機器人輔助立體定向微創(chuàng)引流手術(shù)時機對不同部位高血壓腦出血患者預(yù)后的影響

中圖分類號 R743.34 R608 文獻(xiàn)標(biāo)識碼A 文章編號 2096-7721（2025）08-1379-06

Effect of robot-assisted stereotactic minimally invasive drainage surgery timing on prognosis in hypertensive intracerebral hemorrhage patients with different hemorrhage locations

LU Wanliu， NONG Shengde， HUANG Lide， WEI Wei， HUANG Wuyun， HUANG Jiangang （Department of Neurosurgery，Baise People's Hospital， Baise 533ooo， China）

AbstractObjective：Txploreeoptaltiingofrbotic-assistedstereotacticminimallyinvasivedrainagesurgerforhytesive intracerebralhemorrhage（HICH）atdiferentlocations，aimingtomaximizetherapeuticeficacywhileminimizingpatientrisks. Methods：AtotalofOHCHptientshounderentobotasistedstereotacticiallyinvasivedainagesurgeryataiseeople's HospitalfromJauary2toJauary24wereselectedandrandomlydividedintoulraearly（n=40），arly（n=4O），anddelaed（4） groups based on surgical timing： within 6 h， 6～24 h，and after 24h of onset， respectively. All groups received uniform postoperative managementPrognosisqualityof ifebledingrates，GlasgutcomeScale（GOS）sores，ndActivitisofDailyLiving（Aore werecomparedaong tegoupsndcrossdiferenthmoagelcatio.Results：At1onthostoperativelyGOSsoseigin theultra-earlyandarlygoupstaintedlaedroupitheulra-earloupoutpefoingtearlyoupAt6monts，Do werehigherintheultra-earlyandarlygoupsthaninthdelayedgroup，withtheearlygoupsupassingtheultra-earlygroup.Tedelayed group had a higher rebleeding rate than the early group （Plt;0.05） . No significant differences were observed in preoperative/postoperative GOS/ ADL scores or rebleeding rates across hemorrhage locations （Pgt;0.05） .However，ultra-early surgery for basal ganglia hemorrhage resulted in lower 1-month GOS scores （Plt;0.05） ，while delayed surgery for intraventricular hemorrhage led to poorer 6-month ADL scores （Plt;0.05）.

Conclusion：Earlysugeryimprovesshot-termoutcomesandqualityoflife，whereasdelayedsurgey increassrebleedingriss.Hae locationisnotteominantprogosticfactoutisuancsantateto：ulraarlysrgeryfosalangliaemohageyslow short-temeulcaloyeladsgeryfoalaogailfaloeysical planningshould prioritize timing whileconsidering subtlelocation-specificimpactsforpreciseindividualized treatment.

KeyWordsHypetesiveIacebralHemhage;RobotistedStereotacticMiniallyInvasiveDraagSurgery;SurgicalTing; Prognosis

