機器人輔助腹腔鏡腎盂成形術聯(lián)合輸尿管軟鏡碎石術治療腎盂輸尿管連接部梗阻合并腎結石的療效觀察（附手術視頻）

中圖分類號 R737.1 R692 文獻標識碼A文章編號 2096-7721（2025）08-1255-05

Therapeutic effect of robot-assisted laparoscopic pyeloplasty combined with flexible ureteroscopic lithotripsy for ureteropelvic junction obstruction complicated with renal calculi （with surgical video）

TAN Hao， ZUO Jiale， SU Boyan，F(xiàn)U Yuqiang， YANG Ningqiang，HE Qiqi， BAO Junsheng （Departmentof Urology，theSecond HospitalofLanzhou University，Lanzhou，73oo3O，China）

AbstractObjective：Toevaluatetheeficacyofrobot-asistedlaparosopicpyeloplasty（RALP）combinedwithflexibleureteroscopic lithotripsy（FURL）in the treatmentof ureteropelvic junctionobstruction（UPJO）complicated with renal calculi.Methods：A retrospectiveanalysis wasperformedontheclinicaldataof8patients with UPJOcomplicatedwithrenalcalculihounderwentRALP combinedwithFURLat theSecond HospitalofLanzhou UniversityfromJanuary2O2Oto January2O24.Postoperativecomplications wereanalyzed，andsurgical eficacywassystematicall assessedusing follow-updataincluding intravenous pyelographyand CT examinations.Results：All8cases ofsurgery were successfullycompleted without typical postoperativecomplications.2 patients underwentsecond-stagelithotripsysurgerypostoperatively.CTrevealedsignificantstonereductionin1patientandcompleteston clearancein5patients.ConclusionRALPcombinedwithFURLhasdefinitiveeffcacyinthetreatmentofUPJOcomplicatedwith renal calculi， which is a safe and reliable surgical technique.

y wordsRobot-assisted Surgery; Flexible Ureteroscope; Ureteropelvic Junction Obstructio

腎盂輸尿管連接部梗阻（Ureteropelvic Junction性疾病]，手術干預是其主要治療方式。機器人輔Obstruction，UPJO）是由多種病因導致的尿路梗阻助腹腔鏡腎盂成形術（Robot-assisted Laparoscopic Pyeloplasty，RALP）與開放手術和常規(guī)腹腔鏡手術步驟無明顯差異[2，但機器人輔助手術具有術者學習曲線更短、操作更精準等優(yōu)勢[3-4]。UPJO合并腎結石時，既往手術在行腎盂成形術時切開取石，但部分結石因位置特殊而較難取出，往往需二期手術取石。理論上，在腎盂成形術同期經(jīng)Trocar聯(lián)合輸尿管軟鏡碎石術（Flexible Ureteroscopic Lithotripsy，F(xiàn)URL）可實現(xiàn)一期完全清石，但目前相關報道較少[5]。本研究回顧性分析2020年1月—2024年1月在蘭州大學第二醫(yī)院接受RALP聯(lián)合FURL治療的8例UPJO合并腎結石患者的臨床資料，以期為此類疾病治療方案的制定提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料選取2020年1月—2024年1月在蘭州大學第二醫(yī)院接受RALP聯(lián)合FURL治療的8例UPJO合并腎結石患者為研究對象，其中男性5例，女性3例，年齡為35.5（34，37）歲。6例為先天性UPJO，2例考慮為輸尿管鏡損傷所致UPJO。8例狹窄均為單側，4例為左側，4例為右側，2例術前留置雙J管。7例為多發(fā)結石，1例為單發(fā)，結石直徑為 0.8～2.9cm ，8例均有腎下盞結石。患者術前均完善影像學檢查及常規(guī)實驗室檢查。其中，有1例患者術前尿培養(yǎng)提示大腸埃希菌感染，經(jīng)抗生素治療后進行手術?；颊吲R床資料見表1。納入標準：① 影像學檢查提示UPJO合并腎結石； ② 年齡 gt;18 歲； ③ 患者及家屬同意手術方案并簽署知情同意書。排除標準： ① 合并其他系統(tǒng)疾病； ② 修復術后狹窄伴結石的二次手術患者； ③ 患者及家屬不同意手術方案。

