《檔案法》實施背景下病案歸檔“三率”探究

摘 要：病案是醫療活動的真實記錄，反映了患者就診全過程的信息。病案歸檔是病案管理的基礎性工作。歸檔率、完整率、準確率是衡量病案歸檔工作質量和水平的重要標尺，也是檢驗病案歸檔工作成效的重要依據。本文以《檔案法》實施為背景，首先，分析了病案歸檔“三率”的主要內涵及要求；其次，從主客觀等方面詳細探討了影響病案歸檔“三率”的主要因素；最后，綜合提出了落實《檔案法》要求下的病案歸檔工作，進一步提升病案歸檔“三率”的具體措施，不斷夯實病案歸檔工作的基礎，提高病案管理水平，助力醫療衛生事業高質量發展。

關鍵詞：病案歸檔；歸檔率；完整率；準確率

繼1996年、2016年兩次修訂《檔案法》之后，2020年，我國開展了《檔案法》的第三次修訂，并于2021年1月1日起正式施行。《檔案法》第三次修訂的內容更多、范圍更大，提出許多新理念，做出許多新規定。如專門設立“檔案信息化建設”章節，提出檔案開放審核，以法律形式進一步明確歸檔范圍，并要求歸檔材料集中管理等，這是適應新時代檔案工作的現實需要，也是檔案工作邁向法治化的重要體現。病案作為醫務人員對患者疾病發生、發展、轉歸做出檢查、診斷、治療等醫療活動過程的記錄，包括病理切片、影像膠片、病案首頁、醫囑、病程記錄等。病案歸檔是指將辦理完畢、具有保存價值的醫療活動記錄按規定要求對其進行系統整理交檔案館（病案室）保存的過程。病案是臨床實踐總結，也是探索疾病規律、處理醫療糾紛的重要法律依據。歸檔是文件向檔案轉化的標志，是文件處理的終點，同時也是檔案管理的起點。做好病案歸檔工作意義重大，經過歸檔，病案經鑒定移交檔案室，進行統一管理，更有利于發揮病案作用。

1 病案歸檔“三率”的內涵分析

1.1 歸檔率

病案歸檔既指病歷由病房歸至病案室，也指病案室將回收病歷整理、裝訂、質控、錄入形成完整病案。病案歸檔一直是病案室管理難點[1]。病案歸檔率=（實際歸檔病案數÷應歸病案數量）×100%。新《檔案法》明確規定，應當歸檔的材料，應按照國家規定定期移交，進行集中管理。同時，也明確提出不得歸檔的材料，禁止擅自歸檔。即“應歸盡歸”“不應歸絕不歸”。根據《醫療機構病歷管理規定》，患者出院后，住院病歷72小時（3天）之內歸檔率達≥90%。歸檔率越高表明病案在途流程越少，病案歸檔審批速度越快，效率越高。反之，歸檔率越低說明病案在途流程越多，審批速度越慢，效率越低。隨著辦公OA自動化應用系統、醫院HIS信息系統的廣泛應用，醫院病案歸檔工作愈加復雜，工作難度顯著提升。

1.2 完整率

病案歸檔完整率既包括量的完整率，又包括質的完整率。所謂量的完整率，即“應歸檔盡歸檔”。病案歸檔完整率=（歸檔病歷內容完整的出院患者病例數÷同期出院患者病歷總數）×100%。而質的完整率，則是指病案歸檔內容的完整性。新修訂的《檔案法》明確把“法律、行政法規規定應當歸檔的”列入歸檔范圍之內。根據《病案管理質量控制指標》規定，病案歸檔完整性應符合《病歷書寫基本規范》中門（急）診病歷、住院病歷內容和要求，以及病歷首頁、知情同意書書寫要求等。病案完整性既包括患者的基本信息、病程記錄、醫囑單、診斷證明等關鍵信息完整，也包括病案修改合規完整。即歸檔病案修改或補充，應嚴格遵循審批流程、登記制度，確保病案修改或補充合法、可追溯。近年來，隨著信息技術在醫院日常管理中的應用，電子檔案數量和規模都呈現大幅增長態勢，病案歸檔完整性目標實現要求越來越高、難度越來越大。

