超聲主導的目標導向腸內營養方案在膿毒癥大鼠營養護理中的應用

膿毒癥大鼠極易發生胃腸功能障礙，兩者在疾病的發生發展中互為因果，易形成惡性循環而導致不良預后；腸內營養是維護胃腸功能最重要的治療方法之一，評估胃腸功能對腸內營養的實施有重要指導作用；目前常用的評估胃殘余量的方法在安全性和準確性均存在不足，而經過培訓的護士能利用超聲準確、安全地評估胃殘余量；關于超聲主導的目標導向腸內營養在膿毒癥大鼠營養護理中的應用尚無深入研究[1]。據此，我們通過超聲實時、動態地評估膿毒癥大鼠腸內營養時的胃腸功能，并根據評估結果制定、調整個性化的腸內營養實施方案，從而快速達到營養治療目標，為優化膿毒癥大鼠腸內營養實施方案、改善膿毒癥大鼠的預后、縮短ICU住院時間提供切實可行的護理方案。

1一般資料和方法

1.1一般資料

受試對象為2023年1月—2024年6月符合納入標準的膿毒癥大鼠60只，隨機分成2組各30只，兩組大鼠在性別，年齡別，體質指數，生命體征等方面比較無統計學差異， Pgt;0.05 ，可以進行比較。

1.2納入和排除標準

納入標準：一是年齡≥18歲者；二是入選時滿足膿毒癥診斷標準；三是入組時 PCT≥2ng/mL ；四是能耐受床旁超聲胃竇動力檢查。本研究嚴格遵守《赫爾辛基宣言》。排除標準：一是排除孕期大鼠；二是無法獲取滿意超聲圖像的大鼠，如明顯腹脹、肥胖等；三是嚴重腹脹、腸梗阻或誤吸高風險大鼠。

1.3方法

常規營養組施行常規目標導向腸內營養。根據2016年《第三版膿毒癥與感染性休克定義國際共識》的診療規范，我們對大鼠實施了標準化綜合治療，具體方案如下：一是基礎治療措施：早期廣譜抗感染治療，血管活性藥物調控血流動力學，目標導向的容量恢復，維持內環境穩態，必要時用機械通氣輔助呼吸，在此基礎上進行代謝與營養支持。二是腸內營養實施方案：采用漸進性營養支持策略，在急性應激期：初始熱量供給控制在 83.7～104.6kJ（20～25kcal）/（kg?d） ，在代謝穩定期，逐步調整至 125.5～146.4kJ（30～35kcal）/ （kg?d） ，營養劑選擇腸內營養乳劑（瑞先，TPF，華瑞制藥有限公司）。三是喂養流程管理：采用動態評估調整方案，基于胃殘余量（GRV）監測和腸內營養耐受評分（FI）評估參數進行個體化調節，具體調整方案如下：第一， GRVlt;250mL 且FI lt;2 分時，初始速度為 30mL/h ，每次增加 20mL/h 直至目標量，每4～6小時重復評估；第二， GRVlt;250mL 但FI≥2分時，維持當前輸注速度，繼續監測評估；第三，GRV 250～500mL 且FI lt;2 分時，維持當前輸注速度，密切監測病情變化；第四， GRVgt;500mL 或GRV 250～500mL 伴FI≥2分時，需要立即暫停腸內營養，重新評估后再行決策。

超聲引導營養組施行超聲評估胃動力 + 目標導向腸內營養，營養目標與常規營養組相同。超聲評估胃竇動力：胃竇橫切面的獲取：首次評估時注入溫開水 300mL ，超聲評估計算胃竇運動指數（MI），并根據MI決定起始喂養速度。后續評估時每次注入溫水 100mL ，并結合FI評分，若FI評分 ?=2 分，以上速度減半直至下次評估；若FI評分 ^-3 分則暫停輸入直至下次評估。以下內容是超聲評估方法。