1.2方法

1.2.1手術方法麻醉成功后，患者取健側臥位并調整手術床使腰部伸展，同時留置導尿管；隨后經(jīng)臍上2橫指置入 8mmTrocar 建立鏡頭孔，維持氣腹壓力 12～14mmHg ，繼而在直視下依次定位：于患側肋緣與腹直肌外緣交點置入 8mmTrocar 作為1號機械臂孔，于腋前線髂嵴上方 1cm 處置人 8mm Trocar作為2號機械臂孔，再于鏡頭孔與2號機械臂孔的中心垂直線 4～6cm 處縱行切開 12mm 切口置入12mmTrocar 作為輔助孔；最后將床旁機械臂系統(tǒng)移至患者背側，完成攝像系統(tǒng)與機械臂的連接。

于患側結腸旁開 1.5cm 處打開結腸旁溝，游離Toldt's筋膜并將結腸向內側推移，左側以生殖腺靜脈為界、右側以腔靜脈為界，沿腎表面充分游離顯露患側腎盂及輸尿管上段，仔細分離粘連組織，隨后游離腎前筋膜和腎周脂肪囊并將其向上翻起固定于腹壁或腎前筋膜備用；設計腎盂成形方案，若選擇離斷式腎盂成形術，則按預定方案剪開腎盂并在距腎盞 0.5～1cm 處裁剪腎盂端至合適大小，同時縱行劈開輸尿管近端；術中通過鏡體直視定位較大結石后用雙極鉗取出置入標本袋，連接輸尿管軟鏡經(jīng)輔助孔進入腎盂探查，遇嵌頓結石則采用鈥激光光纖碎石后以取石籃取出；隨后使用4-0可吸收縫線連續(xù)縫合輸尿管腎盂后壁，過程中在輸尿管近端臨時置人F8支撐管，后壁縫合完成后撤除支撐管并置入F5雙J管，繼而用4-0可吸收縫線間斷縫合關閉前壁；確認無活動性出血后，將預留的腎周筋膜復位至解剖位置，最后經(jīng)腋前線切口放置F18引流管（注意遠離吻合口避免虹吸尿漏）并完成手術，如圖1。

表1患者一般資料

Table1 General data of the patients

1.2.2療效及安全性評價

術中評估UPJO及尿路重建時，首先切開輸尿管并插人F8-F10尿管以評估狹窄程度和通暢性；術后通過靜脈腎盂造影（部分患者）及定期隨訪（術后3個月行泌尿系統(tǒng)超聲/CT，之后每6個月復查腎積水和腎功能）來監(jiān)測手術效果。碎石取石效果在術后3個月通過泌尿系統(tǒng)超聲/CT評估影像學改善情況，后續(xù)隨訪按需補充檢查。安全性方面，術后留置尿管1～2周以監(jiān)測出血、發(fā)熱、臟器損傷及吻合口漏尿等并發(fā)癥，所有圍手術期并發(fā)癥均按Clavien-Dindo標準進行分級記錄。

1例CT提示結石明顯縮小；2例術后復查結石未見明顯減少，行二次清石手術（如圖2C～F）。③ 安全性評估：8例手術均順利完成（見表2），手術時長252.5（150～370）min，術中出血量31.25（ 10～50）mL ，均為經(jīng)腹腔手術，無腹膜后入路，無中轉開腹手術；術后留置引流管時間6.5（3～12）d，術后留置尿管時間9（5～14）d，術后住院時間7（5～12）d；1例術前合并肺部感染的患者，術后第3天轉入ICU接受無創(chuàng)呼吸機輔助通氣及抗感染治療，3d后癥狀緩解，該并發(fā)癥符合Clavien-DindoVa級標準。其余患者術后恢復良好，未出現(xiàn)術中及術后并發(fā)癥。隨訪時間6.8（4～11）個月，未見明顯不適。