1.3 準確率

病案歸檔準確率實際上也可通過量的準確率和質的準確率衡量和評估。量的準確率，即“不應歸絕不歸”。病案歸檔準確率=（準確病案數÷總病案數）×100%。而質的準確率，主要是指歸檔病案內容的準確性。以電子病案為例，《檔案法》明確提出要滿足“來源可靠”“程序規范”“要素合規”，以及“四性”檢測。《病案管理質量控制指標》《病歷書寫基本規范》都對病案內容及準確率評價做出了具體規定。病案準確率包括主要診斷、主要手術填寫正確率，主要診斷編碼、主要手術編碼正確率，知情同意書規范簽署率。還包括不合理復制病歷發生率，甲級病歷率等，包括診斷準確率、數據錄入準確性及編碼一致性等若干評價因素。

2 影響病案歸檔“三率”的主要因素

2.1 歸檔率

病案是患者接受醫療機構全面救治過程的規范記錄。《醫療機構病歷管理規定》《三級醫院評審標準》《國家衛生統計網絡直報系統》等均就病案歸檔做出詳細、具體規定。導致病案未能在規定時間內完成歸檔，與“3日內歸檔率達≥90%”的要求還有較大差距。究其原因，主要有：（1）病案。病案形成的復雜性是導致病案歸檔延遲的重要因素。一方面，醫護診療書寫、科室主任審簽、護士整理等是病案歸檔前的主要業務內容及流程，書寫、審簽和整理時間長短都會直接影響歸檔時間。醫院日出院數、日轉科數、病案返修等，也是影響病案歸檔不及時的重要因素。此外，轉科病案需要兩個或兩個以上科室之間相互配合[2]，轉科流程、政策支持及配合匹配度都會影響病案歸檔率。（2）人員。科室人力資源是否充足也是影響病案歸檔因素之一[3][4]。臨床醫護人員要承擔繁重的診治任務，還要兼顧門診、教學、科研等工作。此外，由于住院醫師少、病床周轉周期短，手術量大等，臨床護理人員擔負著護理文書書寫、審查，整理病案等任務。所形成的病案數量和規模都呈現出大幅度增長態勢。與繁重工作量相比，科室從事病案資料收集整理的人員配備數量較少，如住院病案管理人員月均負擔出院患者病歷數過高，勢必會遲滯病案的歸檔率。（3）疾病。疾病治療復雜程度也是影響病案歸檔率的重要因素。例如，手術病案較其他病案書寫內容較多，如術前討論、知情同意、手術記錄、病理診斷等，病案內容越多，客觀地延長了病案收集、整理時間。此外，隨著醫保政策的改革，病案首頁質量要求高，對病案首頁編碼知識及新政策掌握熟練程度都會影響病案的歸檔率。

2.2 完整率

病案歸檔完整性包括病案是否缺頁、內容是否缺項、簽名是否齊全、授權委托書是否規范等。國家衛健委頒布的《病案管理質量控制指標（2021年版）》詳細規定病案首頁24小時完成率、病理檢查記錄符合率、出院記錄24小時完成率、手術相關記錄完整率等病歷書寫時效性、符合率指標，這些指標體現了病案完整質控的標準和要求。影響病案歸檔完整率的因素主要有[5]：（1）醫方。從醫院及醫護人員角度來看，影響病案歸檔完整率主要是醫護人員病案規范性重視程度較低，責任心不強，從而導致病案存在漏頁、漏項，發生漏簽、錯簽等現象。可見，影響病案完整性既有醫護人員病歷書寫等業務素能薄弱的客觀因素，也有醫護人員重治療、輕書寫，重手術、輕溝通[6]，因醫患雙方溝通不暢導致簽名不規范，影響病案歸檔完整率。（2）患方。患方因素也是影響病案完整率的重要方面。突出表現在患者或患者委托者對診療行為配合度不高，拒絕提供病案中所要求的項目和內容，或告知醫生就診信息不全，從而導致病案項目存在遺漏或缺項。（3）其他。除了醫方、患方外，管理因素也是影響病案完整率的重要因素。臨床中突出表現在手術安全核查表缺少相關方（如患者、護士、麻醉師、醫生等）簽字。如醫患溝通患者未簽、手術安全核查表麻醉師未簽、手術安全核查表醫生未簽等。

