商業保險公司互聯網個人意外傷害保險經營風險管理分析

摘要：互聯網的普及和技術的發展，對商業保險公司個人意外傷害保險的經營活動產生了深遠影響，一是開創了新業態，讓保險更易走入民眾視野、被消費者接納，成為化解個人風險的重要手段，也進一步激發了保險需求，推動了個人意外傷害保險快速發展。二是在互聯網金融背景下，政府監管、消費者權益保護、風險管理和市場競爭等發生了深刻變化，為踐行以客戶為中心的經營理念、堅守意外傷害保險的人民性，有效管控經營風險，推進業務高質量發展，商業保險公司需進行數字化轉型，提升風險管理和業務經營能力。本文分析了互聯網個人意外傷害保險的概念和特征，深入研究了商業保險公司開展該保險業務面臨的經營風險，并提出相關風險管理路徑建議。

關鍵詞：商業保險公司；互聯網個人意外傷害保險；風險管理

中圖分類號：D9" 文獻標識碼：A""" doi：10.19311/j.cnki.16723198.2025.17.062

1 互聯網個人意外傷害保險概念和特征

1.1 概念

本文所稱互聯網個人意外傷害保險（以下簡稱互聯網個人意外險），是指商業保險公司通過自營網絡平臺或委托保險中介機構在其自營網絡平臺經營的一種個人意外傷害保險，依托互聯網開展保險銷售、訂立合同和提供服務等一系列經營活動是其區別于傳統保險的顯著特征[1]，其中個人意外傷害保險是指投保人為自然人，承保被保險人因遭受非本意的、外來的、突發的、非疾病的事故造成身體傷害，并導致身故或殘疾時，保險人承擔給付保險金責任的一種人身保險[2]。

1.2 特征

客戶觸達：依靠機構渠道鋪設和人海戰術的直面式銷售模式逐步被線上場景和網絡引流的非接觸式營銷取代。通過互聯網技術將時空上分散分布的同質風險標的集聚于網絡進行高效營銷，有利于平滑風險、精準定價和保險需求轉化，形成規模效應[3]。

業務經營管理：以客戶為中心，重視場景銷售，并隨其變化動態調業務經營活動。更注重經營活動與經營目標的適配性，實時依據客戶反饋和經營數據等信息進行回溯分析，高頻率的調整經營行為，以釋放管理效能。盈利手段由依靠費率差和擇優承保向風險減量管理和降低內部運營成本轉變。在精細化基礎上，進一步減縮流程，開展產品全生命周期閉環式扁平化管理。保險服務不再只限于事故后賠付，更注重保前風勘、保中危險預警和事故減損。

產品研發、定價策略：產品內容更簡潔易懂，投保流程與手續更簡便高效。適配于碎片化保險需求和場景的產品種類和數量日益豐富。產品設計更加靈活多樣，消費者自主選擇性增強。定價策略更科學合理，尊重個體客戶間、不同生命周期階段的差異、精準定價，定價水平更趨普惠。

風險集聚與暴露：互聯網傳播快、成本低和互動性強的優勢可助力保險公司擺脫實體營銷的局限，在更大地域上開展業務，迅捷集聚同質風險，將個體風險進行社會化分散。出險報案數量和涉案地域范圍也隨之激增和擴大，個案影響降低，規律性增強。但若平臺或投保場景較小眾或欠發達，疊加互聯網保險業務轉化與風險暴露的滯后性，樣本量不足或數據失真將導致定價假設偏差過大，影響經營穩定。

客戶服務和體驗：互聯網創新了保險服務的內容、適用場景和形式，如智能客服、線上一站式理賠和依托大數據模型、區塊鏈技術等搭建的智能風險管家服務等[4]。服務的及時性、便捷性與互動性增強，個人定制化增值服務令保險服務更具人性化。形成了“體驗—反饋—提升”的雙向成就機制，推動保險公司改善服務品質，提升客戶體驗與獲得感。

2 商業保險公司互聯網個人意外險面臨的經營風險

2.1 互聯網自身風險

網絡信息安全：互聯網具有開放透明、高效快捷和互聯共享等優勢，是當下人們發布、存儲和共享信息的重要平臺。人們在享受互聯網便利的同時，也面臨硬件缺陷、系統漏洞、用戶行為、黑客攻擊、自然災害和意外事件等因素導致的信息安全風險[5]。