高血壓腦出血是神經(jīng)外科最常見的急危重癥之一，具有發(fā)病率高、死亡率高、預(yù)后差等特點，不僅嚴(yán)重影響患者的身心健康，還為其家庭和社會帶來了巨大負(fù)擔(dān)[-2]。手術(shù)治療效果直接關(guān)系到患者的預(yù)后生存質(zhì)量，而手術(shù)操作相關(guān)的醫(yī)源性損傷可能是影響功能預(yù)后的主要因素[3-4]。近年來，機器人輔助立體定向微創(chuàng)引流手術(shù)憑借其創(chuàng)傷小、定位精準(zhǔn)、術(shù)后恢復(fù)快、安全性高等優(yōu)勢，已逐漸應(yīng)用于高血壓腦出血的臨床治療[5]。研究表明，不同治療時間窗下的手術(shù)效果可能導(dǎo)致不同的預(yù)后質(zhì)量；同時有報道指出，不同出血部位的患者對治療時機的敏感性可能存在差異，從而導(dǎo)致療效和預(yù)后不同[6-8]。若能通過研究明確不同部位高血壓腦出血患者接受引流手術(shù)的最佳時機，并據(jù)此制定個性化的手術(shù)策略，將為優(yōu)化治療方案、改善患者生活質(zhì)量提供重要參考[。基于此，本研究針對不同部位高血壓腦出血患者的機器人輔助立體定向微創(chuàng)引流手術(shù)開展系統(tǒng)研究，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選取2022年1月—2024年1月于百色市人民醫(yī)院接受機器人輔助立體定向微創(chuàng)引流手術(shù)的120例高血壓腦出血患者作為研究對象，根據(jù)隨機數(shù)字表法將其分為超早期組、早期組和延期組，每組40例。納入標(biāo)準(zhǔn)： ① 符合高血壓腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)CT明確顱內(nèi)出血部位[10]； ② 符合顱內(nèi)血腫手術(shù)指征且接受手術(shù)治療患者； ③ 幕下血腫量 ?10mL 或幕上血腫量 gt;20mL ； ④ 患者及家屬均知曉本研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)： ① 合并因外傷、血管畸形、腫瘤等引起的腦出血； ② 病情進(jìn)展迅速，出現(xiàn)意識障礙； ③ 合并顱內(nèi)壓增高；④ 合并肝、腎等重要器官功能不全； ⑤ 合并血液系統(tǒng)疾病； ⑥ 合并精神障礙性疾病； ⑦ 急性腦干出血者。三組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（ Pgt;0.05 ），具有可比性，見表1。本研究通過醫(yī)院倫理委員會審批（審批號：LW2024112001）。

1.2手術(shù)方法所有患者均行機器人輔助立體定向微創(chuàng)引流手術(shù)，超早期組、早期組和延期組分別于發(fā)病后 6h 內(nèi)、 6～24h 以及 24h 后采取手術(shù)治療，治療前后CT圖像如圖1～3所示。

術(shù)前在患者頭部粘貼MARK點，采用CT儀（廣州萊尚生物科技，型號：DELabuCT-100）進(jìn)行定位掃描。將獲取的掃描數(shù)據(jù)導(dǎo)入立體定向手術(shù)機器人系統(tǒng)，通過影像融合與三維重建技術(shù)，構(gòu)建機器人掃描勾勒的三維立體頭部結(jié)構(gòu)模型，明確大腦內(nèi)部結(jié)構(gòu)及其病變位置關(guān)系，輔助術(shù)者避開腦溝、動靜脈等重要神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)，從而精準(zhǔn)確定入顱點并規(guī)劃最佳穿刺路徑。使用 2% 利多卡因（四川國瑞藥業(yè)，國藥準(zhǔn)字H20055048，規(guī)格 10mL/0.2g ）進(jìn)行局部麻醉，隨后在預(yù)定人顱點做 4cm 長切口，用顱骨鉆制備直徑約 5mm 的骨窗，沿規(guī)劃路徑置入穿刺針至病變部位，可見暗紅色血性液體流出后置入引流管，根據(jù)術(shù)前計算的血腫量，抽吸血腫總量的 40%～60% 后縫合固定引流管（如圖4）。術(shù)后每 6h 經(jīng)引流管注入2萬單位尿激酶（生理鹽水稀釋至 4mL ）至血腫腔，夾閉引流管 2～3h 后開放引流，重復(fù)該操作直至血腫基本清除，引流管最長留置時間為 2～3d 術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測血壓（維持110～140/60～90mmHg ），定期檢測電解質(zhì)及血糖水平，預(yù)防性使用 20% 甘露醇控制顱內(nèi)壓，并盡早開展康復(fù)支持治療。

表1 三組患者一般資料比較[ ， n（%） 1

Table1Comparison of general dataamong the three groups of patients

圖1基底節(jié)出血后6h內(nèi)治療前后CT影像比較Figure1Comparison ofCTimagesbeforeand aftertreatmentforbasal gangliahemorrhagewithin6hours注：A.左側(cè)外囊出血，術(shù)前CT檢查提示血腫壓迫內(nèi)囊，內(nèi)囊后肢部分破壞；B.術(shù)后6月復(fù)查CT提示左側(cè)外囊區(qū)軟化灶形成