2.3 準確率

病案是臨床診療原始記載文件，是解決醫患糾紛、維護雙方權益的重要原始依據。病案作為憑證作用，要求文件材料及其內容必須真實，且符合規范。《病案管理質量控制指標（2021年版）》就主要診斷填寫、主要手術填寫、主要診斷編碼、主要手術編碼正確率都做出明確要求。此外，也規定病案編號準確率、查找病案分科傳送準確率、病案歸檔排架準確率、病案縮微準確率、疾病分類和編碼符合率等也做出相應標準。病案歸檔準確包括歸檔材料的準確，以及歸檔范圍的準確。前者，主要就病案歸檔內容而言，后者則表示“應歸盡歸”“不應歸絕不納入歸檔”而言，影響病案歸檔準確率的因素主要是人。一方面是思想認識。對病案歸檔準確性、重要性認識不足，對新形勢下醫院信息系統應用的電子病案歸檔的復雜程度估計不足。《檔案法》賦予電子檔案與傳統載體檔案同等法律效力，病案單軌制歸檔落實緩慢，相應的歸檔制度不健全。另一方面是業務能力。病案歸檔是一項基礎性、專業性較強的工作，從事病案歸檔工作者的業務素能也會直接影響其歸檔的準確率。信息技術迭代升級周期越來越短，《檔案法》《檔案法實施條例》《病案管理質量控制指標（2021年版）》等新的法律法規、標準規范的頒布實施，對病案歸檔提出許多更高要求。此時，若病案工作者未及時更新思維理念、提高業務能力，還用舊思想、舊理念、舊方法開展病案歸檔工作，勢必會影響病案歸檔的準確率。

3 提升病案歸檔“三率”的對策

3.1 加強宣傳，統一歸檔認識

醫院要經常性地組織對《檔案法》《檔案法實施條例》《病案管理質量控制指標（2021年版）》等法律法規的學習宣傳，全面把握新時代檔案工作的總體要求、主要思路和工作重點，切實增強做好病案工作的責任感和使命感。充分認識歸檔率、完整率、準確率至于病案歸檔工作的重要現實意義，凝聚廣大醫護工作者的思想共識，把“三率”作為衡量和檢驗病案歸檔工作成效的一把標尺。既要豐富宣傳方式，通過張貼海報、印制宣傳單頁、發放特色病案歸檔文創等形式，做好病案歸檔宣傳工作，在全院上下營造濃厚的病案管理工作氛圍。也要拓展宣傳渠道。打通“線上+線下”立體宣傳渠道，在醫院門戶網站、“兩微一端”平臺等展示病案歸檔知識，普及歸檔“三率”的相關內容，同時，也要舉辦線下集中培訓，把病案歸檔作為培訓的重要內容，掌握病案歸檔要領，采取有效措施規避或降低影響病案歸檔“三率”的因素。

3.2 打牢基礎，把握歸檔環節

要把“三率”要求貫穿于病案歸檔全過程、各環節。從病案基礎、環節兩個方面，打牢病案歸檔基礎[7]，確保病案符合歸檔標準要求。一方面，要打牢病案的基礎質量，尤其是電子病案的歸檔管理，要嚴格按照《檔案法》“來源可靠、程序規范、要素合規”的標準和要求，認真落實《病案管理質量控制指標（2021年版）》，統一病案書寫的格式和要求，制定本院病案書寫規范內容，打牢病案歸檔質量基礎，做好病案歸檔前期的各項準備工作。重點要做好病案首頁編碼填寫、規范疾病名稱書寫，以及病案室校對把關等工作。另一方面，要重點把好病案各環節的質量關。要求入院病歷、入院記錄等按規定時限、質量完成，并做好質量隨機檢查評估。注重疑難、罕見、特殊病種案例術前、術中、術后資料的收集，提高病歷的書寫水平。