2 結果

8例UPJO合并腎結石患者均行RALP聯(lián)合FURL治療。 ① UPJO及尿路重建情況：患者1行靜脈腎盂造影顯示梗阻解除（如圖2A～B）， 15min 和30min 影像顯示輸尿管顯影，排泄通暢。8例患者術后腎小球濾過率均有所改善。 ② 碎石取石效果：術后3個月行泌尿系統(tǒng)超聲或CT，5例患者提示完全

圖1手術操作Figure1Surgical procedures注：A.機器人輔助下輸尿管軟鏡從腎盂切口處進入；B.取石籃取石

3 討論

UPJO若不及時干預可能導致嚴重后果，確診后應優(yōu)先考慮手術治療。目前臨床常用的手術方式主要包括開放性腎盂成形術、腹腔鏡下腎盂成形術[6-7]和RALP[8]。目前普遍認為，RALP在手術步驟和療效方面與開放手術及傳統(tǒng)腹腔鏡手術相當[2，9-10]。雖然常規(guī)腹腔鏡手術仍是臨床首選，但RALP展現(xiàn)出多項技術優(yōu)勢： ① 學習曲線較傳統(tǒng)腹腔鏡更短[;② 操作精度更高 [3-4] ： ③ 解剖結構顯示更清晰;④術中操作更便捷；③吻合口縫合更精確[12-14]。這些特點使RALP能實現(xiàn)狹窄部位的精準重建，取得良好的手術效果[6，i5]。YacobiY等人[的前瞻性研究發(fā)現(xiàn)RALP并發(fā)癥發(fā)生率低，且成功率超過90% 。達芬奇機器人系統(tǒng)通過增強的3D可視化系統(tǒng)提供清晰術野，其機械臂具備7個自由度的靈活運動能力，并配備震顫過濾功能以確保操作穩(wěn)定性[]。經(jīng)腹膜入路是首選的途徑[18]，因為它可以提供更大的操作空間且解剖標志更易辨認。RALP通常采用4個Trocar完成，其手術步驟與使用3個Trocar的常規(guī)腹腔鏡腎盂成形術一致[19]。

表2患者手術及隨訪資料

Table 2 Operation and follow-up data of the patients

圖2部分患者術后影像Figure2Follow-up imagingdata ofsome patients注：A.患者1術后靜脈腎盂造影（早期相）；B.患者1術后靜脈腎盂造影（延時相）；C.患者5術前CT；D.患者5術后隨訪CT；E.患者6術前CT；F.患者6術后隨訪CT

雖然腹腔鏡手術應用廣泛，但對于合并UPJO，特別是位于下盞或位置特殊的結石，其直接切開取石的效果欠佳。主要原因是受限于手術切口和Trocar位置，導致無論是開放手術還是腔鏡手術都僅能處理切口附近的腎盂結石，難以充分探查各腎盞，因此對特殊位置的結石處理尤為困難[2]。隨著輸尿管軟鏡技術的不斷進步，鏡體頭端彎曲角度增大、圖像分辨率提高，手術精準度和清石率得到了顯著提升[2]。然而在經(jīng)尿道手術中，輸尿管軟鏡技術對于某些隱蔽位置的結石仍存在局限，這類結石往往難以有效抓取和定位[20]，需采用原位激光治療。在此過程中，當軟鏡被迫偏轉至極限位置時[2]，可能同時增加激光光纖故障和輸尿管鏡機械損傷的潛在風險[23]。采用輔助孔人路的軟鏡技術可使鏡體更貼合輸尿管自然走行，同時顯著增大腎盂漏斗部夾角[24。這一技術路徑不僅優(yōu)化了器械在腎盂內的操作空間，更重要的是有效規(guī)避了因軟鏡過度彎曲所引發(fā)的各類并發(fā)癥風險。