網絡欺詐：由于互聯網的虛擬性、隱蔽性、法律法規不夠健全和不法行為打擊難度較高大原因，一些不法分子利用網絡實施欺詐等違法犯罪活動，破壞正常社會信用和交易行為。

網絡信息失真：在信息處理與傳播過程中，互聯網具有削弱權威去中心化特點。隨著我國進入移動互聯網和自媒體時代，每一網民均可在網絡上發表言論，由于網民人群龐雜，知識素養不同，言論多且雜，極易淹沒真相。偏激和誤導性言論更易放大網絡情緒，掩蓋和歪曲事物原貌[6]。

信息繭房、輿情風險：濫用大數據和算法根據個人行為偏好推送信息，持續疊加和放大同類信息影響，塑造和強化信息壁壘，加劇信息不對稱。頻繁制造熱點話題在網上快速大面積傳播，引發輿情風險，干擾正常網絡和社會秩序。

2.2 互聯網個人意外險經營風險

營銷風險：一是網絡平臺無合法資質或超保險經營許可范圍與期限銷售保險產品。二是利用互聯網隱蔽性，借“保險”名頭違規向不特定個人銷售非保險金融產品，實質開展非法集資活動[7]。三是違背消費者意愿或知情權以強制或默認方式搭售保險，如有網絡平臺利用自身優勢地位，在其主營業務中嵌入保險強制搭售。四是未按照《互聯網保險業務監管辦法》《保險公司信息披露管理辦法》等法律規定，為促成簽單，故意夸大保障，虛假宣傳，誤導消費者購買不適當產品。

產品研發風險：一是違背公序良俗、違反保險姓保、脫離意外傷害保險保障本源，追求吸睛開發噱頭產品。二是忽視客戶及其家庭保障需求和繳費能力，盲目開發保險產品。三是為追求“保險+”模式與概念創新，違背保險經營基本原則，脫離當前科技術發展水平研發無法落地實施的偽創新產品。四是風險無實質變化，通過互聯網包裝將高賠付人群換裝成互聯網個人意外險變相投保。五是保險公司根據網絡平臺和客戶提供的信息評估風險，但受大數據偏差、流量轉化不確定性和互聯網個人意外險風險管理成效滯后性等因素影響，極易出現系統性定價偏差風險。

合作模式風險：互聯網個人意外險屬價格敏感類分散型產品，產品研發中需前置各業務環節的經營要求，前期研發成本投入較高，若目標客群不足或場景轉化率低，將導致成本倒掛、難以為繼。大流量平臺或客戶黏性強的場景對客戶的掌控力強，保險公司處于弱勢地位，難以公平合理議價，造成保險定價偏低、保險服務品質較差的惡性競爭局面?；ヂ摼W業態下的保險欺詐行為更加隱蔽、發生概率與破壞力有所提升，甚至有網絡運營商利用網絡信息不對稱與客戶及相關利益方勾結，將保險欺詐產業化，造成惡劣影響。過分追求“互聯網+”或場景化，忽視保險基本經營規則，違規進行保險嫁接，如通道類和會員制業務。

保障對象實質風險：承保人群構成多樣，職業工種復雜多變，現有承保技術難以動態精準識別，套用職業等級投?，F象普遍，定價偏離實際風險水平?；ヂ摼W便利了投保，提高了參保率，但也提升了承保區域內單次事故可能造成的保險賠付總額，對保險公司的償付能力要求更高。出行風險上，經濟社會發展水平越高，交通基礎設施越完善，出行方式越豐富、則交通意外事故發生率越高。個人經濟收入、文化程度和勞動保護措施等直接影響參保人員的風險意識和避險效果。在逆選擇投保風險上，兒童和老年人更易遭受意外傷害事故，互聯網業態下參保意愿和占比較高[8]。個人從事高風險職業或作業活動時參保意愿較強，家庭一般傾向為意外傷害風險較高的成員優先投?；蚋哳~投保。道德風險上，部分參保人員利用互聯網保險投保手續簡化、保險公司對異地案件管控較弱等情況，進行保險欺詐和惡意投訴，獲取非法利益[9]。

