劉靜凱