本研究納入的8例患者均合并腎下盞結石。鑒于結石的特殊解剖位置，傳統(tǒng)切開取石術難以實現(xiàn)有效清除。為此，本研究采用軟鏡技術，充分發(fā)揮其頭端靈活可彎曲的特性，通過Trocar輔助孔直接進入腎盂切口。這一改良入路不僅成功解決了下盞結石清除的技術難題，更有效地規(guī)避了常規(guī)經(jīng)尿道入路可能引發(fā)的輸尿管損傷等并發(fā)癥[25]?，F(xiàn)有文獻充分證實了聯(lián)合手術在臨床實踐中的實用價值與安全性。李凌等人[2系統(tǒng)闡述了機器人輔助手術聯(lián)合輸尿管軟鏡的協(xié)同效應，證實此類雜交手術可通過技術互補實現(xiàn)最佳治療效果；劉賽等人[27基于回顧性研究數(shù)據(jù)，證實了3D腹腔鏡腎盂成形術聯(lián)合超聲引導下輸尿管軟鏡碎石術的安全性和有效性；NishioH等人[28]報道的機器人腎盂成形術聯(lián)合經(jīng)皮腎鏡取石術案例，進一步驗證了該術式的微創(chuàng)特性。值得注意的是，ScarcellaS等人5明確指出，對于不適合標準手術的復雜病例，機器人輔助腎盂成形術聯(lián)合激光碎石術是治療UPJO合并尿路結石的理想選擇。這一結論在王福利等人[2的研究中得到有力佐證，其12例RALP聯(lián)合FURL手術患者的清石率達到 100% ，充分展現(xiàn)了聯(lián)合手術的卓越療效。

RALP聯(lián)合FURL整合了機器人輔助手術與軟鏡技術的雙重優(yōu)勢。該術式通過機器人輔助孔直接進入腎盂處理結石，既保留了機器人輔助手術的精準性，又發(fā)揮了軟鏡手術提高清石率和縮短術后排石時間的優(yōu)勢[30]。本團隊研究發(fā)現(xiàn)該術式具有以下顯著特點： ① 機器人系統(tǒng)的高清3D視野和精準操作能力為手術提供可靠保障，可實現(xiàn)腎周筋膜保留、解剖復位等精細操作。術中可先用雙極鉗取出主體結石，再以軟鏡全面檢查各腎盞確保徹底清石。機械臂輔助下的支撐管放置和精準縫合顯著提升了手術成功率及患者康復質量。 ② 在RALP聯(lián)合FURL中，通過機器人獨有的輔助孔進入腎盂，其路徑更貼近輸尿管自然走行，符合解剖結構與力學曲線；同時，借助多機械臂協(xié)同操作，可靈活調整腎盂位置和軟鏡角度，有效增大腎盂漏斗部夾角，從而消除傳統(tǒng)經(jīng)尿道手術存在的下盞盲區(qū)；此外，該技術能實現(xiàn)全腎盞無死角探查，確保所有結石均能以最佳視野和角度進行精準碎石。與常規(guī)腹腔鏡手術相比，RALP聯(lián)合FURL顯著縮短了手術時間，并大幅度提升了取石效率。 ③ 對于UPJO合并腎結石病例，該術式可一次性解決梗阻和結石兩大問題，避免二次手術。

綜上所述，RALP聯(lián)合FURL是治療UPJO合并腎結石的可靠手段。該方式在治療UPJO時能夠有效提升吻合精準度，顯著提高清石率，避免二次手術。盡管機器人輔助手術成本較高，但其在處理復雜病例方面的獨特優(yōu)勢使其具有重要臨床推廣價值。由于本研究樣本量有限，當前研究結論可能存在一定局限性。希望通過后續(xù)更大規(guī)模的臨床病例積累，進一步驗證和挖掘RALP聯(lián)合FURL的潛在技術優(yōu)勢。

利益沖突聲明：本研究不存在任何利益沖突。

作者貢獻聲明：譚昊負責設計論文框架，數(shù)據(jù)整理與分析，論文撰寫與修改；左佳樂、蘇博嚴負責數(shù)據(jù)收集與整理；付宇強、楊寧強、何綦琪負責繪制圖表及論文修改；包軍勝負責指導論文設計，修改并最后定稿。

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收稿日期：2024-10-21編輯：劉靜凱