理賠服務風險：存在大量散單客戶，普遍擴展醫療費用責任和增值服務，異地出險案件量大且處理時效要求高[10]，導致理賠服務成本提升，投訴風險提高。傷人案件占比高、報案延遲問題嚴重，理賠處理周期長，同時常伴有猝死、中暑、斗毆等爭議性責任界定，疊加網絡輿情傳播效應，進一步增加了理賠難度和聲譽風險。保險公司自身理賠服務能力不足，依賴互聯網平臺或第三方服務機構，但對其管理不到位，造成賠付成本虛高。

經營管理落后風險：互聯網與保險深度融合，創新了個人意外傷害保險的業態，倒逼保險公司深刻變革經營理念、盈利模式和風險管理方式。傳統經營管理思路與組織架構已無法適應新業態下的經營要求，業務盈利模式也需轉到依靠動態經營客戶風險獲取利潤上來。業務經營管理的轉變同樣對保險科技的應用提出了更高要求，以滿足保險風險管理的數字化轉型需要。

系統穩定性風險：業務的有序開展建立在互聯網、移動通信、客戶智能終端設備等技術和硬件設施的高效協作之上，軟硬件條件不穩定，將可能無法及時生成保險單，產生系統外承保風險。互聯網投保數據傳輸滿足不了及時性、準確性和完整性要求將產生陰陽保險單和報行不一風險。在數據存儲上，互聯網業務以無紙化方式開展，個人信息、保障內容、投保軌跡等信息均以數字形式存儲，存儲介質受損或遭受網絡攻擊泄露或丟失數據風險較高。

3 商業保險公司互聯網個人意外險經營風險管理路徑分析

3.1 堅持底線思維、確保依法合規經營

在互聯網加持下的個人意外傷害保險并未根本改變被保險人面臨的風險和意外傷害保險的基本經營原理，互聯網個人意外險保障的是千萬家庭，事關社會安寧與人民福祉，商業保險公司作為專業化風險經營機構，須在對互聯網的優劣勢有清醒認識、對風險保持足夠敬畏和對消費者高度負責的基礎上，統籌發展與安全，樹立底線思維，增強風險意識，要守住不發生全局性、系統性風險的底線?；ヂ摼W個人意外險復制性強、短時間內可成規模，牽扯和覆蓋面廣，業務開展中需充分評估風險、科學定價、調優結構、合理設置保障額度和安排再保險，確保償付能力充足。加強網絡安全巡檢及設備終端監測維護，避免發生技術性系統風險。嚴格貫徹落實《中華人民共和國民法典》《中華人民共和國網絡信息安全法》《中華人民共和國保險法》《中華人民共和國消費者權益保護法》《中華人民共和國個人信息保護法》等法律法規和監管要求，充分考慮互聯網個人意外險風險的特殊性，完善公司內部風控體系和業務實操規范，加強內控管理，將各項合規要求落到實處。在構建網絡信息安全屏障基礎上，進一步革新風險管理模式，充分運用互聯網科技賦能風險管理，對業務各環節風險進行統籌識測，前置風險治理，加強過程管理及時糾偏，確保風險可控。

3.2 堅守保險本源，堅持守正創新

互聯網技術僅是助力個人意外傷害保險達成風險管理與保險服務核心職能的手段之一，業務經營與創新活動必須堅守保險本源，防止本末倒置。要遵循保險原理，推動互聯網技術在業務經營管理活動中的運用，助力更好地發揮保險保障人民群眾生活安定的作用。要準確把握意外傷害保險本源，以互聯網個人客戶為中心，突出保險風險保障價值，研發互聯網綜合金融產品，嚴禁為吸睛，忽視客戶和意外傷害保險本源過度開發和包裝產品。要充分發揮互聯網科技在客戶觸達、風險識別和算法上的優勢，優化算價模型，進行千人千價差異化定價，提高對價匹配性[11]。要建立健全“互聯網+保險+服務”產品供給模式，探索個人意外傷害風險的智能評估、動態監控和預警服務，實現“事前預防、事中控制、事后理賠服務”的風險閉環管理，發揮互聯網個人意外險風險減量管理功能[12]。