圖2基底節(jié)出血后6～24h治療前后CT影像比較Figure2ComparisonofCTimagesbeforeandaftertreatmentforbasal gangliahemorrhagewithin6～24hours注：A.左側(cè)基底節(jié)區(qū)血腫術(shù)前CT檢查提示血腫不規(guī)則，可見“島征”，少量破入腦室；B.術(shù)后6月復(fù)查，左側(cè)基底節(jié)區(qū)血腫吸收消失，出血部位軟化灶形成

圖3基底節(jié)出血24h后治療前后CT影像比較Figure3 Comparison of CT imagesbeforeand aftertreatmentforbasal ganglia hemorrhage24 hourspost-onset注：A.右側(cè)外囊出血術(shù)前CT檢查，血腫量約 40mL ，右側(cè)內(nèi)囊受壓；B.術(shù)后6月復(fù)查，右側(cè)外囊區(qū)軟化灶形成，血腫消失

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1預(yù)后情況采用格拉斯哥預(yù)后評分（GlasgowOutcomeScale，GOS）[評估患者術(shù)后1個月的神經(jīng)功能恢復(fù)情況，主要從患者的睜眼反應(yīng)、言語功能和運動功能3方面進(jìn)行綜合評定，采用1～5分制，分?jǐn)?shù)越高表明患者預(yù)后越好。

1.3.2生活質(zhì)量采用日常生活能力（ActivitiesofDailyLiving，ADL）量表[評估患者術(shù)后6個月的遠(yuǎn)期生活質(zhì)量。量表包含軀體生活自理能力和工具性日常生活能力兩個維度，共14個評估項目，每項1～4分，總分經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)化轉(zhuǎn)換后以0～100分表示，評分越高表明患者的生活質(zhì)量及功能獨立性越好。

1.3.3再出血率記錄患者術(shù)后6個月發(fā)生再次出血的情況。再出血標(biāo)準(zhǔn)定義為術(shù)后經(jīng)CT檢查發(fā)現(xiàn)血腫量≥術(shù)前血腫量[13]。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法所有數(shù)據(jù)使用SPSS25.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料用均數(shù) ± 標(biāo)準(zhǔn)差 ）表示，組間比較行 χ_t 檢驗；計數(shù)資料用例數(shù)（百分比） 表示，無序二分類資料或多分類資料的比較行 χ² 檢驗，等級資料比較行秩和檢驗，以 Z 統(tǒng)計量表示。 Plt;0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1不同手術(shù)時機患者的預(yù)后情況比較術(shù)前，三組患者GOS評分、ADL評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（ Pgt;0.05 ）；術(shù)后1個月，三組患者的GOS評分比較，超早期組分?jǐn)?shù)最高，早期組次之，延期組注：A.穿刺前，驗證預(yù)設(shè)標(biāo)志點定位的精確度；B.通過機器人定位手術(shù)穿刺的入顱點；C.在機器人輔助導(dǎo)向下，使用長鉆頭行顱骨鉆孔；D.經(jīng)機器人輔助定位穿刺置入F12引流管，抽吸血腫最低，且兩兩比較均有統(tǒng)計學(xué)意義（ Plt;0.05 ）；術(shù)后6個月，三組患者的ADL評分比較，早期組分?jǐn)?shù)最高，超早期組次之，延期組最低，且兩兩比較均有統(tǒng)計學(xué)意義（ Plt;0.05 ）；術(shù)后，延期組的再出血率高于早期組（ Plt;0.05 ），見表2。

圖4機器人輔助立體定向微創(chuàng)引流手術(shù)操作 Figure4Robot-assistedstereotacticminimallyinvasive drainage procedures

2.2不同出血部位患者的預(yù)后情況比較術(shù)前及術(shù)后，不同部位腦出血患者的GOS評分、ADL評分及再出血率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（ Pgt;0.05 ），見表3。

2.3超早期組不同出血部位患者的預(yù)后情況比較超早期組不同出血部位患者術(shù)后6個月的ADL評分及再出血率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（ Pgt;0.05 ）；基底節(jié)區(qū)出血患者術(shù)后1個月的GOS評分較小腦和腦室內(nèi)出血的患者更低（ Plt;0.05 ），見表4。

2.4早期組不同出血部位患者的預(yù)后情況比較早期組不同出血部位患者術(shù)后1個月的GOS評分、術(shù)后6個月的ADL評分及再出血率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（ Pgt;0.05 ），見表5。