第一，胃竇橫切面的獲取：大鼠上身抬高至45‘半臥位，以優化胃竇顯像并減少誤吸風險。采用3.5～5MHz 低頻凸陣探頭，放置好屏風，待大鼠充分暴露檢測部位后涂超聲媒介，確保探頭與皮膚充分耦合，避免過度加壓影響胃竇形態，探頭放置于上腹正中劍突下，探頭指示點指向大鼠頭側，獲取以腸系膜上靜脈（SMV）、腹主動脈（AA）及肝左葉的胃竇橫截面（LLL）；測量方法采用胃竇單切面法，即通過標準切面測量胃竇收縮情況，采用邁瑞M9pro床旁超聲機凸陣探頭，動態觀察胃竇蠕動情況，必要時記錄測量胃竇前后徑、橫截面積等數據，標準胃竇橫截面超聲圖像見圖1，可清晰辨識胃竇壁、腸系膜上靜脈、腹主動脈及肝左葉結構。結合大鼠的生物學表現，評估胃排空情況、調整腸內營養速度并進行周期性監測，為臨床營養支持策略提供客觀依據。如圖1所示肝臟左葉下極、胃竇橫切面。

圖1胃竇單切面示意圖

第二，胃竇收縮頻率評估（AntralContractionFrequency，ACF）：大鼠體位準備同胃竇橫切面超聲，以避免胃內容物反流，給大鼠快速飲入5mL水溫為 37～40^cC 的溫開水快速充盈胃腔，以標準化胃容積并刺激胃蠕動。從胃腔充盈完成后開始，判定胃竇收縮標準是胃竇壁出現周期性、全層收縮，超聲顯示胃部前后徑明顯減小，胃腔短暫閉合。以每2分鐘胃竇收縮次數為胃竇收縮頻率ACF，連續記錄6min的胃竇收縮情況，取這3個時間段的平均值或分別記錄動態變化。

第三，胃竇收縮幅度（Antral Contraction Amplitude，ACA）評估：評估前禁食 ≥4h ，或確認胃殘余量（GRV） lt;2.5mL 。大鼠取半臥位，保持上半身抬高45°，使用邁瑞M9pro床旁超聲機，低頻凸陣探頭（ 3.5～5MHz ），圖像深度為 1.0～1.5cm ，優化胃竇壁顯像；探頭置于劍突下，標志點向頭側，獲取標準胃竇橫切面（包含SMV、AA、LLL），連續錄制 ≥3 個完整收縮周期（建議 30～60 s動態圖像），存儲舒張末期最大面積和收縮末期最小面積的靜態圖像。獲取滿意圖像后，錄制胃竇超聲圖像，手動描記胃竇內緣輪廓，測量胃竇舒張最大面積（Amax）及收縮最小面積（Amin），連續測量3個完整收縮周期，取平均值。 ACA= （胃竇舒張最大面積-胃竇收縮最小面積）/胃竇舒張最大面積；胃竇運動指數=ACF×ACA 。

1.4數據采集

第一，大鼠基線資料：收集大鼠性別、年齡、身長、體重、基礎疾病數據，每日收集整理體溫、心率、呼吸、血壓、指脈氧飽和度、評分數據，每日填報匯總表格；

第二，臨床結局指標：隨訪并干預7d后達到目標喂養量的大鼠占比，正常參考值大于 70% 、腹腔內壓（IAP，正常參考值 0～7mmHg ）等；

第三，營養學指標：檢測進入研究第1、3、7天血清白蛋白、血清前白蛋白水平[3]。

1.5統計學方法

采取統計學軟件SPSS20.0分析數據，計量數據符合正態分布用（ ）表示，進行t檢驗，計數指標用例數/百分比（ n% ）表示，用x檢驗，檢驗水平為0.05。

2結果

2.1兩組大鼠的臨床結局指標比較

干預后超聲引導組臨床結局指標中達到目標喂養量的大鼠占比較對照組高，腹腔內壓（IAP）較對照組低， Plt;0.05 ，具體見表1。

表1兩組大鼠的臨床結局指標比較 [n（%）] ， ]

2.2兩組大鼠的營養學指標比較

干預后超聲引導組營養學指標中血清白蛋白、血清前白蛋白水平則較對照組高， Plt;0.05 ，具體見表2。

表2兩組大鼠的營養學指標比較（ ）

3討論

膿毒癥作為重癥醫學領域的重大難題，其臨床危害性主要體現在以下四個方面：首先，該疾病具有廣泛的流行病學分布，全球發病率持續攀升；其次，病情進展兇險，病死率居高不下；第三，治療過程復雜，醫療資源消耗巨大，給醫療衛生系統帶來沉重經濟負擔；最后，目前尚缺乏針對性的特效治療方案，現有治療手段仍以器官功能支持為主。這些特征共同構成了當前膿毒癥防治工作的主要挑戰。