3.3 完善機制，凝聚歸檔合力

積極構建病案歸檔議事協調機制，加強行政管理力度，凝聚病案歸檔工作的合力。針對影響病案歸檔“三率”的問題，要有針對性地采取措施，從體制機制中加以解決，不斷提升病案歸檔工作的規范化水平。針對病案歸檔滯后、延期或超期現象，應建立小組登記負責制，加強病理報告及其檢驗報告的歸檔流程監控，督促病理科、檢驗科等及時做好檢查檢驗等病案材料的歸檔。同時，建立病案交接機制，規范醫務人員的病案交接流程、內容和要求，嚴把病案交接質量關。此外，還要建立病案工作將獎懲機制，針對病案歸檔“三率”較高的科室及個人要及時予以表彰獎勵，對病案逾期歸檔或歸檔不完整、不準確的，要與績效考核掛鉤，施行獎優罰劣，推動歸檔“三率”的提升。

3.4 技術應用，提高歸檔水平

隨著醫院信息系統的開通及應用，電子病案系統的使用范圍越來越廣，病案歸檔及管理也引入很多信息化軟件。按照《檔案法》中檔案信息化的各項規定和要求，注重做好電子病案單軌制的落實，引入條碼、微縮技術等，切實推動病案歸檔電子化、信息化。如將每一份病案貼上條形碼，通過掃描槍直接歸檔。在病案電子系統中增設未歸檔病案查詢模塊，使科室及人員能夠實時掌握未歸檔病案的數量、類型及所在科室，為后期病案歸檔提供精準指導。要把電子病歷的推廣應用作為一項重要工作，納入醫院病案管理的重要內容，推動電子病歷信息化、系統化、智能化轉型。

3.5 強化培訓，提升歸檔素能

組織好各個層級人員的業務知識培訓，把《檔案法》《檔案法實施條例》《病案管理質量控制指標（2021年版）》等納入培訓課程，重點做好新形勢下病案歸檔的新要求、新標準的知識培訓，吃透《檔案法》等法律法規關于歸檔工作的強制性要求。同時，也要做好病案行業領域的專業培訓。既要做好醫務人員的病案知識培訓，又要做好相關資料收集人員的業務培訓，不斷增強做好病案工作的業務素能。同時，也要加強計算機信息技術、業務系統、大數據、云計算等前沿科技培訓，提升病案歸檔人員得綜合素能，為提升病案歸檔“三率”提供過硬得人才隊伍做保障。

參考文獻

[1]王淑平.病歷回收管理系統的研發及應用[J].中國數字醫學，2009，4（7）：38-39.

[2]谷玉婷，翁俊，彭志剛.內科病案延遲歸檔的影響因素分析[J].中國醫院統計，2021（5）：447-451.

[3]周婧.江蘇省某院病案歸檔現狀及影響因素分析[J].中國病案，2020（5）：1-3.

[4]趙沙沙.某院心外科病案歸檔現狀分析[J].中國病案，2021（3）：8-11.

[5]熊艷，康璇，居蓉.醫院病歷歸檔完整率影響因素分析[J].江蘇衛生事業管理，2024（10）：1423-1425.

[6]騰方，孫啟荻，周玲玲.等.11113份終末病案質量缺陷分析及對策[J].中國病案，2020，21（11）：16-19.

[7]林萍，陸翠紅.抓好環節管理 提高病案歸檔質量[J].南京部隊醫藥，2002（1）：63-64.

作者簡介：謝艷梅（1978.9—），大學學歷，福建省龍巖市第一醫院副研究館員，主要從事病案管理研究。