2.5延期組不同出血部位患者的預(yù)后情況比較延期組不同出血部位患者術(shù)后1個月的GOS評分及再出血率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（ Pgt;0.05 ）；腦室內(nèi)出血患者術(shù)后6個月的ADL評分較基底節(jié)區(qū)和小腦出血的患者更低（ Plt;0.05 ），見表 6 。

3 討論

傳統(tǒng)穿刺手術(shù)在操作過程中無法直接觀察患者大腦皮質(zhì)血管和腦回結(jié)構(gòu)，容易對正常腦組織及神經(jīng)造成損傷。相比之下，機器人輔助立體定向微創(chuàng)引流手術(shù)通過清晰的三維影像顯示，使醫(yī)生能夠根據(jù)血腫形態(tài)規(guī)劃最佳穿刺路徑。研究顯示，該技術(shù)可將手術(shù)精度較傳統(tǒng)方法提升近10倍[14-16]。關(guān)于手術(shù)時機選擇，LIJC等人[建議在出血后 6～24h 進(jìn)行手術(shù)，以避免超早期手術(shù)時因血壓不穩(wěn)導(dǎo)致的再出血風(fēng)險；而另有學(xué)者主張在出血后6h內(nèi)實施手術(shù)可更快清除血腫，解除顱內(nèi)壓迫，改善預(yù)后[18]。本研究結(jié)果顯示：術(shù)后1個月GOS評分比較，超早期組 gt; 早期組 gt; 延期組；術(shù)后6個月ADL評分比較，早期組 gt; 超早期組 gt; 延期組，提示 24h 內(nèi)實施機器人輔助手術(shù)能有效改善患者預(yù)后和生活質(zhì)量。高血壓腦出血是因血管破裂導(dǎo)致血腫形成并產(chǎn)生占位效應(yīng)，引發(fā)繼發(fā)性腦損傷。在不可逆損傷發(fā)生前及時清除血腫，有助于維持神經(jīng)細(xì)胞功能，顯著改善短期和長期預(yù)后[19-20]。然而HUANGX等人[2指出，發(fā)病6h內(nèi)可能存在活動性出血，過早手術(shù)可能因血壓驟升增加出血風(fēng)險，而本研究也發(fā)現(xiàn)早期組的再出血率最低，因此考慮發(fā)病后 6～24h 為最佳手術(shù)時機。

Table2Comparison of prognosis among patients with different surgical timings

注：與同組術(shù)前比較， ^aPlt;0.05 ；與超早期組比較， ^bPlt;0.05 ；與早期組比較， ^cPlt;0.05

表2不同手術(shù)時機患者的預(yù)后情況比較

表3不同出血部位患者的預(yù)后情況比較Table 3 Comparison of prognosis in patients with different hemorrhage locations

表4超早期組不同出血部位患者的預(yù)后情況比較Table 4 Comparison of prognosis among patients withdifferent hemorrhage locations in the ultra-early group

表5早期組不同出血部位患者的預(yù)后情況比較

注：與基底節(jié)區(qū)比較， ^aPlt;0.05

Table 5 Comparison of prognosis among patients with different hemorrhage locations in the early group

表6延期組不同出血部位患者的預(yù)后情況比較Table 6 Comparison of prognosis among patients withdifferent hemorrhage locations in the delayed group