3.1膿毒癥研究現狀

第一，膿毒癥現狀。

膿毒癥是感染導致的致命性器官功能障礙。2017年，全球新發膿毒癥患者約4890萬例，其中死亡1100萬例，占全球死亡總數的 19.7% 。美國年耗資超240億美元，是住院死亡主因，也是一個重要的全球健康問題。盡管研究有所進展，其發病率與死亡率仍居高不下，成為重癥醫學重大挑戰。因此，提高膿毒癥患者的救治成功率成為亟待解決的問題。

第二，膿毒癥與胃腸損傷。

在收人ICU的危重患者中 50% 以上存在急性胃黏膜損害， 60% 以上患者會出現胃腸道癥狀，有將近1/5患者最后可能發展成急性胃腸功能衰竭，而胃腸黏膜屏障的破壞又引起細菌移位，使得局部及全身免疫功能進一步紊亂，進而加重膿毒癥，導致多器官功能障礙綜合征4。兩者互為因果，形成惡性循環，使得膿毒癥治療更加棘手。因此，如何維持膿毒癥大鼠胄腸道功能來改善大鼠預后是改善人類膿毒血癥患者營養狀況值得探索的治療思路。

第三，腸內營養價值

膿毒癥大鼠營養不良風險高，指南推薦血流動力學穩定后48h內啟動腸內營養（EN）。EN可保護黏膜屏障、調節菌群，對改善預后至關重要。對于膿毒癥大鼠，不論是2016年的國際版膿毒癥指南（Sepsis3.0）還是2018年我國的膿毒癥診治指南，均推薦在血流動力學穩定后盡早開始營養支持，無禁忌癥情況下首選腸內營養。腸內營養的給予，對維護腸道黏膜的完整性、維持腸道微生態、防止腸道菌群移位、改善大鼠免疫功能均具有重要意義。因此，如何對膿毒癥大鼠實施合理的腸內營養治療及管理，對疾病的治療具有重要意義。

3.2本次研究的臨床價值

本研究的提出綜合上述內容，我們可以總結出如下信息：一是膿毒癥大鼠極易發生胃腸功能障礙，兩者在疾病的發生發展中互為因果，易形成惡性循環而導致不良預后；二是腸內營養是維護胃腸功能最重要的治療方法之一，評估胃腸功能對腸內營養的實施有重要指導作用；三是目前常用的評估胃殘余量的方法安全性、準確性均存在不足，而通過培訓的護士能利用床旁超聲準確、安全地評估胃殘余量；四是關于超聲主導的目標導向腸內營養在膿毒癥大鼠營養護理中的應用并無深人研究。本研究顯示，干預后超聲引導組臨床結局指標中達到目標喂養量的大鼠占比較對照組高，腹腔內壓（IAP）較對照組低， Plt;0.05 ，而血清白蛋白、血清前白蛋白水平則較對照組高， P 均 lt;0.05 。據此，我們提出本研究通過床旁超聲實時、動態地評估膿毒癥大鼠腸內營養時的胃腸功能，并根據評估結果制定、調整個性化的腸內營養實施方案，從而快速達到營養治療目標，為優化膿毒癥大鼠腸內營養實施方案、改善膿毒癥大鼠的預后、縮短ICU住院時間提供新的方案。

結語

總之，床旁超聲可以更準確、快速、實時、安全評估胃腸功能，根據超聲評估結果進行目標導向的腸內營養治療能更快達到營養目標，從而改善膿毒癥大鼠的臨床預后。

參考文獻：

[1]趙浩天，龍玲，任珊，等.重癥超聲在重癥患者腸內營養風險篩查及指導實施策略中的應用進展[J].臨床薈萃，2024，39（12） ：1147-1152.

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[3]莫美玲，侯璐蒙，鐘娟，等.重癥超聲聯合腸內營養耐受性評分在膿毒癥患者早期腸內營養中的應用LJ].蛇志，2023，35（04） ：462-466.

[4]季林玉，單琳莉，陸勝，等.床旁超聲在機械通氣患者管飼營養治療中的價值[J].重慶醫學，2021，50（08）：1347-1351.

收稿日期：2025-06-03

作者簡介：伍思娜（1984—），女，漢族，本科，主管護師。研究方向：呼吸系統疾病發病機制、營養不良的發病機制及調控。*通訊作者：李招兵（1983—），男，漢族，碩士。研究方向：心血管疾病發病機制、動脈粥樣硬化。