3.3 堅持人民性與專業性，提升服務品質

互聯網個人意外險的人民性要求保險服務對象具有普遍性、保障實質內容具有充分全面、普惠價廉和便捷高效等外部性。這與商業保險公司追求盈利的目標是矛盾統一的，盈利是商業保險公司生存與不斷提高服務品質的前提，但應堅持適度與可持續發展原則。一是堅持以客戶為中心，將個人客戶的意外傷害風險、保障需求和對服務品質的期盼作為經營活動的出發點，努力提升經營專業化水平，降低客戶風險水平和保險公司經營成本，普惠消費者，更好地發揮保險社會化風險化解機制作用。二是利用互聯網優勢進一步激發個人保險需求，提高互聯網個人意外險參保率，平滑因樣本量不足或個案事故導致的經營異常波動。三是加快數字化轉型，滿足商業保險公司對個人風險的經營管理需求，加強對風險的分級分類管理，重點規避道德風險、逆選擇風險和理賠欺詐等屬人風險。提升保險服務觸達深度，構建多元多層次個人風險保障網，滿足個人多樣化保險消費需求。四是依托互聯網，完善個人客戶經營方式，不斷積累新客戶、挖掘既有客戶潛力。調優業務來源結構，降低中介依存度和保險單獲取與服務成本，加大風險管理投入，改善被保險人風險狀況，讓利于消費者，提高保險產品性價比。五是創新保險服務方式，簡化索賠手續，提高理賠時效。針對新市民、老年人、殘疾人和外國人等特殊人群設置專屬服務通道，改善服務質效助力化解糾紛，降低聲譽與訴訟風險。

3.4 強化互聯網思維，轉變經營管理方式

商業保險公司應正確認識互聯網個人意外險對傳統業務經營方式的沖擊和挑戰，分析自身優劣勢，強化互聯網思維，主動變革內部組織架構、完善風險防范體系和調優考核指標以及革新風險管理手段，推進業務經營數字化轉型。一是轉變思維，適應互聯網扁平化經營模式，調整互聯網個人意外險的風險管理思路和流程，在精細化分工基礎上，統籌推進客戶與產品的全生命周期風險綜合治理，打破既有單向管理流程，落實風險閉環管理。二是修訂制度辦法，調優內部組織架構和流程，降低內部消耗，提升風險管理質效。三是優化系統架構、改進系統功能，打通系統壁壘和功能堵點，提升系統融通性、靈活性和智能化水平，加強剛性管控力度，避免操作性風險和系統安全風險。四是重視過程管控，實時動態進行回溯分析，引進利用外部數據、第三方專業機構和專家資源輔助提升風險管理質效。

3.5 打造互聯網保險生態圈，促進高質量發展

在互聯網金融背景下，一方面商業保險公司通過互聯網個人意外險將個人風險分散至社會共擔，搭建社會化風險分擔網絡。另一方面互聯網將分散的人、物和信息資源進行互聯，形成緊密相連的信息網絡。兩者包容性與延伸性較強，伴隨科技與保險行業的不斷發展，彼此賦能，實現共榮的趨勢愈發明顯。商業保險公司需加強專業人才隊伍建設，培養保險與科技領域的復合型創新型人才，依托專業力構建包含保險消費者、網絡平臺、保險公司、第三方專業服務機構、應急救援服務機構和政府監管部門等多方主體在內的互聯網個人意外險生態系統，不斷延伸保險價值鏈，統籌各方訴求達成風險管理共識，推動多方共治，不斷提升風險綜合治理成效。

4 結語

綜上所述，在互聯網金融背景下商業保險公司互聯網個人意外險經營風險發生了深刻變革，商業保險公司為搶抓機遇，有效應對挑戰，需要立足個人意外傷害保險本源，深化對互聯網和互聯網業態下個人意外傷害保險經營風險的認識，堅持以客戶為中心，進一步深化改革，堅守依法合規經營底線，加強網絡信息安全保護，創新產品供給，轉變風險管理理念與模式，強化科技賦能，構建互聯網個人意外險生態體系，不斷提升風險管理與保險服務能力，實現業務高質量發展。

主要參考文獻

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