現(xiàn)有研究表明，不同出血部位對神經(jīng)功能的損害程度存在顯著差異。由于大腦各區(qū)域?qū)ι窠?jīng)功能的支配具有特異性，不同部位的高血壓腦出血所造成的腦損傷嚴(yán)重程度可能有所不同。特別是當(dāng)出血發(fā)生在腦室等重要功能區(qū)時，血腫可直接壓迫或阻塞腦脊液循環(huán)通路，若不及時清除，極易造成不可逆的神經(jīng)功能損傷，導(dǎo)致患者出現(xiàn)意識障礙、急性腦積水、偏癱等嚴(yán)重并發(fā)癥[22-23]。本研究對不同部位腦出血患者術(shù)前和術(shù)后的GOS評分、ADL評分及再出血率進(jìn)行比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（ Pgt;0.05 ），說明腦出血部位并非影響預(yù)后的主導(dǎo)因素。然而部分出血部位仍在不同時間段中表現(xiàn)出細(xì)微差異，其中超早期組基底節(jié)區(qū)出血患者術(shù)后1個月的GOS評分較低，反映出基底節(jié)區(qū)出血在超早期手術(shù)后近期神經(jīng)功能恢復(fù)相對較慢，而延期組腦室內(nèi)出血患者術(shù)后6個月的ADL評分較低，意味著腦室內(nèi)出血在延期手術(shù)后遠(yuǎn)期日常生活能力恢復(fù)欠佳。YUANHT等人[24研究發(fā)現(xiàn)，基底節(jié)區(qū)出血患者接受微創(chuàng)手術(shù)后獲益更明顯，但同時也更容易受手術(shù)創(chuàng)傷的影響而再次出血，導(dǎo)致短期預(yù)后質(zhì)量降低。對于腦室內(nèi)這一受腦出血影響更嚴(yán)重的區(qū)域，盡早手術(shù)清除血腫是治療的關(guān)鍵，可避免腦脊液循環(huán)早期受阻導(dǎo)致的腦組織壓迫和顱內(nèi)壓增高[25]。本研究通過分析發(fā)現(xiàn)，盡管現(xiàn)有研究表明機器人輔助立體定向微創(chuàng)引流手術(shù)可改善各部位高血壓腦出血患者的預(yù)后[26]，但仍需根據(jù)出血部位制定個體化手術(shù)策略。對于基底節(jié)區(qū)腦出血患者，超早期手術(shù)干預(yù)可能導(dǎo)致活動性出血患者術(shù)后再出血風(fēng)險增加，進(jìn)而加重神經(jīng)功能損傷，影響預(yù)后。因此，在早期血腫清除后，應(yīng)密切監(jiān)測再出血情況。同時，術(shù)中應(yīng)用顯微技術(shù)保護(hù)血腫周圍組織及重要神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)，可減少手術(shù)創(chuàng)傷對深部腦組織的損害，降低繼發(fā)出血風(fēng)險[27-28]。而對于病情更為危重、進(jìn)展更快的腦室內(nèi)出血患者，若符合手術(shù)指征，建議在發(fā)病6h內(nèi)盡早手術(shù)干預(yù)，以改善患者生活質(zhì)量[2。無論手術(shù)時機或出血部位如何，術(shù)中均需確保血腫徹底清除、止血充分，并精細(xì)保護(hù)周圍神經(jīng)及血管，以最大限度減少醫(yī)源性腦損傷[30]。

綜上所述，手術(shù)時機的選擇對高血壓腦出血患者的預(yù)后具有重要影響，早期手術(shù)可顯著提高近期療效并改善患者生活質(zhì)量，而延期手術(shù)則會增加再出血風(fēng)險。雖然出血部位并非影響預(yù)后的關(guān)鍵因素，但不同部位出血對手術(shù)時機的反應(yīng)存在差異：基底節(jié)區(qū)出血患者超早期手術(shù)后近期神經(jīng)功能恢復(fù)較慢，而腦室內(nèi)出血患者延期手術(shù)后的遠(yuǎn)期日常生活能力恢復(fù)較差。因此，在制定手術(shù)方案時，需綜合考慮手術(shù)時機與出血部位的交互作用，以實現(xiàn)更精準(zhǔn)的個體化治療。本研究的局限性在于樣本量較小且為單中心設(shè)計，可能影響結(jié)論的普遍性。未來需要通過多中心、大樣本研究進(jìn)一步進(jìn)行驗證，為臨床決策提供更可靠的循證依據(jù)。

利益沖突聲明：本文不存在任何利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明：陸萬流、黃禮德、韋維負(fù)責(zé)設(shè)計論文框架，起草論文，數(shù)據(jù)收集，統(tǒng)計學(xué)分析，繪制圖表；黃禮德、韋維、黃武運、黃健剛參與該項目具體操作及研究過程的實施；陸萬流、韋維負(fù)責(zé)論文修改；陸萬流、農(nóng)勝德負(fù)責(zé)擬定寫作思路，指導(dǎo)撰寫文章并最后定稿。

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收稿日期：2024-12-12編輯：魏新珂